Varför betala för ett klamydiatest på apoteket när man kan ta det gratis inom sjukvården? Lars Falk Överläkare, Hudkliniken, landstinget i Östergötland FoU-handledare FoU-enheten för närsjukvården
Vad är klamydia och varför bry sig?
Klamydia Ordning: Chlamydiales Familj: Chlamydiaceae Genus: Chlamydia Species: Chlamydia trachomatis Chlamydiophilia pneumoniae Chlamydiophilia psittaci (Chlamydiophilia pecorum)
Klamydia Species: Chlamydiophilia pneumoniae Lungor-luftvägar, hjärt kärlsjukdom? (arterioscleros) Chlamydiophilia psittaci Lunginflammation (fåglar)
Species Klamydia Serovar (genotyp) Sjukdom C trachomatis A, B, C Trakom C trachomatis B, D, E, F, G, H, I, J, K Anogenital infektion, pharyngeal infektion, konjunktivit (vuxna och nyfödda samt pneumoni hos nyfödda) C trachomatis L 1, L 2, L 3 Lymphogranuloma venereum
Chlamydia trachomatis ~1 400 kbp Gramnegativ bakterie Har cellvägg. MOMP major outer membrane protein = 30 % av vikten. Obligata intracellulära parasiter. ATP och näringsämnen Elementary body (EB), extracellulär, metaboliskt inaktiv Makrolider och tetracykliner som inhiberar proteinsyntes utan effekt. Reticulate body (RB) metabliskt aktiv den som replikerar. MOMP kvar, men tunnare.
Chlamydia trachomatis
Klamydia (Chlamydia trachomatis) Inkubationstid > 1 vecka Oftast inga symptom Om symptom män: Miktionssveda, flytningar, ont bitestikel Om symptom kvinnor: ändrade flytningar, miktionssveda, mellanblödningar/samlags-blödningar, många av symptomen orsakas av bakteriell slidkatarr (som 40% av infekterade kvinnor har) Konjunktivit SARA (reaktiv artrit) Reiters sjukdom
Klamydiaepidemiologi, Sverige Vem har klamydia? Fler kvinnor än män 20-24 år vanligaste gruppen därefter 15-19 år men ökar mest (2012) bland dem som är 25-29 år gamla. Källa: Smittskyddsinsitutet (SMI) Den som har haft och behandlats för klamydia senaste året har störst sannolikhet att ha klamydia på nytt.
Komplikationer MÄN Epididymit Försämrad spermieproduktion? (Joki-Korpela, Fertil Ster 2009) Dvs viss risk för sterilitet.
Komplikationer KVINNOR Salpingit som kan leda till tubarfaktorinfertilitet och utomkvedshavandeskap Starka samband visade i tidigare (svenska) studier. (Kamwendo, Forslin, Weström m fl) Varför ser man inte äggledarinfektion lika ofta nu som då? Diagnostik annorlunda, poliklinisk behandling, oftare test (kortare infektionsduration ) Cervicit/PID (äggledarinfekt) Utomkvedshavandeskap / infertilitet ÅR
Komplikationer SPÄDBARN Ögoninfektion (5-15 dagars ålder) Lunginflammation (3-4 veckors ålder)
Inkubationstid för klamydia? Marsvin infekterade med klamydia Sexuell kontakt: 12 av 19 (62%) honor blev smittade Genomsnittlig inkubationstid: 8,3 dagar Artificiell smitta (andel smittade - inkubationstid) 10 000 IFU: 100% - 3,6 dagar 1 000 IFU: 79% - 4,9 dagar 100 IFU: 70% - 9,5 dagar 10 IFU: 40% - 9,0 dagar 1 IFU: 0 % Rank R. Infect & Immun 2003;71:6148-6154
Klamydiaepidemiologi, Sverige 50000 45000 40000 35000 30000 Kvot kvinna/man= 1,82 kvinnor män Totalt (inkl okänt kön)? Kvot kvinna/man =1,32 25000 20000 15000 10000 5000 0 1989 1991 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 44% av männen och 27% av kvinnorna upptäcks genom partnerspårning Källa: SMI
Diagnostik Nucleic acid amplification test (NAAT) t ex PCR Multitarget, inte enbart DNA-sekvens. MÄN: FCU (First catch urine) 10 ml max, tiden (blåsinkubationstid) mindre viktig. KVINNOR: Självtaget slidprov. Sexualpraktik mm (MSM, även kvinnor) avgör övriga testlokaler
Diagnostik 1965-1990 fanns enbart odlingsteknik och direkt immunofluorecens fungerar inte på urin eller slidprov. 1990-2000 EIA och Clia (antigendetektionstest). Fungerar på urin (ej utprovat under 1990-talet för slidprov). Hyfsad sensitivitet men sämre specificitet många falskt positiva speciellt om den testade populationen har låg förekomst av klamydia. Sedan slutet av 1990-talet NAAT (framför allt PCR). Hög sensitivitet och specificitet. Initialt mycket manuell hantering senare mer automatiserat och nu även point of care tester.
Diagnostik - apotekstest Det första apotekstestet för klamydia tillgängligt i Sverige cirka 2004. Point of care test. Dvs som ett graviditetstest med svar inom några minuter på ett urinprov. Antigendetektionstest som provats ut med studier i en högklamydiaprevalent population (>30% hade klamydia). Vid jämförelser i medelprevalenspopulation i Sverige och Norge:
Diagnostik-apotekstest 2007 (cirka) nytt apotekstest ny princip: Testkit köps på apoteket eller beställs på Internet (kostar fn 299 kr). Urinprov för män och slidprov för kvinnor. Skickas till laboratoriet (PCR) och svar inom ett dygn via Internetsida. Med kitet en kod för inloggning. Om klamydia, brev med information om Smittskyddslagen och skyldighet att söka vården (STD-mottagning). Finns som kombinerat test även för Mycoplasma genitalium (399 kr). Testets säkerhet (specificitet och sensitivitet) likvärdigt med sjukhusens diagnostik.
Diagnostik vad erbjuder landstingen (vården)? Enligt Smittskyddslagen (2004:168, 7 kap) där klamydia ingår klassad som allmänfarlig sjukdom: 1 Läkemedel --- är kostnadsfria för patienten. 2 Undersökning, vård och behandling - - - ges inom landstingets hälso- och sjukvård eller av läkare som får ersättning enligt lagen om - - - eller enligt vårdavtal med landstinget är kostnadsfri för patienten - -. 4 Landstinget svarar för kostnader för läkemedel som avses i 1 och för åtgärder som avses i 2.
Klamydiaprovtagning och diagnostik vad erbjuder landstingen (vården)? STD (STI) mottagningar: finns på de flesta orter där sjukhus finns. Klamydia ett screeningprov, oftast bedömning (läkarundersökning och (preliminär) direktdiagnostik via mikroskopi) men även självprov Ungdomsmottagningar: Opportunistisk screening, klamydiauppmanade. Kvinnokliniker: Screening vid aborter, vid förstagångsgraviditeter (eller ny partner senaste året). Övriga om symptom. Övrig sjukvård: Vid misstanke när person söker.
Klamydiaprovtagning och diagnostik vad erbjuder landstingen (vården)? Internetbaserade hemtest (Mina vårdkontakter): (majoriteten av (och alla större) landsting erbjuder detta. Klamydiatest.nu eller klamydia.se Testkit skickas hem till den som beställt test (inte nödvändigtvis till bokföringsadress). Urinprov för män och för klamydiatest.nu slidprov för kvinnor. Svar inom något dygn.
Klamydiaprovtagning och diagnostik vad erbjuder landstingen (vården)? Internetbaserade hemtest (Mina vårdkontakter) forts: Klamydiatest.nu eller klamydia.se Begränsningar: E-legitimation eller annars begära kod (lösen) som skickas hem. Folkbokförd i aktuellt län och där man också måste söka för behandling och smittspårning om positivt prov. En del landsting inga rekommendationer när olämpligt att ta test. I Östergötland: Söka vård om symptom, MSM och uppmanad pga klamydia.
Varför betala för ett klamydiatest på apoteket när man kan ta det gratis inom sjukvården? Okunskap om sjukvårdens organisation och SmL? Okunskap om landstingens hemtest? Otillgänglighet inom sjukvården (STD-mottagningar)? Behovet av att vara anonym (ett tag). Kombinationstestet med Mycoplasma genitalium (vilket endast få sjukvårdsmottagningar erbjuder)?
Problem förknippat med apotekstest för (bl a) klamydia Nya oseriösa aktörer med eventuellt nya otillförlitliga test. Behandling och risk för smittspridning om klamydiainfektion (Smittskyddslagen)
Ett ännu större problem än apotekstest är oseriösa aktörer på nätet som saluför test, men också antibiotika utanför vår möjlighet till kontroll och information!
The Internet Euroclinix.dk/de/nl/it et cetera