Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 7-9 maj 2014, Malmö Motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi Gunilla Burell, Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet Symposium Framgångsrecept inom sekundärpreventionen vilka metoder fungerar? Ingen intressekonflikt
Bakgrund Gunilla Burell Psykosociala faktorer, t ex depression, ångest, stressbelastning och stressbeteende, utgör oberoende riskfaktorer för insjuknande och död i ischemisk hjärtsjukdom. Interheart Study Däremot är effekterna på sjukdomsparametrar av psykosocialt inriktade behandlingar skiftande. T ex M-HART ENRICHD
Gunilla Burell Typer av interventioner Usual care (kardiologisk) Standard hjärtrehabilitering (R) Information/undervisning (I) Beteendeträning (B) Kognitiva metoder (K) Avslappning (A) Stödprogram (S) I + B I + K I + A B + K B + A K + A K + S I + B + K I + B + A I + B + S I + K + A B + K + A B + K + S
Gunilla Burell Standardmodell : Information Patient education in the management of coronary heart disease (Review) The Cochrane Collaboration, 2011
Gunilla Burell Syfte och urval Beskriva effekter av patientundervisning på dödlighet, sjuklighet, livskvalitet och kostnader för CHD-patienter RCT:s med huvudinriktning information/undervisning Studier publicerade fr o m 1990 och minst 6 månaders follow-up Vuxna med någon CHD-diagnos
Resultat och slutsatser Gunilla Burell 13 RCT:s omfattande 68556 deltagare Follow-up 6 60 månader Variation i omfattning: 2 tillfällen 4 veckor på internat Ingen effekt på mortalitet, hjärtsjuklighet, eller sjukhusvård Viss effekt på vissa HRQofL, men inte konsistent Obs. SPICI-studien!
Kognitiv beteendeterapi Gunilla Burell Teoretisk utgångspunkt: Social inlärningsteori Betoning av färdighetsträning avs. beteendemässiga, kognitiva och emotionella reaktionsmönster Strukturerat program: material och hemuppgifter Innehåller alltid tillämpningar som tränas i den naturliga miljön
Gunilla Burell Psychological interventions for coronary heart disease Review The Cochrane Collaboration 2011 Syfte Undersöka unika effekter av psykologiska interventioner 24 granskade studier 7 program med individuell behandling Övriga gruppbehandling, i vissa fall i kombination med ind. Urvalskriterier Vuxna patienter med CHD-diagnoser RCT Behandling ledd av specialutbildad personal Follow-up minst 6 månader Effektvariabler Total och hjärtrelaterad mortalitet, morbiditet, depression, ångest, stress, typ A-beteende, livskvalitet
Gunilla Burell Deltagare och behandlingsform Medelålder hos deltagarna: 56.4 år 74 % män 80 % med diagnosticerad hjärtinfarkt 39 % revaskulariserade (CABG, PCI) Medelbehandlingstid: 26.1 timmar (2.4 96) En majoritet av programmen var gruppbaserade
Gunilla Burell Mål och behandlingsinnehåll Vanliga behandlingsmål Minska stress Minska ångest och depression Minska typ A-beteende, inkl ilska och fientlighet Minska utmattning Förbättra hantering av sjukdomen Öka medvetenhet om riskfaktorer Ändra riskbeteenden, t ex rökning och matvanor Behandlingskomponenter Avslappning Medvetenhet och självmonitorering Hemuppgifter Beteendeträning Kognitiva tekniker Socialt/emotionellt stöd Riskundervisning
Gunilla Burell Resultat Minskad hjärtdöd hos aktivt behandlade deltagare Ingen statistiskt signifikant effekt på totalmortalitet, revaskularisering, eller icke-fatal hjärtinfarkt Signifikant minskad depression och ångest Ingen relation mellan minskad depression och hjärthändelser Involvering av familj, riskinformation, patientledd emotionellt stöd visade negativa samband med depression De effektivaste programmen var de som fokuserade på typ A-beteende
Psychological intervention +/- other rehabilitation vs control (usual care/other) Outcome: Cardiac mortality H,Random,95% n/n n/n CI CI Burell1996a 5/128 8/133 4.3 % 0.65[0.22,1.93] Ind Ind + grupp Cowan2001 0 / 67 6 / 66 0.6 % 0.08[0.00,1.32] ENRICHD2000 96/1238 115/1243 76.0 % 0.84[0.65,1.09] RCCP1982 28/592 17/270 14.9 % 0.75[0.42,1.35] VanDixhoorn1999 5 / 76 7 / 80 4.2 % 0.75[0.25,2.27] Total(95%CI) 2101 1792 100.0 % 0.80[0.64,1.00] Totalevents:134(Treatment),153(Control) Heterogeneity:Tau 2 =0.0 ;Chi 2 =2.98,df=4(P=0.56);I 2 =0.0 % Testforoveralleffect:Z=1.94(P=0.053) Testforsubgroupdifferences:Notapplicable 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favourstreatment Favourscontrol
Psychological intervention +/- other rehabilitation vs control (usual care/other) Outcome: Non-fatal MI Ind Ind + n/n n/n H,Random,95% CI Appels2005 27/366 17/344 1.49[0.83,2.69] Burell1996a 2/128 8/133 0.26[0.06,1.20] Claesson2005 2/101 1 / 97 1.92[0.18,20.84] Cowan2001 1 / 67 2 / 66 0.49[0.05,5.30] ENRICHD2000 168/1238 170/1243 0.99[0.81,1.21] HofmanBang1999 0 / 48 1 / 45 0.31[0.01,7.49] Jones1996 43/1168 48/1160 0.89[0.59,1.33] Rahe1979 0 / 22 4 / 22 0.11[0.01,1.95] RCCP1982 41/592 33/270 0.57[0.37,0.88] Sebregts2005 0/106 0 / 98 0.0[0.0,0.0] Stern1983 3 / 35 1 / 29 2.49[0.27,22.64] VanDixhoorn1999 10 / 76 12 / 80 0.88[0.40,1.91] Total(95%CI) 3947 3587 0.87[0.67,1.13] CI Totalevents:297(Treatment),297(Control) Heterogeneity:Tau 2 =0.05 ;Chi 2 =14.53,df=10(P=0.15);I 2 =31 % Testforoveralleffect:Z=1.06(P=0.29) Testforsubgroupdifferences:Notapplicable 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favourstreatment Favourscontrol
Gunilla Burell Motiverande samtal (MI) MI är en samtalsmetod inriktad på att möjliggöra och underlätta patientens förändring av livsstil för ökad hälsa och välbefinnande MI är en systematisk metod med ett strategiskt förändringsfokus MI baseras på respekt och stöd för patientens egen potential att hitta motivation och beslutsamhet för att göra hälsosamma val MI-behandlaren arbetar med en arsenal av samtalstekniker för att synliggöra ( evoke ) och fokusera på patientens egen förmåga MI-behandlaren ansvarar för processen (att en utveckling sker utifrån ett strategiskt fokus) patienten äger innehållet och besluten MI-samtal kan vara korta
true 0False none 0x447135 false Browse Publicerad: 2011-11-30 09:00 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder innehåller rekommendationer för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor.
Gunilla Burell Kvalificerat rådgivande samtal bör enligt Socialstyrelsen användas för Hjärtpatienter ( kraftigt/mycket kraftigt förhöjd risk ) som är Rökare Har ohälsosamma matvanor Obs. att denna åtgärd omfattar mer än MI Måttlig evidens för MI, men i jämförelse med traditionell rådgivning ger MI genomgående något bättre effekter Inga studier finns publicerade om effekter av MI (enbart eller i kombination med andra insatser) på sjukdomsutveckling
I vilka kliniska situationer är MI adekvat? Gunilla Burell För livsstilsbehandling, där patienten till syvende och sist är den som måste ansvara för genomförandet av en beteendeförändring * beteendevetenskap För att förbereda för och kombinera med annan behandling * aktuell forskning För att öka följsamhet för behandlingar MI är inte en ersättning för en massa andra behandlingar, utan kan vara ett stöd * ingen evidens inom hjärt-kärl-området enligt Cochrane 2010 För särskilt svåra patienter, t ex psykiatri, missbruk, kriminalitet, kognitiva funktionsnedsättningar * god evidens, växande forskningsområden
Gunilla Burell Forskning behövs! Om effekter av MI på livsstilsförändring följsamhet sjukdomsparametrar välbefinnande och livskvalitet upplevd kvalitet läkar-patient-relationen
SUPRIM Behandlingsstudie Randomized Controlled Trial of Cognitive Behavioral Therapy vs Standard Treatment to Prevent Recurrent Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM) Mats Gulliksson, MD, PhD; Gunilla Burell, PhD; Bengt Vessby, MD, PhD; Lennart Lundin, MD, PhD; Henrik Toss, MD, PhD; Kurt Svärdsudd, MD, PhD Arch Intern Med. 2011;171(2):134-140
Recurrent myocardial infarction, % Gunilla Burell Cumulative first recurrent fatal and non fatal acute myocardial infarction, during 9 years (108 months) from baseline, adjusted. 35 30 25 20 15 10 5 Reference group Behavioural intervention group 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Follow-up time, months
Behandling enligt KBT Gunilla Burell er om 6-8 deltagare, separata grupper för kvinnor och män Tjugo 2-timmars behandlingstillfällen under 10-12 månader Dagordning och specifika teman Arbetsmaterial, övningar, tillämpningsuppgifter Hemläxor Individuella och gemensamma Avslappningstekniker
Gunilla Burell Kliniska implikationer Behandlingsprogram efter hjärtinfarkt med syfte att minska stress och minska risken för återinsjuknande bör Genomföras i grupp Omfatta lång tid (6-12 månader) Ha ett beteendefokus Ledas av specialistutbildad personal Profileras olika för män och kvinnor i könsseparerade grupper
Gunilla Burell Tack för uppmärksamheten!