LUFTVÄGS- INFEKTIONER 2007

LUFTVÄGS- INFEKTIONER 2007 Vårdprogram för Landstinget Sörmland

Vårdprogrammet har utarbetats av STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens), som är Läkemedelskommitténs expertgrupp i antibiotikafrågor. Medlemmar: C-G Sundin, smittskyddsläkare KI Pettersson, öl, ÖNH-klin, MSE L Alenius, öl, barn- och ungdomsklin, MSE B Forslund, distr. läk, VC Stadsfjärden, Nyköping G Stenlund, öl, inf. klin, MSE H Lindroth, öl, inf. klin, MSE M Mechti ST-läk Med.klin, NLN Faiz Fendukly, Lab läk Mikrobiol.lab, Capio Eskilstuna G Lööf, apotekare, sjukhusapoteket, MSE R Andersson Privatläkarföreningen Sörmland Allergikapitlet är granskat av dr Kaj Theman, allergimott, MSE

Innehållsförteckning ANTIBIOTIKA VID LUFTVÄGSINFEKTIONER I ÖPPEN VÅRD Diagnostik... 4 CRP och leukocytos... 4 Odlingar... 5 Streptokocktonsillit... 5 Röntgen, ultraljud och sinuspunktion... 5 Handläggning vid misstänkt penicillinallergi... 6 Bakgrund... 6 Utredning... 6 Provokation med provdos... 6 Akut otitis media (AOM)... 7 1. Sporadisk... 7 2. Recidiv... 7 3. Terapisvikt... 8 Akut faryngotonsillit... 9 Akut rhinosinuit... 10 Akut bronkit... 12 Akut exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).. 13 Pneumoni... 14

Diagnostik En god diagnostik är ett viktigt instrument för att minska den totala antibiotikaförskrivningen. Man bör försöka att nå så långt som möjligt vad gäller att skilja mellan en bakteriell och en viral luftvägsinfektion. En detaljerad sjukhistoria, noggrann undersökning samt användning av snabbtester såsom CRP och streptokockantigenbestämningar måste framhållas i detta sammanhang. Vad gäller statusfynd så är det självklart att man vid akut mediaotit måste inspektera trumhinnan för att få korrekt diagnos. Detta görs säkrast med öronmikroskop som alltid skall användas, åtminstone vid recidivotit. Trumhinnans rörlighet bör undersökas om den är färg- och strukturförändrad, men ej buktande. Vid sinuitmisstanke har perkussionsömhet över bihålorna lågt diagnostiskt värde. Däremot har vargata, ensidig purulent snuva samt ensidig värk över käkhåla med tryck eller värk mot överkäkständer större diagnostiskt värde. Inspektion av munhålan kan ej differentiera mellan bakteriell infektion och virusfaryngit. Ömmande lymfadeniter i käkvinklar samt bakteriella manifestationer såsom impetigo och paronyki kan tala för streptokockinfektion, generell lymfkörtelförstoring och splenomegali för EBV-infektion. Vid herpangina (coxsackievirus) finner man blåsor på rodnad botten i mjuka gommen och i svalget. Svalginfektionsfynd samt konjunktivit kan tala för adenovirusinfektion. Atypiska pneumonier (Chlamydia, Mykoplasma, Legionella) kan ha helt negativa auskultationsfynd trots utbredda infiltrat. Anamnesen blir här mycket viktig där epidemiologin och symtombilden kan peka mot atypisk genes. Även bakteriella pneumonier centralt benägna i lungan kan ibland vara svåra att diagnostisera med auskultation. Lokaliserade rassel kan mycket väl förekomma utan att pneumoni föreligger, ffa hos barn. Andningsfrekvensen är ett mycket viktigt hjälpmedel där en frekvens på >20/min (vuxna) eller > 40/min (barn) utan annan förklaring, kan vara ett tidigt pneumonitecken. CRP och leukocytos CRP är inte specifikt för infektionssjukdomar utan man finner förhöjda värden även vid andra inflammatoriska tillstånd samt vid hjärtinfarkt och efter större operationer. För diagnostik av sinuit, otit och tonsillit är CRP-bestämningarna av begränsat värde. Vid nedre luftvägsinfektioner är CRP användbart för att skilja virala och andra icke-antibiotikakrävande infektioner från antibiotikakrävande pneumonier. Vuxna med bakteriell pneumoni brukar ha CRP > 100 mg/l om mer än ett dygn har gått sedan symtomdebuten. Mindre än 50 mg/l indikerar viral genes, men utesluter inte bakteriell pneumoni. Observera att influensa kan ge ett CRP omkring 100 mg/l. Hos barn med bakteriell pneumoni ser man lägre värden än hos vuxna. CRP > 50 mg/l talar här för bakteriell etiologi. B-LPK är av mycket begränsat värde både hos barn och vuxna. Differentialräkning av vita blodkroppar är av värde vid misstanken om mononukleos (rel. lymfocytos med atypiska lymfocyter) och pertussis (relativ lymfocytos).

Odlingar Nasopharynxodling är av begränsat värde hos barn, då andelen friska förskolebarn med växt av pneumokocker, Haemophilus influenzae (HI) och M. catarrhalis är stor. Hos vuxna med pneumoni är växt av pneumokocker eller HI i nasopharynx en uppgift av större värde. NP-odling är motiverat vid pneumoni hos vuxna samt vid terapisvikt eller täta recidiv av mediaotit eller sinuit. Representativt sputumprov från nedre luftvägarna är ibland svårt att få men är mycket värdefullt vid pneumoni och exacerbation av KOL. Purulenta sputa hos KOL-patient är ett viktigt tecken på bakteriell genes vid akut exacerbation. I dessa fall är CRP av mindre värde. Streptokocktonsillit Förutom de fyra huvudkriterierna för streptokocktonsillit, dvs feber, svullna körtlar tonsillbeläggningar och frånvaro av snuva och hosta så ställs diagnosen vanligtvis med snabbtester. Man bör dock hålla i minnet att falskt negativt snabbtest förekommer, särskilt vid lågt bakterieantal. Man bör därför, om det finns stark misstanke på streptokocktonsillit, utföra svalgodling och helst avvakta med behandling till positivt odlingsresultat föreligger. Likaså bör man vid recidiv svalgodla eftersom snabbtesterna ej fångar ß-hemolyserande streptokocker grupp C och G. Observera att snabbtesterna kan vara falskt positiva efter påbörjad behandling. Många patienter som söker för halsont kan diagnostiseras som troliga virusinfektioner på den kliniska bilden ffa om snuva och hosta förekommer. Man behöver i dessa typiska fall av virusorsakad svalginfektion ej använda streptokocktester för att utesluta streptokocktonsillit. Host-PCR Med ett enkelt pinnprov från bakre svalgväggen kan man med PCR-teknik påvisa mykoplasma-, chlamydia pneumonie- och pertussisinfektioner. Detta är ju en rejäl förbättring av diagnostiken jämfört med serologierna. OBS att provet måste tas med speciell provtagningspinne och skickas i speciellt provtagningsrör. Dessa kan rekvireras från Mikrobiologen. Röntgen, ultraljud och sinuspunktion Ultraljud eller röntgen av bihålor kan vara av värde för att avskriva misstanke om akut sinuit, men de kan, vid positivt resultat, inte avgöra om det föreligger en bakteriell infektion i bihålorna eller inte. För att få svar på denna fråga bör, efter röntgenundersökning, punktion med aspiration från käkhålan utföras. Detta skall göras vid recidivmisstanke och terapisvikt. Vid typisk sjukhistoria och typiska auskultationsfynd hos patienter utan underliggande sjukdom behöver inte röntgen av lungorna utföras vid pneumonimisstanke. Hos patienter med underliggande sjukdom, återkommande lunginflammationer eller misstanke om TB eller tumör, skall röntgen utföras. 5

Handläggning vid misstänkt penicillinallergi Bakgrund Penicillinutlösta reaktioner från hud och gastrointestinalkanal förekommer hos ca 5-10 % av behandlade patienter, dessa är dock mycket sällan IgE-medierande. Penicillin-V är ett viktigt förstahandsmedel vid behandling av bakteriella luftvägsinfektioner. Det är angeläget att identifiera det fåtal patienter som kan förväntas att få snabballergisk, IgE-medierad reaktion i samband med penicillinbehandling, liksom att bedöma vilka reaktioner som är ofarliga och inte stämpla patienter som penicillinallergiker i onödan. Utredning Nedanstående rekommendationer är avsedda för utredning och handläggning av patienter som reagerat i samband med per os penicillinbehandling i öppen vård. 1. Utslag utan klåda/gastrointestinala symtom: - Fortsatt behandling. Ny kur kan ges utan utredning. 2. Utslag med klåda och/eller lindrig till måttlig urticaria: - Avbryt penicillinbehandlingen. Ta ställning till indikation för fortsatt behandling med annan typ av antibiotika. - Om symtomen kom inom de första behandlingsdygnen: remittera till specialistmottagning för utredning med pricktest och provokation per os. (Barn: barnmottagningarna vid NLN, KSK och MSE. Vuxna: allergimott, MSE samt medicinmott NLN och KSK.) - Om symtomen kom senare: utredning med per os provokation. Den första dosen penicillin ges som provdos på mottagningen. Pat observeras under en timme med anafylaxiberedskap. 3. Uttalad urticaria med eller utan led- och ansikssvullnad: - Avbryt behandlingen. Remittera för utredning enligt ovan. 4. Anafylaktisk reaktion eller mukokutant syndrom (utbredda hudsymtom, blåsor och sår på slemhinnor): - Abryt behandlingen. Akut remiss till sjukhus. Anmäl till biverkningsregistret. Muntlig och skriftlig information till patienten/föräldrar. Journalen märkes med VARNING PENICILLIN. 5. Indikation för utredning med per os provokation kan även föreligga vid: - Oro hos föräldrar efter misstänkt reaktion på penicillin. - Återkommande episoder med utslag och lindrig klåda vid upprepad behandling med penicillin. Provokation med provdos Kan ges på mottagningen i infektionsfritt intervall eller som första dos i samband med nästa behandlingskrävande infektion. Till barn ges som engångsdos penicillin V 25 mg/kg i tablettform eller mixtur. Observation med anafylaxiberedskap 1 timme på mottagningen. Om testdosen inte ger upphov till reaktion, kan vanligt penicillin ges i framtiden. Negativ provokation utesluter dock inte sena reaktioner.

Akut otitis media (AOM) 1. Sporadisk Orsak: Bakteriell Pneumokocker 30-50 % Haemophilus influenzae 15-20 % Symtom och fynd: Öronvärk, feber, hörselnedsättning. Förtjockad, blek eller rodnande och buktande trumhinna ibland med små blåsor. Vid perforation sekret i hörselgången. Behandling: Barn mindre än 2 år och ungdomar/vuxna över 15 år bör antibiotikabehandlas då diagnosen AOM ställs. Barn mellan 2 och 15 år gamla bör antibiotikabehandlas - vid spontanperforerad trumhinna - påverkat allmäntillstånd - vid förekomst av immunbristtillstånd, missbildningssyndrom, kromosomrubbningar - vid tidigare genomgången rekonstruktiv mellanörekirurgi, skallbasfraktur eller pågående immunosuppressiv behandling. Sk otitbenägna barn, dvs barn med återkommande akut öroninflammation, bör även fortsättningsvis handläggas enligt nu gällande praxis, dvs med hög patient-läkarkontinuitet och oftast antibiotika vid AOM. I övriga fall av enstaka perioder av AOM kan behandlande läkare välja att efter individuell bedömning av den enskilda patienten behandla med antibiotika eller avstå från detta. Om antibiotika ej sätts in bör föräldrarna erhålla information, helst skriftlig, att snarast höra av sig vid ev försämring. Vid oförändrade besvär efter två dygn bör behandlande läkare kontaktas för rådgivning och ev förnyad undersökning alt insättande av antibiotika. Analgetika Kåvepenin Vid Pc-allergi (ej anafylaxi) Lorabid Vid Pc-allergi (anafylaxi) Ery-Max alt. Bactrim Behandlingstid: Dosering: 5 dagar Enligt FASS 2. Recidiv Definition: Orsak: Symtom och fynd: Utredning: Ny AOM inom 1 månad efter föregående infektion. Oftast samma bakterie som vid primärinfektion. Som vid sporadisk infektion. NP-odling Undersökning med öronmikroskop.

Behandling: Behandlingstid: Dosering: Kåvepenin 10 dagar Enligt FASS 3. Terapisvikt Definition: Orsak: Symtom och fynd: Utredning: Behandling: Behandlingstid: Dosering: Ny AOM under pågående antibiotikabehandling eller utebliven förbättring av AOM trots tre dygns antibiotikabehandling. Oftast Haemophilus influenzae (dock sällan betalaktamasbildande). Såsom vid sporadisk AOM. Anamnes: Följsamhet till given ordination? NP-odling, ev odling från mellanöresekret efter paracentes (kontakt med ÖNH-specialist). Amimox (förstahandsval) alt: Spektramox eller Lorabid 10 dagar Enligt FASS

Akut faryngotonsillit Orsak: Epstein-Barr-virus (EBV mononuclueos), adenovirus, coxsackievirus. ß- hemolytiska streptokocker grupp A (GAS). Observera att även grupp C och G i enstaka fall kan ge bakteriell tonsillit. Dessa fångas ej på snabbtest utan sedvanlig svalgodling måste utföras. Arcanobacterium haemolyticum kan ge tonsillit framförallt hos ungdomar och yngre vuxna med recidivtonsillit med exanthem (fråga efter denna vid svalgodling). Symtom och fynd: Utredning: Behandling: Behandlingstid: Dosering: Se under diagnostik. Observera att antibiotikabehandling enbart skall ges till patienter med febril tonsillit med påtagliga symtom samt med påvisad streptokockinfektion. Snabbtest för GAS, ev svalgodling. Kåvepenin Vid PC-allergi (ej anafylaxi): Cefadroxil Vid PC-allergi (anafylaxi): Dalacin alt Ery-Max Recidiv: Cefadroxil alt Dalacin i 10 dagar. (Om Arcanobacterium haemolyticum, ges Ery-Max) 10 dagar Enligt FASS Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber > 38,5 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta 1 av 4 diagnostiska kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva eller heshet 2-4 av 4 diagnostiska kriterier 4 av 4 diagnostiska kriterier + ett tilläggskriterium Trolig virusinfektion Möjlig S.p-infektion Sannolik S.p-infektion Ingen Strep A Ingen antibiotikabehandling Neg Strep A Pos Erbjud antibiotikabehandling Tilläggskriterier: 1. S. pyogenes i närmiljö 2. Paronychi 3. Impetigo 4. Smultrontunga 5. Scarlatiniformt utslag

Akut rhinosinuit Orsak: Symtom och fynd: Utredning: Pneumokocker och Haemophilus influenzae dominerar. Vid dentalsinuit: anaeroba bakterier. Se under diagnostik. Anamnes och status. Bakteriologi med odling från sinusaspirat. Ultraljud och röntgen kan utesluta maxillarsinuit. Nyare rön visar att även bakteriella rhinosinuiter kan behandlas med framgång med lokala steroider i högdos utan tillägg av antibiotika (t ex Nasonex nässpray 50 µg/dos, 2 doser x 2). Antibiotikabehandling övervägs främst till ordentligt påverkade patienter med långdragna besvär och/eller feber. ÖLI-symtom < 10 dagar, färgad snuva, lätt/måttlig värk ÖLI-symtom > 10 dagar, svår värk, färgad snuva. Kraftig försämring efter 5-7 dagars ÖLI-symtom Svårt sjuk, svår värk, svullnad, hög feber misstanke på ethmoidit eller frontalsinuit Symtomlindrande behandling Akut handläggning röntgen/önh specialist Färgat sekret i näshåla, ensidighet, uttalad smärta och dubbelinsjuknande. Minst 3 av 4 delsymtom Färgat sekret i näshåla, ensidighet, uttalad smärta, dubbelinsjuknande < 3 delsymtom Vargata vid mellersta näsgången eller i epifarynx Möjlig bakteriell rinosinuit Sannolik bakteriell rinosinuit Rtg sinus CRP/SR Vätskenivå eller heltät käkhåla punktion? Sannolik bakteriell rinosinuit CRP>10 SR>10 män SR>20 kvinnor Möjlig bakteriell rinosinuit CRP och SR Normala med >10 dagars ÖLI Symptomlindrande behandling 10

Behandling: Behandlingstid: Dosering: Dentalsinuit: Recidiv: Kåvepenin Vid PC-allergi (ej anafylaxi): Lorabid Vid PC-allergi (anafylaxi): Doxyferm (> 8 år), Bactrim (< 8 år) Vid terapisvikt samt recidiv inom 1 månad: Amoxicillin 7-10 dagar Enligt FASS Remiss till ÖNH-specialist Se under Diagnostik (Röntgen, ultraljud, sinuspunktion). Terapisvikt: - - 11

Akut bronkit Orsak: Behandling: Akut obstruktiv bronkit hos barn är nästan alltid virusorsakad. Akut bronkit hos vuxna orsakas vanligen av virus. Vid långvariga besvär kan dock hos både vuxna och barn sekundärinfektion med luftvägsbakterier föreligga (H.influenzae, pneumokocker, M. catarrhalis). Antibiotikaterapi är ej indicerad vid: - akut insjuknande utan sputa eller ofärgad sputa, CRP < 100. - afebril, opåverkad patient med kort anamnes, trots färgade sputa och/ eller positiv sputumodling. - vid obstruktiv bronkit hos barn < 2 år. Antibiotikaterapi kan övervägas (efter odlingar) vid: - långdragna besvär (ex feber > 5 dagar), fynd av luftvägsbakterier i NP-odling eller representativ sputumodling samt CRP > 100 mg/l. Antibiotika väljes efter odlingssvar med resistensbesked. Behandlingstid: Dosering: 10 dagar Enligt FASS 12

Akut exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Orsak: Symtom och fynd: Oftast orsakad av pneumokocker, H. influenzae eller M. catarrhalis. Gramnegativa enterobakterier kan förekomma. Även virusinfektioner kan orsaka exacerbationer. Ökad hosta, purulenta sputa, takypné/dyspné, eventuell feber. Allmän sjukdomskänsla. Sänkt PEF-värde jämfört med basalnivån. Eventuell ronki vid auskultation. En okomplicerad exacerbation ger normalt inte förhöjt CRP. Ett CRP > 100 mg/l talar för samtidig pneumoni eller annan invasiv infektion. Utredning: Andningsfrekvens, hjärtfrekvens, temperaturmätning, PEF, eventuellt syrgasmättnad. CRP. Representativ sputumodling. Host-PCR. Behandling: Behandlingstid: Dosering: För att undvika ensidig användning av ett preparat föreslås växelbruk av följande. Dock bör Amimox Doxyferm användas i första hand sedan Lorabid Spektramox Bactrim forte 10 dagar Enligt FASS 13

Pneumoni Orsak: Vuxna pneumokocker. Mykoplasma och Chlamydia pneumoniae kan dock dominera vissa år hos yngre vuxna. H. influenzae hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom som får pneumoni. Tänk på Legionella vid pneumoni efter utlandsresa. Barn virus vanligare som pneumoniorsak hos barn än hos vuxna. Bland bakterier pneumokocker och H.influenzae. Mykoplasma ovanlig före 5 års ålder, vanligare hos skolbarn. Symtom och fynd: Pneumokocker: plötsligt insjuknande, frossa, hög feber, hållsmärta, tilltagande purulent hosta. Ökad andningsfrekvens (> 20/min) samt dämpning, nedsatt andningsljud, hårda rassel. CRP > 100 mg/l, LPK > 15 x 10 9 /l (i normalfallet). Mykoplasma, Chlamydia pneumoniae: långsamt insjuknande, feber, rethosta. Sällan andningspåverkad eller hållsmärta. Diskreta statusfynd. CRP < 100 mg/l (SR hög vid mykoplasmainfektion). LPK < 15 x 10 9 /l. Hos barn kan vid bakteriell etiologi plötsligt insjuknande, hög feber, påverkat AT samt buksmärtor och ej påtagligt mycket hosta vara framträdande. Ökad andningsfrekvens (> 40/min). Vid auskultation ofta normalt andningsljud. Vid mykoplasma och virus ofta långsamt insjuknande med feber, hosta och snabb andning. Utredning: CRP, B-LPK, odling från nasopharynx och, om möjligt, sputum samt lungröntgen (framförallt vid oklar diagnos, recidiverande pneumonier och misstanke på empyem). Host-PCR. Behandling: Vuxna: Kåvepenin (dosering 3 dos/dygn) Vid PC-allergi (ej anafylaxi): Lorabid Vid PC-allergi (anafylaxi): Ery-Max alt Dalacin Barn: Kåvepenin (dosering 3 dos/dygn) Vid PC-allergi (ej anafylaxi): Lorabid Vid PC-allergi (anafylaxi): Dalacin eller Ery-Max Doxyferm > 8 år (vid H. influenzae misstanke) Vid klar mykoplasmamisstanke ges till både vuxna och barn Ery-Max eller Doxyferm (> 8 år). Behandlingstid: Dosering: 7-10 dagar Enligt FASS 14

Dahlströms Tryckeri AB Nyköping mars 2007