Fall 2: Karin, 45 år Du är jourhavande på infektionsakuten 090830. Du tar emot patient Karin 45 år. Patienten är tidigare frisk, ingen kronisk medicinering, inga allergier. Patienten insjuknade initialt för 6 v sedan med ont i ländryggen, successivt alltmer ont som spridit sig mot nacken. Stelhetskänsla i nacken och nu även intensiv huvudvärk sedan ett par dagar. Sömnsvårigheter pga. tilltagande värk senaste veckorna. Patienten söker just idag pga. att patienten inte kan styra höger mungipa, känner sig svag i höger ansiktshalva. Det var en jäktig dag för Dig på akuten bland annat beroende på att Du fick in tre patienter som samtliga lumbalpunkterades. Du lyckades lysande med alla tre lumbalpunktionerna, delvis pga. att du repeterade upp Dina anatomikunskaper. Svaren på lumbalpunktion redovisas nedan. prover likvor/plasma refvärde patient 1 patient 2 patient 3 Csv-Erytrocyter (x10 6 /L) <0.1 0 6 50 Csv-Leukocyter (x10 6 /L) <5.0 195 573 10000 Csv-Leukocyter,poly (x10 6 /L) <0.1 55 12 8000 Csv-Leukocyter,mono (x10 6 /L) <5.0 140 561 2000 Csv-laktat (mmol/l) <2.1 2.4 2.5 10 Csv-albumin (mg/l) <420 692 1200 6000 P-albumin (g/l) 36-45 32 40 ej utfört Csv-Albuminkvot <10.2 21.4 28.9 ej utfört Csv-Immunglobulin G (mg/l) <55 96 160 ej utfört P-Immunglobulin G (g/l) 6.7-15 6.0 10.0 ej utfört Csv-Ig-syntesindex <1.25 1.19 0.81 ej utfört Index intratekal anti-borrelia IgM <0.3 <0.3 12.0 ej utfört Index intratekal anti-borrelia IgG <0.3 <0.3 2.0 ej utfört På nästa sida följer fyra bilder på likvorutstryk som man sedan fotograferat vid direktmikroskopi.
Bild 1 Bild 2
Bild 3 Bild 4
Funderingar fall 2 1. Mest sannolik diagnos? 2. Initial handläggning på akuten 3. Du gjorde 3 kliniska tester för att utröna om patienten var nackstel. Vilka då? Hur gör man? 4. Tag reda på kriterierna för central respektive perifer facialispares. 5. Vilka prover ordinerar Du i blod och likvor i samband med lumbalpunktionen? 6. Om detta är en neuroborrelios-hur behandlar Du? 7. Vilket likvorprovsvar är mest sannolikt att det tillhör Karin? Varför? 8. Föreslå bakteriellt agens utifrån ovanstående bild för 4 patienter med meningit.
Diskussion fall 2 1. Mest sannolik diagnos Neuroborrelios, högersidig facialispares. 2. Initial handläggning på akuten Kompletterar anamnes och status. Vistelse skog och mark? Var? Kända fästingbett? Tidigare ECM? Anamnes på illamående/kräkningar? Medvetandegrad? Nackstelhet? Nogsam statustagning inklusive neurologstatus. Tag ställning till om facialisparesen är central eller perifer. Tag ställning till om DT bör göras. Ögonbottenundersökning. Lumbalpunktion. Patienten vistades vid symtomdebuten i Blekinge skärgård (underbar plats), mycket vistelse i skog och mark men inget känt fästingbett. Inget ECM. Inget illamående eller kräkning, helt lucid vid anamnestagning, RLS 1. Antydan till nackstelhet. Facialisparesen var av klassisk perifer natur. CT skalle utfördes ej akut. Ögonbottenundersökning utföll efter pupillvidgning ua. Lumbalpunktion utfördes komplikationsfritt. 3. Du gjorde 3 kliniska tester för att utröna om patienten var nackstel. Vilka då? Hur gör man? Test 1: Kan patienten sätta hakan i bröstet aktivt? Vid passiv böjning av huvudet (hakan mot bröstet) känner man hackande motstånd. Hos en patient med fullt utvecklad nackstyvhet är detta inte möjligt, nacken är brädhård. Test 2: Brudzinski s sign: spontan flexion i höfterna när man passivt försöker böja patientens nacke (hakan mot bröstet). Test 3: Kernig s sign: motstånd/oförmåga att hålla knäna helt sträckta när man böjer 90 i höften (supin position eller sittande patient). Test 1 och 2 kan kombineras, särskilt bra på barn i förälders knä. 4. Tag reda på kriterierna för central respektive perifer facialispares. Hänvisning till Öronkursen. 5. Vilka prover ordinerar Du i blod och likvor i samband med lumbalpunktionen? Likvorprover: celler, laktat, proteinstatus, Borreliaserologi. Blodprover: Borreliaserologi. 6. Om detta är en neuroborrelios---hur behandlar Du? Doxycyklin 100 mg 2 tabletter x 2 i 4 dagar därefter 2 tabletter dagligen i ytterligare 10d. Alternativt 2 tabletter dagligen hela kuren dvs 14 d. OBS glöm inte smärtlindring till patienten samt kontakt med ÖNH (facialisparesen följs upp där) samt Ögonkliniken (bedömning samt urglasbehandling så att ögat ej får torrskador då man inte helt kan sluta ögat av egen kraft pga pares). 7. Vilket likvorprovsvar är mest sannolikt att det tillhör Karin? Varför? Patient 2. Måttlig pleocytos i likvor med klar monodominans och endast marginellt förhöjt laktat stämmer väl med en aseptisk meningit UNS. Även om förhöjt IgM för Borrelia i likvor kan vara ospecifikt är värdet så pass förhöjt att aktuell neuroborrelios måste misstänkas, den förhöjda, mer specifika IgG-förhöjningen, verifierar misstanken. Den förhöjda albuminkvoten verifierar barriärskada.
Kommentar Patient 1: Patient 1 visade sig ha TBE (tick born encefalitis)-encefalit. Man kan inte genom att bara titta på celltal skilja en TBE från Borrelia, då bägge i regel ger liknande mönster dvs måttlig pleocytos med monoövervikt. Detta betonar vikten av att man förutom nogsam anamnes också tar relevanta prover, i det här fallet serologi mot TBE. Denna serologi tages på blod (behöver i de flesta fall inte göra ytterligare TBE-diagnostik på själva likvorprovet). Kommentar Patient 2: V g se ovan Kommentar Patient 3: Klassiskt mönster för en purulent bakteriell meningit. Med dessa höga celltal (med polyövervikt) blir likvorprovet patologiskt även för ögat (likvor grumlig). Det höga laktatet talar mycket starkt för bakteriell genes. I det här faller rörde det sig om en patient med pneumokockmeningit. 8. Föreslå bakteriellt agens utifrån ovanstående bild för 4 patienter med meningit. Bild 1: Streptococcus pneumoniae i CSF (grampositiva kocker, ofta två och två i par) Bild 2: Neisseria meningitidis i CSF (gramnegativa kocker) Bild 3: Haemophilus influenzae i CSF (gramnegativa stavar) Bild 4: Listeria monocytogenes i CSF (grampositiva stavar)