Vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner 2004 avseende vuxna patienter med akut bakteriell meningit, neurokirurgisk infektion och hjärnabscess Utgivet av SVENSK A INFEKTIONSL ÄK ARFÖRENINGEN 3
Innehåll 7 FÖRORD Bakgrund Deltagare i arbetsgruppen Bevisgraderingssystem 9 FAKTA AVSNITT 1 10: KORTFATTADE REKOMMENDATIONER AV DEN INITIALA HANDLÄGGNINGEN AV: 21 INLEDNING Akut bakteriell meningit ABM. Faktaavsnitt 1 7 Hjärnabscess. Faktaavsnitt 8 Neurokirurgisk infektion. Faktaavsnitt 9 Antibiotikaprofylax vid fall av meningokocksjukdom. Faktaavsnitt 10 Epidemiologi och prognos ABM Prognostiska faktorer vid ABM Epidemiologi hjärnabscess 25 KLINISK DIAGNOSTIK OCH INITIAL HANDLÄGGNING AV ABM Differentialdiagnostik Akut handläggning Lumbalpunktion (LP) Eventuella risker vid LP Rekommendationer LP 33 MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK VID ABM Provmatrial Direktmikroskopi Snabbtester PCR Odling Antibiotikaresistens 5
39 BEHANDLING AV ABM: ANTIBIOTIK A OCH KORTIKOSTEROIDER Aspekter på farmakokinetik och farmakodynamik Effekt av kortikosteroider på antibiotikapenetration till likvor Koncentrationer av antibiotika i likvor. Tabell 1 Empirisk antibiotikabehandling vid ABM vid okänd etiologi Antibiotika vid allvarlig allergi mot beta-laktamantibiotika Antibiotika vid ABM med säkerställd etiologi Sammanfattning av antibiotikaval per etiologi. Tabell 4 Antibiotikadoser. Tabell 5 Risker med fördröjd antibiotikabehandling Steroidbehandling 53 ÖVRIG UNDERSTÖDJANDE BEHANDLING VID ABM Bedömning och behandling av förhöjt intrakraniellt tryck 59 UPPFÖLJNING EFTER ABM Utredning av eventuellt predisponerade tillstånd för ABM, t. ex. immunbrist. Hörseltest Neuropsykiatrisk bedömning Körkortsbedömning 63 NEUROKIRURGISK A CNS-INFEKTIONER Inledning Epidemiologi Mikrobiologi-etiologi Klinik Diagnostik Behandlingsrekommendationer Profylaxrekommendationer Figur 1 3 73 IATROGEN MENINGIT 75 HJÄRNABSCESS Epidemiologi Etiologi Behandling Hygienrekommendationer för LP Inledning Klinisk bild Diagnostik Behandling Sammanfattning Hjärnabscess. Tabell 1 3 83 EPIDEMIOLOGISK A ÅTGÄRDER. SMITTSKYDD Bärarskap och sjukdom vid meningokockinfektion Antibiotikaprofylax Vaccination Rekommendationer 6
Förord Bakgrund Bakteriella infektioner i centrala nervsystemet (CNS) är relativt ovanliga men potentiellt livshotande och är en typ av infektioner som infektionsläkare normalt handlägger, antingen på den egna kliniken eller som konsulter. På grund av allvarlighetsgraden vid denna typ av infektioner är det angeläget med ett snabbt initialt omhändertagande avseende diagnostik och adekvat behandling. En svårighet är att då bakteriella CNS-infektioner är relativt ovanligt förekommande och ibland går med symptom som ger flera differentialdiagnostiska alternativ kan det leda till att diagnosen fördröjs eller missas helt. Vuxna patienter med akut bakteriell meningit (ABM), meningit orsakad av tuberkulos och Borrelia vårdas ofta helt i en infektionskliniks regi. ABM är ett särskilt intresseområde för Infektionsläkarföreningen då det är en av fem diagnosgrupper som finns med för bedömning vid medicinsk kvalitetsrevision av infektionskliniker. Föreningen tog 1995 initiativ till ett nationellt kvalitetsregister (AMKI) baserat på frivillig rapportering av patienter med ABM. För att ytterligare framhålla betydelsen av bakteriella CNS-infektioner och i strävan att förbättra vårdkvaliteten för dessa patienter, har Infektionsläkarföreningen 2002 initierat en arbetsgrupp för utarbetande av detta vårdprogram, som i första hand riktar sig till infektionsläkare. Ett vårdprogram för infektiös endokardit har tidigare färdigställts (2002) och arbete med andra diagnosgrupper pågår. Vårdprogrammet är avgränsat att omfatta diagnoserna ABM, hjärnabscess och neurokirurgisk CNS-infektion, hos vuxna patienter. Det inklu- derar inte TB-meningit eller neuroborrelios. Då målsättningen är att dokumentet ska revideras med jämna mellanrum kan det med tiden utökas med även dessa diagnoser. Vårdprogrammet inleds med ett kapitel (Faktaavsnitt 1 10) med en sammanfattning av rekommendationerna av den initiala kliniska handläggningen/behandlingen av patienter i respektive diagnosgrupp. Detta är avsett att vara ett lätt tillgängligt dokument att använda som manual vid det första akuta omhändertagandet av dessa patienter. Vårdprogrammet är även i sin helhet avsett att användas i klinisk praxis men innefattar också något om epidemiologi, patofysiologi, symptomatologi och framför allt rekommendationer om diagnostiska åtgärder och behandlingar samt försök att värdera relevansen (bevisgradering = evidens) av dessa utifrån tillgängliga studier. Innehållet har fått en viss dragning åt lärobok men arbetsgruppen har efter diskussion låtit det vara så. De mest relevanta referenserna finns samlade i slutet av varje avsnitt. I vissa fall är referensen nämnd i löpande text. 7
Deltagare Arbetsgruppen består av följande åtta infektionsläkare: Elisabeth Aurelius, Karolinska Universitetssjukhuset-Solna Mats Ericsson, Umeå Universitetssjukhus Jan Fohlman, Centrallasarettet Växjö, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Martin Glimåker, Karolinska Universitetssjukhuset-Solna Carl Granert (ordförande), Karolinska Universitetssjukhuset-Huddinge Lars Lindquist, Karolinska Universitetssjukhuset-Huddinge Magnus Roberg, Vrinnevisjukhuset, Norrköping Jan Sjölin, Akademiska Sjukhuset, Uppsala I enlighet med uppdraget från infektionsläkarföreningen har den amerikanska infektionsläkarföreningens bevisgraderingssystem valts. Det är i princip samma som användes i vårdprogrammet för infektiös endokardit, men med något modifierad definition av styrkan i rekommendationen (A E ). Enligt SBU ska den svenska termen vara bevisgradering, ej evidensgradering. Varje rekommendation består av en bokstav som anger om vi tillråder eller avråder samt styrkan i rådet, samt en romersk siffra som anger vad rekommendationen grundas på. Varje rekommendation med beviskvalité ges inom parentes i löpande text på res- pektive avsnitt t. ex. (A I ), (C III) etc. I fall då underlaget för bevisgradering enligt nedan är bristfällig, men användning/åtgärd ändå förordas av gruppen, så motiveras ibland en rekommendation med»arbetsgruppens uppfattning«. Då en rekom- mendation om åtgärd är stark (A ) men bevisen i form av underliggande studier är svaga (III ), så förekommer också graderingen A III. Genomgående för hela området bakteriella CNS-infektioner är bristen på randomiserade kontrollerade studier. Beviskvalitén blir därför överlag relativt svag, oftast II III. Varje deltagare ansvarar för och har skrivit ett eller flera avsnitt i vårdprogrammet, men gruppen har gemensamt kommit överens om innehållet i respektive område. Hela gruppen står därför bakom dokumentet som helhet. Carl Granert har även varit sammankallande och sammanställt de olika delarna till en helhet. Gruppen har remitterat delar av dokumentet till extern expertis för synpunkter. Vi har tacksamt mottagit värdefulla råd från: Professor Carl-Henrik Nordström, Neurokirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Professor Per Olcén, Mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro. Docent Hans Fredlund, Mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro. Bevisgraderingssystemet A B C D E Styrka i rekommendationen Beviskvalité I II III Definition Stark rekommendation för användning/åtgärd Måttligt stark rekommendation för användning/åtgärd Svag rekommendation för användning/åtgärd Måttlig stark rekommendation mot användning/åtgärd Stark rekommendation mot användning/åtgärd Definition Bevis från > 1 adekvat randomiserad, kontrollerad studie Bevis från > 1 väldesignad klinisk studie, utan randomisering; från kohort eller fall-kontroll analyserade studier (helst från > 1 center); från multipla fallserier; eller dramatiska resultat från okontrollerade experiment Bevis från åsikter från respekterade auktoriteter, baserade på klinisk erfarenhet, deskriptiva studier, eller rapporter från expertkommittéer 8
Rekommendationer för initial handläggning Akut bakteriell meningit Faktaavsnitt 1 7 Hjärnabscess Faktavsnitt 8 Neurokirurgisk meningit Faktaavsnitt 9 Antibiotikaprofylax vid fall av meningokocksjukdom Faktaavsnitt 10 9
10
Initial handläggning av akut bakteriell meningit Faktaavsnitt 1 I Primärvård Bedöm patienten: framför allt avseende medvetandenivå (enligt RLS och/eller GCS. Se Faktaavsnitt 2) + neurologiskt status. Delegera under tiden någon att ordna med ambulans och/ eller helikoptertransport. Ge syrgas. Sätt iv. infart. Börja vätskeinfusion med Ringer-acetat. Kontakta närmaste akutsjukhus med intensivvårdsavdelning. Om vänte- och transporttider beräknas till 60 minuter eller längre: tag en blododling och ge en dos antibiotika iv. i meningitdos + kortison. På sjukhus Anamnes. Status: framför allt avseende medvetandenivå enligt RLS och/eller GCS (Faktaavsnitt 2) + neurologiskt status. Ge syrgas. Sätt iv. infart. Börja vätskeinfusion med Ringer-acetat. Gör lumbalpunktion! Se undantag för LP nedan (Faktaavsnitt 2). Odla från likvor, blod och nasofarynx. Ge steroider och antibiotika. Preparat och doser se nedan. Ska ges så snabbt som möjligt, senast en timme efter att patienten inkommit till akuten. Behandlingen får ej fördröjas av t. ex. transporter eller röntgenundersökningar. Blodprover, se nedan. Bedöm om patienten ska vårdas på intensivvårdsavdelning (IVA), neurokirurgisk IVA eller på infektionsklinik. Ta kontakt med vederbörande klinik. Vid transport till annat sjukhus måste patienten vara i transportabelt skick och kompetent personal ska medfölja. OBS: Grundprincipen måste alltid vara att diagnostik och övrig handläggning aldrig får fördröja adekvat behandling. 11
Faktaavsnitt 2 Poängsystem för fullvärdig medvetanderegistrering Glascow Coma Scale Score högst 15 (summan av grupperna) Ögon öppnas spontant 4 öppnas på tilltal 3 öppnas på smärta 2 ingen reaktion 1 Bästa motoriska reaktion reagerar på tilltal, följer order 6 reagerar på smärta: lokaliserar 5 drar tillbaka extremitet 4 reagerar inadekvat 3 sträcker 2 ingen reaktion 1 Bästa verbala svar orienterad till tid och rum 5 ej orienterad men talar förståeligt 4 osammanhängande tal 3 muttrar, talar obegripligt 2 inget svar 1 Reaktionsgrad RLS 85 (Reaction Level Scale 85) 1. Vaken Vaken eller väckbar. Ej slö, fullt orienterad. Ingen fördröjd reaktion. 2. Slö eller oklar Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring) och/eller oklar. 3. Mycket slö eller oklar Kontaktbar vid kraftig stimulering (tillrop, ruskning, smärtstimulering) och/eller oklar. 4. Lokaliserar vid smärta Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej vid smärta. 5. Drar undan vid smärta Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. 6. Böjer vid smärta Medvetslös. Långsam, mekanisk böjrörelse i främst armbågs- och handleder vid smärta. 12
7. Sträcker vid smärta Medvetslös. Mekanisk sträckrörelse i armar och/eller ben vid smärta. På patient som både böjer och sträcker vid smärta anges nivå 6 = böjning. 8. Reagerar ej vid smärta Medvetslös. Ingen smärtreaktion i varken extremiteter eller ansikte. Hjälpkriterier vid bedömning av vuxna personer och barn från cirka 8 års ålder: Orienterad Oklar Kontaktbar Medvetslös Lokaliserar smärta Undandragande rörelser Kan uppge eget namn, var han/hon befinner sig samt år och månad. Kan ej uppge eget namn, var han/hon befinner sig samt år och månad. Kan utföra minst ett av följande; samtala, följa med blicken, lyda uppmaning (t. ex. lyfta en arm) eller avvärja smärta (lokaliserar smärtstimuleringen, griper din hand och försöker föra bort den). Kan ej väckas. Kan ej utföra någon av prestationerna vid kontaktbarhet. Vid smärtstimulering mot käkvinkeln för patienten minst en hand ovanför haknivå, vid smärtstimulering mot nagelbädd för patienten andra handen över medellinjen. Vid smärtstimulering i käkvinkeln vrider patienten bort ansiktet, vid smärtstimulering mot nagelbädden drar patineten undan armen. 13
Faktaavsnitt 3 Lumbalpunktion (LP) rekommendationer/överväganden LP ska utföras akut vid minsta misstanke om akut bakteriell meningit. Undantag 1. Medvetslöshet (RLS 4).* 2. Snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2 3) eller kraftig psykomotorisk oro. 3. Fokala eller generella epileptiska kramper senaste 1 2 timmarna. 4. Hemipares (oavsett vakenhetgrad). 5. Andra centralnervösa fokalsymtom och lång (> 3 dygn) eller atypisk anamnes. 6. Ökad blödningsbenägenhet (INR 1,6, TPK < 30 10⁹/l). * Äldre medvetslösa patienter (> cirka 60 år) kan initialt lumberas om insjuknandet är akut med feber och inte något av följande föreligger: ögonmuskelpares, ljusstela pupiller, staspapill/papillödem, patologiskt böj/sträckmönster, generella kramper, och/ eller stigande blodtryck kombinerat med bradykardi (= tecken på kraftig intrakraniell tryckstegring). Om undantag bedöms föreligga ska 2 blododlingar tas varefter antibiotika + kortisonbehandling startas. Därefter vidare handläggning av undantagsfallen 1 6 ovan. enligt punkt 1 3: enligt punkt 4 5: enligt punkt 6: a. Omedelbar intensivvård. b. Assisterad ventilation + sedering. c. DT av hjärnan och kontakt med neurolog/neurokirurg. d. LP med tunn nål ( 0,7 mm) om tillståndet stabiliserats. a. Datortomografi av hjärnan med kontrast. b. LP om fokal expansiv process/ hjärnödem ej föreligger. LP om blödningsbenägenheten åtgärdats. 14
Om LP initialt bedömts vara olämplig men senare bedöms kunna utföras bör tunn nål användas. Faktaavsnitt 4 Lumbalpunktion likvoranalyser 0,9 mm LP-nål till vuxna, 0,7 mm LP-nål till barn och till vuxna vid kraftig cerebral hypertension. Visuell undersökning: grumlig eller klar likvor. Lumbalt likvortryck med stigrör kopplat till LP-nålen. Tag minst 3 provrör med likvor. Rör 1 ( 2 ml) Bakteriologisk odling, direktmikroskopi, ev. antigentest, ev. PCR för bakterier. Rör 2 ( 2 ml) Till kylskåp ev. senare analys (virus, tbc, borrelia, etc) beroende på akuta analyser av rör 3. Rör 3 ( 1 2 ml) Celltal poly/mononokleära celler Laktat Protein/albumin Glukos relaterat till blodglukos. Blodprov blodanalyser CRP, Hb, LPK, poly/mono, trombocyter, Na, K, kreatinin, glukos, koagulationsprover (Antitrombin III, APT-tid, INR, D-dimer, fibrinogen), arteriell blodgas och eventuellt övriga sepsisprover 15
Faktaavsnitt 5 Steroidbehandling vid akut bakteriell meningit Ska ges till alla vuxna patienter med ABM oavsett etiologi. Första steroiddosen ska ges strax innan eller samtidigt med första antibiotikadosen. Dexametason (Decadron ) är sedan 2002 ett licenspreparat. Ges i dosen 0,15 mg/kg 4 iv. i fyra dagar. Max 10 mg per dos. Kan ersättas av Betametason (Betapred ) Ges i dosen 0,12 mg/kg 4 iv. i fyra dagar. Max 8 mg per dos. Faktaavsnitt 6 Empirisk initial antibiotikabehandling vid okänd akut bakteriell meningit hos vuxen. Vid misstanke om ABM ges första antibiotikados inom 30 min efter patientens ankomst till akuten eller efter det att misstanke uppkommit. Vänta inte på svar på likvorproverna. Behandlingen får inte fördröjas av att patienten ska transporteras eller undersökas, t. ex. med datortomografi. cefotaxim (Claforan ) 3 g 4 iv. i kombination med ampicillin (Doktacillin ) 3 g 4 iv. eller meropenem (Meronem ) 2 g 3 iv. som monoterapi. PC-allergi: vid stark misstanke om tidigare typ-1-allergisk reaktion på beta-laktamantibiotika ges kloramfenikol (Kloramfenikol-succinat ) 1 g 3 iv, och vancomycin (Vancocin ) 1 g 2 iv, och/eller trimetoprim-sulfa (Eusaprim, Bactrim ) 20 ml 2 iv. 16
Faktaavsnitt 7 Fall med akut bakteriell meningit där intensivvård är indicerad 1. Kraftig psykomotorisk oro/agitation/konfusion. 2. RLS 3 (GCS 8) eller snabbt sjunkande medvetandegrad. 3. Progredierande fokala cerebrala symptom. 4. Generella kramper. 5. Lumbalt likvortryck > 30 35 cm likvor. 6. Cirkulatorisk påverkan/chock. Initial behandling av hjärnabcess Faktaavsnitt 8 Hjärnabscess empirisk antibiotikabehandling cefotaxim (Claforan ) 3 g 3 iv. i kombination med metronidazol (t. ex. Flagyl ) 1 g 1 iv. PC-allergi: vid stark misstanke om tidigare typ-1-allergisk reaktion på beta-laktamantibiotika ges: kloramfenikol (Kloramfenikol-succinat ) 1 g 3 iv. Vid postoperativa abscesser måste hänsyn tas till resistensläget på kliniken. 17
Initial behandling av neurokirurgisk meningit Faktaavsnitt 9 Neurokirurgisk meningit empirisk antibiotikabehandling Behandlingsrekommendationerna bygger på att man lokalt inte har någon större frekvens av multiresistenta gramnegativa bakterier! Empirisk behandling av meningit med eller utan ventrikel-drän (V-drän) cefotaxim (Claforan ) 3 g 4 iv. i kombination med vancomycin (t. ex. Vancocin ) 1 g 2 iv. (utan komplicerande faktorer) eller meropenem (Meronem ) 2 g 3 iv. i kombination med vancomycin (t. ex. Vancocin ) 1 g 2 iv. (med komplicerande faktorer) Empirisk behandling av shuntinfektion (i kombination med shuntextraktion) Shuntextraktion. Mellanliggande V-drän 7 dygn. Reshuntning. vancomycin (t. ex. Vancocin ) 1 g 2 iv, i kombination med rifampicin (t. ex. Rifadin ) 300 600 mg 2 p.o. alt iv. i 7 10 dygn. Till allmänpåverkad patient ges även tillägg med ceftazidim (Fortum ) 2 g 3 iv. Samt eventeullt de första tre dygnen Intratekal administrering: vancomycin (t. ex. Vancocin ) 10 20 mg it. 1 1 varje vartannat dygn eller gentamycin (t. ex. Garamycin ) 4 10 mg it. 1 1 varje var tredje dygn. 18
Antibiotikaprofylax vid fall av meningokocksjukdom Faktaavsnitt 10 Antibiotikaprofylax till närkontakter (de som delat hushåll/rum veckan innan insjuknandet eller kysskontakter) till patient med akut meningokocksjukdom (sepsis/meningit) skall ges så snart som möjligt: ciprofloxacin (t. ex. Ciproxin ) Dosering: Vuxna och barn > 20 kg: 500 mg som engångsdos p.o. Barn < 20 kg: 250 mg eller 20 mg/kg som engångsdos p.o. Vid allergi mot ciprofloxacin: rifampicin (t. ex. Rifadin ) Dosering: Vuxna och barn > 12 år: 600 mg 2 II p.o. eller ceftriaxon (Rocephalin ) Dosering: Vuxna: 250 mg im. eller iv. som engångsdos. Barn < 12 år: 125 mg im. eller iv. som engångsdos. Vid graviditiet: ceftriaxon (Rocephalin ) Dosering: Vuxna: 250 mg im. eller iv. som engångsdos. 19
20
Inledning Den kanske främsta svårigheten med att diagnostisera en CNS-infektion är att diagnosen riskerar att förbises då symptomatologin kan vara atypisk eller skymmas av symptom från andra sjukdomar och att CNS-infektioner är relativt ovanligt förkommande. Har dock misstanken väl väckts är det oftast relativt lätt att med lumbalpunktion och eventuellt neuroradiologiska undersökningar (DT/MR) avgöra om en CNS-infektion föreligger eller ej. De mest framträdande symptomen som bör inge misstanke om CNS-infektion är sänkt medvetandenivå, huvudvärk, kramper, fokalneurologiska symptom eller andra tecken på förhöjt intrakraniellt tryck, samt feber och nackstyvhet (inte obligat). CNS utgör en i kroppen unik infektionsmiljö. Hjärnan och ryggmärgen är väl skyddade av oeftergivlig benvävnad och hjärnhinnor innebärande att en CNS-infektion utvecklas i ett slutet rum, vilket får konsekvenser vid ökning av det intrakraniella trycket. Vidare är CNS avskild från systemcirkulationen av blodhjärnbarriären. CNS är också ett organ med i viss mån mindre utvecklat immunförsvar. Dessa särskilda förhållanden innebär att CNS visserligen inte infekteras lika lätt som andra organ men en etablerad infektion kan inte bekämpas av immunförsvaret lika effektivt som på andra ställen, varför t. ex. bakterier kan tillväxa relativt ostört i cerebrospinalvätska. Liksom vid andra invasiva infektioner leder också CNS-infektioner till cellskada och celldöd i det drabbade organet. Till skillnad från annan vävnad har dock skada på nervvävnad större tendens att vara irreversibel. Nybildning av neuron sker inte i någon större omfattning. CNS-infektioner är därför allvarliga, potentiellt livshotande tillstånd med stor risk för kvarstående neurologiska sequele. För dessa patienter är snabb handläggning med adekvat utredning och behandling nödvändig. Epidemiologi och prognos Akut bakteriell meningit Trots utvecklingen av antibakteriell behandling, förbättrade diagnostiska metoder och möjligheter till intensivvård, är akut bakteriell meningit (ABM) fortfarande en viktig orsak till död och permanenta neurologiska resttillstånd hos barn och vuxna. Epidemiologiska och prognostiska studier av ABM har i Nordamerika och Västeuropa visat en morbiditet i neurologiska restillstånd hos 10 30 % av patienterna och en mortalitetet mellan 2 30 %, beroende på bakteriell etiologi. Dominerande bakteriella agens har länge varit Haemophilus influenzae, pneumokocker och meningokocker. Sen allmän barnvaccination mot Hib infördes i ovan nämnda regioner i början av 90-talet har Hib-meningit blivit sällsynt. Pneumokocker är sen dess vanligaste orsak till ABM hos både barn och vuxna. Pneumokocker med ökad grad av penicillinresistens har blivit allt vanligare, även om problemet i Sverige ännu är litet. I en svensk studie från 1996 inkluderande barn > 1 månad gamla och vuxna, sågs en mortalitet i Hib-meningit på 2 %, pneumokockmeningit 24 % och meningokocksjukdom (sepsis och/eller meningit) på 10 %, hos 1 019 fall under en treårs period innan Hib-vaccination genomfördes (Berg 1996). I infektionsläkarföreningens meningitregister (AMKI) med ABM-fall från landets in- 21
fektionskliniker från 1995, fanns det i maj 2004 totalt 763 vuxna patienter rapporterade. Pneumokocker dominerar som etiologiskt agens och är en betydande orsak till mortalitet och morbiditet. Fördelning av olika agens och resultat se Figur 1 samt Tabell 1. Fig 1 Etiologi till 763 st bakteriella meningiter 1995 2004 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 1 2 3 4 5 6 7 1 17 % Okänd bakterie 2 8,6 % Övriga bakterier 3 49 % Pneumokocker Tabell 1 Resultat 4 13 % Meningokocker Mortalitet Totalt (763 st) 14 % 31 % Sekvele (hörseldefekt eller annat restillstånd) Pneumokocker Meningokocker 20 % 38% 7 % 25 % 5 3,6 % Listeria 6 4,4 % H.i. 7 4,4 % Staf Mortaliteten i pneumokockmeningit i detta material är i nivå med vad som rapporterats i olika studier. I en meta-sammanställning (Zimmerli, 2003) av 8 studier från västra Europa och USA som spänner över perioden 1962 2001, varierar dödligheten i pneumokockmeningit hos vuxna mellan 21 28 %. I en studie från Tyskland (Kastenbauer, 2003) var dödligheten i denna sjukdom hos vuxna 24 % under studieperioden 1984 2002. Prognostiska faktorer vid akut bakteriell meningit. Ett flertal olika variabler har i olika studier visats ha signifikant betydelse som riskfaktorer för att en patient med ABM ska ha en ökad mortalitet eller morbiditet. Dessa olika variabler innefattar demografi, mikrobiologiskt agens, klinisk bild vid insjuknandet i ABM och olika markörer i likvor. Mortaliteten ökar hos patienter äldre än 50 eller 60 år (olika resultat i olika studier). Patienter med underliggande kroniska sjukdomar (alkoholism, malignitet, diabetes mellitus, kronisk immunsupprimerande terapi, avancerad njursvikt) löper, inte helt oväntat, både ökad risk att insjukna i ABM och att ha en sämre prognos, jämfört med tidigare friska patienter. Orsakande bakterie har prognostisk betydelse. Ökad risk för komplikationer föreligger särskilt vid ABM orsakad av pneumokocker, listeria, S. aureus och gramnegativa tarmbakterier. Den kliniska bilden vid insjuknandet i ABM har visats ha prognostisk betydelse. Prognostiska kliniska variabler kan antingen komma från cerebral eller systemisk påverkan. Markörer som härrör från patientens cerebrala påverkan är framför allt medvetandegraden, ju lägre ju sämre prognos. Glascow Coma Scale < 8 10 (olika i olika studier) har varit signifikant förknippat med sämre prognos. Även förekomsten av generella kramper eller fokalneurologiska symptom i initialskedet kan innebära risk för sämre prognos. Av kliniska markörer som gäller patientens systempåverkan vid ABM har hypotension vid inkomsten till sjukhuset visats vara en oberoende variabel för sämre prognos. Andra parametrar som gäller den systemiska påverkan har visats vara patientens APACHE II poäng (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation scale) eller SAPS II poäng (Simplified Acute Severity Score) vid inkomsten till sjukhuset. Olika likvoranalyser har i olika studier visats ha prognostisk betydelse. Signifikant ökad risk för dålig prognos har visats om patienten har låga nivåer av sp-lpk i initialskedet. Även höga spprotein nivåer respektive låga sp-glukos nivåer kan korrelera till ökad risk, men har inte varit lika statistiskt säkert som sp-lpk. 22
Patofysiologi ABM: djurexperimentella och kliniska studier har visat att den patofysiologiska processen med åtföljande neurologiska skador vid ABM, inte bara beror på närvaron av viabla bakterier utan också beror på den infekterade värdens immunologiska svar på den invaderande mikroorganismen. Den inflammatoriska kaskadreaktion som startas av bakteriella antigen i subarachnoidalrummet leder till fysiologiska förändringar med ödem, ökat intrakraniellt tryck, minskad cerebral blodperfusion och hypoxi, slutligen resulterande i destruktion av nervceller i varierande omfattning. En komplicerande faktor vid ABM är att likvorrummet är ett område med nedsatt infektionsförsvar. Låga nivåer av opsoniserande antikroppar och komplementfaktorer i likvor leder till nedsatt fagocyterande förmåga trots närvaro av miljontals granulocyter. Bakterier kan därför tillväxa snabbt i stor mängd. Hjärnabscess Epidemiologiska förhållanden avseende hjärnabscess i Sverige är ännu mer oklara än för ABM. Hjärnabscess är betydligt mindre vanligt än ABM. I en regional studie från Akademiska sjukhuset inkluderades 72 patienter med hjärnabscess under en tioårsperiod. Där sågs en mortalitet på 5 %, där relation till hjärnabscessen var trolig. Den är låg jämfört med andra studier från Västeuropa och Nordamerika där studier visat på mortalitet uppemot 24 % och en risk för kvarstående sequele hos överlevande på mellan 20 70 %. REFERENSER Berg S et al. Incidence and prognosis of meningitis due to Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in Sweden. Scand J Infect Dis. 1996, 28(3): 247 252. Aronin SI et al. Community-aquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998, 129: 862-869. Kastenbauer S et al. Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognosticfactors in a series of 87 cases. Brain. 2003 May; 126(Pt 5): 1015 1025. Flores-Cordero JM et al. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med. 2003 Aug 6 [Epub ahead of print]. Zimerli W. Acute bacterial meningitis: time for a better outcome. Editorial. Intensive Care Med. 2003 Aug 6 [Epub ahead of print]. 23
24
Initial handläggning av akut bakteriell meningit Klinisk bild Möjligheten av ABM bör beaktas vid varje fall av akut neurologisk påverkan. Den klassiska triaden feber, huvudvärk och nackstyvhet indikerar tydligt att ABM kan föreligga, särskilt om insjuknandet är snabbt. Vi har valt att använda ordet nackstyvhet för att beteckna den, för meningit typiska, reflektoriska rörelseinskränkning vid böjning framåt av nacken. Nackstelhet, som ofta används i detta sammanhang, bör helst användas för att beteckna ospecifik rörelseinskränkningen i nacken vilken kan bero på många olika orsaker. Det är dock långt ifrån alltid som ovan nämnda triad föreligger. Feber noteras ibland inte vid undersökningstillfället. En septisk patient kan vara hypoterm, patienten kan ha tagit antipyretikum och ibland kan temperaturmätningen vara inadekvat. Detta gör att anamnesen måste fokuseras på eventuell förekomst av feberkänsla, frossa eller uppmätt feber. Nästan alla fall med ABM har huvudvärk, ofta svår. Denna förvärras ofta av starkt ljus och/eller starka ljud, vilket ökar misstanken om meningit. Nackstyvhet saknas ibland vid ABM ( omas). Således utesluter inte avsaknad av feber och/eller nackstyvhet möjligheten av ABM. Meningitsymtomen utvecklas i allmänhet relativt snabbt men föregås ofta av luftvägssymtom på grund av otit, sinuit eller pneumoni. Illamående och kräkningar förekommer ofta vid ABM. Stigande intrakraniellt tryck gör att patienten kan hyperventilera och bli irritabel, agiterad, motoriskt orolig och förvirrad. Centralnervösa fokalsymtom, främst abducens- och/eller okulomotoriuspares, samt generella epileptiska kramper kan också förekomma. Medvetandegraden är den kliniska parameter som bäst avspeglar cerebral tryckstegring. Ju högre trycket är dess mer sjunker medvetandegraden (Niemöller, Minns, Grände). Klinisk diagnostik Anamnes och status Om patienten är kraftigt allmänpåverkad eller försämras hastigt bör anamnes och undersökning utföras snabbt. Anamnesen bör fokuseras på hur snabbt patienten insjuknat, förekomst av huvudvärk, feber eller feberkänsla, ljus- och/eller ljudkänslighet samt fokala neurologiska symtom. Man bör också efterfråga luftvägssymtom och tidigare meningit, CNS-sjukdom, skalltrauma samt tecken till likvorrhé. Status bör fokuseras på allmäntillståndet och vitala funktioner såsom medvetandegrad, andning och cirkulation samt eventuell förekomst av nackstyvhet eller andra neurologiska fynd. Hudkostymen bör inspekteras avseende petekiala utslag och septisk embolisering. Eventuella infektionsfokus bör sökas i öron, bihålor, svalg, lungor, hjärta, hud och skelett. Prognos och behandling påverkas av vakenhetsgraden varför denna alltid ska anges med reaktionsgradeskala (RLS) eller Glassgow coma scale (GCS). Tidpunkten för status ska noteras. Differentialdiagnostik Den vanligaste differentialdiagnosen till ABM är virusorsakad meningit vilket är ungefär 10 gånger 25
vanligare än ABM. Virusmeningit avviker oftast kliniskt från ABM genom att patienten är mindre allmänpåverkad. Vid virusmeningit, finner man också mindre påverkan på CRP och likvoranalyser. Encefalit, orsakad i första hand av herpes simplex virus, är en viktig differentialdiagnos där snabbt insatt adekvat antiviral terapi är vital för att minimera mortalitet och neurologiska sequele. Vid denna sjukdom insjuknar man ofta akut med hög feber och, inom 1 3 dagar, grava neurologiska symtom, oftast i form av dysfasi/afasi, kognitiva störningar och epileptiska kramper. Tuberkulös meningit leder till döden om inte tuberkulostatika påbörjas innan patienten blir komatös. Vid detta tillstånd föreligger oftast ett subakut insjuknande under 1 2 veckor med huvudvärk, subfebrilitet och gradvis sjunkande medvetandegrad. Snabb diagnos av dessa tillstånd är viktigt för att tidigt initiera adekvat behandling. Detta förutsätter snabba likvoranalyser. Hjärnabscess är en viktig differentialdiagnos eftersom man bör undvika lumbalpunktion (LP) i dessa fall. Patienter med ABM försämras oftast snabbt medan symtomen vid hjärnabscess i allmänhet utvecklas relativt långsamt. Detta gör att majoriteten av fallen med ABM uppsöker sjukvård inom 2 dagar från insjuknandet medan patienterna med hjärnabscess kommer till sjukvård betydligt senare (median 10 12 dagar från insjuknandet). Feber och nackstyvhet är betydligt vanligare vid ABM medan centralnervösa fokalsymtom är vanligare vid hjärnabscess (Hasbun, Steigbigel, Kastenbauer, Chun, Garfield, Morgan, Pedley, Carey, Schliamser, Nadvi, Jefferson, Quereshi, Yang, Seydoux). Vid fall av oklar medvetslöshet är differentialdiagnoserna många. ABM/CNS-infektion, intoxikation, metabol rubbning/diabetescoma, andningsinsufficiens och cerebrovaskulär sjukdom/ stroke är de vanligaste. ABM är ett av de mest akuta och allvarliga av dessa tillstånd. Akut handläggning i primärvård (faktaavsnitt 1) Efter kort anamnes utförs status varvid vakenhetsgraden ska anges med RLS alternativt GCS. Ge omedelbart syrgas och installera venös infart samt koppla dropp med långsam infusion av ringeracetat. Om praktisk transporttid till akutsjukhus är mindre än 1 timme bör patienten transporteras snabbast möjligt efter telefonkontakt till infektions- eller medicinklinik. Om längre transporttid bedöms föreligga bör blododling tas varefter betametason 8 mg och i första hand cefotaxim 3 g iv alternativt ceftriaxon 4 g iv ges. Om dessa antibiotika saknas ges cefuroxim 3 g iv eller bensylpenicillin 3 g iv. Därefter transporteras patienten snabbast möjligt till infektions- eller medicinklinik efter telefonkontakt. Akut handläggning på sjukhus (faktaavsnitt 1) Efter kort anamnes utförs status varvid vakenhetsgraden ska anges med RLS eller GCS. Överväg tidigt om intensivvård krävs; cerebralt eller cirkulatoriskt svårt påverkad patient. Om så är fallet bör patienten snarast transporteras till intensivvårdsavdelning under övervakning av ansvarig läkare och eventuellt sjuksköterska. Ge omedelbart syrgas och installera venös infart. Tag två blododlingar, omedelbart efter varandra, och rutinblodprover direkt ur infarten. Koppla dropp med långsam infusion av ringeracetat. Därefter utförs LP. Det är viktigt att ansvarig läkare övervakar att givna ordinationer utförs utan onödiga dröjsmål. Lumbalpunktion (faktaavsnitt 3) Hos vuxna bör man använda 0,9 mm LP-nål medan 0,7 mm nål används på barn (A II ). Om patienten är komatös (RLS 4) kan kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck föreligga varför tunnare nål ( 0,7 mm) bör användas även på vuxna (B III ; Greenlee; se nedan angående risk för inklämning). Vid omedelbar visuell undersökning av likvor kan man i många fall direkt ställa diagnosen ABM genom att likvor är grumlig. Det lumbala likvortrycket bör mätas genom att koppla på ett stigrör till LP-nålen (B II ). Normalt är trycket 8 18 cm likvor hos vuxna medan det är lägre hos små barn. Vid ABM stiger detta tryck regelmässigt och kan ibland vara kraftigt förhöjt (Dodge). Trycket stiger ytterligare om patienten drabbas av epileptiska kramper (Minns). 26
Likvor bör vidare undersökas akut avseende cellantal med differentiering av poly- och mononuklära celler samt koncentrationerna av laktat, protein och glukos (Greenlee). Plasmaglukos bör då tas samtidigt för beräkning av kvoten mellan likvor- och plasmaglukos. Ett högt celltal (> 1 000 10⁶/l) med polynukleär dominans, laktatstegring (> 3,5 mmol/l), kraftig proteinstegring (> 1 g/l), lågt likvorglukos (< 2 mmol/l) och/ eller låg likvor/serum-glukoskvot (< 0,4) indikerar ABM. Sensitiviteten för dessa analyser är relativt låg men specificiteten är högre. Högst specificitet föreligger för analys av cellantal, laktatnivå och glukoskvot. Sensitiviteten är högst för laktatanalys. Glukoshalten i likvor sjunker oftast påtagligt vid tuberkulös meningit. Därför rekommen- deras analys av samtliga dessa fyra analyser (B II ) (Greenlee, Greenlee, Daube, Elmore, Hayward, Ellis). Således kan man med hjälp av LP ställa diagnosen ABM med relativt stor sannolikhet i en del fall redan»bed-side«genom visuell likvorundersökning och i de flesta fall inom en till två timmar genom akuta laboratorieanalyser. Eventuella risker vid LP De senaste 20 30 åren har flera rapporter publicerats där man angivit att det kan föreligga en risk för herniering av de basala delarna av hjärnan i foramen magnum (inklämning) om LP utförs på patienter med kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck. Dessa rapporter gäller dels fall med fokal intrakraniell expansiv process, främst hjärnabscess, och dels patienter med svår bakteriell meningit, framför allt barn och yngre vuxna. En inklämning kan medföra försämrad cerebral funktion av bland annat andningscentrum vilket i sin tur kan leda till döden. Hjärnabscess: De studier som pekar på risk för inklämning och död efter LP vid hjärnabscess är genomgående retrospektiva undersökningar/ fallrapporter. Vid en genomgång av 11 rapporter finner man att 998 patienter med hjärnabscess lumberades varav 66 (6,6 %) försämrades eller dog inom 24 48 timmar efter LP. Den totala mortaliteten i studierna var dock mycket hög (30 50 %). Således finns inga säkra evidens tydande på att LP utgör en påtaglig risk vid fall av hjärnabscess. Rapporterna indikerar dock att en viss risk för inklämning kan förekomma. Studierna visar också att likvorundersökning inte är värdefull vid diagnostik av hjärnabscess (Hasbun, Steigbigel, Kastenbauer, Chun, Garfield, Morgan, Pedley, Carey, Schliamser, Nadvi, Jefferson, Quereshi, Yang, Seydoux). Svår ABM: Vid ABM stiger det intrakraniella trycket, ibland mycket kraftigt. Detta i sig kan innebära en risk för inklämning/herniering av de basala delarna av hjärnan. Fallrapporter har visat att en klinisk försämring kan inträffa i tidsmässig anslutning till LP. Man har spekulerat i möjligheten att detta kan vara uttryck för att LP utlöst inklämning. Sjukdomens naturalförlopp innebär dock i sig en risk för inklämning. Dessa rapporter gäller till övervägande del patienter som inte erhållit höga doser kortison i initialskedet. Starten av antibiotikabehandling med påföljande frisättning av bakterietoxiner, och sekundärt till detta cytokinfrisättning, kan därför också ha bidragit till försämring i dessa fall. Med stigande ålder följer en viss hjärnatrofi varvid volymsökning av hjärnan tolereras bättre (Bradley). Detta torde medföra att hjärnödem inte lika ofta resulterar i inklämning hos äldre jämfört med barn och yngre vuxna. Detta stöds av att inklämning har rapporterats oftast hos barn och yngre vuxna. Det kan alltså inte uteslutas att LP kan påskynda utveckling av cerebral herniering vid meningit med kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck, främst hos yngre patienter. Denna risk kan sannolikt minskas om patienten sederas och ventileras adekvat och om LP utförs med tunn nål ( 0,7 mm) och atraumatisk teknik tillämpas (rundad nålspets) vilket minimerar likvorläckaget. Härvid påverkas tryckförhållandena i spinalkanalen inklusive övergången i foramen magnum till hjärnan mindre (Grände, Dodge, Mellor, Korein, Radetsky, Horwitz, Marton, van Crevel, Duffy, Selby, Pfister, Rennick, Jones, Ballantyne, Henkes, Akpede, Mturi, Francef, Ropper). Koagulationsrubbning: Vid ökad blödningsbenägenhet kan risk för intraspinal blödning föreligga vilket kan resultera i tryckskador på ryggmärg och spinalutskott. 27
Nackdelar med att avstå från LP Likvorundersökning är den överlägset bästa metoden att fastställa och utesluta ABM. Diagnosen kan försenas om inte LP utförs initialt. Denna risk är liten om patienten uppvisar tydliga symtom tydande på ABM men det är ofta svårt att ställa diagnosen ABM enbart på kliniska grunder. Antibiotikabehandling innan LP kan göra att bakteriologiska odlingar utfaller negativt trots att ABM föreligger. Detta försvårar fortsatt antibiotikaval eftersom bakterietyp och resistensmönster förblir okänt. Ökning av andelen pneumokocker med nedsatt känslighet/resistens kan göra att detta problem successivt förvärras. LP och likvorodling efter insatt antibiotikabehandling försvårar även negativ ABM-diagnostik vilket kan leda till onödig behandling med bredspektrumantibiotika och kortikosteroider samt förlängd sjukhusvård och dyra kostnader beroende på att många patienter som inte har ABM behandlas som ABM. Utebliven initial LP försenar viktig differentialdiagnostik såsom virusmeningit, herpes simplex encefalit och tuberkulös meningit. Differentialdiagnoserna är vanligare och symtomatologin vid ABM mindre tydlig hos patienter äldre än 60 65 år jämfört med barn (> 1 2 år) och yngre vuxna. Indikationen att utföra LP är därför starkare hos äldre patienter. Ibland föreligger kraftig cerebral tryckstegring vid ABM utan att patienten initialt är påtagligt medvetandesänkt. Om man avstår från LP och mätning av det spinala likvortrycket missar man hos dessa patienter en möjlighet att snabbt upptäcka kraftig intrakraniell tryckstegring. Datortomografi av hjärnan (DT) DT med intravenöst kontrastmedel kan påvisa hjärnabscess och ibland tecken till hjärnödem/ förhöjt intrakraniellt tryck. Undersökningen kan dock inte utesluta cerebral tryckstegring eller risk för inklämning. DT har därför ingen plats i den primära diagnostiken av ABM men kan bli aktuell vid misstanke om komplikationer (Brian, Winkler; se nedan). Oftalmoskopi Staspapill/papillödem kan förekomma vid förhöjt intrakraniellt tryck men utvecklas först sent i förloppet. Vid hjärnabscess har staspapill/ papillödem påvisats i endast cirka 20 % av fallen. Sensitiviteten vid oftalmoskopi avseende cerebral hypertension vid ABM är också mycket låg. Undersökningen är svår att genomföra på en svårt sjuk patient vilket kan fördröja behandling. Det är därför inte obligat att oftalmoskopera samtliga patienter innan LP utförs men medvetslösa pa- tienter bör ögonspeglas om möjligt (B III ). Om staspapill/papillödem påvisas bör inte LP utföras initialt (B II/D II ). Överväganden-LP Ovanstående potentiella risker ska vägas mot indikationen att utföra LP och de nackdelar det innebär att avstå från initial LP. Tyvärr finns inga tydliga evidens som vare sig bekräftar eller utesluter nämnda risker. Tidigt insatt adekvat behandling är mycket viktigt vid ABM och LP med likvoranalyser utgör det viktigaste diagnostiska instrumentet tillsammans med klinisk bild. Bland många läkare har det på senare år smugit sig in en rädsla för cerebral inklämning om man utför LP på svårt sjuka patienter med misstänkt ABM. Denna rädsla är i många fall överdriven. DT utförs ofta före LP för att utesluta risk för inklämning. Detta är indicerat vid misstanke om fokal expansiv intrakraniell process men man kan inte utesluta kraftig intrakraniell tryckstegring med DT. Om antibiotikabehandling försenas på grund av DT-undersökning riskerar man däremot försämrad prognos om ABM föreligger. Etiologisk diagnostik kan försämras om antibiotikabehandling startas innan LP utförs. Sannolikheten av ABM är större om kort anamnes (< 2 3 dagar) föreligger än om längre sjukhistoria noteras. Vikten av snabbt insatt adekvat behandling ökar ju snabbare och allvarligare patienten insjuknar vid ABM. Detta gör att indikationen för LP utan fördröjning ökar om kort anamnes föreligger. 28
Rekommendationer LP Grundprincipen måste alltid vara att diagnostik och övrig handläggning aldrig får fördröja adekvat behandling (A A I). Akut LP: minsta misstanke om ABM indikerar att LP ska utföras akut såvida det inte bedöms som olämpligt (se nedan; A II). Tydlig ABM: om stark klinisk misstanke att ABM föreligger ska behandling mot ABM, inklusive kortikosteroider, sättas in omedelbart efter LP och blododling utan att invänta svar på likvoranalyser och blodprover (A II ). Det är viktigt att ansvarig läkare ser till att givna ordinationer avseende provtagning och behandling utförs utan dröjsmål. Anteckna tidpunkt för behandlingsstart. Hjärnabscess: vid misstanke om hjärnabscess bör man initialt undvika LP (B II/D II ). Hjärnabscess bör misstänkas hos patienter med lång (> 3 dagar) eller atypisk anamnes, speciellt om centralnervösa fokalsymptom noteras. Vid kortare anamnes kan hjärnabscess också misstänkas om patienten uppvisar tydliga motoriska bortfallssymtom av typ hemipares. Om man samtidigt misstänker ABM ska behandling mot ABM sättas in snarast efter blododling (A II ). DT med kontrast utförs därefter akut (A II ). LP kan sedan utföras om hjärnabscess uteslutits (A II ). Medvetslös patient: man bör inte utföra LP initialt på barn och yngre vuxna med misstänkt ABM som är medvetslösa (RLS 4, B III/ D III). Äldre patienter med misstänkt ABM bör inte lumberas initialt om de är medvetslösa (RLS 4) och samtidigt uppvisar kliniska tecken förenliga med kraftig cerebral hypertension eller inklämning (B III/D III ). Dessa tecken är ögonmuskelpares, kramper, ljusstela pupiller, patologiskt böj/sträckmönster, stigande blodtryck kombinerat med bradykardi, oregelbunden andning och/eller staspapill/papillödem. I dessa fall tar man blododling varefter behand- ling mot ABM startas snarast möjligt (A II ). Patienten bör snarast sederas och ventileras på intensivvårdsavdelning och orsaken till medvetandepåverkan bör utredas med oftalmoskopi och DT. Neurolog alternativt neurokirurg bör därefter konsulteras. LP med tunn nål ( 0,7 mm) kan sedan övervägas om patientens tillstånd är stabilt och DT/oftalmoskopi inte utgör kontraindikation (B II ). Om patientens tillstånd inte bedöms som stabilt och ABM starkt misstänks kan man diskutera med neurokirurg om att primärt anlägga ventrikeldränage varvid likvor aspireras och analyseras enligt ovan (C III). Äldre patienter (> cirka 60 år) som är medvetslösa kan lumberas akut utan föregående DT om de insjuknat akut med feber och om inte andra symtom indikerar kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck eller expansiv intrakraniell process (se ovan, B II). Sänkt medvetandegrad: indikerar ofta stigande intrakraniellt tryck. Måttligt förhöjt intrakraniellt tryck utgör ingen kontraindikation för LP om inte tecken på fokal expansiv intrakraniell process/hjärnabscess föreligger (se ovan, A II). Snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2 3) eller kraftig psykomotorisk oro kan dock indikera kraftigt stigande intrakraniellt tryck. I dessa fall bör behandling initieras omedelbart efter blododling och LP utföras först efter stabilisering av patientens tillstånd på intensivvårdsavdelning (se ovan). Om andra centralnervösa fokalsymtom än hemipares föreligger ska indikationen för akut LP vägas mot hur stark misstanken är om fokal expansiv intrakraniell process eller kraftigt hjärnödem. Dessa misstankar är små om patienten insjuknat akut med feber och är helt vaken. Patienter med generella eller fokala epileptiska kramper bör inte lumberas i tidsmässig anslut- ning (1 2 h) till dessa (B III/D III ). Kramper tidigare i förloppet utgör dock ingen kontraindikation för LP om förloppet är typiskt för ABM. LP efter behandlingsstart: man kan ofta (70 80 %) påvisa etiologiskt agens, med direktmikroskopi och odling, i likvor om LP utförs inom 1 timme efter insatt antibiotikabehandling. Om LP initialt bedömts vara olämplig men senare bedöms kunna utföras bör patienten lumberas med tunn nål utan ytterligare dröjsmål (A II ). Blödningsbenägenhet: LP bör undvikas vid ökad blödningsbenägenhet i form av hemofili, antikoagulantiabehandling (INR > 1,6) el- ler trombocytopeni (TPK < 30 10⁹/l) (B III/ D III). Det senare kan misstänkas om petekier 29
noteras och patienten är i septisk chock varvid svår meningskocksjukdom med koagulationsdefekt kan föreligga. Blodanalyser Ospecifika blodanalyser är ofta av värde vid diagnostik av ABM. Det är dock viktigt att hålla i åtanke att stegring av C-reaktivt protein (CRP) ofta dröjer 12 24 timmar vilket gör att ett normalt eller lätt förhöjt CRP kan förekomma i initialskedet av ABM. Ett rejält förhöjt CRP i kombination med cerebral påverkan ska alltid inge misstanke om ABM. Leukocytantalet i blod stiger snabbare än CRP men är mindre specifikt. Förutom dessa prover bör fullständigt blodstatus, elektrolyter, lever- och njurfunktionsprover tas. Då ABM ofta är förenat med sepsis bör man analysera koagula- tionsstatus, laktat och blodgas (A II ). Monitorering omprövning av diagnos Vakenhetsgrad med RLS eller GCS, puls, blodtryck, andningsfrekvens och O₂-saturation/ blodgas bör kontrolleras varje timme initialt (A II ). Vid sjunkande vakenhetsgrad till RLS 3 och/eller kraftig psykomotorisk oro bör kontakt tas med intensivvårdsläkare för ställningstagande till intensivvård med assisterad ventilation, sedering och eventuell intensiv trycksänkande terapi (se kap.»övrig understödjande behandling vid ABM«). Vid cirkulationssvikt bör naturligtvis också intensivvård bli aktuell (A II ). DT alternativt magnetkameraundersökning (MRT) av hjärnan bör utföras på patienter med sänkt medvetandegrad eller vid försämring för att diagnostisera eventuell förekomst/utveckling av abscess, ventrikulit, subduralt empyem, hydrocefalus eller sinus cavernosus trombos samt bakomliggande faktorer såsom odränerad sinusit eller mastoidit (B II ). Om patienten initialt bedömts ha en annan diagnos än ABM men senare försämras eller om blodparametrar indikerar bakteriell infektion (CRP-stegring) bör ny LP utföras på vid indika- tion (A II ). Vid fall med ABM där patienten sökt mycket tidigt i sjukdomsförloppet (< 12 timmar från insjuknande) kan likvorbilden initialt indikera serös meningit. Om behandling mot ABM startats men det senare visar sig osannolikt att patienten lider av ABM bör behandlingen avbrytas på kliniska grunder eller när likvorodlingen utfaller negativt. REFERENSER omas KE et al. e diagnostic accuracy of Kernig s sign, Brudzinsky s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 35: 46 52, 2002 Grände PO et al. Treatment of intracranial hypertension and aspects on lumbar dural puncture in severe bacterial meningitis. Acta Anestheiol Scand 46: 264 270, 2002 Dodge PR et al. Becterial meningitis a review of selected aspects. N Engl J Med 272: 954 960, 1965 Mellor DH. e place of computed tomography and lumbar puncture in suspected bacterial meningitis. Arch Dis Childhood 67; 1417 1419, 1992 Korein J et al. Reevaluation of lumbar puncture. Neurology 9: 290 297, 1959 Radetsky M. Duration of symptoms and outcome in bacterial meningitis: an analysis of causation and the implications of a delay in diagnosis. Pediatr Infect Dis J 11: 694 698, 1992 Horwitz SJ et al. Cerebral herniation in bacterial meningitis in childhood. Ann Neurol 7: 524 528, 1980 Marton KI et al. e spinal tap: A new look at an old test. Ann Intern Med 104: 840 848, 1986 Van Crevel H et al. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should we first perform CT? J Neurol 249: 129 137, 2002 Duffy GP. Lumbar puncture in the presence of raised intracranial pressure. Brit Med J 1: 407 409, 1969 Selby A et al. Lumbar puncture in suspected bacterial meningitis: Too many or too few? J Pediatr Child Health 30: 160 164, 1994 30
Pfister HW et al. Spectrum of complications during bacterial meningitis in adults. Arch Neurol 50575 50581, 1993 Rennick G et al. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. Brit Med J 306: 953 955, 1993 Akpede GO et al. Cerebral herniation in pyogenic meningitis: prevalence and related dilemmas in emergency room populations in developing countries. Development Med Child Neurol 42: 462 469, 2000 Mturi N. Letters to the editor Cerebral herniation in pyogenic meningitis. Development Med Child Neurol 43: 502 504, 2001 Francef PC et al. Neurological deterioration after lumbar cerebrospinal fluid drainage. J Craniofac Surg 3: 145 148, 1992 Ropper AH et al. Flaccid quadroplegia from tonsillar herniation in pneumococcal meningitis. J Clin Neuroscience 7: 330 345, 2000 Greenlee JE et al. Cerebrospinal fluid in CNS infections. In Sheld WM Infections of the central nervous system, 2ⁿd ed.: 899 922, 1997 Daube JR et al, Quality standards subcommitte. Practice parameters: Lumbar puncture. Neurology 43: 625 627, 1993 Elmore JG et al. Acute meningitis with a negative Gram s stain: Clinical and management outcomes in 171 episodes. Am J Med 100: 78 84, 1996 Hayward RA et al. Laboratory testing on cerebrospinal fluid a reappraisal. Lancet 1 4, 1987 Ellis SJ. Clinical justification for cerebrospinal fluid investigation. Lancet 221 222, 1987 Niemöller UM et al. Brain edema and intracranial pressure in the pathophysiology of bacterial meningitis. Eur J Clin Microbiol 8: 109-117, 1989 Grände PO et al. Volume targeted therapy of increased intracranial pressure: the Lund concept unifies surgical and non-surgical treatments. Acta Ansthesiol Scand 46: 929 941, 2002 Minns RA et al. Intracranial pressure changes associated with childhood seizures. Dev Med Child Neurol 20: 561 569, 1978 Bradley WG et al. Neurology in clinical practice, third edition. Butterworth-Heinemann, Newton, Mass., 2000 Brian D et al. Computed tomography before lumbar puncture in acute meningitis: a review of the risks and benefits. Can Med Assoc J 148: 961 965, 1993 Winkler F et al. Discrepancies between brain CT imaging and severely raised intracranial pressure proven by ventriculostomy in adults with pneumococcal meningitis. J Neurol 249: 1292 1297, 2002 Hasbun R et al. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 345: 1727 1733, 2001 Steigbigel NH et al. Computed tomography of the head before lumbar puncture in suspected meningitis is it helpful? N Engl J Med 345: 1768 1770, 2001 Kastenbauer S et al and Tattevin et al. Cranial CT before lumbar puncture in suspected meningitis. N Engl J Med 346: 1248-1250, 2002 Garfield J Management of supratentorial intracranial abscess: A review of 200 cases. Brit Med J 2: 7 11, 1969 Morgan H et al. Experience with 88 consecutive cases of brain abscess. J Neurosurg 38: 698 704, 1973 Carey ME et al. Experience with brain abscess. J neurosurg 36: 1 9, 1972 Nadvi S et al. Lumbar puncture is dangerous in patients with brain abscess or subdural empyema. South Afr Med J 90: 609 610, 2000 Jefferson AA et al. Intracranial abscesses: A review of treated patients over 20 years. Quarterly J Med, New series 46: 389 400, 1977 Quereshi HU et al. Predictors of mortality in brain abscess. J Pak Med Assoc 52: 111 116, 2002 Yang SY. Brain abscess: A review of 400 cases. J Neurosurg 55: 794 799, 1981 31