Nr 46 ADHD från remiss till behandling En utvärdering av AP Närpsykiatri Karlskogas utredning och behandling av ADHD. Pär Fritzell

Nr 46 ADHD från remiss till behandling En utvärdering av AP Närpsykiatri Karlskogas utredning och behandling av ADHD Pär Fritzell 2009

ISSN: 1403-6827 Rapporten finns att hämta på www.orebroll.se/pfc eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-602 58 90, e-post pfc@orebroll.se.

Innehållsförteckning Sammanfattning...4 Introduktion...5 Om diagnosen...5 Ökning av neuropsykiatriska remisser till allmänpsykiatrin...5 Utredning av ADHD för vuxna...6 Behandling av ADHD...6 Denna studie...7 Syfte...7 Frågeställningar...7 Metod...8 Om studien...8 Procedur...8 Variabelkonstruktioner...9 Statistiska analyser...11 Resultat...11 Utredningsresultat...11 Psykiatrisk samsjuklighet...12 Behandling...12 Behandlingsresultat...13 Biverkningar...14 Diskussion...14 Huvudresultat och sekundära fynd...14 Möjliga felkällor...16 Diskussion kring eventuella verksamhetsmässiga förbättringar...18 Referenser...19 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...21

Sammanfattning Denna studie hade till syfte att dels utforska hur stor del av de patienter som remitteras för neuropsykiatrisk utredning som uppfyller kriterierna för och får diagnosen ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), hur många som lider av en eller flera samtidiga psykiatriska sjukdomar samt att granska vilken behandling som ges. Utvärderingen syftade också till att utröna eventuella behandlingsresultat på den medicinska behandlingen utifrån symptomatisk förbättring och utifrån vårdkonsumtion mätt med antal mottagningsbesök året efter behandlingens påbörjan i jämförelse med året innan. Dessutom registrerades hur vanligt biverkningar var av denna behandling. Genom studie av journalanteckningar på patientgruppen som genomgick neuropsykiatrisk utredning av psykolog under åren 2006-2008 insamlades relevanta data. Uppföljning skedde vid 3, 6 och 12 månader efter påbörjad behandling. Resultaten visar att av de 104 personer som genomgick utredning fick 53,8% diagnosen ADHD. En stor andel, 58,9%, av de patienter som fick diagnosen hade någon form av psykiatrisk komorbiditet. Den medicinska behandlingen visade inledningsvis god effekt men effekten avtog sedan ju längre behandlingen fortskred. Följsamheten i behandlingen var också begränsad och en stor andel patienter avbröt behandlingen innan den sista uppföljningen vid 12 månader. Det framkom också att vårdkonsumtionen ökade med nära fyra gånger året efter behandlingsstart jämfört med året före utredningens påbörjan. Biverkningar av behandlingen var också vanliga då 77,4% av patienterna rapporterade en eller flera biverkningar. Sammanfattningsvis visar denna rapport på att stora resurser investeras i utredande och behandlandet av ADHD, men resultaten av behandlingen får utifrån denna utvärdering anses som begränsade över tid. Det är således önskvärt att reflektera vidare kring utredning och behandling av denna patientkategori. 4 Mementum

Introduktion Om diagnosen Diagnosen ADHD innefattar ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. Tidigare gick dessa problem oftast under beteckningen MBD (Minimal Brain Damage) och man utgick då ifrån att symptomen orsakades av en mindre hjärnskada. Denna beteckning övergavs då många patienter med MBD inte hade någon konstaterad hjärnskada och de flesta med någon form av hjärnskada inte utvecklar dessa symptom (Nolen-Hoeksema, 2004). Orsakerna till att en person utvecklar symptom på ADHD är fortfarande oklara. Det finns biologiska förklaringsmodeller som föreslår att problemen kan härledas till underutvecklade delar av hjärnan såsom frontallober, caudate nucleus och corpus callosum vilka alla är centrala delar i hjärnan vid reglering av uppmärksamhet, impulsivitet och planering av komplexa uppgifter (Bradley & Golden, 2001). Något som stöder denna hypotes om underutveckling är att många av de patienter som har dessa typer av problem under barnåren växer ifrån dem. Tvillingstudier visar också att det troligtvis finns en genetisk sårbarhet som är med och påverkar huruvida en person utvecklar ADHD eller ej (Eaves et al., 1997). Det finns också visst stöd för att barn med ADHD ofta har varit med om komplikationer under födelsen eller exponerats för nikotin, barbiturater eller alkohol under fostertiden (Bradley & Golden, 2001). Andra förklaringsmodeller tar med miljömässiga faktorer och man har då noterat att barn med ADHD oftare är med om störningar i familjelivet som till exempel skilsmässa mellan föräldrarna (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990). Diagnosen ADHD ingår i samlingsbegreppet neuropsykiatri. Som namnet antyder anser man att dessa diagnoser har en neurologisk orsak, även om det får anses som allmänt vedertaget att miljön också skapar förutsättningar för att problemen kan hållas på en nivå inom vad som kan bedömas som vara normalfördelning av mänskligt beteende och fungerande, alternativt om problemen utvecklas till en psykiatrisk problematik. De neuropsykiatriska diagnoserna ställs oftast på barn och i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder; American Psychiatric Association, 2000) hittar man diagnosen under avsnittet som rör Störningar som oftast först diagnosticeras under spädbarnsåldern, barndomen eller ungdomsåren (fritt översatt från DSM-IV-TR). På senare tid har dock de neuropsykiatriska diagnoserna börjat ställas mer och mer i en vuxen population. Ökning av neuropsykiatriska remisser till allmänpsykiatrin Prevalensen av de neuropsykiatriska diagnoserna har under senare tid ökat i samhället. Det skrivs mycket om olika bokstavsdiagnoser, både inom forskningen men också i den dagliga pressen. Olika hypoteser till detta har diskuterats, vissa hävdar att det vi först nu börjar få tillräcklig kunskap om neuropsykiatriska diagnoser och det är därför som diagnoserna ökar. Andra hävdar snarare att det handlar om ett enkelspårigt sätt att söka efter information som redan bekräftar den misstanke man har. Hur man än väljer att se på saken är det tydligt att mer och mer tid går åt för psykologer att utreda neuropsykiatriska diagnoser och för läkare att behandla och utfärda intyg åt desamma. Mementum 5

Utredning av ADHD för vuxna För att få en så tydlig bild av problemområdet som möjligt är en av de viktigaste bitarna i utredningen en utförligt inhämtad anamnes. Det är också mycket viktigt att få reda på hur situationen såg ut för patienten under uppväxten då ADHD är ett funktionshinder som skall ha funnits med redan under barndomen för att diagnos skall kunna sättas enligt DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000). Vidare måste ställning tas om något annat psykiatriskt tillstånd kan förklara symptomen bättre. I ett vägledningsdokument för behandling och utredning av ADHD hos vuxna anges att samsjukligheten är mycket hög hos vuxna med ADHD. Här uppges att svängningar i humöret är mycket vanligt hos patienter med ADHD och att bipolära syndrom och depression ofta följer av ADHD. Olika ångestsyndrom följer också ganska ofta av ADHD problematik. Risken att utveckla ett missbruk är också den förhöjd hos personer med ADHD (Nationell psykiatrisamordning, 2007). En noga genomförd differentialdiagnostik är således mycket viktig. Som komplement till anamnesen görs också en funktionstestning för att avgöra vilka patientens starka och svaga sidor är samt om möjligt avgöra om det föreligger andra kognitiva svårigheter som bättre kan förklara patientens symptom. Utöver detta bör också funktionsnivån i vardagen, på arbete, i studier och socialt kartläggas (Nationell psykiatrisamordning, 2007). Vid Allmänpsykiatri (AP) Närpsykiatri Karlskoga är det psykologens uppgift att sammanställa utredningen med alla delar som nämnts ovan. Till Närpsykiatrin i Karlskoga kommer remisser främst från primärvården, andra specialistmottagningar och kommunen med frågeställningar som rör neuropsykiatriska diagnoser. På mottagningen arbetar psykiatriker, psykologer, arbetsterapeuter, kuratorer, sjuksköterskor och sjukgymnaster sida vid sida för att möta den enskilda patientens behov på ett så mångsidigt och heltäckande sätt som möjligt. Det har visat sig att utredningen i sig kan ge effekter för hur en patient förhåller sig till sina symptom och sitt lidande då en utredning kan ge patienten ökad förståelse för sina svårigheter (Nordlander & Spångberg, 2004). Patienten får genom utredningen en möjlighet att förstå sina symtom och erbjuds en förklaring till sina svårigheter. Hypotesen är att diagnosen skapar möjlighet att lindra skuldkänslor och otillräcklighetskänslor som kan ha väckts i samband med tidigare misslyckanden i skola, yrkesliv och socialt. Utredningen kan också skapa en möjlighet att strukturera och konkretisera problemen i det dagliga livet. Detta kan också möjliggöra att strategier och nya sätt att hantera problemfyllda situationer uppstår som en direkt konsekvens av utredningens genomlysande av patientens problemområden. Diagnosen kan också skapa förutsättningar att få ytterligare stöd och hjälp inom kommunen samt möjlighet till sjukersättning via Försäkringskassan vilket naturligtvis kan vara mycket avgörande i det enskilda patientfallet. Behandling av ADHD Vid läkemedelsbehandling av ADHD för vuxna är valet ofta centralstimulerande läkemedel (CS). I sju placebokontrollerade studier och en metaanalys har dessa typer av läkemedel visat på klinisk effekt hos 54% av patienter med ADHD (Melander, 2009). I vägledningsdokument från Nationell psykiatrisamordning kring ADHD hos vuxna anges att 50-75% av de vuxna som har ADHD och som behandlas med centralstimulantia får god effekt av läkemedlen (Nationell psykiatrisamordning, 2007). 6 Mementum

I sina rekommendationer för behandling av ADHD för vuxna sammanfattar Läkemedelsverket trettio behandlingsstudier som ligger till grund för en uppdatering av Socialstyrelsens kunskapsöversikt ADHD hos barn och vuxna från 2002. I de flesta av dessa studier exkluderades patienter med klinisk relevant/primär/interfererande psykisk komorbiditet, kliniskt instabil psykiskt sjukdom, behandlingskrävande samtidig psykisk sjukdom eller liknande formuleringar (Melander, 2009). I de studier och metastudier som Läkemedelsverket hänvisar till med avseende på effekten av centralstimulerande läkemedel för vuxna med ADHD visar det sig att 17 av 18 studier exkluderar patienter med samtidig psykiatrisk sjukdom. I FASS (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige) information kring läkemedlet Concerta (det mest frekvent använda CS-läkemedlet) anges att preparatet inte skall ges om patienten har något av följande psykiatriska samsjuklighet: Tourettes syndrom, något ångestsyndrom, symptom på allvarlig depression, anorexia nervosa, symptom på psykos, självmordstankar eller missbruk av alkohol eller droger. Liknande kontraindikationer anges vid beskrivningen av Ritalin (näst mest förekommande CS-läkemedlet). Således tycks många av de kontraindikationer till centralstimulantia som FASS anger vara frekventa samsjuklighetstillstånd hos patienter med ADHD. Att de rekommendationer som Läkemedelsverket ger för behandling dessutom grundar sig på i huvudsak studier genomförda i populationer utan psykiatrisk samsjuklighet är också ett observandum i frågan. Denna studie Genom att undersöka den population som genomgår utredning och behandling för ADHD finns möjlighet att upptäcka skillnader mellan klinisk verksamhet och forskning. Hypotesen är att en stor del av de patienter som får diagnosen ADHD i psykiatrisk öppenvård också har andra komorbida psykiatriska tillstånd och att detta ger utslag på behandlingseffekt och behandlingsföljsamhet. Då förstahandsvalet vid behandling av ADHD vid AP Närpsykiatri Karlskoga är medicinsk, och då särskilt centralstimulantia, har den medicinska behandlingen, med fokus på behandlingseffekter, biverkningar och bortfall, ägnats ett särskilt utrymme i studien. Syfte Denna studie har till syfte att dels utforska hur stor del av de patienter som remitteras för neuropsykiatrisk utredning som uppfyller kriterierna för och får diagnosen ADHD, hur många som lider av en eller flera samtidiga psykiatriska sjukdomar samt att granska vilken behandling som ges och vad effekten av denna behandling är. Frågeställningar 1. Hur många patienter blev uppsatta för neuropsykiatrisk utredningen på Karlskogas Närpsykiatriska mottagning under åren 2006-2008 och hur många fick diagnosen ADHD? Mementum 7

2. Hur vanligt förekommande var psykiatrisk komorbiditet bland patienter med diagnostiserad ADHD? 3. Vilken ADHD-specifik behandling erbjöds patienter med diagnostiserad ADHD på Karlskogas Närpsykiatriska mottagning under åren 2006-2008? 4. Vilka var resultaten av den behandling som patienten erbjöds och skiljer sig resultaten beroende på förekomst av psykiatrisk komorbiditet eller kön? 5. Hur vanliga var biverkningar vid behandling av ADHD med de vanligaste ADHDspecifika preparaten (Concerta, Ritalin och Strattera)? Metod Om studien För att få tillgång till ett så stort patientunderlag som möjligt valdes att göra en explorativ journalstudie på patienter utredda under åren 2006-2008. Deltagare i studien är de patienter som sattes upp på psykologernas väntelista för en neuropsykiatrisk utredning under åren 2006-2008. Dessa patienter kom oftast på remiss antingen från primärvården, kommunen eller så hade patienten blivit aktualiserad internt genom kontakt med en annan yrkeskategori än psykolog på mottagningen. Vid genomgång av gamla väntelistor framkom att 157 personer blivit uppsatta för neuropsykiatrisk utredning. Av dessa fick 56 patienter diagnosen ADHD. Som ADHD inberäknas också de patienter som enbart fick ADD (Attention Deficit Disorder) och ingen åtskillnad gjordes på patienter med specificerad ADHD såsom exempelvis ADHD med i huvudsak överaktivitet-impulsivitet. Dessa 56 patienter är underlaget för den fortsatta utvärderingen (figur 1). 53 patienter var ej utredda vid tidpunkten för utvärderingen. Detta hade varierande orsaker såsom uteblivna besök, att patienten inte längre önskade bli utredd eller att utredningen fortfarande pågick (figur 2). Procedur Data samlades in genom att först gå igenom de väntelistor som psykologerna haft under åren 2006-2008. Alla patienter ska bli uppsatta på psykologernas väntelista efter att remissen, antingen intern eller extern, kommit in till mottagningen. Därefter noterades vilka patienter som blivit uppsatta för neuropsykiatrisk utredning. Dessa patienter jämfördes sedan med patientlistor utskrivna från datasystemet Infomedix-patientadministration (IMX) för patienter där en neuropsykiatrisk åtgärdskod registrerats. Detta för att undvika att missa någon patient som skulle kunna ha undgått psykologernas väntelista och direkt efter teamkonferens utretts av psykolog. Patientlistorna från IMX gav dock inga ytterligare deltagare. Därefter lästes de utvalda patienternas journaler igenom från det datum som de blev uppsatta för utredning och framåt tills dess att ett år förflutit från det datum då den medicinska behandlingen påbörjades. Om det vid tillfället för utvärderingen ännu inte gått ett år samlades den data in som fanns tillgänglig. Data på variablerna som rör antal vårdtillfällen samlades in via IMX datasystem för bokning av patientbesök. 8 Mementum

157 remisser 53 ej utredda 104 utredda 48 får inte ADHD 56 får ADHD 25 påbörjar ej medicinsk behandling 31 påbörjar medicinsk behandling 1 saknas pga tid b 3 saknas pga bristande dokumentation c 27 dokumenteras vid 3 månaders uppföljning 1 saknas pga avbruten a 3 saknas pga tid b 4 saknas pga bristande dokumentation c 23 dokumenteras vid 6 månaders uppföljning 7 saknas pga avbruten a 4 saknas pga tid b 7 saknas pga bristande dokumentation c 13 dokumenteras vid 12 månaders uppföljning Figur 1. Flödesschema över patientbortfallet i utrednings- och behandlingskedjan från remiss till sista uppföljningstillfället 12 månader efter påbörjad medicinsk behandling a Data saknas då patienten avbrutit behandlingen b Data saknas då det inte förflutit tillräckligt med tid för att göra uppföljning vid den aktuella tidpunkten c Data saknas då journaldokumentationen brister i informationen med avseende på variabeln i fråga Variabelkonstruktioner Data insamlades på variablerna: datum för första utredningsbesök, utredningsresultat, datum för diagnos, samtidig Axel-1 störning, samtidig Axel-II störning, samtidig autismspektrumstörning, påbörjad ADHD-specifik medicinering, erbjuden arbetsterapi, förbättrat tillstånd vid 3, 6 och 12 månader, antal mottagningsbesök 12 månader före utredning och antal mottagningsbesök 12 månader efter medicinsk behandlingsstart, följsamhet i behandling vid 3, 6 och 12 månader samt biverkningar. Utöver dessa variabler samlades också in huruvida patienten hade behållit, fått eller förlorat sysselsättning efter 12 månaders uppföljning. Denna variabel genererade dock för lite data för att följa vidare. För variablerna som gällde psykiatrisk samsjuklighet var diagnosen, för att kodas som samsjuklighet, tvungen att vara satt med DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) eller ICD-10 (International Classification of Diseases; Socialstyrelsen, 1997) kod antingen av psy- Mementum 9

kologen vid utredningens avslut eller av läkaren vid det inledande besöket för bedömning av medicinering efter utredningens avslut. Ingen åtskillnad gjordes mellan olika diagnostyper i dataanalyserna. Diagnoser som var satta innan utredningens början, under behandlingens gång eller efter uppföljningsperioden kodades inte som samsjuklighetstillstånd. Detta då det inte skulle vara praktiskt möjligt i denna begränsade utvärdering att läsa igenom och notera alla tidigare diagnoser satta men också då patienter skulle kunna ha blivit av med eller fått nya diagnoser. Genom att enbart registrera aktuella psykiatriska diagnoser minimerades risken för att överrapportera psykiatrisk komorbiditet. Med ADHD-specifik medicinering räknades någon av de mediciner som nämns i Läkemedelsboken 2009/2010 som rekommenderade preparat för patientgruppen. Ritalin, Concerta och Strattera är de preparat som kodades då de används av läkarna på Karlskoga Närpsykiatriska mottagning. Därtill kodades ytterligare en grupp där patienten hade bytt preparat under behandlingens gång eller om flera av ovan nämnda preparat användes samtidigt. För variabeln arbetsterapi gällde att patienten, för att få kodas som erbjuden arbetsterapi, skulle ha blivit uppsatt på arbetsterapeuternas väntelista under året som följde efter utredningens avslut. Förbättringsvariablerna vid 3, 6 och 12 månaders uppföljning registrerades enligt följande: Vid det uppföljande läkarbesök som låg närmast i tiden för respektive uppföljningsdatum registrerades förbättrat tillstånd om det i journalanteckningen uttryckligen dokumenterats att patienten blivit förbättrad på antingen hyperaktivitet eller koncentration. Förbättring kodades om patienten själv uppgett att han/hon upplevt förbättringar på något av de diagnosrelaterade områdena eller om läkaren bedömde detta under besöket. Antal vårdtillfällen 12 månader före utredningen registrerades genom att gå igenom IMXbokningssystem och där avläsa antalet ankomna besök under året. Där registrerades sedan enbart de direkta besök som patienten haft på mottagningen under aktuell tidsperiod. Antal vårdtillfällen 12 månader efter medicinsk behandlingsstart, inklusive det första besöket med läkaren då ev. medicinsk behandling sätts in, registrerades på samma sätt som ovan. Hembesök, familjebesök, indirekta kontakter, gruppbesök eller inläggningar räknades inte med i variablerna som rörde antal mottagningsbesök. För variablerna följsamhet i behandlingen vid 3, 6 och 12 månader registrerades huruvida patienten stod kvar på någon ADHD-specifik medicinering vid uppföljningstillfället. För denna variabel användes information från det senaste läkarbesöket efter respektive uppföljningsperiod. Detta skapade situationen att en patient kunde få en registrerad effekt vid en uppföljningsperiod där samma patient blev kodad som avbruten. Orsaken till detta är att det närmaste läkarbesöket till en uppföljningsperiod kunde infunnit sig tidigare än uppföljningsdatumet och patienten fick då en behandlingseffekt registrerad trots att det vid ett senare tillfälle framkommit att patienten avslutat sin behandling efter detta läkarbesök. Genom att ur journalerna utläsa vilka symptom som av läkaren eller patienten kopplades samman med det undersökta läkemedlet kodades patienterna som att ha upplevt biverkningar eller ej. I de slutgiltiga analyserna gjordes inga distinktioner mellan patienter som upplevde fler en än biverkning eller hur allvarliga biverkningarna var. 10 Mementum

Statistiska analyser Vid jämförelse mellan grupper användes först Chi-square test för skillnader i proportioner. Då det förväntade värdet i flera celler ofta var lägre än 5 användes istället Fisher s exact test för att beräkna huruvida skillnader mellan grupper var signifikanta. Vid kontroll av variablerna vårdtillfällen 12 månader innan utredning och 12 månader efter behandlingsstart identifierades bristande normalitet i fråga om antal vårdtillfällen 12 månader innan utredningen med hjälp av Kolmogorov-Smirnov test. Därför användes det ickeparametriska testet Wilcoxon Signed Rank Test för att undersöka medelvärdesskillnaden mellan variablerna. Resultat Utredningsresultat För fem patienter gick inte att utläsa ur journalerna vad som skett efter det att patienten blivit uppsatt på psykologernas väntelista för neuropsykiatrisk utredning då dokumentationen inte varit fullständig. Tio patienter var fortfarande under utredning vid utvärderingens genomförande (figur 2). Av de 38 patienter som inte utredning genomfördes på var orsakerna till detta varierande men vanligast var att patienten uteblev eller inte längre önskade utredning. Av de 104 patienter som var utredda hade 56 patienter fått diagnosen ADHD och av dessa var 23 kvinnor (41,1%) och 33 män (58,9%). Medelåldern för dessa patienter var 33 år. 38 10 5 48 Ingen diagnos satt efter utrednnig ADHD satt efter utredning Ingen utredning genomförd Utredning pågår Journaldokumentation saknas 56 Figur 2. Antal patienter fördelade på utredningsresultat av de 157 patienter som blev uppsatta på neuropsykiatrisk utredning Mementum 11

Psykiatrisk samsjuklighet Att samsjuklighet är vanligt hos denna patientkategori framgår i figur 3 där de patienter som fått en eller flera diagnoser utöver ADHD är nära 60%. Av de 56 patienter som fick ADHD diagnos hade, vid differentiering av olika typer av komorbida störningar, 25 stycken (44,6%) en eller flera former av samtidig(a) Axel-1 störning/ar, 12 stycken (21,4%) en eller flera samtidig(a) Axel-II störning/ar och fem stycken (8,9%) någon form av autismspektrumstörning. Nio patienter hade fler än en komorbid psykiatrisk diagnos. Ingen psykiatrisk samsjuklighet Psykiatrisk samsjuklighet 33 23 Figur 3. Antal patienter som hade någon form (Axel-I störning, Axel-II störning eller autismspektrumstörning) av psykiatrisk samsjuklighet Behandling Av de 56 patienter som fick ADHD diagnos hade läkaren hunnit ta ställning till medicinsk behandling i 43 av fallen. Av dessa fick 12 patienter ingen medicinsk behandling mot ADHD. Tio patienter fick Concerta, fyra patienter fick Ritalin, fem patienter fick Strattera och 12 patienter fick flera olika preparat under uppföljningsperioden. Sammanfattningsvis påbörjade 31 patienter medicinsk behandling för sin ADHD. Av de 56 patienter som fick diagnos erbjöds tio stycken (17,9%) arbetsterapi. Av de patienter som erbjöds arbetsterapi var kvinnorna signifikant överrepresenterade (Fisher s exact test, p=.011) då endast två av 33 män erbjöds arbetsterapi (tabell 1). 12 Mementum

Tabell 1. Fördelning mellan män och kvinnor på variablerna erbjuden arbetsterapi samt påbörjad medicinsk behandling Kvinnor Män Totalt Abs (%) Abs (%) Totalt 23 33 56 Påbörjade medicinsk behandling 13 (56,5) 18 (54,5) 31 Erbjöds arbetsterapi 8 (34,8) 2 (6,1) 10 Behandlingsresultat Av de totalt 31 patienter som bedömdes lämpliga för medicinsk behandling hade, vid tre månaders uppföljning, 18 patienter ett förbättrat tillstånd, nio patienter ingen dokumenterad förbättring och fyra patienter saknade uppföljning för tidpunkten. Vid sex månaders utvärdering hade 13 patienter ett förbättrat tillstånd, tio patienter hade ingen dokumenterad förbättring och åtta patienter saknade uppföljning vid tidpunkten. Vid 12 månaders uppföljning hade fem patienter dokumenterad förbättring, åtta patienter hade ingen dokumenterad förbättring och 18 patienter saknade uppföljning för tidpunkten (figur 1 och tabell 2). Om man tar hänsyn till de bortfall där patienten avbrutit behandlingen, antingen pga. biverkningar, bristande effekt eller annat skäl under behandlingens gång ser det ut som följer: fem patienter stod kvar på behandling med god effekt, 15 patienter hade inte förbättrats eller hade avbrutit behandlingen vid 12 månaders uppföljning. Det fanns ingen signifikant skillnad i behandlingsresultat mellan de patienter som fick enbart medicinsk behandling och de som fick både medicinsk behandling och arbetsterapi vid 12 månaders uppföljning (Fisher s exact test, p=.685). Vid uppföljningen efter tre månader fanns en signifikant skillnad i effekt mellan män och kvinnor där män hade förbättrats i större utsträckning (Fisher s exact test, p=.046) (tabell 2). Vid jämförelse av behandlingsresultat beroende på psykiatrisk samsjuklighet användes Fishers exakta test för att jämföra skillnaden mellan grupperna. Med gängse gränser framkom inga signifikanta skillnader mellan gruppen av patienter som hade någon form av psykiatrisk samsjuklighet och gruppen utan psykiatrisk samsjuklighet. Tydliga tendenser kunde ändå urskiljas mellan grupperna vid tre månaders uppföljning där 90% av patienterna utan psykiatrisk samsjuklighet (n=10) registrerades som förbättrade jämfört med 52,9% av patienterna med någon form av psykiatrisk samsjuklighet (n=17) (Fisher s exact test, p=.057). Tabell 2. Resultat uppdelat på antal män och kvinnor för de 31 patienter som påbörjade medicinsk behandling. Resultat presenterade vid 3, 6 och 12 månaders uppföljning Kvinnor Män Totalt Förbättring Ingen förbättring Förbättring Ingen förbättring Förbättring Ingen förbättring 3 mån 6 7 12 2 18 9 6 mån 5 6 8 4 13 10 12 mån 3 5 2 3 5 8 Mementum 13

En effekt av utredningen och behandlingen var att patienter generellt ökade (11 av 13 patienter) sin vårdkonsumtion med i genomsnitt fyra gånger, mätt som antal mottagningsbesök året före utredning i jämförelse med året efter den medicinska behandlingens påbörjan (tabell 3). Vårdkonsumtionen var signifikant högre (t=3,744, DF=12, p=.003) året efter behandlingens påbörjan (M=21,54) i jämförelse med året innan utredningens påbörjan (M=5,62). Tabell 3. Antalet mottagningsbesök året före respektive året efter utredningen för de patienter som behandlats medicinskt mot sin ADHD och där uppföljning fanns vid 12 månader Min värde Maxvärde M (SD) Antal mottagningsbesök innan 0 18 5,6 (7,4) utredning (n=13) Antal mottagningsbesök efter utredning (n=13) 5 42 21,5 (13,3) Biverkningar Totalt sett rapporterade 24 patienter (77,4%) biverkningar av de 31 stycken som behandlats medicinskt för sin ADHD. Vid jämförelse mellan preparaten Ritalin och Concerta framkom en signifikant skillnad i antal rapporterade biverkningar där nio patienter (90%) av tio upplevde biverkningar med Concerta och inga patienter (0%) av 4 upplevde biverkningar med Ritalin (Fisher s exact test, p =.005). Tabell 4. Antal patienter som upplevde biverkningar fördelar mellan de olika preparaten Concerta Ritalin Strattera Kombination Totalt Biverkningar 9 0 3 12 24 Totalt 10 4 5 12 31 Diskussion Syftet med denna rapport var att utvärdera utredningen och behandlingen av patienter med diagnosen ADHD på Karlskogas Närpsykiatri. Resultaten är till viss del begränsade på grund av ett stort bortfall av patientunderlaget. De allra flesta patienter som utretts under 2008 hade tyvärr inte hunnit påbörja någon behandling ännu vilket gjorde att en stor del av patientunderlaget tråkigt nog föll bort. Det var också ett stort bortfall av patienter under behandlingens gång vilket också måste tas med då man bedömer giltigheten i de resultat som framkom av studien. Huvudresultat och sekundära fynd Under tre år utreddes 104 patienter för ADHD, till dessa får läggas ytterligare tio stycken som vid utvärderingens genomförande var påbörjade men ännu inte färdigställda. Varje utredning tar flera patientbesök i anspråk och därtill ytterligare flera timmar att färdigställa i skrift. Detta är förstås beroende på psykologens erfarenhet och utredningsförfarande samt patientens svårigheter och deltagande men verksamheten avsätter generellt stora resurser till att utreda dessa patienter. Det är utanför denna utvärderings syfte att sammanställa hur 14 Mementum

mycket arbetstid som läggs ner på varje utredning men det är ändock en intressant fråga att fundera över i sammanhanget. En hypotes inledningsvis var att en stor del av de patienter som kommer för utredning av ADHD på Karlskoga Närpsykiatri lider av någon form av psykiatrisk samsjuklighet, dvs. de lider inte bara av ADHD utan de har också andra psykiska problem som bidrar till patientens totala lidande. Denna hypotes får anses bekräftad då nära 60 procent av alla patienter som fick ADHD diagnos också led av andra psykiatriska åkommor. Detta stämmer också överens med Socialstyrelsens kunskapsöversikt om ADHD där det också noteras att samsjukliga tillstånd är vanligt hos patienter med ADHD (Socialstyrelsen, 2002). Syftet med psykiatriska utredningar borde i första hand vara att fastställa problemområden och eventuell diagnos hos patienten för att på ett så bra sätt som möjligt gå vidare med den mest lämpade behandlingen för dessa tillstånd. För de patienter som utretts för ADHD på Karlskoga Närpsykiatri är förstahandsvalet medicinsk behandling. Vissa patienter erbjöds också arbetsterapeutiska insatser för att på så sätt få hjälp att bättre hantera sina problem i relation till vardagen. En upptäckt var att kvinnor i mycket större utsträckning erbjöds arbetsterapeutiska insatser än män. Hur detta kommer sig är oklart men skulle kunna komma sig av att man utifrån olika förutfattade meningar har olika krav på hur rörigt man kan ha det som man respektive kvinna innan det bedöms vara osunt eller sjukligt. Att kvinnor då erbjuds arbetsterapeutiska insatser för att klara vardagen skulle kunna symbolisera ett sådant förhållningssätt hos vårdpersonalen. Ett flertal patienter erbjöds ingen behandling för sina symptom. Ofta handlade det då om att patienten inte kunde kontrollera ett missbruk eller att han/hon inte själv önskade någon medicinsk behandling. För att bedöma resultaten av behandlingen användes olika mått för utvärdering. Dels bedömdes huruvida det uttryckligen dokumenterats i journalen om patienten upplevt någon förbättring på de aktuella symptomen. Vid denna uppföljning kan man se att andelen patienter som upplever förbättring på sina symptom börjar ganska högt vid tre månader för att sedan långsamt sjunka och där det vid 12 månaders uppföljning är mindre än hälften av patienterna som har en dokumenterad positiv effekt. För att ställa detta i relation till något kan man granska vägledningsdokument kring ADHD utarbetat vid Nationell psykiatrisamordning. Här anges att 50-70% av vuxna med ADHD får god effekt av läkemedlen. Resultaten i fråga om andel förbättrade patienter i förhållande till andel som står på läkemedlen får alltså anses stå i paritet med tidigare forskning om man enbart tittar till siffror för de patienter som står kvar på läkemedlen vid 3 och 6 månaders uppföljningen. Vid 12 månader är andelen förbättrade lägre än vad som anges i vägledningsdokumentet. Det som problematiserar utfallet är dock variabeln kring behandlingsföljsamhet. Det är tydligt att många patienter faller bort under behandlingens gång, framförallt på grund av biverkningar och bristande effekt men i viss mån också av andra varierande skäl. Detta går i linje med tidigare forskning där man i studier sett att endast en tredjedel av patienterna står kvar på läkemedlen efter ett och ett halvt till två år (Melander, 2009). För att en behandling skall anses effektiv måste en rimlig mängd patienter också kunna genomgå behandlingen. Här kan man fundera kring orsaker till den bristande följsamheten. Det har ju redan konstaterats att en stor andel av de patienter som behandlas för sin ADHD lider av psykiatriska Mementum 15

komorbida tillstånd. Samtidigt är dessa patienter i de flesta studier exkluderade när man tittar på behandlingseffekt. I denna studie gick inte att belägga några signifikanta skillnader mellan patienterna med någon form av psykiatrisk samsjuklighet och de utan, gissningsvis berodde detta på det lilla patientunderlaget, men en tydlig tendens till att de utan någon form av psykiatrisk samsjuklighet hade bättre effekt noterades dock. Om man då kombinerar resultaten av de patienter som står kvar på läkemedlen med de patienter som har avbrutit behandlingen på grund av biverkningar eller bristande effekt får man en lite annorlunda bild av effektläget. Vid 12 månaders uppföljning stod fem kvar på behandling med god effekt, åtta stod kvar på behandlingen utan dokumenterat god effekt och sju hade avbrutit behandlingen. Man skulle kunna beskriva detta som att det i realiteten alltså bara var 25% som upplevde en förbättring av sina mediciner efter ett års behandling. Det förväntade var också att patienter som genomgått utredning och behandling för sin ADHD skulle minska sin vårdkonsumtion eftersom de hypotetiskt sätt nu skulle få behandling för sin bakomliggande neuropsykiatriska störning, men när man jämför gruppen före och efter behandling, för de patienter där uppföljning fanns vid 12 månader, ser man att resultaten är de exakt motsatta. Under de 12 månader som följde efter att patienten påbörjat sin medicinering mot ADHD knappt fyrdubblades antalet besök på mottagningen i jämförelse med de 12 månader som föregått utredningen. De besök som själva utredningen utgjorde räknades alltså inte med i denna beräkning. Inledningsvis fanns också förhoppningen om att se eventuella förändringar i patienternas sysselsättning före och efter påbörjad behandling. Tyvärr fanns knappt något dokumenterat kring detta i journalerna varför denna utvärderingsvariabel fick utgå i utvärderingen. Skillnaden i behandlingseffektivitet verkade också styras till del av kön, då fler män hade god effekt av läkemedlen vid tre månaders uppföljning. Vid de senare uppföljningsperioderna syntes dock inte längre denna skillnad. Det måste dock återigen påpekas att det är mycket små patientantal det handlar om längre fram i uppföljningen vilket försvårar möjligheten att upptäcka skillnader mellan grupperna. Vissa resultat framkom också vid genomgång av behandlingsresultat och biverkningar för de olika medicinska preparaten. Ritalin som preparat verkade enligt denna utvärdering vara det preparat som gav minst biverkningar. Det tål att upprepas att dessa resultat skall tolkas mycket försiktigt då patienturvalet var mycket lågt på de beräkningar som gjordes utifrån enskilda läkemedel. Anledningen till att patienter med kombinationsbehandling upplevde flest biverkningar beror troligtvis på att läkaren byter medicin om patienten upplever för stora biverkningar. Detta leder i sin tur till att patienten blir kodad som att tillhöra kombinationsbehandlingskategorin. Möjliga felkällor Man kan intuitivt tro att fördelarna med en medicin överväger nackdelarna om medicinen fortfarande är insatt men så behöver det inte alltid vara. I journalerna framkommer ofta att läkaren hoppas att patienten skall få ökad effekt längre fram i behandlingen och man uppmanar därför patienten att stå kvar på behandlingen trots bieffekter eller bristande effekt fram tills dess att förväntad maximal effekt uppnåtts. De patienter där behandlingseffekten 16 Mementum

inte anges i journalen kan således vara både fall där patienten står kvar på medicinering med god effekt trots att detta inte anges alternativt att de står kvar utan god effekt men med en förhoppning om att effekten skall öka framöver. Med andra ord, bara för att man står kvar på medicinen betyder inte det att fördelarna överväger nackdelarna. En bristande utebliven behandlingseffekt skulle kunna ha sin grund i ett undermåligt utredningsförfarande. Om patienterna som får diagnosen ADHD egentligen lider av ett annat psykiatriskt tillstånd är det ju inte konstigt om den riktade behandlingen mot ADHD inte har så god effekt. Då utredningarna dessutom är gjorda av olika psykologer med olika erfarenhet och kompetens kan det finnas orsak till att fundera över skillnader i utredningsresultaten. Vad gäller de behandlande läkarna är dessa också olika från patient till patient. Det kan spekuleras i att olika läkare är olika skickliga på att välja preparat och dos för att patienten skall få optimal effekt och minimalt med biverkningar. Det har dock inte gått att genomföra några kontroller av behandlingsresultat utifrån olika utredare eller behandlare men detta kanske kunde vara något att utforska för framtida studier på området. Då journalstudien inte möjliggör någon direktkontakt med patienterna är självfallet utgångspunkten att journaldokumentationen är korrekt. Risken finns att denna utvärdering underrapporterar effekten av läkemedlen då läkaren måste ha dokumenterat förbättring i klartext för att patienten skall ha kodats som förbättrad. Trots att journalföring är stadgat enligt lag och är praxis på mottagningen finns ändå fall där dokumentationen varit så bristfällig att patienten inte gått att följa vad gäller utrednings- eller behandlingsresultat. Dessa faktorer sammantaget gör att den data som ligger till grund för resultaten kan innehålla vissa brister och resultaten skall således tolkas med viss försiktighet. De flesta patienter har samtidigt andra läkemedel av typen SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) eller bensodiazepiner insatta parallellt med den ADHD-specifika behandlingen vilka naturligtvis kan påverka resultatet. Det hade varit önskvärt att kontrollera för effekter av andra mediciner men detta har inte varit möjligt att genomföra på grund av denna utvärderings begränsade omfattning. Behandlingsförfarandet är ofta inte så enkelt som det utifrån denna utvärdering kan te sig. Preparat och doser byts ofta, nya preparat sätts in mot olika symptom och biverkningar vilket gör att effekter av enskilda preparat ibland blir svåra att urskilja. Då öppenvårdspatienter lever sina vanliga liv vid sidan om behandlingen gör detta naturligtvis att kriser och andra variabler kommer in och påverkar hur en patient mår vid ett givet tillfälle. Det kan i vissa fall vara svårt att i direktkontakt med patienten avgöra vad det är som får en patient att må dåligt. Denna svårighet är naturligtvis ännu större i journalstudie då ingen möjlighet finns att utforska symptomens utveckling och orsaker. Att en patient mår sämre eller bättre vid en specifik tidpunkt behöver ju inte ha med den medicinska behandlingen att göra. Ett problem med att identifiera statistiskt signifikanta skillnader mellan grupper är att man är mycket beroende av gruppstorlek. I denna utvärdering fanns förhoppningen att underlaget från tre års utredningar skulle räcka för att få tillgång till ett tillräckligt stort patientunderlag. Det kan i efterhand konstateras att detta inte var fallet. Tendenser kunde trots detta skönjas för vissa gruppskillnader och behandlingseffekter. Mementum 17

Genomförandet av journalstudie möjliggjorde studiet av den verkliga populationen för att undvika problemen med systematiska urvalsfel som annars kan misstänkas vara vanligt förekommande i enkätstudier och liknande. Nackdelen har varit att det inte gått att komplettera data som saknats och att det inte gått att formulera specifika riktade frågor kring det syfte som studien ämnat uppfylla. Vårdkonsumtionen mättes i antalet mottagningsbesök under ett år. Hit räknades enbart direkta mottagningsbesök, inga indirekta kontakter, receptuthämtningar eller annan vårdkonsumtion som nämnts ovan. Det kan spekuleras i huruvida patientgruppen har minskat sin vårdkonsumtion vid andra sjukvårdsinrättningar än den mottagning som varit målet för denna utvärdering men det har varit författarens upplevelse vid genomläsning av journalerna att så inte varit fallet. Upplevelsen har istället varit att den psykiatriska vård utöver direkta mottagningsbesök såsom exempelvis antal inläggningar eller hembesök också har ökat eller varit konstanta i samband med den medicinska behandlingens påbörjan. Detta kan dock inte säkerställas då data inte systematiskt inhämtats på dessa variabler. Diskussion kring eventuella verksamhetsmässiga förbättringar Denna utvärdering har fokuserat på resultaten av den medicinska behandlingen som ges till patienter med ADHD. Det finns dock ny och pågående forskning som visar att alternativa metoder finns för att öka dessa patienters fungerande. Exempelvis finns stöd för att arbetsminnesträning ökar arbetsminnesförmågan hos barn med ADHD (Holmes et al., 2009; Klingberg et al., 2005). Samtidigt pågår forskning med DBT (Dialektisk Beteende Terapi)- inspirerade grupper (Philipsen et al., 2007) samt randomiserade studier med KBT (Kognitiv Beteende Terapi) (Safren, 2006) för patienter med ADHD med lovande resultat. Sammanfattningsvis finns olika typer av psykologiska behandlingsmetoder som börjar ge oss information om alternativ till den medicinskt rådande förstavalsbehandlingen som nu råder. Dessa behandlingar är naturligtvis intressanta då de biverkningar som förekommer hos en stor andel av patienterna i denna studie ofta är skäl för att avbryta behandlingen i fråga. Dessa alternativa metoder till den medicinska behandlingen är fortfarande i sin linda och är därför naturligtvis inte utvärderade i samma utsträckning men får ändå bedömas som intressanta. Man kan också fråga sig hur stor nytta de omfattande utredningar som görs har. Det vore naturligtvis önskvärt för patienterna att resurserna fokuserades på behandling snarare än utredning. Kanske vore det rimligt att fundera över sätt att omfördela resurserna för att på så sätt fokusera på det psykiatrin har att erbjuda i form av behandling eller lindring av den enskilde patientens faktiska symptom snarare än att grundligt belägga en diagnos. Kombinationen av stora resurskrävande utredningar, låg behandlingsföljsamhet, tveksamma behandlingsresultat, frekventa biverkningar och en markant ökad vårdkonsumtion hos de behandlade patienterna är något att ta med i beaktandet då man funderar över dessa utredningar och behandlingars patientnytta såväl som samhällsekonomiska kostnadseffektivitet. Avslutningsvis uppmanas ändå läsaren att se denna utvärdering som en explorativ studie och ett försök att kartlägga tendenser samt att ge hypoteser inför större studier. För att säkerställa de tendenser och data som framkommit här behövs ett mer omfattande patientunderlag. Det vore också önskvärt för framtida studier att utvidga uppföljningsperioden ytterligare för att belägga eventuella långtidseffekter av den medicinska behandlingen för ADHD. 18 Mementum

Referenser American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition text revision (DSM IV-TR). Washington DC: APA. Barkley, R. A., Fischer, M., Edelbrock, C. S., & Smallish, L. (1990). The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546-557. Bradley, J. D. D., & Golden, C. J. (2001). Biological contributions to the presentation and understanding of attention-deficit/hyperactivity disorder: A review. Clinical Psychology Review, 21, 907-929. Eaves, L. J., Silberg, J. L., Meyer, J. M., Maes, H. H., Simonoff, E., Pickles, A., et al. (1997). Genetics and developmental psychopathology: 2. The main effects of genes and environment on behavioral problems in the Virginia twin study of adolescent behavioral development. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 38, 965-980. FASS. http://www.fass.se/ Holmes, J., Gathercole, S., Place, M., Dunning, D., Hilton, K., & Elliot, J. (2009). Working memory deficits can be overcome: Impacts of training and medication on working memory in children with ADHD. Applied Cognitive Psychology, Early View Articles online in advance of print, Published online 22 Jun 2009. Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., et al. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD-A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 177-186. Läkemedelsboken 2009/2010. Stockholm: Apoteket AB. Melander, H. (2009). Effekt av farmakologisk behandling av ADHD hos vuxna. Information från Läkemedelsverket 1:2009, 26-37. Nationell psykiatrisamordning. (2007). Så här kan man göra Vägledningsdokument Vuxna med ADHD (kortversion). [Elektronisk resurs]. http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/nationellpsykiatrisamordning2005-2007/documents/r9vagledningsdokumentadhdkort.pdf Nolen-Hoeksema, S. (2004). Abnormal psychology. New York: McGraw Hill. Nordlander, M., & Spångberg, G. (2004). Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg. Mementum rapport nr. 35. Örebro: Psykiatriskt forskningscentrum, Örebro läns landsting. Philipsen, A., Richter, H., Peters, J., Alm, B., Sobanski, E., Colla, M., et al. (2007). Structured group psychotherapy in adults with attention deficit hyperactivity disorder: results of an open multicentre study. Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 1013-9. Mementum 19

Socialstyrelsen. (1997). Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997. Systematisk förteckning. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002). ADHD hos barn och vuxna. En kunskapsöversikt. Stockholm: Socialstyrelsen. Safren. S. A. (2006). Cognitive-behavioral approaches to ADHD treatment in adulthood. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 46-50. 20 Mementum

Mementum är psykiatrins rapportserie sedan 1994. Under åren 1999 och 2000 var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Från och med 2001 är Mementum åter endast en psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum. Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien 1 (1-1994) Försäljning av psykofarmaka i Örebro län 1979-1992. Bogren, Lennart. 1994. 2 (1-1995) Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder 1983-1987. Holmgren, Siv. 1995. 3 (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen, Dag. 1995. 4 (3-1995) Vägen till skolan, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo. 1995. 5 (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik. 1995. 6 (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren, Lennart. 1996. 7 (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på Familjeenheten, BUP, Örebro 1996. Sundberg-Ljunggren, Barbro. 1997. 8 (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting 1998. Blomqvist, Jan. 9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan. 1998. 10 (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården. Schröder, Agneta. 1998. 11 (4-1998) Mobilt psykiatriskt team möjligheter och begränsningar. Engström, Ingemar. 1998. 12 (5-1998) Ringen. 1965-1994 En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro. Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr. 1998. 13 Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psykosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin. 1999. 14 Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins insatser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian. 1999. 15 Det är inte fel på mig det är fel på världen! Vuxna med Asperger syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro. 1999. 16 Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt. 1999. 17 Lära tillsammans ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.); Anshelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson, Gunilla; Nilsagård, Ylva. 1999. 18 Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun. 1999. 19 Tidsbegränsad gruppterapi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström, Ingemar. 2000. 20 Den svåra balansgången personliga assistenters möjligheter att tillämpa de etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia. 2000. Mementum 21

21 Vara synlig men ändå osynlig personliga assistenters vardag. Ahlström, Gerd; Casco, Marie. 2000. 22 Göra det bästa av det sämsta rörelsehindrades syn på sin livssituation. Ahlström, Gerd; Anshelm, Margareta. 2000. 23 Psykoterapi inom psykiatrin kartläggning av en patientgrupp samt belysning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti. 2000. 24 Tre kärnfulla berättelser Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas. Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig. 2000. 25 Utvärdering i teori och klinisk praktik utvärdering av ett psykiatriskt rehabiliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik. 2000. 26 Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård en enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina. 2001. 27 Upplevelsen en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson, Gunilla; Stigfur, Ann-Britt. 2001. 28 Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt. 2001. 29 Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet en explorativ studie. Blomqvist, Suzanne. 2001. 30 Enkopresbehandling utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi; Dahlman, Margareta. 2002. 31 Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En uppföljningsstudie av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro. Berge, Stefan. 2002. 32 Attachmentmönster hos psykiatrins patienter samvariation mellan diagnos, symtom och grundaffekter i förhållande till attachmentmönster. Mårtensson, Anders. 2003. 33 Bättre upplevd hälsa men lika många otillfredsställda behov. En uppföljning av personer med långvariga psykiska funktionshinder i norra Örebro län efter sju år med psykiatrireformen. Kjellin, Lars; Karlsson, Ulla; Öhnader, Rolf. 2004. 34 Hur personer med svåra psykiska störningar upplever och förklarar förändringar i sitt psykiska tillstånd. Kazmierska, Maria. 2004. 35 Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg. Nordlander, Monica; Spångberg, Gunilla. 2004. 36 Depression och ångest en kartläggning av behandlingsstrategier inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting. Jansson, Stefan; Schückher-Ugge, Fides. 2006. 37 Narkotikasituationen i Örebro kommun och Örebro län. Lindén-Boström, Margareta; Persson, Carina; Kjellin, Lars. 2006. 38 Rättfärdigande av tvång i barn- och ungdomspsykiatrin. En studie om personalens etiska reflektioner. Fredäng, Päivi. 2007. 39 Psykiatrisk jourverksamhet i Örebro län. Kjellin, Lars; Mårtensson, Anders. 2007. 40 Förändring av ätstörningssymtom och psykiatriska symtom under ett år i behandling på specialistenhet. Björk, Tabita. 2008. 41 Patienter i psykiatrisk slutenvård i Örebro län resultat från Eunomiaprojektet. Wadefjord, Anna; Bäckström, Jan; Kjellin, Lars. 2008. 42 Kognitiv och beteendeinriktad terapi vid komplicerad sorg en litteraturstudie. Palmblad, Bert. 2009. 22 Mementum