Manus Neuropatisk smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om neuropatisk smärta. Även om du inte just nu har någon smärta från rörelseapparaten eller från de inre organen rekommenderar jag att du tar del av föreläsningen Nociceptiv smärta innan du påbörjar denna föreläsning om neuropatisk smärta för en ökad förståelse för hur smärtsystemet fungerar. Bild 3 Smärta klassificeras vanligtvis i Sverige som antingen nociceptiv, neuropatisk eller idiopatisk och denna föreläsning kommer att fokusera på den neuropatiska smärtan, eller neurogen som den kallades tidigare. Neuropatisk smärta är inte något som drabbar alla människor men av de som får en kroppsdel amputerad, och bland de som får en ryggmärgs- eller hjärnskada är det relativt vanligt. Bild 4 Definitionen på neuropatisk smärta är smärta orsakad av en skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet, det vill säga i vårt känselsystem. Nervsystemet består av det centrala nervsystemet som utgörs av hjärna och ryggmärg samt det perifera nervsystemet som inkluderar de nerver som går från ryggmärgen ut i kroppens alla vävnader och de som går från periferin till ryggmärgen med information. Skador och sjukdomar kan drabba både det centrala och det perifera nervsystemet där skador i det perifera nervsystemet är vanligare. Bild 5 Det finns många skador och sjukdomar som kan drabba de perifera smärtnerverna. Några exempel är fantom- och stumpsmärtor efter en amputation, smärta efter bältros vilket benämns postherpetisk neuralgi, karpaltunnelsyndrom som vi återkommer till längre fram i denna föreläsning och smärtor efter kirurgiska ingrepp där nervfibrer skadats.
Neuropatisk smärta kan uppstå direkt i samband med skadetillfället men kan också utvecklas veckor, månader och ibland till och med år efter skadan. Graden av skada eller sjukdom behöver inte stå i proportion till den upplevda smärtans intensitet eller utbredning. Även en mindre nervskada kan leda till svår smärta och vice versa. Bild 6 Exempel på skador och sjukdomar som kan resultera i central neuropatisk smärta är ryggmärgsskador och hjärnskador samt sjukdomen MS men även här kan kirurgiska ingrepp leda till nervskada. Bild 7 Neuropatisk smärta kan vara svår och leda till inskränkningar i funktion och delaktighet. Inte alla som drabbas av en nervskada utvecklar neuropatisk smärta och varför vissa gör det medan andra är skonade har vi bristfällig kunskap om i nuläget. Av de som genomgår en amputation är det en stor andel som beskriver fantomsmärtor, det vill säga smärta i den kroppsdel som inte längre finns, men också stumpsmärta, smärta lokaliserad till stumpen. Men också många av de som får en ryggmärgs- eller en hjärnskada har smärta av neuropatisk typ. Neuropatisk smärta är en dysfunktionell smärta, det vill säga den saknar mening för individen. Detta till skillnad från den nociceptiva smärtan som fyller en viktig funktion för att både skydda oss och vara delaktig i läkningsprocessen. Vissa neuropatiska smärttillstånd som postherpetisk neuralgi, neuropatisk smärta till följd av ett diskbråck och karapaltunnelsyndrom kan ofta framgångsrikt behandlas och går över efter månader till år. Men tyvärr är det många neuropatiska smärttillstånd som blir bestående, särskilt de som uppstår i det centrala nervsystemet. Bild 8 Den neuropatiska smärtan uppstår antingen på de /perifera nerverna, på vägen från smärtreceptorn fram till det att nerven går in i ryggmärgen som efter en amputation, /i ryggmärgen som efter en ryggmärgsskada eller /i hjärnan som efter en hjärnskada
Om man fått en ryggmärgsskada på grund av ett trauma kan man även ha skadat de perifera nerverna, vanligtvis precis vid ingången till ryggmärgen, vilket innebär att man också kan ha fått en perifer nervskada och därmed utveckla perifer neuropatisk smärta. Oavsett om skadan skett i periferin eller i ryggmärgen kommer skadan att leda till omfattande förändringar både i ryggmärg och högre upp i nervsystemet, i hjärnan. Bild 9 Den som fått en del av sin kropp amputerad, i detta fall underbenet, kan uppleva så kallade fantomsmärtor, smärtor i den kroppsdel som är borta. Även om många känner till begreppet fantomsmärta kan det vara svårt att förstå varför det kan göra ont i en fot när man ingen har. Detta beror på att alla nerver har en bestämd bana, från smärtreceptorn till en förutbestämd plats i hjärnan. Oavsett om skadan på nerven är belägen vid nociceptorerna, som vid nociceptiv smärta, längs nervfibern, i ryggmärgen eller i hjärnan kommer vi att uppleva smärtan från det område där smärtreceptorerna till de skadade nerverna finns. Hjärnan kan alltså inte urskilja var skadan är belägen. När man fått en kroppsdel amputerad kommer det att starta smärtsignaler i nerven utan att det finns någon egentlig anledning. Nerven har fått en ökad känslighet och kan nu börja skicka signaler utan anledning. Dessa signaler förstärks ofta i ryggmärgen där ytterligare förändringar sker och en ökad retbarhet uppstår. Den som blivit amputerad kan också i stumpen utveckla så kallad stumpsmärta, en nervsmärta lokaliserad till just stumpen och denna beror på de förändringar som skett i de nerver som blivit avskurna. Till exempel kan det bildas nervnystan, så kallade neurom, som blir extra känsliga för tryck och beröring. Bild 10 Karpaltunnelsyndrom är en perifer neuropatisk smärta som drabbar medianusnerven som går på framsidan av underarmen, ut i fingrarna. Den passerar just i karpaltunneln, ett utrymme som hos vissa personer kan vara trång. Belastar man dessutom handlederna extra mycket i tungt arbete eller vid förflyttning med gånghjälpmedel eller då man sitter i rullstol ökar risken för att drabbas av karpaltunnelsyndrom som ofta börjar med domningar och stickningar i händerna nattetid, ofta i kombination med värk. Om man får dessa symtom ska man söka hjälp tidigt för att stävja tillståndet som ofta går att behandla framgångsrikt. Ju tidigare man söker, desto lättare är det att göra något åt problemet.
Bild 11 Den centrala neuropatiska smärtan kan bero på en skada eller sjukdom i ryggmärgen som vid en ryggmärgsskada. Då kommer smärtsignaler att starta spontant, det vill säga utan retning, i omkopplingen mellan den nerv som kommer utifrån kroppen och den nervbana som kommer att fortleda smärtimpulserna till hjärnan. Det sker många förändringar i detta område vid en skada och en del av dessa kan leda till att man direkt vid skadetillfället börjar få ont medan en del av förändringarna utvecklas över tid och leder till att smärtan kommer först efter några månader. Både den omedelbara och den sena smärtan kan bero på den ursprungliga skadan men en nytillkommen smärta ska alltid undersökas och bedömas av kompetent vårdpersonal. På bilden till vänster ses omkopplingen mellan den första och andra nerven i ryggmärgen i uppförstoring vilket är beskrivet mer utförligt i föreläsningen om Nociceptiv smärta. Vid nervskador kan en ökad retbarhet uppstå i omkopplingen mellan den första och andra nerven. Det innebär att smärtsignalerna som fortleds från den andra nervbanan nu blir oproportionerligt fler jämfört med retningen i skadeområdet. Ju fler signaler som når de områden i hjärnan som tolkar och bearbetar de inkommande smärtsignalerna, desto kraftfullare kommer man att uppleva smärtan. Bild 12 Central neuropatisk smärta kan också bero på en skada i hjärnan efter till exempel en traumatisk hjärnskada, efter stroke, eller vid sjukdomen MS. Oavsett om skadan sitter i ryggmärgen eller i hjärnan kommer smärtan att upplevas i periferin, i det område där den skadade nervens smärtreceptorer är belägna, likt det som beskrivits vid fantomsmärtor. Bild 13 Neuropatisk smärta kan vara /spontan eller /stimulusutlöst. Med spontan smärta menas den smärta som finns hela tiden eller som kommer och går. Smärtupplevelsen kan ofta inte kopplas till någon särskild aktivitet. /Det kan värka, mola, trycka eller bränna konstant /eller så kommer smärtan i form av sekundlånga elektriska stötar ut i benet eller armen. Det kallas för paroxysmal smärta.
Bild 16 Men vid en nervskada kan man även få så kallad stimulusutlöst smärta, det vill säga smärtor till följd av en yttre retning. När en normalt icke smärtsam retning leder till smärta och obehag kallas detta för allodyni. Vanligast är att det är en mild beröring som framkallar en intensiv och obehaglig smärta men även temperatur och tryck kan orsaka samma reaktion. Allodyni är vanligare vid perifera neuropatiska smärttillstånd men kan förekomma även vid central neuropatisk smärta. Allodyni kan finnas i kombination med spontan smärta men kan även vara den enda smärtan efter en nervskada. Allodyni, kan också finnas vid en akut inflammatorisk nociceptiv smärta, vid idiopatiska smärttillstånd och finns alltså inte uteslutande vid neuropatisk smärta. Bild 17 Hyperalgesi innebär att det som normalt gör lite ont nu gör mer ont, det vill säga man har fått en ökad känslighet för smärtsamma retningar. Detta kan vara nog så besvärligt men är oftast inte ett lika stort problem i vardagen som allodyni. Bild 18 För en vårdgivare kan det vara svårt att veta om en smärta ska klassificeras som nociceptiv eller neuropatisk och därför har man tagit fram ett flödesschema till hjälp. Även med hjälp av detta kan det vara svårt att veta vilken typ eller vilka typer av smärta en patient lider av. Efter att man samlat svar på frågor och undersökningsfynd formulerar man en arbetshypotes. Smärtan kan vara av neuropatisk typ om man funnit att patienten har en skada eller sjukdom som kan leda till neuropatisk smärta och smärtutbredningen är sådan att den följer en eller flera nervers utbredningsområde. Om båda dessa kriterier är uppfyllda behöver bekräftande undersökningar göras. Först och främst görs en känselundersökning där man undersöker känseln för beröring, temperatur, smärta och ibland vibration. Om smärtan är att betrakta som neuropatisk finner man antingen en minskad eller ökad känslighet jämfört med den friska sidan eller jämfört med ett friskt område. Den andra bekräftande undersökningen handlar om att verifiera att patienten har den skada eller sjukdom man misstänkt och undersökningen kan vara en röntgenundersökning, ett blod- eller urinprov eller undersökning av nervledningshastighet. Det räcker dock med att man fått positivt svar vid känselundersökningen för att smärtan ska kunna klassificeras som en trolig neuropatisk smärta. Finner man inget stöd i några av dessa bekräftande undersökningar kan man inte med någon säkerhet säga att tillståndet är av neuropatisk typ.
Förutom en känselundersökning kompletteras undersökningen också oftast med test av reflexer och styrka i de muskler där smärtan är lokaliserad. Neuropatisk smärta påverkas vanligtvis inte i samma utsträckning som belastningsrelaterad smärta av kroppsposition och belastning men förvärras däremot ofta av stress, nedstämdhet, oro och kallt väder samt om man har problem med tarmar och urinblåsa. Bild 19 Hur den neuropatiska smärtan kan behandlas finner du information om i föreläsningen Behandling av neuropatisk smärta.