Spelar fosterläget roll vid viktskattning med ultraljud?

Spelar fosterläget roll vid viktskattning med ultraljud? FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Emelie Ottosson, ST-läkare Kvinnokliniken, Kärnsjukhuset i Skövde

Rapport 2010:4 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: P-G Larsson, överläkare, adjungerad professor Kvinnosjukvården KSS

SAMMANFATTNING Bakgrund Vaginala sätesförlossningar är riskförlossningar då det efterföljande huvudet kan fastna i förlossningskanalen. För att optimera förutsättningarna för en vaginal sätesförlossning skall flera kriterier vara uppfyllda, bland annat beräknas fostervikten med hjälp av ultraljud. Formeln för viktskattning med hjälp av ultraljud är densamma för alla foster oberoende av fosterläge. Det finns begränsad kunskap om huruvida viktskattningar av foster i sätesläge är mindre exakta än viktskattningar av foster i huvudläge. Syfte Att undersöka om vikten av foster som ligger i sätesläge underskattas jämfört med foster som ligger i huvudläge vid viktskattning med ultraljud. Studiepopulation och metod I en retrospektiv fall-kontrollstudie studerades samtliga förlossningsjournaler på Skaraborgs Sjukhus där gravida kvinnor vårdats på grund av sätesläge under perioden 2002-01-01 till 2009-05-01. Av 737 graviditeter uppfyllde 99 inklusionskriterierna. Dessa matchades mot kontroller där fostren låg i huvudläge. Trettiosju graviditeter kunde ej matchas. Studien innefattar 62 matchade par som jämfördes avseende beräknad fostervikt, biparietaldiameter, abdominaldiameter, femurlängd och födelsevikt. Skillnaden mellan grupperna beräknades med paired samples t-test. Resultat Vikten hos fostret underskattades i högre grad hos foster som låg i sätesläge än foster som låg i huvudläge. Avvikelsen mellan beräknad fostervikt och födelsevikt var större hos de foster som låg i sätesläge jämfört med dem som låg i huvudläge, -9,9±8,1% jämfört med -7,4±7,0% (p=0,045). Det fanns dock ingen signifikant skillnad i BPD mellan de foster som låg i sätesläge jämfört med de som låg i huvudläge. Slutsatser Det är viktigt att viktskattning av foster blir så korrekt som möjligt. För att uppnå ett säkrare resultat bör därför prospektiva fall-kontrollstudier genomföras där viktskattning görs inom två dygn inför förlossning. Kvaliteten på viktskattningarna bör också uppfylla SFOGs (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi) mål. Om skillnaden i kvaliteten mellan viktskattning av foster i sätesläge och huvudläge kvarstår bör man överväga att ha särskilda formler för viktskattning av foster i sätesläge. Nyckelord Sätesläge, viktskattning, ultraljud

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 SYFTE... 2 FRÅGESTÄLLNINGAR... 2 STUDIEPOPULATION OCH METOD... 2 ETIK... 6 RESULTAT... 7 DISKUSSION... 9 REFERENSER... 11 BILAGA 1: PM Säte, Skaraborgs Sjukhus 2009-07-09

BAKGRUND Hos de flesta kvinnor ligger fostret i slutet av graviditeten i huvudläge, alltså med huvudet ner mot moderns bäcken och sätet upp mot moderns diafragma. Det finns dock andra fosterlägen. Sätesläge är det vanligaste och då ligger fostrets säte ner mot moderns bäcken medan fostrets huvud ligger upp mot moderns diafragma. Tre till fyra procent av alla foster ligger i sätesläge när det närmar sig förlossning (1). I graviditetsvecka 28 ligger 24% av alla foster i sätesläge, men de flesta foster vänder sig spontant före förlossning (1). Vaginala sätesförlossningar är riskförlossningar eftersom fosterhuvudet, som har de största måtten på fosterkroppen, kommer sist genom förlossningskanalen. Detta innebär en ökad risk för att fostret skall fastna med huvudet i förlossningskanalen om förutsättningarna för förlossningen ej är optimala. I en stor randomiserad multicenterstudie, the Term Breech Trial, som publicerades 2000 (2), fann man att perinatal mortalitet, neonatal mortalitet och allvarlig neonatal morbiditet var signifikant högre hos de 1042 kvinnor som randomiserades till vaginal förlossning jämfört med de 1041 som randomiserades till planerat sectio (kejsarsnitt). Vid tvåårsuppföljningen av materialet i the Term Breech Trial kunde man dock inte se någon signifikant skillnad i utfallet för barnen mellan gruppen som randomiserades till planerad vaginal förlossning jämfört med dem som randomiserades till planerat sectio (3). För de födande kvinnorna var också utfallet efter två års uppföljning i stort sett lika mellan de två grupperna (4). En Cochranerapport med delvis samma författare som i the Term Breech Trial utkom 2003 (5). Trots att man i rapporten kom fram till att det inte finns signifikanta skillnader i grupperna mellan planerad vaginal förlossning och planerat sectio vid två års uppföljning bidrog denna rapport tillsammans med the Term Breech Trial till att många kliniker började förlösa foster i sätesläge med sectio. The Term Breech Trial har under åren som gått blivit kritiserad för att ha dragit förhastade och felaktiga slutsatser. Dessutom följdes inte studieprotokollet (6, 7). Planerade kejsarsnitt är emellertid inte utan risker. Det har till exempel visats att blödningen vid sectio är större än vid vaginal förlossning och detta medför att behovet av blodtransfusioner är större. Dessutom finns ökad risk för lungemboli (blodpropp i lungan) (8, 9, 10). Det finns också andra risker som kan uppträda i nästkommande graviditeter såsom ruptur i ärret i livmodern (11) eller att moderkakan sätter sig i ärret i livmodern (12). Vid Kärnsjukhuset i Skövde (KSS) får kvinnan välja om hon vill bli förlöst med sectio eller vaginalt efter att ha fått ingående information om båda förlossningssätten av en förlossningsläkare. Vid vaginala sätesförlossningar finns på KSS flera kriterier som skall vara uppfyllda för att detta förlossningssätt skall vara aktuellt. Ett av kriterierna är att skattad fostervikt skall ligga mellan 1,5 och 4,0 kilogram (kg) (bilaga 1). Fostervikten skattas med hjälp av ultraljud där man mäter biparietaldiameter (BPD, huvudets diameter från sida till sida), abdominaldiameter (AD, bukens diameter från rygg till mage och från sida till sida) och femurlängd (FL, lårbenets längd). Med dessa parametrar kan man med hjälp en formel räkna ut en ungefärlig fostervikt. Det finns flera olika formler (13), men i Sverige är PH Perssons formel den som används mest (14, 15). Huruvida foster i sätesläge har ett mindre BPD än foster i huvudläge har varit omtvistat och i olika studier har man kommit fram till olika resultat beroende på hur studierna varit upplagda (15, 16, 17, 18, 19, 20, 21). Det finns beskrivet att långsmal huvudform hos fostret är associerat med sätesläge (16), denna huvudform kallas dolicocephali (17). Varför skallformen skulle bli förändrad vet man inte säkert, men hypoteserna har bland annat varit att de 1

anatomiska förhållandena när huvudet ligger mot diafragma skulle leda till att huvudet ändrar form (16, 17). Luterkort et al. (20) fann att foster som ligger i sätesläge är generellt mindre vid födseln än de som ligger i huvudläge och att ett lägre BPD speglar detta. Dock fann Bader et al. (18) ingen skillnad på BPD mellan foster i huvudläge och sätesläge när komplicerade graviditeter exkluderades. Till komplicerade graviditeter räknades för tidigt värkarbete, vattenavgång, tillväxthämning, missbildning, polyhydramnios, oligohydramnios, missbruk, diabetes och hypertoni. Emellertid var BPD signifikant mindre vid de komplicerade graviditeterna jämfört med de icke komplicerade. Dessa fynd kan jämföras med Lubusky et al. (19) som i sitt material fann att BPD var lägre i gruppen som låg i sätesläge än de som låg i huvudläge. Samma resultat fick Kasby et al. (17), som dock mätte BPD med hjälp av ultraljud inom något dygn efter det att barnet fötts. Trots att det inte är helt klarlagt om BPD är mindre eller inte hos foster som ligger i sätesläge jämfört med foster som ligger i huvudläge används samma formel för beräkning av fostervikten hos alla foster. SYFTE Att undersöka om vikten av foster som ligger i sätesläge underskattas jämfört med foster som ligger i huvudläge vid viktskattning med ultraljud. FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Viktskattas foster som ligger i sätesläge systematiskt för lågt jämfört med foster som ligger i huvudläge? 2. Om foster som ligger i sätesläge viktskattas för lågt, beror det i så fall på skillnad i BPD? STUDIEPOPULATION OCH METOD I en retrospektiv fall-kontrollstudie studerades samtliga förlossningsjournaler hos kvinnor som vårdats på grund av sätesläge vid Kvinnosjukvården på KSS och Sjukhuset i Lidköping (SkaS) mellan 2002-01-01 och 2009-05-01. Denna grupp betecknas hädanefter som fall. Samtliga av fallens förlossningsjournaler studerades. Det datajournalsystem som används inom förlossningsvården på SkaS är Obstetrix 2. I Obstetrix 2 har rapportdelen använts för att söka efter de gravida som vårdats på grund av sätesläge vid förlossning och de som genomgått försök till yttre vändning av fostret före förlossning (vid yttre vändning försöker läkaren med sina händer på moderns buk trycka runt fostret i livmodern så att det vänder från 2

sätesläge till huvudläge). Protokoll har därefter upprättats för varje foster. Under hösten 2007 började ultraljudsmodulen i Obstetrix 2 användas där all information kring obstetriska ultraljud journalförs. För graviditeter under perioden från hösten 2007 fram till 2009-05-01 har därför data enbart hämtats från Obstetrix 2 och Obstetrix ultraljudsmodul. När det gäller journalerna före hösten 2007 har data inhämtats från Obstetrix 2 och den journalhandling i pappersformat som tidigare användes för ultraljudsdata. Inklusionskriterier var levande foster/barn samt enkelbörd i sätesläge som förlösts från och med vecka 36+0. Patienter med osäker graviditetslängd exkluderades liksom de vars foster låg i snedläge, tvärläge eller instabilt fosterläge. Senaste viktskattning före förlossningen fick ej vara äldre än sju dagar. Alla mått skulle vara angivna (BPD, AD, FL). När det gällde de foster som man lyckats vända till huvudläge vid yttre vändning fick den senaste viktskattningen före vändningen ej vara äldre än sju dagar före förlossningen. Barnet fick ej ha någon missbildningsdiagnos registrerad i FV 2 (förlossningsvård del 2, blankett i förlossningsjournalen). Protokoll upprättades för de 737 graviditeter som hittades i Obstetrix rapportsystem. Av dessa var det 99 graviditeter som uppfyllde inklusionskriterierna (figur 1). Protokollen avpersonifierades och försågs med kod. För att hitta matchade par togs listor för respektive ultraljudsoperatörs viktskattningar gjorda 7 dagar före förlossning fram ur Obstetrix ultraljudsmodul. Med hjälp av slump-generator valdes därefter en matchande kontroll ut för varje fall. Varje fall matchades mot en kontroll med hänsyn till graviditetslängd vid förlossning, födelsevikt, ultraljudsoperatör och barnets kön. Skillnaden mellan fallens och kontrollernas graviditetslängd fick ej vara mer än en vecka. Födelsevikten fick ej avvika mer än 500 gram (g) mellan fall och kontroll och fostren skulle vara av samma kön. Samma ultraljudsoperatör skulle ha undersökt både fall och kontroll. För var och en av kontrollerna upprättades ett protokoll med samma variabler som för fallen, det vill säga BPD, AD, FL, födelsevikt, graviditetslängd vid ultraljud och graviditetslängd vid förlossning. Protokollet avpersonifierades och försågs med kod. De 99 fall som uppfyllde ovanstående inklusionskriterier matchades mot kontroller. Till 37 fall gick det inte att hitta någon kontroll som uppfyllde alla krav för matchning och studien innefattar därför 62 foster med sätesläge som matchats mot 62 foster med huvudläge (figur 1). 3

737 graviditeter 638 uppfyller ej inklusionskriterier 99 uppfyller inklusionskriterier 181 ej viktskattade inom en vecka före förlossning 101 förlossning > 1 vecka efter ultraljud och vändning 88 tvillinggraviditet 87 ej viktskattad 74 prematuritet 59 alla mått ej angivna i journal 21 tvärläge, snedläge, instabilt fosterläge 10 missbildning 8 journal hittas ej 6 intrauterin fosterdöd 3 övrigt Figur 1: Översikt över studiepopulationen. 37 kan ej matchas 62 matchade par Med hjälp av abdominellt ultraljud kan man via bukväggen få en överblick över fostret. Då mäts olika delar av fostret och dessa värden läggs in i olika formler för att bedöma till exempel fostervikt. Vid viktskattning med PH Perssons metod (14) används BPD, AD och FL. Måtten dokumenteras i förlossningsjournalen. Biparietaldiametern mäts på en nivå genom fosterskallen där man ser mitteko, cavum septum pellucidum och thalamus. Lillhjärnan skall ej ses. Man mäter från ytterkant på det proximala parietalbenet till innerkant på det distala parietalbenet (Figur 2) (15). Abdominaldiametern mäts i ett tvärsnitt av fosterbuken. Ventrikeln skall ses liksom en bit av vena umbilicalis cirka 1/3 in mot levern från bukväggen. Aorta och vena cava inferior ses som två runda strukturer framför ryggraden. Revben skall ses på båda sidor om ryggraden. Första diametern läggs från hudnivå vid kotpelaren till främre bukväggen (antero-posterior abdominaldiameter) och därefter läggs en diameter vinkelrätt mot denna från sida till sida av buken (transversell abdominaldiameter) (figur 2) (15). Femurlängden utgörs av längden på ena lårbenets diafys (figur 2) (15). 4

BPD AD FL BiParietalDiameter AbdominalDiameter FemurLängd Figur 2: Mätning av de olika variablerna med ultraljud. De variabler som inhämtades från journalerna för senare analys var BPD, AD, FL (figur 2), graviditetslängd vid ultraljud, graviditetslängd vid förlossning samt födelsevikt. Måtten anges i millimeter (mm), graviditetslängden i fullbordade graviditetsveckor plus dagar och vikten i gram. För att beräkna fostervikten utifrån variablerna användes en formel framtagen av PH Persson (14). Det är en formel framtagen för svenska förhållanden. Den är en av de vanligaste formlerna för beräkning av fostervikt i Sverige (15) och det är den formel som används vid beräkning av fostervikt på SkaS. Formeln lyder: Fostervikt = BPD 0.972 X AD 1.743 X FL 0.367 X 10-2.646 AD = (APAD + TAD )/2 BPD AD APAD TAD FL Biparietaldiametern i mm Abdominaldiametern i mm Antero-posterior abdominaldiameter i mm Transversell abdominaldiameter i mm Femurlängd i mm Vid kvalitetssäkring av viktskattning med ultraljud används en formel där födelsevikten är facit (22). Viktskattning så nära förlossning som möjligt är önskvärd. Oftast används formeln då man gjort viktskattningen inom två dagar före förlossning, men formeln har även använts för viktskattning upp till sju dagar före förlossning (22). Fosterviktens avvikelse från födelsevikten anges i procent enligt nedanstående formel: 100 x (fostervikt födelsevikt) födelsevikt = avvikelse i procent SFOG har som mål att medelvärdet på många viktskattningar gjorda nära förlossningen bör vara noll med standardavvikelse inom ±7% (22). Ultraljudsundersökningarna var spridda på 13 ultraljudsoperatörer (tabell 1). Av undersökningarna är 74,2% gjorda av de 4 första undersökarna i tabellen. De ingår alla i obstetrikteamet på kvinnokliniken, KSS. 5

Tabell 1: Fördelning av ultraljudsundersökningar mellan olika undersökare. Undersökare Antal* Procent (%) 1 20 32,3 2 10 16,1 3 9 14,5 4 7 11,3 5 3 4,8 6 3 4,8 7 2 3,2 8 2 3,2 9 2 3,2 10 1 1,6 11 1 1,6 12 1 1,6 13 1 1,6 Summa 62 100 * Antal matchade par som undersökts av samma undersökare. All data registrerades i SPSS 15.0. Medelvärde och standardavvikelse beräknades för samtliga parametrar. Paired samples t-test (t-test för beroende mätningar) användes för att beräkna eventuella skillnader mellan grupperna. Signifikansnivån bestämdes till 5%. Beräkningarna har gjorts på 62 matchade par, alltså totalt 124 graviditeter. Av dessa var 31 par flickor och 31 par pojkar. Etik Studien bedöms vara en kvalitetskontroll som inte omfattas av etikprövningslagen. Någon ansökan om etikprövning har därför ej varit aktuell. Några patienter har ej kontaktats utan studien är en ren journalstudie. Patienterna bedöms inte ha farit illa av detta förfarande. Protokollen har avpersonifierats och kodats. Kodnycklarna har förvarats inlåsta och skilda från protokollen. 6

RESULTAT Vikten underskattas i högre grad hos de foster som ligger i sätesläge än hos de foster som ligger i huvudläge. Avvikelsen i procent mellan födelsevikt och fostervikt var i säteslägesgruppen -9,9±8,1% (tabell 2) beräknat med formeln för kvalitetssäkring av viktskattning med ultraljud (22). I huvudlägesgruppen var avvikelsen -7,4±7,0%. I båda grupperna underskattades alltså vikten. Mellan grupperna finns dock en signifikant skillnad, p=0,045 (paired samples t-test) där avvikelsen av fostervikten från födelsevikten var större i säteslägesgruppen jämfört med huvudlägesgruppen (tabell 3). Tabell 2: Viktavvikelse i procent mellan födelsevikt och fostervikt. Grupp (n) Minimum (%) Maximum (%) Medelvärde ± 1SD (%) Säte (62) -27,6 11,5-9,9±8,1 Huvud (62) -22,6 8,5-7,4±7,0 Tabell 3: Jämförelse mellan viktavvikelserna i sätes- och huvudlägesgrupperna. Grupp (n) Viktavvikelse (%) Säte (62) -9,88±8,12 Huvud (62) -7,36±6,98 p-värde t (paired samples t-test) 0,045-2,048 Differensen mellan fostervikt och födelsevikt är -337,0±281,7 g i säteslägesgruppen och - 257,1±252,7 g i huvudlägesgruppen. Det finns ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid analys enbart av differensen (p=0,054). Vid jämförelse av BPD finner man ingen signifikant skillnad mellan sätes- och huvudlägesgrupperna (p=0,71) Detsamma gäller AD (p=0,20) och FL (p=0,79). Sätes- och huvudlägesgrupperna är likvärdiga när det gäller graviditetslängd vid ultraljud (p=0,25), graviditetslängd vid förlossning (p=0,68) samt antal dagar mellan ultraljud och förlossning (p=0,19). Födelsevikten är 3426±478 g i säteslägesgruppen jämfört med 3403±485 g i kontrollgruppen (tabell 4 och 5). Mellan dessa finns ingen signifikant skillnad (p=0,50). Fostervikten är 3088±515 g i sätesgruppen jämfört med 3146±459 g i huvudgruppen (tabell 4 och 5). Jämförelse mellan de två grupperna ses i figur 3. 7

Tabell 4: Översikt av foster i sätesläge. Parameter (n) Minimum Maximum Medelvärde ± 1SD Graviditetslängd i dagar vid ultraljud (Graviditetsvecka) 62 256 (36+4) 298 (42+4) 271,8±10,8 ( 38+6) Biparietaldiameter 62 78 102 92,6±4,6 Abdominaldiameter 62 90 128 107,1±7,5 Femurlängd 62 62,4 80,3 72,5±4,3 Fostervikt 62 1947,7 4669,4 3088,4±515,0 Graviditetslängd i dagar vid förlossning (Graviditetsvecka) 62 257 (36+5) 298 (42+4) 275,2±9,8 ( 39+2) Födelsevikt 62 2360 4670 3426,0±478,3 Fostervikt - födelsevikt 62-1039 353-337,6± Tabell 5: Översikt av foster i huvudläge. Parameter (n) Minimum Maximum Medelvärde ± 1SD Graviditetslängd i dagar vid ultraljud (Graviditetsvecka) 62 251 (35+6) 294 (42+0) 272,6±11,7 ( 39+0) Biparietaldiameter 62 84,5 101 92,8±3,8 Abdominaldiameter 62 90 125 108,2±7,0 Femurlängd 62 64 82,9 72,7±4,3 Fostervikt 62 2021,5 4483,8 3145,6±459,0 Graviditetslängd i dagar vid förlossning (Graviditetsvecka) 62 251 (35+6) 298 (42+4) 275,4±11,3 ( 39+2) Födelsevikt 62 2300 4820 3402,7±485,2 Fostervikt - födelsevikt 62-1017 223-257,1±252,7 4000 3500 Vikt (g) 3000 2500 2000 1500 1000 500 Fostervikt Födelsevikt 0 Säte Huvud Figur 3: Sätes- och huvudgrupp: fostervikt jämfört med födelsevikt 8

DISKUSSION SFOGs mål för kvalitetssäkring av viktskattning med ultraljud är att medelvärdet skall vara så nära noll som möjligt och standarddeviationen inom 7% vid akut viktskattning (22), det vill säga viktskattning gjord inom två dagar före förlossningen. I PH Perssons originalstudie (14) var medelvärdet för den skattade fostervikten i stort sett samma som födelsevikten och standardavvikelsen var 7,1%. I vårt material ligger dock medelvärdena på -9,9% för sätesläge och -7,4% för huvudläge. Både foster i sätesläge och foster i huvudläge i denna studie viktskattas alltså systematiskt för lågt. Detta förklaras dock till viss del av att fostren har en tillväxt från ultraljudsundersökningen fram till förlossningen, alltså upp till sju dagars ytterligare tillväxt. Det har inte gått att finna om andra kliniker har liknande resultat som de vi funnit vid viktskattning, trots att PH Perssons formel är den mesta använda i Sverige. Resultatet i vår studie måste tolkas med försiktighet. Om vikten av foster i sätesläge skattas för lågt generellt får studeras vidare i andra populationer. En orsak till skillnaden kan vara att kvaliteten på viktskattningar är för dålig på mottagningen där undersökningarna är gjorda, en annan orsak till skillnaden i viktskattning mellan vårt material och PH Perssons skulle kunna vara den enorma utveckling som skett av ultraljudsapparaturen sedan mitten på 80-talet då PH Persson gjorde sin studie, vilket skulle kunna innebära att den större detaljupplösningen gör att man mäter på ett annat sätt än tidigare. Detta kan dock inte förklara den större spridningen i vårt material. I denna studie har, som tidigare nämnts, viktskattningar upp till sju dagar före förlossningen använts. I optimala fall används två dagar, men det skulle i så fall inte gå att få ett tillräckligt stort material. Upp till sju dagar har använts även vid tidigare studier (15). Skillnaden mellan sätes- och huvudlägesgrupperna är i praktiken inte så stor, endast 2,5%. Ett barn som till exempel väger 3500 g när det föds har i genomsnitt skattats 346,5 g för lite om det ligger i sätesläge jämfört med 259 g om det ligger i huvudläge. Skillnaden är alltså 87,5 g. Hur stor roll detta spelar i den kliniska vardagen kan diskuteras. Samtidigt är det så att vi hela tiden skall se till att vi använder den bästa metoden för viktskattning och målet är att viktskattningarna skall vara lika bra oavsett fosterläge och att avvikelsen från det sanna värdet, fostrets egentliga vikt, ligger så nära noll som möjligt (14, 13, 22). När det gäller BPD har man i vissa tidigare studier funnit skillnad mellan foster i huvudläge och sätesläge (16, 17, 19). I vårt material kunde dock ingen signifikant skillnad i BPD hittas. Detta skulle kunna förklaras av att fostren i sätesläge matchats mot foster i huvudläge där hänsyn tagits till bland annat födelsevikt. I vissa studier har man funnit att foster i sätesläge generellt är mindre än foster i huvudläge i samma graviditetsvecka (14, 21). I så väl Bader et al. (18) och vår studie visar resultaten att om man sållar bort komplicerade graviditeter från materialet ses ingen signifikant skillnad mellan foster i sätesläge och huvudläge när det gäller BPD. Denna studie är en retrospektiv fall-kontrollstudie gjord på en klinik där många olika ultraljudsoperatörer gör viktskattningar. Tretton olika ultraljudsoperatörer finns representerade, dock står fyra personer för 74,2% av undersökningarna vilket skulle kunna medföra att vissa av operatörerna har mindre erfarenhet och gör sämre viktskattningar än de som gör många, vilket skulle kunna påverka denna studies resultat. Denna studie är liten, 62 inkluderade fall, med ett stort bortfall. Totalt exkluderades 675 potentiella fall. För att få ett säkrare resultat bör en prospektiv fall-kontrollstudie göras där viktskattning görs inom två dygn inför förlossningen för både fall och kontroller. Ett färre antal utraljudsoperatörer vore önskvärt. Kvaliteten på viktskattningarna borde också uppfylla 9

SFOGs mål (22). Om skillnaden i kvaliteten mellan viktskattning av foster i sätesläge och huvudläge skulle kvarstå efter ytterligare studier bör man överväga att ha särskilda formler för viktskattning av foster i sätesläge som är särskilt anpassade efter dessa foster. 10

REFERENSER 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Breech presentation and delivery. Williams Obstetrics 22 nd ed, 2005: 565-86. McGraw-Hill Companies, Inc. 2. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation: a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375-83. 3. Whyte H, Hannah ME, Saigal S et al. Outcomes of children at 2 years after planned caesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The international Randomized Term Breech Trial. Am J Obst Gynecol 2004; 191: 864-71. 4. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ et al. Maternal outcomes at 2 years after planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The international randomized Term Breech Trial. Am J Obst Gynecol 2004; 191: 917-27. 5. Hofmeyer GJ, Hannah M. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Syst Rev, Issue 2, 2003. 6. Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a randomized control trial. Am J Obst Gynecol. 2006; 194: 20-5. 7. Krupitz H, Arzt W, Ebner T et al. Assisted vaginal delivery versus caesarean section in breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 588-92. 8. Villar J, Carroli G, Zavaleta N et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ 2007; 335: 1025. 9. Shiliang L, Liston RM, Joseph KS et al. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ 2007; 176: 455 60. 10. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004; 103: 907 12. 11. Kennare R, Tucker G, Heard A, Chan A. Risks of adverse outcomes in the next birth after a first cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007; 109: 270 6. 12. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: Twenty-year analysis. Am J Obst Gynecol 2005; 192: 1458-61. 13. Anderson NG, Jolley IJ, Wells JE. Sonographic estimation of fetal weight: comparison of bias, precision and consistency using 12 different formulae. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 39: 173-9. 14. Persson PH, Weldner BM. Intra-uterine weight curves obtained by ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986; 65: 169-73. 11

15. Malcus P. Fostertillväxt. SFOG Rapport nr 55 Obstetriskt ultraljud 2007; 81-6. 16. Haberkern CM, Smith DW, Jones KL. The breech head and its relevance. Am J Dis Child 1979; 133: 154-6 17. Kasby CB, Poll V. The breech head and its ultrasound significance. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 106-10 18. Bader B, Graham D, Stinson S. Significance of ultrasound measurements of the head of the breech fetus. J Ultrasound Med 1987; 6: 437-9. 19. Lubusky M, Prochazka M, Langova M et al. Discrepancy in ultrasound biometric parameters of the head (HC head circumference, BPD biparietal diameter) in breech presented fetuses. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2007; 151: 323-6. 20. Luterkort M, Ploberger S, Weldner BM et al. Growth in breech presentation. Ultrasound and post-partal assessment of growth in 225 fetuses presenting by the breech in 33 rd gestational week. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 157-60. 21. Lian Johnsen S, Wilsgaard T, Rasmussen S et al. Longitudinal reference charts for growth of the fetal head, abdomen and femur. Europ J Obst Gyn Repr Biol 2006; 127: 172-85. 22. Wessel H. Kvalitetskontroll av obstetriskt ultraljud. SFOG Rapport nr 55 Obstetriskt ultraljud 2007; 43-7. BILAGOR 1. PM Säte, Skaraborgs Sjukhus. 2009-07-09 12

Godkänt av Typ av PM Publiceringsdatum Jan Leyon Medicinskt 2009-07-09 Handläggare Område Revisionsdatum Jan Leyon Område BK 2011-06-30 BILAGA 1 Gäller för Verksamhet/Enhet: Antenatalmott Avd 43a Avd 43b Avd 44 Förlossningen KSS Säte Vid sätesändläge i vecka 37 inskickas patienten till Antemottagningen för ställningstagande till förlossningssätt samt huruvida yttre vändning skall utföras. På Antemottagningen göres ultraljud med skattning av fostervikt, fastställande av placentaläge, diagnostik av eventuell hyperextension av fosterhuvudet samt bedömning av fostervattenmängden. Dessutom morfologiskt ultraljud för att påvisa eventuell missbildning - som är vanligare vid sätesändläge. Genomgång av tidigare obstetrisk journal är obligat. Om pelvimetrimåtten kontraindicerar vaginal sätesförlossning göres vändningsförsök. Det är också möjligt att göra vändningsförsök direkt om man upplever att patienten klarar omställningen till vaginal förlossning efter misslyckat vändningsförsök. (Se PM Säte, yttre vändning) En grundregel vid all information är att patienten skall vara trygg med det förlossningssätt som bestämts. Följande 4 villkor skall vara uppfyllda för vaginal förlossning 1. Bäckenutgångssumman > 32,5 cm. 2. Conjugata vera > 11,5 cm. 3. Fostervikt mellan 1,5 och 4 kg (vid fostervikt under 1 kg är generell rekommendation om förlossningssätt ej möjlig, kliniken får avgöra i varje enskilt fall). 4. Fosterhuvudet ej hyperextenderat. Undantag från pelvimetri om förlossningen startat Förstföderskor som inkommer med odiagnosticerat säte i långt framskridet förlossningsarbete med god progress. Omföderskor som inkommer i förlossningsarbete med odiagnosticerat säte och som tidigare fött normalstort barn. Förlossningen Då patient, där vaginal förlossning planerats, inkommer för att föda kontaktas bakjour/förlossningsöverläkare. En allmän bedömning göres ånyo för att utesluta att inte sectioindikationer har uppkommit sedan den föregående bedömningen, t ex stort foster, alternativt hyperextension av fosterhuvudet. Patienten bör i princip CTG-övervakas kontinuerligt. Om en acceptabel yttre registrering kan erhållas lämnas fosterhinnorna intakta. I annat fall göres amniotomi. Denna bör föregås av ultraljud för lokalisation av navelsträngen i de fall inkomplett sätesbjudning föreligger, alternativt om föregående fosterdel står högt. Partogrammet granskas sedan fortlöpande för att detektera värksvaghet som är särskilt ogynnsamt vid sätesförlossning. I princip eftersträvas en cervixdilatation av 1 cm/timme eller mer. Syntocinondropp blandas till alla patienter och kontraktionerna förstärks vid behov och praktiskt taget alltid i utdrivningsskedet. Sedvanliga smärtlindringsmetoder kan användas. Innan utdrivningsskedets början åligger det bakjour/förlossningsöverläkare att besluta vem som skall leda förlossningen vid sätets framfödande. Därvid gives gynekolog under utbildning företräde. Om icke god kompetens att förlösa säten finnes hos primärjour närvarar bakjour/förlossningsöverläkare vid partus.

FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg