ÄR DET BARNEN DET ÄR FEL PÅ? KAN SAMHÄLLSPROBLEM MEDICINERAS? Fakta om psykofarmaka till ungdom på Gotland särskilt avseende ADHD Sammanfattning av ABF-föreläsning 12 november 2013 Lars Lundström Samtliga diagram från Socialstyrelsens statistikdatabas
ADHD-medicinering Alla åldrar, samtliga län. Gotland etta därefter Uppsala Åldersgruppen 10 till 19 år. Utvecklingen 2006 2012 Gotland (kurvan överst), genomsnittligt i riket (undre kurvan)
Hur bestäms ADHD? Det finns inga blodprover, laboratorieundersökningar, hjärnröntgen eller neuropsykologiska test för att ställa diagnos. Om du uppfyller 5 av följande 9 kriterier kan du få diagnosen ADHD med framförallt bristande uppmärksamhet 1) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter 2) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar 3) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal 4) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) 5) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter 6) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor) 7) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) 8) är ofta lättdistraherad av yttre intryck 9) är ofta glömsk i det dagliga livet
Om du uppfyller 5 av följande 9 kriterier kan du få diagnosen ADHD hyperaktiv/impulsiv typ 1) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still 2) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund 3) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) 4) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 5) verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv" 6) pratar ofta överdrivet mycket 7) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt 8) har ofta svårt att vänta på sin tur 9) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar).
Om du uppfyller kraven både för uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet kan du få diagnosen ADHD kombinerad typ Funktionsstörande symptom ska finnas inom fler än ett områden under minst 6 månader (tex skola och hem). Symptom finnas före 12 års ålder (tidigare före 7 år). För barn under 17 år krävs 6 av kriterierna. Symtomen ska inte enbart förekomma i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen eller psykotiskt syndrom och inte bättre förklaras med någon annan psykisk störning (t ex förstämningssyndrom, ångestsyndrom eller personlighetsstörning). I den nya diagnosmanualen DSM-5 utesluts inte samtidiga autismspektrumtillstånd. DSM-diagnoserna är kritiserade för sin subjektivitet. Vad är ofta? Det är rena beteendediagnoser. Inga orsaker finnas angivna i manualen. Det man har är ett beteende. I diagnosmanualen påpekas att ouppmärksamhet i klassrummet även kan uppstå när mycket begåvade barn sätts i understimulerande miljö samt att ADHD även måste skiljas från svårigheter med målinriktat beteende hos barn från olämpliga och kaotiska hemmiljöer
Inom psykiatrin hävdas att ADHD är ett medfött biologiskt problem eller förlossningsskada som inte har något att göra med varken samhälle, uppväxt eller miljö: Tillstånden är antingen ärftligt betingade eller uppstår till följd av skador i nervsystemet... (professor Christopher Gillberg) Forskare som är insatta i området är numera överens om att adhd är ett biologiskt baserat funktionshinder... Det finns inga belägg för att psykosociala faktorer såsom dålig uppfostran, brister i familjefunktion, stress, traumatiska händelser, miljöfaktorer eller dylikt skulle kunna förklara uppkomsten av adhd. (Information från Landstinget i Uppsala uppdaterad i oktober 2012) Medicineringen mot ADHD utgår från denna biologiska definition. Kemiska preparat antas kunna korrigera ett så kallat neuropsykiatriskt handikapp Kritiken Kritiker av den biologiska definitionen anser att ADHDbeteende orsakas av en genetiskt betíngad sårbarhet som under miljöns inverkan kommer till skilda uttryck. Man ifrågasätter den omfattande medicineringen och anser att psykofarmaka kanske kan vara aktuell för någon halv procent. Istället förespråkas en integrerad biologisk/psykologisk/social modell för uppkomst och behandling av ADHD.
Snarast är det så att flertalet insatta forskare är överens om att miljön starkt påverkar ADHD-beteende. Alltför omfattande TV-tittande, frånvaro av fri lek, sömnbrist, sociala problem, sockerintag allt påverkar koncentrationsförmågan som bevisligen kan höjas avsevärt genom goda vanor, träning av arbetsminne och inte minst diet. Är låg utbildning och kriminalitet ärftlig? För tre år sedan fann Anders Hjern vid Karolinska institutet, i en studie av en miljon skolbarn, att det var dubbelt så vanligt med ADHD-medicin i familjer med enbart grundskoleutbildning. Tre gånger så vanligt hos barn med lägst utbildade mödrar. För två år sedan slogs upp stort i media att ADHD orsakas av skadade gener. Men om man tittar på undersökningen stämmer det inte. Endast hos 16 procent av de ADHD-diagnosticerade kunde påvisas en liten genetisk förändring, som även återfanns hos åtta procent utan diagnos Inom kriminalvården anses att närmare hälften av alla fängelseinterner har ADHD och bör medicineras. Med tanke på att medicineringen utgår från att ADHD är en ärftlig eller förvärvad skada kan man ställa fråga om vi åter närmar oss 20- talets uppfattning om en genetiskt problematisk underklass Troligen kommer den så kallade epigenetiken att visa hur psykosocial belastning och kost kan ge utslag över generationer.
Barn är olika Kring 1970 ansågs att specialundervisningen i den svenska skolan hade blivit alldeles för omfattande och den skars ner radikalt. I skolan hade man uppfattat uppmärksamhetsproblem som ett pedagogiskt problem mer än ett medicinskt. Tanken att man måste stödja barn som inte hänger med, barn med långsam inlärningsförmåga, den inställningen försvann snabbt under 1970-talet Man glömde bort att barn är olika och utvecklas i olika takt. En del långsamt och noggrant. Tyvärr kan snabbhet utan förståelse premieras i skolan om den förvandlas till tävling I en normal klass med 26 elever är skillnaden i utveckling vid skolstarten upp till 3 år och vid 13 års ålder upp till 10 år. Dessutom ligger pojkarna generellt ett och ett halvt år efter flickorna. En del flickor kan i klass 2 läsa på gymnasienivå samtidigt som en del pojkar inte knäckt läskoden. Svårt att då uppehålla den patriarkala dominansen. Skolan är för flickor är slutsatsen. Socialstyrelsen har noterat att barn födda senare på året har en betydligt högre risk att få en ADHD-diagnos än barn födda tidigt på året. Samma mönster syns i läkemedelsregistret: 35 procent fler pojkar som är födda årets sista månad får läkemedel mot ADHD jämfört med snittet av de som är födda första halvåret. Är det egentligen omognad som diagnosticeras?
Om barnet går i en skola med många stökiga barn, där lärartätheten är låg, där mycket av arbetet bygger på att barnet själv ska strukturera sina uppgifter och där specialpedagoger saknas är det självklart att känsliga barn även från välfungerande familjer får problem med att klara av sin skolgång. Lika självklart är det att känsliga barn får större problem om de växer upp tillsammans med föräldrar som inte kan ge och inte har råd att köpa läxhjälp. Eller med föräldrar som missbrukar alkohol eller narkotika och som kanske utsätter barnet för vanskötsel Inom skolvärlden i Sverige har de neuropsykiatriska diagnoserna nu högre status än pedagogiska och socialmedicinska synsätt. Bo-Lennart Ekström har i en avhandling visat hur den biologiska psykiatrin undan för undan har erövrat tolkningsföreträdet när det gäller att förklara varför elever får problem med inlärning och beteende. Vad tycker barnen? Förvånansvärt få har frågat vad barnen anser om sin medicinering. För tio år sedan kom en undersökning som visade att den viktigaste positiva effekten av behandlingen med centralstimulantia enligt barnen var att deras lärare och föräldrar gillade dem mer när de tog sin medicin. (Moline & Frankenberger). Nu finns en färsk norsk studie som visar liknande resultat (Aina Oldsvold). Diagnos och medicinering kan lugna ner det lite kring barnet men det biologiskt medicinska fackspråket
bidrar till att dölja föräldrarna egna tankar om barnet och även psykosociala förhållanden. Varken föräldrarnas eller barnens tankar, bekymmer och problem uppmärksammas i ADHDlitteraturen. Den norska undersökningen visar att ADHD-medicinerade barn i inget fall själva begär medicinsk behandling. Barnens berättelse sammanfaller inte med den officiella beskrivning som talar om få eller inga biverkningar. Ingen upplever att diagnosen fått deras liv att falla på plats. Enligt Olsvolds undersökning kämpar 75 procent av barnen med ofta skrämmande och plågsamma biverkningar som tics, påverkan på rörelsemönstret, personlighetsförändringar, humörsvängningar, insomningssvårigheter, viktnedgång och dålig matlust. Illamående och magont är snarare regel än undantag. En dag kommer vi att se oss om och undra: Varför gjorde vi det igen? I en artikel i Wall Street Journal (15/6) ställs den frågan under rubriken: A Nation of Kids on Speed. Artikelförfattarna Cohen och Rasmussen, professorer i medicin respektive vetenskapshistoria, frågar sig hur vi har kunnat glömma de historiska erfarenheterna. Under andra världskriget höjdes soldaternas stridsmoral och prestation med amfetaminsubstanser. Samtidigt hyllades preparaten på hemmafronten som medel mot depression och som idealiska bantningsmedel. ("be beachable by summer ).
Fram till 1969 ökade medicineringen. Då kunde konstateras att den bara undantagsvis gav resultat. Många blev missbrukare och biverkningarna var besvärliga. 1971 bestämdes att alla förskrivningar måste rapporteras. Mellan 1969 och 1972 minskade de med 90 procent. Läkare började nu istället använda psykostimulantia mot rastlöst beteende hos känsliga och stressade barn (sedan 1987 kallat ADHD). Användningen var dock begränsad fram till 90- talet då läkemedelsindustrins experter och lobbyorganisationer började hävda att psykostimulantia inte ledde till missbruk hos diagnosticerade barn. Att tvärtom risken minskade för framtida drogmissbruk. Detta är inte vetenskapligt belagt. Forskning som förbises I Socialstyrelsens rapport om diagnos och behandling av ADHD som publicerade för ett år sedan konstateras att diagnosmetoderna år otillförlitliga och att långtidsstudier av medicineringseffekter saknas. Detta är anmärkningsvärt, eftersom så sent som 2004 höjde samma Socialstyrelse faktiskt en långtidsundersökning till skyarna som den bästa undersökningen någonsin och en milstolpe i barnpsykiatrins utveckling. Denna amerikanska så kallade MTA-studie (Multimodal Treatment Study of Children With ADHD) skulle slutgiltigt bevisa de positiva effekter av medicinering - och de första resultaten 1999 kunde tolkas på detta sätt. 3-årsuppföljningen och senare 8-årsuppföljningen blev dock besvikelser.
Den enda effekt som konstaterades var att barnen blev några centimeter kortare En av studiens ledande forskare William Pelham kommenterar: Forskargruppen tog i sin första publikation så stark ställning för medicinering att deltagarna nu tycker att det är pinsamt att konstatera att de hade fel och vilseledde hela fältet. Kan denna pinsamhet förklara varför man i Sverige försöker glömma den undersökning som motiverade medicinlavinen? Hur kan Socialstyrelsen förbise den stora långtidsstudie av barn med ADHD som regeringen i västra Australien redovisade för två år sedan, den så kallade Rainestudien. Forskningsledaren Lou Landau säger att han inte hade förväntat sig en sådan uppenbar avsaknad av medicineringseffekt... om det fanns någon effekt, så var den att symtomen försämrades av ADHD-medicinering. I januari i år publicerades - också i Australien - en undersökning av ADHD-medicinerade pojkar. Pubertetsutveckling var normal vid 12-13 års ålder men vid 14-15 års ålder var den påtagligt försenad. Ju mer medicinering desto långsammare tillväxt (The Medical Journal of Australia). I februari kunde amerikanska Johns Hopkins Children s Center konstatera att efter sex år kämpade 9 av 10 ADHDdiagnosticerade barn fortfarande med med ofta svåra symptom. Om de hade medicinerats eller inte gjorde ingen skillnad (The Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry).
En pågående undersökning i Frankfurt omfattar 500 förskolebarn i åtgärdsgrupp och kontrollgrupp. Redan efter ett år gav psykologiskt kompetent personalhandledning klar symtomminskning. Uppföljning kommer att ske efter första skolåret, omfattande också ett större antal omsorgsfullt studerade psykoterapier med ADHD-barn. En annan tysk rapport beskriver 93 barn, varav 28 tidigare Ritalina-behandlade, som med goda resultat behandlats med barn- och familjeterapi. (Tidskrift för Svensk Psykiatri 3, September 2012) Barnen kunde undan för undan bättre klargöra sina önskningar, rädslor och konflikter och därmed också ge upp sina störande beteenden och ADHD-symtom. Medicineringen kunde avslutas i 27 av de 28 fallen och hade vid uppföljningen sex månader efter terapislut inte behövt återupptas. Nya sensationella resultat I mitten av maj 2013 publicerades en forskningsrapport som radikalt ändrar förutsättningarna för behandling av ADHD. Medicinering med amfetaminliknande preparat som Concerta och Ritalin utgår från uppfattningen att ADHD orsakas av en låg dopaminnivå i hjärnan som kan rättas till med psykofarmaka. Dopamin är en kemisk substans som förmedlar signaler mellan hjärnceller som har att göra med uppmärksamhet och välbefinnande. Nu påvisar Nora Volkov, en av de främsta forskarna inom fältet, att en längre tids medicinering ger hjärnförändringar som gradvis försämrar förmågan att reagera på denna typ av
medicin (Journal PLOS ONE 15 maj). Efter ett års medicinering konstaterades mycket höga nivåer av ett protein som transporterar bort dopamin. Utan medicinering uppkom inte denna förändring. Låg dopaminnivå uppkommer alltså som resultat av ADHDmedicinering. Forskarna drar slutsatsen att medicinering leder till behov av allt högre doser samt förvärrade koncentrationsproblem. Alla som använt denna typ av psykostimulantia för till exempel tentamensläsning vet att den är kortsiktigt verksam men inte är att rekommendera för längre tids användning på det sätt som förespråkas vid ADHD-medicinering. Effekter och skadeverkningar av Concerta enligt europeiska läkemedelsmyndigheter 2010 : 1. Nytta/Risk för Concerta för vuxna med ADHD är negativ 2. Det främsta säkerhetsproblemet rör antalet psykiatriska skadeverkningar som ofta är nytillkomna. Vad som särskilt bör noteras är antalet fall av ångest men också förhöjd förekomst av depression och aggressiva och fientliga beteenden. 3. Det finns en avsevärd missbruks- och spridningsrisk. Missbrukspotentialen är ett stort säkerhetsproblem i kombination med bekymmer runt diagnosens tillförlitlighet. Vuxna kan försöka skaffa sig diagnosen ADHD för att erhålla metylfenidat på legalt sätt.
4. Det har påvisats njutningseffekter (eufori) vilket väcker frågan om hur mycket av effekten i andra studier som beror på detta. Sammanfattningsvis: Konstaterad risk för ångest/ångeststörningar, depression, aggression, agitation, rastlöshet, självmordsrelaterade händelser, psykos, manier/villfarelser, minskad aptit, kliniskt betydelsefull viktminskning, hjärtarytmier, tics/förvärrande av tics eller Tourettes syndrom. Biverkningar av ADHD-medicin tolkas som avtäckta sjukdomar Det är just de åldersgrupper som får mest ADHDpreparat (pojkar 10 14 år och flickor 15 19 år) som även ordineras mest antidepressiva, antipsykotiska samt sömn- och lugnande medel. Med allt tyngre farmaka med nya skadeverkningar försöker psykiatrin komma åt biverkningarna av ADHDmedicineringen (se föregående sida). Dessa uppfattas felaktigt som nya sjukdomstillstånd som avtäckts av ADHD-medicineringen. Särskilt oroande är att Gotland skyhögt toppar förskrivningen redan för 5 9 åringar rörande ADHD-medel, antidepressiva, antipsykotiska samt sömn- och lugnande medel.
Medicinering med antipsykotiska medel, sömn- och lugnande medel Åldersgruppen 10-19 samtliga län. Gotland etta följs av Uppsala Åldersgruppen 10-19 år. Utvecklingen 2006-2012 Gotland (kurvan överst). Genomsnittligt i riket (undre kurvan)
Medicinering med antidepressiva medel Åldersgruppen 10 19 år samtliga län. Gotland följs av Uppsala Åldersgruppen 10 19 år. Utvecklingen 2006 2012 Gotland översta kurvan. Rikgenomsnittet nederst
TYDLIGA REKOMMENDATIONER Dock ska behandling med läkemedel påbörjas enbart då andra åtgärder som psykologiska och pedagogiska inte varit tillräckliga. (Socialstyrelsens rapport: Förskrivning av centralstimulerande läkemedel vid adhd (2012) SOM INTE FÖLJS För ett år sedan förklarade 6 ledande företrädare för psykiatrin på Gotland (GA 27 nov 2012) Vi håller med Lars Lundström om att behovsanpassad undervisning skulle kunna hjälpa en stor del av dessa barn som idag behandlas med läkemedel men då skolan inte har tillräckligt med personal för att göra dessa anpassningar blir problemet medicinskt. Vår förhoppning är att Gotlands politiker kan prioritera skolan så att möjlighet finns att anställa fler lärare och specialpedagoger så att barn med ADHD i större utsträckning än idag kan få det stödinsatser de behöver. Vi tror inte att detta kommer att kunna ersätta all medicinering men med fler vuxna i skolan är vi övertygade om att färre barn skulle behöva behandlas med läkemedel. PSYKIATRIN GER KRITIKEN RÄTT Man försöker alltså medicinera samhällsproblem. Detta är exakt vad kritiken länge har påpekat. Skolan får inte de resurser som skollagen kräver och psykiatrin följer inte Läkemedelsverkets rekommendationer. Resultat: Piller på piller istället för pedagogik och omsorg
Nuvarande ersättningssystem med ett detaljerat poängsystem påverkar psykiatrin negativt. Nu måste ansvariga lyssna till rösterna från psykiatrins vardag. Upprop 5 nov i SvD med 164 undertecknare. (utdrag) Ekonomistyrningen riskerar att leda till att det individuella bemötandet försämras och att personen reduceras till en diagnos, eftersom diagnossättningen är så högt premierad. Detta har påpekats av bland andra brukarföreningarna. Psykiatrin befinner sig i ett tvärdisciplinärt fält där patienten inte bara kan förstås och mötas från ett snävt naturvetenskapligt perspektiv med de nya ersättningssystemen hotas den humanistiska aspekten av psykiatrins verksamhet. Förändringarna har blivit stora inom barn- och ungdomspsykiatrin som tidigare haft ett självklart helhetsperspektiv, där barnens problem setts i ljuset av deras totala livssituation och familjeomgivning. Barn med komplexa problembilder som kräver kontinuitet, långsiktighet och samverkan mellan psykiatri, socialtjänst och skola passar inte in i de nya ersättningssystemen