Anders Clarström och Victoria Hildingsson

Anders Clarström och Victoria Hildingsson Kartläggning av fysioterapeutiska interventioner i multimodal rehabilitering inom primärvården. En enkätstudie. BAKGRUND Inom primärvården är smärta den vanligaste besöksorsaken, smärta från rörelseapparaten dominerar (1). I SBU:s rapport om långvarig smärta från 2010 citerar man International Association for the Study of Pain (IASP) definition av smärta som lyder: en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan (2). I rapporten tar man upp att en svaghet i definitionen kan vara att omgivningsfaktorer och sammanhanget inte belyses samt att tankar och beteenden inte lyfts fram vilket man har gjort på andra ställen i litteraturen (3). I primärvård har 20-40 % av besöken rapporterats bero på smärta och av dessa är cirka hälften på grund av långvarig smärta (2). Ländryggssmärta drabbar upp till 80 % av alla människor någon gång under livet och nacksmärta drabbar upp till 50 % av befolkningen (4). Prognosen är vanligen god och enbart några få individer utvecklar långvariga besvär. Långvarig smärta, eller kronisk smärta som det också kallas, definieras ofta som smärta som funnits i mer än 12 veckor (2) och är ett stort folkhälsoproblem som innebär stora kostnader för samhället och självklart också stort lidande för individen (1). Förutom det lidande som smärtan innebär så tillkommer det ofta depressioner, ångest, trötthet samt påverkan på sociala relationer och sociala aktiviteter för denna patientgrupp (2). Man har funnit stark evidens för att det finns ett negativt samband mellan smärta och livskvalité, dvs mycket smärta ger lägre livskvalité (5). I Sverige och Europa beräknar man att cirka 20 % av befolkningen har en svår, långvarig smärtproblematik (2). Man har sett förändringar i hjärnan (förändrad kemi i smärtmatrix samt ökad representationsyta av en smärtsam kroppsdel i hjärnbarken) hos de personer som har långvarig smärta och man kan därför inte säga att en långvarig smärta är detsamma som en akut smärta som pågått en längre tid utan problemet är mer komplext än så (2,3,5). Det finns också en risk att långvarig smärta sprider sig från den kroppsdel som först smärtade till att även involvera andra kroppsdelar vilket ökar risken för att utveckla ett generellt smärttillstånd (2). Multimodal rehabilitering Vanligtvis bedöms och behandlas patienter med långvarig smärta inom primärvården och det är då vanligast att man använder sig av unimodala (interventionen av en profession) eller intermediära insatser (olika professioner arbetar kring samma patient men inget uppstyrt teamarbete finns) (6). För att optimera omhändertagandet för denna patientkategori fick Statens kommuner och landsting (SKL) tillsammans med socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Svenska Läkaresällskapet 2006 i

uppdrag att se över behandlingsriktlinjerna för att säkerställa jämlik och evidensbaserad vård i hela landet (1). Forskningen kring långvarig smärta och hur den bör rehabiliteras har granskats av SBU och i deras rapport från 2006 och 2010 har påvisats att det finns stöd för att multimodal rehabilitering (MMR) är effektivare än unimodalrehabilitering för att minska smärtan och öka aktivitetsgraden hos denna patientkategori (2,5). På ett övergripande plan kunde man se att att det fanns ett starkt vetenskapligt stöd för att denna patientgrupp skulle ha nytta av multimodal rehabilitering när det gäller att få så bra resultat som möjligt av sin smärtbehandling (2,5). Man fann i samma rapport också god evidens för att fysisk aktivitet och träning gav god effek på smärtlindring, minskad aktivitetsbegränsning och upplevd livskvalité samt att behandlingar som involverade fysisk aktivitet var mer kostnadseffektivt för samhället jämfört med konventionell vård (5). MMR innebär att olika yrkeskategorier arbetar gemensamt kring en patient med förhållandevis komplexa rehabiliteringsbehov (2). För att en patient ska passa in i MMR team ska denna ha fyllt 18 år, vara utredd för ev annan sjuklighet, ha långvarig smärta som funnits mer än 3 månader och som i hög grad påverkar patienten i det dagliga livet samt ska ha potential för ett aktivt förändringsarbete trots smärtan (6). De förutsättningar som behövs för att skapa ett team är att flera professioner (oftast läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog/samtalsterapeut) arbetar med planerade åtgärder mot ett gemensamt mål som patienten är med och formulerar (6). 2012 tillkom nivåstrukturering för MMR-teamen. Indelningen innebär att multimodal rehabilitering nivå 1 (MMR1) inriktar sig till patienter med mindre komplexa besvär och multimodal rehabilitering nivå 2 (MMR2) ska tillämpas då den lägre nivån inte räcker till för att få en förbättring i patientens funktions- och aktivitetsförmåga. Skillnaden i innehåll mellan MMR1 och MMR2 består bland annat av kompetens hos yrkesprofessioner, MMR-programmets innehåll, intensitet och duration (6). Inom Primärvården är MMR1-team vanligast, medan MMR2-team oftast förekommer inom specialistvården (7). Fysioterapeutens roll i teamet MMR-teamets uppgift är att samordna utredning, utförandet av insatser och uppföljning av patienten gemensamt (8). I teamet måste minst 3 olika yrkesprofessioner ingå och åtgärderna ska ske under en viss bestämd tid (8). Det finns väl beskrivet vilka kompetenser som de olika gruppmedlemmarna bör ha, allt från generella kompetenser för hela gruppen till specifika för enskild yrkeskategori (8). Det finns även beskrivet om generella och specifika uppgifter som de olika team medlemmarna förväntas utföra (8) men som mer är definierade utifrån själva teamarbetet och inte specifika åtgärder/interventioner i patientens rehabilitering. Det finns i litteraturen mycket lite beskrivet om vilka åtgärder som genomförs vid MMR och inte heller vilka åtgärder som utförs av respektive yrkesprofession (2,5).

Evidensbaserade insatser vid långvarig smärta Från SKL finns väl beskrivet vilka kompetenser och uppgifter fysioterapeuten i MMR-teamet förväntas ha (8). Det som dock ej står specificerat är vilken typ av fysioterapeutisk intervention som bör användas (8). I SBU rapporterna från 2006 och 2010 konstaterades att det fanns en mängd olika behandlingsalternativ för behandling av långvarig smärta avseende unimodal och intermediär rehabilitering av patienter med långvarig smärta, evidensen för dessa olika behandlingar var skiftande (2). Fysioterapeutiska behandlingar som visat sig ha god evidens var olika former av manuella behandlingar (mobilisering), fysikaliska metoder (akupunktur), fysisk aktivitet/träning och betendemedicinska interventioner utförda av fysioterapeut (2,5). Dessa är metoder skulle kunna tänkas anses som traditonellt fysioteraputiska och högt troligt att dessa även används inom smärtrehabilitering och MMR. Fysioterapeutisk intervention som tillämpats multimodalt i form av styrketräning i kombination med konditionsträning och stretchingövningar har visat kunna ge vissa vinster genom ökad styrka, höjd livskvalité, bättre funktion och mindre smärta gällande patienter med kroniska nacksmärtor (9). Liknande multimodala program som innehåller aktiva fysioterapeutiska interventioner och information har även visat sig ha viss effekt på den generella hälsan för patienter med muskuloskeletala besvär (10). Nationella Registret över Smärtrehabilitering 1998 startades Nationella registret över smärtrehabilitering (NRS) av Svensk Förening för Rehabiliteringsmedicin (11). Syftet med registret är bland annat att samla in data och beskriva resultat för patienter som ingår i multimodal smärtrehabilitering både inom primärvård och slutenvård. Det finns idag 40 enheter från primärvården och 39 enheter från specialistvården som rapporterar in till registret. Standardiserade patientenkäter används där patienten får fylla i data vid rehabiliteringens start och slut, registret följer även upp patienten efter ett år. De parametrar som undersöks i enkäten rör bakgrundsfaktorer, funktion, aktivitet/delaktighet samt livskvalite. Registret omfattade 2016 cirka 800 patienter som genomgått multimodal rehabilitering inom primärvården (12). Rapporten 2016 visar att patienterna upplever förbättring både vad det gäller fysisk förmåga och livskvalitet. Vidare rapporterar även patienten minskad smärta och ökad förmåga att hantera sin smärta. Det verkar inte som att det finns någon geografisk skillnad bland patienterna (12). Registret innehåller inga uppgifter om vilka åtgärder patienten erhåller från respektive yrkeskategori och inte heller vilka interventioner respektive enhet erbjuder. Hållbar utveckling Hållbar utveckling handlar om att tillgodose individers behov utan att äventyra kommande generationers möjligheter att tillgodose sina behov utifrån olika dimensioner; ekologisk, ekonomisk och socialt (13). En god hälsa på lika villkor främjar en hållbar utveckling (13). Enligt NRS primärvårdsrapport 2016 är 80% av patientgruppen inom MMR kvinnor.samma överrepresentation observeras även från NRS-sammanställningar inom specialistvården (12). Man vet att fler kvinnor än män är drabbade av kronisk smärta och att kvinnor rapporterar högre intensitet och frekvens

gällande sin smärta jämfört med män (14). Under 2002 beräknades det svenska samhällets kostnader för all sjuklighet till 550 miljarder kronor, varav 250 miljarder för män och 300 miljarder för kvinnors vård (15). Kvinnor går enligt socialstyrelsens rapport oftare till läkare än män, och kostnaden för kvinnors sjukvård är totalt cirka 16 % högre än männens (15). Dessa ekonomiska skillnader ses även inom primärvården där kvinnors kostnader är högre jämfört med männens (15). För att eftersträva mer jämlik vård för kvinnor torde det därför vara av stor vikt att få bättre och tydligare riktlinjer vid multimodal rehabilitering där man ser en klar överrepresentation av kvinnor och där man även sett att kvinnor har större nytta än män av multimodal rehabilitering (14). Rational Långvarig muskuloskeletal smärta orsakar lidande och ibland stora funktions- och aktivitetsnedsättningar för drabbade patienter, dessutom stora kostnader för både individen och samhället (1). Det finns ett stort behov av välfungerande och evidensbaserad rehabilitering vid dessa komplexa tillstånd. Enligt SBU finns idag måttlig till stark evidens för att teamarbete med multimodal rehabilitering är effektivt för denna patientgrupp (2) men vi anser att det även borde finnas utökade riktlinjer då det gäller vilken typ av evidensbaserade interventioner som bör användas av fysioterapeuten i teamet. Detta finns ej specificerat i SBU rapporterna och det är inte heller något som registreras i NRS registret. Ett första steg är att kartlägga vad fysioterapeuten gör idag. SYFTE Syftet med studien är att kartlägga vilka interventioner som fysioterapeuterna använder inom ramen för multimodal smärtrehabilitering inom primärvården. FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Hur ser de fysioterapeutiska interventionerna ut och vad innehåller dessa vid multimodal smärtrehabilitering inom primärvården? 2. Hur långa är de fysioterapeutiska behandlingsperioderna och hur frekvent sker besöken inom multimodal smärtrehabilitering för dessa patienter? Sker besöken individuellt eller i grupp? 3. Hur är de multimodala teamen inom primärvården uppbyggda och vilken roll har fysioterapeuten i teamet? Hur och i vilket utsträckning samarbetar fysioterapeuten med andra yrkesprofessioner?

METOD Design En kvantitativ, icke-experimentell tvärsnittsstudie med hjälp av enkät som undersökningsinstrument. Datainsamlingsmetoder En webbenkät, informationsbrev och ett samtyckesbrev kommer att utformas. En intervju kommer att genomföras med verksam fysioterapeut inom MMR-team i primärvård med syfte att ringa in relevanta frågeområden inklusive bakgrundsfaktorer som stöd till utformning av frågor till enkäten. Därefter kommer enkäten att provas, via e-post, på 3 fysioterapeuter som är verksamma inom MMR-team i primärvården för att få feedback på innehåll, relevans, förståelse och layout. Efter detta omarbetas enkäten innan den kommer testas igen, på ovan nämnda 3 fysioterapeuter, innan den ombearbetas ytterligare en gång och den slutgiltiga enkäten skickas ut via e-post. Med den slutliga enkäten kommer även informationsbrev och samtyckesbrev bifogas, deltagarna kommer att ge samtycke till medverkan elektroniskt via enkäten. Påminnelse via e-post kommer att skickas ut till samtliga som fått enkäten efter 7 och 14 dagar. Population Deltagarna i enkätstudien kommer att bestå av fysioterapeuter som arbetar med MMR-team inom primärvården anslutna till Nationella Registret över Smärtrehabilitering. Idag (2017-10-20) finns 40 primärvårdsenheter anslutna till NRS-registret. E-post till berörda fysioterapeuter kommer att inhämtas genom rundringning till anslutna enheter. Deltagarnas arbetsmail kommer att användas. Samtliga fysioterapeuter som arbetar i ett MMR-team inom primärvården, är anslutna till NRS registret och väljer att svara på enkäten kommer att delta i studien. Inklusionskriterier; NRS-anslutna fysioterapeuter, verksamma i MMR-team i primärvård Exklusionskriterier; Webenkät, informationsbrev och samtyckesbrev kommer att finnas tillgängligt på svenska vilket exkluderar personer som ej behärskar det svenska språket i skrift. Analysmetoder Deskriptiva analyser kommer att användas. Resultatet kommer att sammanställas för gruppen som helhet och svaren på de olika enkätfrågorna kommer att redovisas i tabeller med procenttal och antal

respondenter. Eventuellt kommer enkäten innehålla några få öppna kvalitativa frågor som då kommer att bearbetades kvalitativt genom en förenklad innehållsanalys. ETISKA ÖVERVÄGANDEN De etiska aspekter som aktualiseras av projektet är att vissa personuppgifter gällande forskningspersonerna kommer att insamlas (tex. antal år i yrket, vidareutbildningar, ålder och kön). Denna studie kommer inte att rikta sig till personer som tillhör någon utsatt eller sårbar grupp och datan som samlas in kommer inte att vara av känslig karaktär. Deltagare skall ha gett sitt samtycke till att delta i studien, detta kommer att ske digitalt då all kommunikation med deltagarna kommer att ske via nätet och skriftlig information om samtycke kommer att bifogas i det mailet som går ut till forskningspersonerna (16). I informationsbrevet kommer de få skriftlig information om studien, hur mycket tid de kommer att behöva avsätta för enkäten samt information om att de under studiens gång när som helst kan avbryta sitt deltagande utan vidare förklaring. Vi kommer att använda forskningspersonernas arbetsmail till att skicka ut enkät samt informationsbrev. Samtlig data som samlas in kommer endast att vara tillgänglig för oss som utför studien samt vår handledare. Enkäterna kommer att kodas och kodnyckel tillsammans med datan kommer att finnas på en lösenordsskyddad dator som vara inlåst under studien. Efter avslutad studie kommer datan att raderas. Vi har också försökt vara tydlig i informationsbrevet om vad studien syftar till, hur vi kommer gå tillväga samt hur de kan ta del av resultaten. Nyttan med projektet är att kartlägga hur fysioterapeuter faktiskt jobbar inom ett MMR team och hur de fysioterapeutiska interventionerna ser ut. De som framför allt kan tillgodogöra sig resultaten är de fysioterapeuter som jobbar eller framöver kommer att jobba inom MMR-team i primärvården. Resultatet från undersökningen kommer att presenteras i en magisteruppsats och spridas till de fysioterapeuter som arbetar inom primärvård i ett MMR team som är anknutet till NRS, samt även presenteras på Högskolan Dalarnas hemsida. Deltagarna kommer att informeras om studien via mail där ett informationsbrev, digitalt samtycke och webbenkäten kommer bifogas. De fysioterapeuter som väljer att ingå i studien kommer att erbjudas ett utskick av studien när den är sammanställd. Etisk prövning Vid utformandet av en enkät kommer etiska aspekter ses över utifrån samtyckeskrav, informationskrav, nyttjandekrav samt konfidentialitetskrav. För att bedöma om projektplanen behöver genomgå en etisk prövning har Blankett för etisk egengranskning använts. Blanketten är framtagen av Forskningsetiska nämnden (FEN) vid Högskolan Dalarna (17). Resultatet (Nej/Nej/Nej/Tveksamt/Nej/Nej/Nej/Ja) visar att en forskningsetisk prövning bör genomföras. Den etiska ansökan kommer att göras till FEN under december 2017. Ansökan fylls i enligt anvisningar där informationsbrev, samtyckesbrev och ett utkast på enkäten kommer att bifogas med ansökan.

PRELIMINÄR TIDSPLAN Klart senast Intervju med fysioterapeut inom primärvård för utformning av frågor 171101 Informationsbrev och samtyckesblankett skapas 171114 Utformning av enkät i samråd med MMR slutenvårdgruppen 171114 Utformning av provenkät för primärvården 171201 Ansökan till Forskningsetiska Nämnden (FEN) 171214 Insamling av e-postadresser Januari -18 Provenkät utskick via e-post till 3 enheter för feedback Januari -18 Påminnelse provenkät Januari -18 Omarbetning av enkät i samråd med MMR slutenvårdgruppen Januari -18 Utskick av omarbetat provenkät Januari -18 Påminnelse omarbetad provenkät Januari -18 Slutgiltig omarbetning enkät i samråd med MMR slutenvårdgruppen Februari -18 Utskick av enkät och informationsbrev Februari -18

Påminnelse efter 7 och 14 dagar Februari -18 Insamling av data Mars-18 Sammanställning av data April-18 REFLEKTION Vi har under höstterminen tagit fram ett första utkast till enkät efter att ha genomfört en intervju med en fysioterapeut som arbetar inom MMR-team. Vi har även samverkat kring utformning av frågor med Jessica Lovén och Carina Larsson som skriver om MMR-team i specialistvården. Enkäten behöver dock utvecklas ännu mer innan den provas på experter och omarbetas för utskick i slutgiltig version. Vi måste även inhämta information och kunskap om hur man bäst utvecklar en webbaserad enkät, vilket program som är bäst lämpat och passar bäst till denna typ av forskningsprojekt. Inför FEN-ansökan har vi utformat ett informationsbrev samt ett samtyckesbrev. Vidare information vi måste inhämta är e-postadresser till vederbörande fysioterapeuter inom primärvården.det finns löpande arbetstid avsatt för att arbeta med projektet. Med tanke på att arbetstid finns avsatt samt grunden till enkät, informationsbrev och samtyckesbrev är klara tror vi att tidsplanen kommer att hålla. Som vi ser på det nu så kommer vi inte behöva göra några stora ändringar i grundplanen till nästa termin. REFERENSER 1. Sveriges kommuner och landsting (SKL). Nationellt uppdrag; smärta. Stockholm Sveriges kommuner och landsting (SKL); 2016. ISBN 978-91-7585-444-1. 2. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Stockholm; 2010. Rapport nr 198. ISBN 978-91-85413-34-8. 3. Linton, S. J. Att förstå patienter med smärta (2 uppl.) Lund: Studentlitteratur AB;2013 4. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Ont i ryggen, ont i nacken, volym I. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2000. Rapport nr 145/1-2. ISBN 91-87890-60-7

5. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. Rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-08-9 6. Socialstyrelsen. Nationella medicinska indikationer. Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Rapport 2011:02 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011 [hämtad 2017-10-06]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/nationellaindikationer-multimodal-rehabilitering.pdf 7. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RWJG, Guzman J et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;9. 8. Sveriges kommuner och landsting. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Kompetenser och uppgifter [Internet]. Stockholm: SKL; 2013 [hämtad 2017-10-06]. Hämtad från: http://plus.rjl.se/info_files/infosida37674/multimodal_rehabilitering_uppgifter_kompetens_2013.pdf 9. O'Riordan C, Clifford A, Van De Ven P, Nelson J. Chronic neck pain and exercise interventions: frequency, intensity, time, and type principle. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Apr;95(4):770-83. 10. Cuesta-Vargas AI, González-Sánchez M, Casuso-Holgado MJ.Effect on health-related quality of life of a multimodal physiotherapy program in patients with chronic musculoskeletal disorders. Health Qual Life Outcomes. 2013 Feb 16;(11)19. 11. Nationella register över smärtrehabilitering. Om NRS [Internet]. Stockholm: NRS; 2017 [hämtad 2017-10-24]. Hämtad från: http://www.ucr.uu.se/nrs/om-registret 12. Nationella register över smärtrehabilitering. Primärvård Rapport 2017:1 [Internet]. Stockholm: NRS; 2017 [hämtad 2017-10-24]. Hämtad från: http://www.ucr.uu.se/nrs/nrs-primaervard/ arsrapporter-primarvard?task=document.viewdoc&id=748 13. Europeiska kommissionen. Europa 2020. En strategi för smart och hållbar tillväxt för alla [Internet]. Bryssel: Europeiska kommissionen; 2010 [hämtad 2017-10-29]. Hämtad från: http://ec.europa.eu/ eu2020/pdf/1_sv_act_part1_v1.pdf 14. Pieh C, Altmeppen J, Neumeier S, Loew T, Angerer M, Lahmann C. Gender differences in outcomes of a multimodal pain management program. Pain. 2012 Jan;153(1):197-202. 15. Socialstyrelsen. Rapport Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Artikel 2004-103-3 [Internet] Stockholm: Socialstyrelsen 2004 [hämtad 2017-10-29]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10285/2004-103-3_20041033.pdf

16. Datainspektionen. Samtycke enligt personuppgiftslagen [Internet]. Stockholm: Datainspektionen; 2017. [hämtad 2017-11-10] Hämtad från: http://www.datainspektionen.se/lagar-och-regler/ personuppgiftslagen/samtycke/ 17.Forskningsetiska nämnden. Blankett för etisk egengranskning av studentprojekt som involverar människor [Internet]. Högskolan Dalarna; 2016 [hämtad 2017-11-10]. Hämtad från: http://www.du.se/ contentassets/7b623...-manniskor.pdf