"'f""c"västra GÖTALANDSREGONEN Avvikelser och reklamationer- läkemede lsleveranser från RGL 5.0 Sidan l av 7 m Fredrik Vondracek, kva litetsansvärig apotekme, Sj ukhusapoteket VGR QSA004 20 15-09-0 Västra Göal'tioncn Datum - - - - - - - - - - - - - -~ - - - - - - -~~- - - - - - - - - \S\) ~~l l'vlnrie Rasmuson. chef Sjukhusapolcket VGR Avvikelser och reklamationer- läkemedelsleveranser från RGL Ändringar från föregående version Redaktionella ändringar. Definitioner Allvarlig avvikelse Avvikelse Negativ händelse Reklamation RGL Tillbud De negativa händelser/tillbud som bedöms ha allvarlighetsgrad 2 eller högre enligt Riskanalys & Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 3 :a upplagan maj 2015 1 Fel i beställning som innebär expeditionshinder för Apoteket AB, samt fel i leveransflödet som inte överensstämmer med läkemedelsförsörjningens normala rutiner. (inklusive reklamationer, tillbud och negativa händelser). Händelser som inneburit att patient skadats (enligt Socialstyrelsens definition). Påtalande av misstänkta kvalitetsbrister, förfalskningar eller andra synpunkter rörande läkemedel som bör aviseras det tillverkande läkemedelsföretaget 2. Regiongemensamt lager (Apotekets Försörjningsenhet Mölnlycke) Händelser som kunde ha inneburit att patient skadats (enligt Socialstyrelsens definition). Syfte Beskrivning av rapportering av avvikelser avseende leveranser från RGL. Målgrupp Sjukhusapoteket VGR, Sjukhusapoteket VGR lokalt, Läkemedelsansvarig sjuksköterska, Sjuksköterska Ansvar Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att rapportera avvikelser. Platschef RGL tillsammans med Läkemedelsansvarig ansvarar för att återkoppling till kund sker samt för åtgärdshantering på RGL. 1 http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/riskanalys-och-handelseanalys-analysmetoder-for-att-okapatientsakerheten.html 2 http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/foretag/lakemedel/tillsyn-och-uppfoljning-- GMPG D P /Reklamationer/
......,.~ VÄSTRA GÖTALANDSREGONEN Avvikelser och rek larnationer- läkemedelsleveranser från RGL 5.0 Sidan 2 C\V 7 Fredrik Vondracek, kv8litetsansvarig apotekare, Sjukhusapoleket VGR QSA004 20 15-09-0 Sign VGR: \_..,~ Utförande 1. Avvikelser som upptäcks inom VGR 1.1. Den som upptäcker avvikelsen fyller i avvikelseblankett (bilaga 2) i och faxas till RGL. RGL återkopplar då enligt informationen på blanketten. Alternativt kontaktar den som upptäcker avvikelsen RGL via telefon: 010-447 71 00 och beskriver felet. Uppgifter som ska meddelas RGL vid telefonkontakt är samma som i bilaga 2. samråd med RGL avgörs åtgärd samt eventuell uppföljning av åtgärden. 1.2. Allvarliga avvikelser skall även rapporteras på sedvanligt sätt i MedControl Pro. Som allvarlig avvikelse klassas de negativa händelser/tillbud som bedöms ha allvarlighetsgrad måttlig (2) eller högre enligt tabell 1 nedan: Tabell 1: Allvarlighetsgrad och konsekvens 3 : Allvarlighetsgrad txempej på konsekvenser Katast o al ( ) Dödsfall/själv d Bes åier de sto 11k 'o '" nedsättning (se soris ' i moto isk. fysiologis k; i ntefle t 1ell eller sykologisk Betydande (3) 1. ~å ig ( 2.) Bes åe r de rn attlrg funkt io nsnedsättni ng (sen so is m toris ~.. ys rologiskl i ellekt uell elle rr sykologisk) För ängd vå r episod för re eller 'le patien er in J Förl1öjd vå rdnivå för tre eller fl er at ie ter Över~ående 1 k co snedsättning (sensorisk 1 motorisk 1 f y siologis... in euekt ue ll eller psykologi sk) Förlängd vå rdepcsod före eller vå pat ie te r 2,, Förhöjd vårdni rå för en el er två pa ienter '~ indre (1 ) Obe iag eller o ety lrg skada ' 1 Exempelvis en haindelse med e t in.:ä ionsut orot som ora1bb a ~ fle ra patie nter. : ' f, 1eo förlarigd våirdeplsod a1vses ~ t t vä1ndkontaktema med p atierit 1 öppe nvä rnl blir fl er eller att vä rd'ti den i s 1 "eriv~ rd fö rlä ;g.s. 2. Reklamation 2.1. Önskas varan reklameras skall RGL kontaktas via telefon för överenskommelse om åtgärd. Telefonnummer: 010-447 71 00 Fyll i blankett för reklamationer (bilaga 3 ). Fullständiga kontaktuppgifter krävs. 3 Riskanalys & Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 3 :a upplagan maj 2015, s22.
T"~ VÄSTRA GÖTALANDSREG ONEN 'Y' Avvikelser och rek lamationer- läkemedels leveranser från RGL Dokumentansvarig Fredrik Vonclracek, kva li tetsansvarig apotekare, SjuJJrnsapotekeL VGR SignVGR: ~ 5.0 Sidan 3 av 7 Dm/id-nummer Giltig from QSA004 2015-09-0 Namn på den person som kontaktas på RGL (kontaktperson RGL) ska fyllas i. Om varan skall returneras görs det enligt nedan. Det kan förekomma fall då reklamerade läkemedel inte skall returneras (tex trasiga cytostatikaförpaclmingar). dessa fall, följ instruktion för kasserade läkemedel. Returnera till RGL i plomberat 4 separat kolli där inga andra artiklar får finnas. De grå lådor som läkemedel levereras i bör användas. Fraktsedel för retur till RGL kan fås från Regionservice, kontakta respektive servicedistrikt på Regionservice för detta (se exempel på fraktsedel i bilaga 4). 2.1.1. Kopia på ifylld reklamationsblankett skall bifogas lådan (bilaga 3). OBS kontaktperson på RGL skall anges enligt bilaga 3. Lådan adresseras: Apotekets försörjningsenhet Åkarevägen 3 D 435 33 Mölnlycke 2.1.2. Respektive Servicedistrikt (Regionservice) kontaktas vid behov för överenskommelse om hämtning och returnering av godset. RGL bedömer om kreditering av returnerade artiklar kan göras och återrapporterar till enheten i enlighet med information på ifylld blankett för reklamationer. Kreditering skall ske inom 30 dagar från att kontakt tagits. Bilagor Bilaga 1: shistorik Bilaga 2: Avvikelseblankett Bilaga 3: Blankett för reklamation av läkemedel till RGL Bilaga 4: Exempel på fraktsedel Författare Fredrik V ondracek nhämtat synpunkter från Åsa Brundin, Apoteket AB Chefer för servicedistrikten inom Regionservice 4 Buntband för plombering finns att beställa i Marknadsplatsen
T4 VÄSTRA 'f GÖTALANDSREG ONEN Avvikelser och reklamationer- läkemeclelsleveranser från RGL 5.0 Sidan 4 av 7 Fredrik Vonclracek, kva litetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VGR QSA004 20 15-09-01 SignVGR: ~ Bilaga 1: shistorik Giltig/ro m Huvudsakliga förändringar Författare 5.0 2015-09-01 Redaktionella ändringar Fredrik V ondracek 4.0 2014-03 -01 Definitioner omarbetade. Avsnitt 1: Fredrik V ondracek Rapporteringssätt reviderat. All varlighetsgrad förtydligat. Punkt 2.1.1 och 2.1.2 förtydligade. Avsnitt 3 (Återkoppling från RGL) och 4 (Uppföljning) borttagna. Återkoppling beskrivs i avsnitt 1, uppföljning hanteras inom Kvalitetsoch utvecklingsgrupp Sjukhusapoteket VGR- Apoteket AB enligt särskild överenskommelse. Bilaga 2 och 3 anpassade efter övriga ändringar. Bilaga 4 ny. 3.0 2013-02-01 Definitioner omarbetade. Rapporteringssätt och Arne Friberg, återrapportering förändrat. nstruktioner Fredrik V ondracek avseende leveransavvikelse och utebliven leverans utgår och hanteras enligt denna instruktion. Reklamationer nytt i denna instruktion. Bilaga 2 reviderad. 2.0 201 2-09-03 nstruktionen är helt förändrad; Målgrupp Fredrik V ondracek förändrad (närservice borttagen, beskrivs i instruktion för godsmottagning). Ansvarsfördelning omarbetad. Rapporteringssätt och återrapportering förändrat. Avsnitt 2. Avvikelser som upptäcks av Apoteket Farmaci är borttaget. 1.0 201 2-03 -01 Ny Fredrik V ondracek
Tj VÄSTRA GÖTALANDSREGONEN Avvikelser och reklamalioner- läkemeclelsleveranser från RGL 5.0 Sidan 5 av 7 Fredrik Vondracel~, kva litetsansvarig apotekare, Sjukhusapotek.el VGR QSA004 20 15-09-0 SignVGR: ~ Bilaga 2: Faxblankett avvikelser läkemedelsleveranser Kontaktuppgifter Datum Rekvisitionsnummer/ORnummer/Kundnummer Förvaltning Vården het Kontaktperson Telefonnummer/ Mailadress D Jag önskar återkoppling från RGL: (kräver ifyllda kontaktuppgifter, återkoppling från RGL sker inom 3 vardagar) Avvikelse Felkod 1 Felkod 2 - Markera med kryss Beskrivning av avvikelsen D Utebliven leverans Utebliven D Försenad leverans försenad leverans D Leverans till fel enhet D Leverans till fel qodsmottaqninq D Följesedel saknas Felaktig transport- D Följesedel till fel enhet D Kvittenslista saknas dokumentation D Adressetikett D Felaktiq kylmärkninq Sortering D Felaktig sortering av backar/kolli Plombering D Plombering saknas D Plomberinq trasiq D Fel styrka dos D Fel vara D Fel antal Felaktigt innehåll i D Fel beredningsform D Ej beställd vara levererad leverans D Kross D Fel temperatur D Kort utgången hållbarhet D Fel tilläaasmärkninq av vara D Ej meddelat försening utebliven leverans Bristande D Ej meddelat indragning information D Felaktig information från kundservice D Utebliven orderbekräftelse vvnl Returer D Transportör tar ej med returbackar Övrigt fel D Övriga upplysningar Vem upptäckte felet? När upptäcktes felet? Har läkemedel använts? D Vårdpersonal D Sjukhusapoteket VGR D Patient D Vid leverans D Vid uppackning D Nästa uttag 0Ja DNej D Ej aktuellt/vet ej Blanketten faxas till kundservice RGL, 031-88 06 95, alternativt mailas till kundservice.rgl@apoteket.se inom en vecka efter att avvikelsen upptäckts
,...,,.VÄSTR A.. GÖTALA NDSREG ONEN Avvikelser och reklamationer- läkemeclelsleveranser från RGL 5.0 Sidan 6 av 7 Fredrik Vonclracek, kva litetsansvarig apotekare, Sj ukhusapo teket VG R QSAOO.+ 20 15-09-0 Sign VGR: ~ Bilaga 3: Blankett reklamation av läkemedel till RGL Ko nta ktu p pg ifte r Datum Rekvisitionsnummer (RGL) Förvaltning Vårdenhet och Kundnummer Kontaktperson på beställande enhet Telefonnummer/Mailadress Kontaktperson på RGL (den du pratat med på RGL) Produktinformation Varans namn Styrka Varunummer Förpackningsstorlek Batch Beskriv orsak till retur/reklamation RGL ska alltid kontaktas för överenskommelse om åtgärd! Kontaktuppgifter RGL: Mail kundservice.rgl@aooteket.se Fax: 031-88 06 95 Fylls i av RGL Vnr Beslut Krediteras D Krediteras ej D Batchnr Motivering Mottagen (Datum o signum)
Ti VÄSTRA GÖTALAN DSREGONEN y Avvikelser och reklamationer- läkemecle lsleveranser från RGL 5.0 Sidan 7 av 7 Dokumentansvarig Dm/id-nummer Giltig from Fredrik Vonclracek,\valiLetsansvarig apotekare, Sj ujjrnsapoleket VGR QSA004 2015-09-0 Sign VGR: ~ Bilaga 4: Exempel fraktsedel KVTTO UPPDRAG Nr 32532 POSTEN EXPRESS Kundnr: r~_v~~-------~ ------~-M;-tta-g-ar-e -- - --- ------ - - -- ------------..--B-ud-~y- ~-lk, 1- - - Normal Kv-vert Kartonger Tilläggsförsäkring Nej Pallgods Värde. Annat gods Avgift..!J i jlj_ Upphämtat av chauttör Betalning Ekonomi -------- - Övrigt fylles e~dast vid kontant betalning d -1[ --"rt. F-'<1.n....:~19.~ -~~~~- ~-._._. ~.. ~-~-- ~: ~ _ K_r~ f-----. ----.-i_ ÄV.gift-ti)läggs.f.6._rsäkrln.g :.... ~r J,D ~ont,ah_t.... summa......... i<~. l Levererat till Moms Kr... 1...1-T-O-TA-L'-'------'----. ~ -'- --" -,. --. -.. -K~- ~ c. Tolalvikl kg Namn Nr Datum Kl 0 e0o Tr;.eJ.tJl ;W. Kor.{)Ah' Datum Namnförtydligande (Textat) Kl Blad1 : Avsända.rens ex. Blad 2: Posten Express ex. Blad 3: Mottagarens ex. Fraktsedel för retur till RGL kan fås från Regionservice. Kontakta respektive servicedistrikt på Regionservice.