METABOLA PROJEKTET I KALMAR LÄN Arbetsmaterial Hälsoekonomisk utvärdering av Metabola projektet i Kalmar län Kjell Ola Engman, Inna Feldman, Lars Hagberg, Lennart Hellström, Göran Henriksson, Pia Johansson
Utvärderingen har gjorts av en arbetsgrupp på uppdrag av Ledarforum för Sveriges Folkhälsochefer/Samhällsmedicinska chefer och Landstingens Ekonomidirektörer. Kjell Ola Engman, Landstinget Sörmland Inna Feldman, Uppsala Läns Landsting Lars Hagberg, Örebro Läns Landsting Göran Henriksson, Västra Götalandsregionen Pia Johansson, Stockholms Läns Landsting Lennart Hellström, Landstinget i Kalmar län, projektledare Metabola projektet Produktion: Bilooba Design, Gävle 2008 Tryck: AB Danagårds Grafiska, Ödeshög
Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Uppdrag... 5 Bakgrund... 6 Metabolt syndrom...6 Metabola projektet...7 Den hälsoekonomiska utvärderingen av Metabola projektet... 8 Syfte...8 Studiedesign...8 Kostnader... 10 Patientdata... 11 Varaktighet... 11 Resultat...12 Patientdata... 12 Behandlande effekt... 12 Förebyggande effekt... 12 Markov-modell... 12 Riskindelning... 13 Modellskattningar... 15 Kostnadseffektivitetsanalys... 15 Diskussion...16 Huvudresultat... 16 Styrkor och svagheter... 16 Resultat i relation till andra studier... 17 Policypåverkan... 17 Förklaringar av vissa begrepp...20 Referenser...22
Sammanfattning Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser är ibland mer kostnadseffektiva än vårdande och rehabiliterande insatser. Därför bör hälsoekonomiska utvärderingar finnas med som en del i beslutsunderlagen för resursfördelning. Beslutsfattare får på så sätt bättre underlag för hur resurser bör fördelas mellan olika insatser och verksamheter för att uppnå hälsopolitiska mål. Men, om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser ska tillmätas större vikt vid resursfördelning, måste vi hitta sätt att tillämpa hälsoekonomiska metoder för att bedöma dessa insatsers kostnadseffektivitet. Ett exempel är den hälsoekonomiska utvärderingen av Kalmar läns landstings hälsofrämjande arbete Metabola projektet som vi redovisar i denna rapport. Syftet var att undersöka om arbetsmetoderna inom det Metabola projektet var kostnadseffektiva. Hälsoeffekter mättes både i form av hälsorelaterad livskvalitet och minskad risk för framtida sjuklighet i hjärtkärlsjukdom och diabetes. Metoden vid utvärderingen Den metod som användes i utvärderingen är en före och efter studie, där data vid projektets start jämförs med data efter ett år. Kostnaderna består av de samhällsekonomiska kostnaderna för att genomföra Metabola projektet. Dessa kostnader beräknas på tre sätt; ett som inkluderar alla kostnader som projektet medförde, ett som enbart beaktar hälso- och sjukvårdens kostnader och ett mer begränsat som skattar kostnaderna om projektets metoder genomförs som rutinmässig verksamhet, vilket kräver välutbildad personal och upparbetade rutiner och nätverk. I det Metabola projektet ingick personer som behandlades i Primärvården på grund av metabolt syndrom, totalt 161 patienter vid 12 vårdcentraler i Kalmar län. Bland annat mättes patienternas midjemått, blodfetter och sockervärden. Dessutom tillfrågades patienterna om sitt hälsotillstånd. Som ett komplement till läkemedelsbehandling fick patienterna en genomgång av sina levnadsvanor och förslag på hur de kunde förändras. Detta ledde till att vårdcentralerna utvecklade olika metoder för rådgivning och aktiviteter där motions- och kostvanor hade en nyckelroll. Samtliga vårdcentraler startade livsstilsgrupper. De flesta vårdcentraler hade grupper om 12-15 deltagare som träffades i genomsnitt 1-2 gånger per månad. Resultatet utvärderades med hjälp av nya mätningar av bland annat midjemått, blodfetter och sockervärden samt självskattat hälsotillstånd. medicinska värden och självskattad hälsa översatt till kvalitetsjusterade levnadsår, så kallade QALY. Den behandlande effekten beskriver hur livskvaliteten för Metabola projektets patienter förändrades under projektåret. För att beräkna den förebyggande effekten delades patienterna in i tre riskgrupper utifrån medicinska värden och kön. Vi antog att effekten av insatsen kvarstår under totalt två år och att den därefter avtar successivt till ursprungsvärdena efter 5 år. De medicinska värdena för varje grupp vid start och vid 12 månader, kombinerat med antagandet om hur länge effekten kvarstår, används därefter för att skatta den framtida sjukligheten och dess konsekvenser i en Markov-modell 1. Modellen beräknar kostnader och livskvalitet uttryckt i QALY vid projektets start och efter 12 månader. Den förebyggande effekten av Metabola projektet antas vara skillnaden i hälsoeffekt och kostnader vid start och efter 12 månader. Resultat Ser vi till den behandlande effekten över projektåret har Body Mass Index och midjemått minskat signifikant. Livskvaliteten har förbättrats signifikant från 0,53 till 0,62. För den period effekten antas kvarstå innebär det 0,17 vunna QALY per deltagare. Den förebyggande effekten skattas till 0,10 QALY per deltagare och de framtida samhällskostnaderna beräknas minska med 16 900 kr per deltagare. Den totala hälsoeffekten är 0,27 vunna QALY per deltagare till en total kostnad av 21 400 kr per deltagare och med en besparing på 16 900 kr per deltagare. Det ger en kostnad på 16 700 kr/qaly ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Med ett hälso- och sjukvårdsekonomiskt perspektiv är kostnaden 27 800 kr/qaly. Om enbart kostnaderna och besparingar för rutinmässig verksamhet beaktas är det en nettobesparing för hälso- och sjukvården med 6 900 kr/deltagare. Kostnaden per vunnet QALY är låg jämfört med många andra insatser i hälso- och sjukvården. Även om enbart behandlande effekt eller enbart förebyggande effekt studeras eller mer pessimistiska antaganden tillämpas om hur länge effekten kvarstår är kostnadseffektiviteten god. Grunden för den goda kostnadseffektiviteten är att insatsen är relativt billig jämfört med många andra insatser i hälso- och sjukvården samtidigt som stora förbättringar uppnåtts för livskvalitet och medicinska värden. Kostnadseffektiviteten beräknades genom en s.k. kostnadsnyttoanalys där kostnaderna sätts i relation till uppmätta 4 1 En matematisk modell för att med hjälp av observerade data simulera hur sjuklighet utvecklas över tid. Se förklaring sidan 12.
Inledning Utvecklingen inom det medicinska området går allt fortare och även om nya hot uppträder i form av en alltför stressande tillvaro i kombination med mindre naturlig fysisk aktivitet så ökar den förväntade medellivslängden. De medicinska framstegen sker också i en allt snabbare takt och behandlingar som för något några årtionden sedan ansågs vara omöjliga för äldre personer görs idag rutinmässigt. Behovet av att utveckla nya metoder och modeller för att tydliggöra beslut kring både vertikala och horisontella alternativ utifrån ekonomiska begränsningar har därför också blivit tydligare. Den verktygslåda som hälsoekonomi kan erbjuda passar väl in i detta sammanhang. De biologiska riskfaktorerna för våra stora folksjukdomar som hjärtkärlsjukdom och typ 2 diabetes är i högsta grad förknippade med levnadsvanorna. Det finns många initiativ till att påverka patienters levnadsvanor och utveckla en mera hälsofrämjande hälso- och sjukvård runt om i Sverige. Ett av dem är primärvården i Kalmar län som i samverkan med andra aktörer i lokalsamhället sedan år 2003 arbetat med att erbjuda patienter med metabolt syndrom hjälp att ändra levnadsvanor. De har följt upp patienterna med frågeformulär och en omfattande provtagning. Därför har detta arbete varit ett lämpligt objekt för ekonomisk utvärdering. Men arbetet är inte slutfört i och med denna rapport. En annan viktig del är att utveckla hur hälsoekonomiska underlag som denna kan användas som stöd för beslutsfattare inom landsting/regioner. Uppdrag Denna rapport är ett resultat av både folkhälsochefers och ekonomidirektörers (Ledarforum inom landstingen) önskan om att dels värdera förebyggande alternativ mot traditionell behandling för att se om förebyggande insatser är kostnadseffektiva på kort och lång sikt, dels driva frågan hur sådana resultat kan integreras i offentliga organisationers arbete och beslutsfattande. Arbetet har styrts av detta Ledarforum som har skapat en ledningsgrupp bestående av 10-12 personer. Arbetet och utformningen av rapporten har gjorts av en arbetsgrupp, bestående av 6 personer: Kjell Ola Engman, hälsoekonom Landstinget Sörmland, Inna Feldman, statistiker Uppsala läns landsting, Lars Hagberg, hälsoekonom Örebro läns landsting, Lennart Hellström, överläkare Landstinget i Kalmar län, projektledare Metabola projektet, Göran Henriksson, läkare Västra Götalandsregionen, Pia Johansson, hälsoekonom Stockholms läns landsting. Vetenskapligt stöd har erhållits från Lars Lindholm, professor Umeå universitet och Håkan Brodin, hälsoekonom Statens Folkhälsoinstitutet. 5
Bakgrund Metabolt syndrom Metabola syndromet (insulinresistenssyndromet) är en samlingsdiagnos för individer som drabbats av åldersdiabetes (typ 2 diabetes) eller dess förstadier (lätt förhöjt blodsocker eller enbart nedsatt känslighet för det blodsockersänkande hormonet insulin) och övervikt, högt blodtryck samt höga blodfetter. Det finns flera olika definitioner av metabolt syndrom. I detta projekt användes definitionen enligt WHO 1998 [1], som senare modifierats av The US National Cholesterol Education program-adult Treatment Panel III [2] där minst tre av följande fem kriterier skall vara uppfyllda: 1 Midjemått Triglycerider HDL-kolesterol Blodtryck Fastande plasma glukos > 102 cm (män), > 88 cm (kvinnor) > 1.7 mmol/l < 1 mmol/l (män), < 1.3 (kvinnor) > 130/85 mm Hg, eller pågående behandling > 6.1 mmol/l Prevalensen av metabolt syndrom varierar mellan olika länder och studier, delvis beroende på olika definitioner. Mellan 5 och 25 procent av befolkningen i väst beräknas ha metabolt syndrom [1]. I Sverige och Kalmar län uppskattas prevalensen vara 15-20 procent, vilket motsvarar 45 000 av invånarna i länet [3]. Det är fortfarande till viss del okänt varför vissa personer drabbas av metabolt syndrom och dess komplikationer, däremot vet man att orsaken är en blandning mellan arvsanlag och ogynnsamma levnadsvanor. Det är även klart att ökat kaloriintag och låg fysisk aktivitet hos befolkningen är av stor betydelse för insjuknandet. Nikotin och stress i olika former, speciellt då stressen är under en längre tidsperiod, orsakar också en höjning av blodfetter och blodsocker [4]. 1 Triglycerider och HDL-kolesterol är olika sorter av skadliga blodfetter. HDL-kolesterol kallas ofta det onda kolesterolet medan LDL-kolesterol kallas det goda kolesterolet. Fastande plastma glukos (FP-glukos) kallas även blodsocker. En mycket hög andel av ohälsa i vårt samhälle orsakas av det metabola syndromet. Sjukdomarna är ofta oupptäckta eller missuppfattade under lång tid men subjektiva besvär är vanliga. Vid t ex odiagnosticerad diabetes är trötthet, dålig sexuell funktion, magtarmstörningar och stora urinmängder vanliga. Fetma leder bl. a till psykosociala problem, värk och svårigheter att förflytta sig. För personen är ofta de allvarliga komplikationerna de allt överskuggande problemen och diabetes, hypertoni och blodfettsrubbningen upptäcks ofta först när en allvarlig komplikation uppstår. Några exempel på allvarliga komplikationer är: hjärtinfarkt, kärlkramp, hjärtsvikt, stroke (slaganfall), njurfunktionsnedsättning, mm [4, 5]. Behandlingen av metabolt syndrom har tidigare inte varit särskilt effektiv och traditionell behandling har ofta visat dåliga resultat. Enskilda komponenter av syndromet såsom högt blodtryck och typ 2 diabetes har ansetts som milda sjukdomar och därmed upptäckts och behandlats först när komplikationer har uppträtt. Studier baserade på en helhetssyn på patienten och som innefattar en aktiv behandling tidigt i sjukdomsförloppet visar på att insjuknandet i diabetes kan minska liksom antalet komplikationer [6-8]. Det är viktigt att i samråd med patienten behandla alla komponenterna i det metabola syndromet, för att sänka blodtrycket, blodsockerhalten och blodfetterna samt minska övervikten. Aktiva livsstilsråd utgör alltid grunden i behandlingen både för dem som har förstadier och de som har det kompletta syndromet. Metoder för att öka den fysiska aktiviteten hos patienten samt kostråd som är avsedda att öka konsumtionen av frukt, grönsaker och föda som har hög andel långsamma kolhydrater och låg fetthalt är en viktig del i behandlingen [9]. Rökning bör undvikas eftersom det är ytterligare en allvarlig sjukdomsframkallande riskfaktor som ökar både insulinresistensen och risken för åderförkalkning. En kombinerad intervention med förbättrad kost och ökad fysisk aktivitet kan halvera risken för män och kvinnor med nedsatt glukostolerans och metabolt syndrom att insjukna i typ 2-diabetes [10]. 6
Hälso- och sjukvården behöver lägga betydligt större kraft på förebyggande åtgärder om man påtagligt vill minska insjuknande och död i hjärtinfarkt [11]. Metabola projektet Målet med projektet var att höja kompetensen inom primärvården vad gäller metabola syndromet, vidareutveckla metoder för livsstilsrådgivning på vårdcentralerna och därigenom förbättra omhändertagandet av dessa patienter. Vidare var målet att få igång ett tvärsektoriellt arbete riktat mot en mer hälsofrämjande livsstil i lokalsamhället. Projektet initierades av Landstingets Folkhälsocentrum (projektledning) år 2004. Landstinget ställde projektmedel till förfogande som varje deltagande vårdcentral fick söka. Alla vårdcentraler inom Landstinget i Kalmar län inbjöds att delta i projektet, varav hälften (12 av 24) slutligen deltog. De deltagande vårdcentralerna utvecklade olika metoder för rådgivning och intervention, baserade på lokala resurser, erfarenhet och engagemang. Både motionsvanor och kostvanor har haft en nyckelroll i samtliga lokala modeller. På varje deltagande vårdcentral fanns minst en hälsokoordinatör som genomgått en grundutbildning om 2 dagar inom ramen för projektet, eller deltagit i en 5-poängs kurs om det metabola syndromet och som samordnade arbetet internt och externt. Vidare svarade landstingets Folkhälsocentrum för utbildning i motiverande samtalsmetodik, fysisk aktivitet på recept, aktivitetsledarutbildning och informations- och resursstöd. Samtliga vårdcentraler startade sina respektive livsstilsgrupper under år 2004 och avslutade projektet under 2005. Flertalet av vårdcentralerna har träffat sina deltagare mer ofta i början av projektet och mer sällan under slutskedet. Nästintill samtliga vårdcentraler har varvat teori med aktiviteter av olika slag, oftast i gruppform. Tre typer av interventionsmodeller har funnits, samtliga ledda av hälsokoordinatorerna: Information och stöd i gruppform Individuella insatser Både individuell rådgivning och gruppaktivitet På de flesta vårdcentraler fördes information om livsstilens betydelse för hälsa ut i form av föreläsningar och seminarier. Ett fåtal av vårdcentralerna valde att ha ungefär samma informationsinsatser vid individuella träffar istället för i grupp. I flertalet fall kunde gruppaktiviteter genomföras i samverkan med organisationer i lokalsamhället. Vid projektstarten och efter 3, 6 och 12 månader togs blodprover på varje deltagare. Tre olika enkäter användes vid studiestart och efter ett år. Under studiens 12 månader ombads läkarna att i möjligaste mån inte ändra en pågående behandling med läkemedel. En mera detaljerad beskrivning av projektet finns i rapporten Processbeskrivning av det Metabola projektet i Kalmar län 2004-2005, Landstinget i Kalmar län, 2006. 7
Den hälsoekonomiska utvärderingen av Metabola projektet Syfte Den ekonomiska utvärderingen avser patienter med diagnostiserat metabolt syndrom som genomgår behandling i primärvården. Syftet är att undersöka kostnadseffektiviteten av att utvidga sedvanlig behandling med livsstilspåverkan. I analysen inkluderas behandlande effekter i form av förbättrad hälsorelaterad livskvalitet och förebyggande effekter i form av minskad risk för framtida sjuklighet i hjärtkärlsjukdom och diabetes. Studiedesign Studien är genomförd som en före och efter studie, där data vid projektets start jämförs med data efter ett år, se figur 1. Kostnaderna består av de samhällsekonomiska kostnaderna för att genomföra Metabola projektet. Dessa kostnader beräknas på tre sätt; ett som inkluderar alla kostnader som projektet medförde, ett som avser hälso- och sjukvårdens kostnader och ett mer begränsat som skattar kostnaderna om projektets metoder genomförs som Rutinmässig verksamhet, vilket kräver välutbildad personal och upparbetade rutiner och nätverk. Patientdatan består av medicinska värden tagna ur vårdcentralernas patientjournaler samt enkätsvar. I enkäten fanns bl a frågor om hälsorelaterad livskvalitet. I studien inkluderas 161 patienter, bland dem har 100 patienter fullständiga data om förändringar i hälsorelaterade livskvalitet samt 142 patienter fullständiga uppgifter om medicinska värden. För analyserna krävs ett antagande om hur länge Metabola projektets effekter kan förväntas bestå hos patienterna, Varaktigheten. Vi antog att Metabola projektets patienter behåller förändringen vid 12 månader i ytterligare ett år, dvs totalt 2 år, varefter effekterna avtar successivt under de följande två åren, så att de återfick ursprungsvärdena, dvs de uppmätta vid starten, under år 5. Den behandlande effekten beskriver hur livskvaliteten för Metabola projektets patienter förändrades under projektåret. Utifrån Patientdatans livskvalitetsmätning, baserad på formuläret SF-36, beräknas QALYs, baserat på tidigare Publicerade studier. Skillnaden i patienternas livskvalitet, mätt i QALYs, mellan start och vid 12 månader utgör Den behandlande effekten. 8 För att beräkna Den förebyggande effekten delas Metabola projektets patienter upp i kliniskt relevanta grupper. De medicinska värdena från Patientdata används för att göra en Riskindelning i tre riskgrupper; låg, medel och hög risk för respektive män och kvinnor. Riskfaktorvärdena för varje grupp vid start och vid 12 månader, kombinerat med antagandet om varaktigheten, används därefter för att skatta den framtida sjukligheten och dess konsekvenser i en Markovmodell. Modellen använder tidigare Publicerade studier och Svenska registerdata för att skatta riskgruppernas framtida insjuknande och dödlighet i Metabola syndromets sjukdomar - diabetes och hjärtkärlsjukdom inklusive stroke, genom Sjukdoms- och dödsrisker. Den skattade framtida sjukligheten påverkar Metabolt syndrom-relaterade Samhällskostnader och Livskvalitet, även de tagna från publicerade studier och svenska register. Modellen skattar samhällskostnaderna och livskvaliteteten mätt i QALYs vid start och vid 12 månader, och Skillnaderna antas utgöra Den förebyggande effekten av Metabola projektet. Analysen görs med s k Intention-to-treat ansats [12]. Det innebär att för de patienter som det saknas data antas att ingen förbättring (eller försämring) skett. De effekter som uppstått per patient med kompletta data späds därför ut med de patienter för vilka data saknas. I denna rapport används deltagare när alla patienter, oavsett om data finns eller ej, avses. I analysen jämförs kostnaderna för Metabola projektet med skillnaderna i samhällskostnader och vunna QALYs på grund av projektet. Kostnadseffektiviteten, som inkluderar både den behandlande och förebyggande effekten, beräknas ur ett samhällsekonomiskt och ett hälso- och sjukvårdsekonomiskt perspektiv samt för Rutinmässig verksamhet. Analysen följer Läkemedelsförmånsnämndens rekommendationer [13]. Kostnaderna uttrycks i kronor år 2004, och kostnader och QALYs diskonteras 3 procent per år.
Hälsoekonomisk utvärdering av Metabola projektet i Kalmar Kostnader Varaktighet Patientdata - medicinska värden - enkätdata QALYs RISKINDELNING Publicerade studier, Svenska registerdata Publicerade studier Sjukdoms/-dödsrisker Skillnader i QALYs: - vid start - vid 12 mån MARKOV-modell Livskvalitet Den behandlande effekten Skillnader i QALYs och samhällskostnader: - vid start - vid 12 mån Samhällskostnader KOSTNADSEFFEKTIVITET Den förebyggande effekten Figur 1. Studiedesign för hälsoekonomisk utvärdering av Metabola projekt. 9
Kostnader Interventionskostnaderna, dvs kostnaderna för att genomföra insatser, har samlats in med syftet att beskriva de sannolika kostnaderna för liknande projekt för andra vårdcentraler. Kostnaderna är därför skattningar, baserade på uppgifter från vissa vårdcentraler inom Metabola projektet och i samråd med projektledaren från Folkhälsocentrum. Kostnaderna har samlats in med ett samhällsekonomiskt perspektiv, dvs all förändring i resursförbrukning har inkluderats. Då inkluderas förutom kostnaderna för primärvården även kostnader för patienterna som deltog i verksamheten och för organisationer i övriga samhället. En verksamhet med ny metodik kräver vissa insatser för att den skall kunna genomföras, som t ex utbildning för projektpersonal, samordning och förankring både inom vårdcentralerna och mellan dem, och tid för att planera verksamheten. Dessa insatser har vi kallat gemensamma kostnader och de är inte relaterade till antal patienter i projektet. Själva patientarbetet, som består av kostnader för provtagning och patientmöten, beräknas däremot som kostnad per patient. Totalt beräknas kostnaderna för vårdcentralerna uppgå till 2,3 miljoner kronor, se tabell 1. Även patienterna har kostnader för att delta i verksamheten, i form av tidsåtgång och patientavgifter, vilket skattades till 600 000 kronor. Vårdcentralerna fick även vetenskapligt stöd från Folkhälsocentrum, i form av bl a utbildning för vårdcentralernas personal och material, till en sammanlagd kostnad på 800 000 kronor. Slutligen medförde Metabola projektet kostnader för övriga samhället på 150 000 kronor, genom nätverk med vårdcentralerna och vissa aktiviteter. Sammantaget uppgick därför de samhällsekonomiska kostnaderna för de tolv vårdcentralernas arbete med Metabola projektet till 3,8 miljoner kronor, varav 3,1 miljoner kronor betalades av hälso- och sjukvården. Per deltagare innebär det 21 400 kr respektive 17 200 kr. Dessa kostnader antas representera vad ett projekt av motsvarande omfattning (12 vårdcentraler med 179 patienter) kan kosta under en uppbyggnadsperiod för ett annat landsting. Rutinmässig verksamhet, dvs då insatserna har pågått under en längre tid så rutiner har fastlagts och all relevant personal har den utbildning och kompetens som krävs, kan dock bli betydligt mindre kostsam. Om man endast inkluderar visst erfarenhetsutbyte och fortlöpande samhällskontakter skulle de gemensamma kostnaderna uppgå till sammanlagt 13 500 kronor per vårdcentral och 8 000 kronor för en central stödorganisation (motsvarande Folkhälsocentrum). Varje patient som ingår i verksamheten beräknas medföra en kostnad på 1 800 kronor, om verksamheten delvis finansieras med patientavgifter och om kostnaderna för medicinska provtagningar inte medräknas. Medicinska provtagningar genomförs troligen som standardvård för patientgruppen, och de medför därför inga extra kostnader. I de Rutinmässiga kostnaderna ingår endast kostnader för hälso- och sjukvården, dvs kostnaderna för patienterna och övriga samhället är inte inkluderade. Om kostnaderna för Metabola projektets verksamhet (12 vårdcentraler och 161 patienter) beräknas på detta sätt, uppgår de till 450 000 kronor eller 2 800 kr per deltagare. Tabell 1. Kostnader för Metabola projektet. Kostnader Summa Vårdcentraler 2 303 000 Gemensamma kostnader Projektledning 851 848 Utbildning 296 650 Nätverksträffar 96 000 Intern förankring 474 845 Samhällskontakter 62 840 Patientarbete Provtagning 219 950 "Patientmöten" 300 750 Patienter 592 000 Tid 411 545 Betalning 180 000 Övriga samhället 158 000 Folkhälsocentrum 783 000 Summa samhällskostnader 3 836 000 10
Patientdata För att inkludera en patient i analysen krävs: Diagnostiserat metabolt syndrom Har sedan tidigare kontakt med primärvården Ingen ökad läkemedelsbehandling under studietiden Totalt 179 patienter ingick i projektet varav 161 uppfyllde alla inklusionskriterier. Av dessa var 57 procent kvinnor med medelåldern 53 år. Patienternas genomsnittliga BMI var 32,8 och 8 procent hade tidigare haft en hjärtinfarkt och 23 procent hade typ 2 diabetes. Patientdatan har insamlats via medicinska undersökningar och enkäter, för att mäta hälsorelaterad livskvalitet och fysisk aktivitetsgrad. Hälsorelaterad livskvalitet mättes med instrumentet SF-36 [14, 15], som 100 patienter har besvarat så fullständigt att QALYs varit möjlig att beräkna. Fysisk aktivitetsnivå har mäts med IPAQ [16] och 115 patienter har svarat vid båda tillfällena. De medicinska undersökningarna har undersökt riskfaktorerna för metabola syndromet, och kompletta data finns för 142 patienter. Varaktighet En analys kräver antaganden om hur länge projektets effekter består, varaktigheten. En översikt över kostnadseffektiviteten i metoder att främja fysisk aktivitet [17], samt en senare publicerad artikel [18], inkluderade sju artiklar som behandlade framtida hälsovinster, men inte i någon fanns vetenskapligt underlag för hur lång tid effekten består. Bristen på underlag gör att vi använder två olika scenarier: ett huvudalternativ som vi bedömer som ett rimligt men försiktigt alternativ och ett minimialternativ som är det sämsta möjliga utfallet. Liknande antaganden har gjorts i två tidigare välgjorda studier [18, 19]. Det är rimligt att anta att varaktigheten för de deltagare som uppnått en förbättring varierar mellan olika deltagare från en snabb återgång till ursprungsläget till livslång varaktighet. Vi har gjort ett antagande om den genomsnittliga varaktigheten av förbättringen som bygger på förbättringen vid uppföljningen efter 12 månader. Förbättringen antas ha skett tidigt efter att interventionen startade [20] och därför har vi i beräkningarna av QALYs utgått från att förbättringen gällt för hela det första året. Så här ser våra antaganden ut: Under år 1 och 2 hela förändringen Under år 3 2/3-delar av förändringen Under år 4 1/3-del av förändringen Från och med år 5 ingen förändring I minimialternativet har vi beräknat resultatet utifrån att alla patienter återgår till ursprungsvärdena direkt efter uppföljningen vid 12 månader. 11
Resultat Patientdata Under projektåret har patienternas genomsnittliga BMI och midjemått minskat, se tabell 2. Någon väsentlig förändring av fysisk aktivitet har inte skett enligt den använda mätmetoden. Tabell 2. Patienternas förändring av levnadsvanor i form av fysisk aktivitet (medelintensiv eller högre), BMI och midjemått. Fetmarkerade siffror visar att det är en signifikant skillnad. Vid start Vid 12 mån Förändring p-värde Fysisk aktivitet per vecka kvinnor, timmar 5,24 5,32 +0,08 0,87 Fysisk aktivitet per vecka män, timmar 4,40 5,24 +0,44 0,44 Fysisk aktivitet per vecka totalt, timmar 5,05 5,29 +0,24 0,51 BMI, kvinnor 32,4 31,5-0,9 <0,001 BMI, män 32,4 31,9-0,5 <0,01 BMI, totalt 32,4 31,7-0,7 <0,001 Midjemått, kvinnor, cm 103 99-4 <0,001 Midjemått, män, cm 111 109-2 <0,001 Midjemått, totalt, cm 107 103-4 <0,001 Behandlande effekt De deltagande patienternas förändring i livskvalitet baseras på insamlade enkätdata med hjälp av enkätinstrumentet SF-36 [15]. Från dessa 36 frågor har vissa använts för att beskriva livskvalitet i sex dimensioner, kallat SF-6D. För varje svarskombination i de sex dimensionerna finns en värdering av livskvaliteten, gjord av ett befolkningsurval i Storbritannien [21]. Det sammanfattande måttet på livskvalitet ges på en skala där 0 motsvarar inget värde och 1 bästa livskvalitet. Patienternas genomsnittliga förändring av livskvalitet har därefter använts för att beräkna vunna QALYs under varaktigheten. Livskvaliteten har förbättrats signifikant från 0,53 till 0,62, se tabell 3. Förbättringen har varit likvärdig för kvinnor och män, men kvinnorna hade väsentligt lägre värde vid start. Den aspekt på livskvalitet som förbättrats mest är det som i SF-36 beskrivs som fysisk funktion. Värt att notera är att förändringen i livskvalitet samvarierar signifikant med förändrat midjemått (p=0,02) och förändrat systoliskt blodtryck (p<0,01). Med den antagna varaktigheten blir vinsten 0,28 QALY per patient med fullständiga data (=100 patienter). Med 3 procent diskontering per år är vinsten 0,27 QALY. Beräknat per deltagare i studien (=161 deltagare) är vinsten 0,17 QALY. Tabell 3. Patienternas förändring av livskvalitet. Livskvaliteten är beskriven på en skala mellan 0 (inget värde) och 1 (bästa tänkbara). Fetmarkerade siffror visar att det är en signifikant skillnad. Vid start Vid 12 mån Förändring p-värde Kvinnor 0,48 0,57 0,09 <0,01 Män 0,58 0,67 0,09 0,03 Totalt 0,53 0,62 0,09 0,001 Förebyggande effekt Den förebyggande effekten är en skattning av hur de framtida kostnaderna och hälsoeffekterna förändras på grund av Metabola projektet, se figur 2 på sidan 13. Denna skattning genomförs i en sk Markov-modell, som innehåller data om metabolt syndrom-relaterade risker, kostnader och livskvalitet. Markov-modell Markov-modellen inkluderar de vanligaste sjukdomarna till följd av metabolt syndrom; hjärtkärlsjukdom inklusive stroke och diabetes, se figur 3. Hjärtkärlsjukdom är uppdelad i akut hjärtinfarkt, hjärtsvikt, andra ischemiska hjärtsjukdomar och plötslig död samt stroke. Endast diabetes typ 2 är inkluderad, inte typ 1. I modellen ingår även vanliga komplikationer från diabetes uppdelade på makrovaskulära och mikrovaskulära komplikationer. Makrovaskulära komplikationer inkluderar 12
Riskfaktor Sjukdomsrisk Sjuklighet Levnadsår Livskvalitet Samhällskostnader Fig. 2 Skattning av förebyggande effekt i Markov-modell. Komplikation Diabetes Metabolt syndrom Hjärt-kärlsjukdom Riskindelning För skattningarna av den förebyggande effekten grupperas patienterna i tre riskgrupper, låg-, medel- eller högriskgrupp, och män och kvinnor. Patienten definieras som lågrisk om den uppfyller färre än två kriterier för metabola syndromet, som medelrisk om den uppfyller två kriterier och som högrisk om den uppfyller tre eller fler kriterier för metabola syndromet, se tabell 4 för antalet personer i varje grupp. Varje riskgrupps genomsnittliga riskfaktorvärden beräknades vid starten och vid 12 månader, se tabell 5 respektive tabell 6. Tabell 4. Antal patienter i riskgrupper Död Död, annan orsak Lågrisk Medelrisk Högrisk Totalt Kvinnor 37 28 15 80 Män 4 19 39 62 Figur 3. Markov-modellens struktur hjärtkärlsjukdom, stroke och perifera cirkulationsrubbningar, medan mikrovaskulära komplikationer inkluderar njursvikt, synnedsättning och bensår. Båda typerna av komplikationer samtidigt är också möjligt. Till varje hälsotillstånd är sjukdomsspecifika kostnader och hälsoeffekter (mätta i QALY) kopplade. Modellen innehåller även ett utgångsläge, med individer fria från metabolt syndromrelaterade sjukdomar, och två olika dödsorsaker; död i sjukdomarna och död av annan orsak. Risken att drabbas av sjukdomarna beror på ett antal riskfaktorer, se vidare tabell 5. Modellen beskrivs i detalj i en teknisk rapport (Feldman m fl, kommande). 13
Tabell 5. Riskgruppernas genomsnittliga riskfaktorvärden, vid projektets start Medelvärde för riskgrupper vid start Kvinnor Män Låg Medel Hög Låg Medel Hög Ålder * 52 55 55 46 54 53 BMI * 30,4 33,1 35,3 28,3 33,0 32,6 Midjemått + 98 104 111 98 111 113 FP-glykos* + 5,5 6,7 7,7 5,9 5,7 6,8 Tryglycerider + 1,4 2,2 2,6 1,1 1,4 3,0 HDL-kolesterol * + 1,5 1,3 1,2 1,4 1,2 1,0 LDL-kolesterol 3,5 3,5 3,5 2,9 3,3 3,4 Kolesterol * 5,0 4,8 4,7 4,3 4,5 4,4 Blodtryck systoliskt * + 137 147 154 140 148 150 Blodtryck diastoliskt + 80 86 86 83 86 88 * Riskfaktorer som ingår i Markov-modell + Riskfaktorer som ingår i metabola syndromet Tabell 6. Förändringar i riskgruppernas genomsnittliga riskfaktorvärden vid 12 månader. Feta siffror visar förbättningar och kursiva visar försämringar. Medelvärde för riskgrupper vid 12 mån: Kvinnor Män Låg Medel Hög Låg Medel Hög Ålder * 53 56 56 47 55 54 BMI * 29,6 32,0 34,7 27,2 32,6 32,2 Midjemått + 94 101 104 93 109 110 FP-glykos* + 5,4 6,5 7,1 6,1 5,6 6,5 Tryglycerider + 1,3 2,0 2,4 0,9 1,6 3,1 HDL-kolesterol * + 1,6 1,4 1,3 1,6 1,3 1,1 LDL-kolesterol 3,3 3,6 3,2 2,7 3,0 3,3 Kolesterol * 4,9 5,0 4,4 4,2 4,3 4,3 Blodtryck systoliskt * + 137 140 144 132 143 141 Blodtryck diastoliskt + 78 84 81 80 85 84 * Riskfaktorer som ingår i Markov-modell + Riskfaktorer som ingår i metabola syndromet De flesta riskfaktorerna har utvecklats positivt under projektåret, för alla riskgrupper, se tabell 6. Värdena för de riskfaktorer som ingår i modellskattningarna (markerade med * i tabellerna) förbättrades för alla grupper med undantag av glukosvärdet för männen i lågriskgruppen. 14
Tabell 7. Skattade framtida hälsoeffekter (i vunna QALY) och besparingar (avseende såväl samhällskostnader och hälso- och sjukvårdskostnader) uppdelat i män, kvinnor, patienter med fullständiga data och deltagare i studien. Män (=62) Kvinnor (=80) Per patient med fullständiga data (=142) Per deltagare i studien (=161) QALY 0,11 0,10 0,11 0,10 Samhällskostnader 23 500 kr 15 700 kr 19 200 kr 16 900 kr Hälso- och sjukvårdskostnader 13 400 kr 9 100 kr 11 000 kr 9 700 kr Modellskattningar De minskade riskfaktorvärdena för Metabola projektets patienter under projektåret leder enligt Markov-modellens skattningar till minskade samhällskostnader och något förbättrad hälsa, mätt i vunna QALY före 85 års ålder, se tabell 7. Summan av vunna QALY för riskgrupperna fördelat på de 142 patienterna uppgår till 0,11 QALY, men varierar mellan riskgrupperna på 0,05 och 0,14 QALY. Per deltagare i studien (=161 deltagare) är vinsten 0,10 QALY. De totala framtida samhällskostnaderna fördelat per patient beräknas minska med 19 200 kr med en variation mellan grupperna från 10 300 kr till 24 500 kr, medan hälso- och sjukvårdskostnaderna beräknas minska med ca 11 000 kronor per patient. Per deltagare i studien är minskningen 16 900 kr respektive 9 700 kr. De positiva effekterna tycks vara större för män än för kvinnor. Patienterna som deltog i Metabola projektet har dock fortfarande en hög risk för sjukdomar relaterat till metabolt syndrom. De förväntas förlora 4 till 9 levnadsår och leda till samhällskostnader på närmare 0,5 miljon kr per person. Kostnadseffektivitetsanalys I ett samhällsekonomiskt perspektiv är kostnaderna 21 400 kr, besparingarna 16 900 kr och antal vunna QALY 0,27 per deltagare i studien. Kostnaden per vunnet QALY är 16 700 kr. Varje vunnet QALY kostar 125 900 kr om endast de behandlande effekterna inkluderas och 45 000 kr om enbart de förebyggande effekterna beaktas. Minimialternativet leder till en kostnad på 112 300 kr per vunnet QALY. Med ett hälso- och sjukvårdsekonomiskt perspektiv är kostnaden 27 800 kr per vunnet QALY, medan Rutinmässig verksamhet beräknas leda till en nettobesparing för hälso- och sjukvården med 6 900 kr per patient. Se tabell 8. Tabell 8. Kostnader, effekter och kostnaden per vunnet QALY per deltagare i studien. Kostnad per vunnet QALY baserat på enbart behandlande respektive förebyggande effekt samt minimialternativet (enbart 1 års varaktighet) är presenterade med ett samhällsekonomiskt perspektiv. Kostnader Besparingar Nettokostnader Vunna QALY Kostnad per QALY Samhällsekonomiskt perspektiv 21 400 kr 16 900 kr 4 500 kr 0,27 16 700 kr Enbart behandlande effekt 21 400 kr - 21 400 kr 0,17 125 900 kr Enbart förebyggande effekt 21 400 kr 16 900 kr 4 500 kr 0,10 45 000 kr Minimialternativ 21 400 kr 11 300 kr 10 100 kr 0,09 112 300 kr Hälso- och sjukvårdsekonomiskt perspektiv 17 200 kr 9 700 kr 7 500 kr 0,27 27 800 kr Rutinmässig verksamhet 2 800 kr 9 700 kr - 6 900 kr 0,27 <0 15
Diskussion Huvudresultat Kostnaden per vunnet QALY har beräknats uppgå till 16 700 kr, vilket är mycket kostnadseffektivt jämfört med många andra insatser i hälso- och sjukvården. Även om enbart behandlande effekt eller enbart förebyggande effekt studeras eller mer pessimistiska antaganden om varaktighet tillämpas är kostnadseffektiviteten god. Grunden för den goda kostnadseffektiviteten är att insatsen är relativt billig jämfört med många andra insatser i hälso- och sjukvården samtidigt som stora förbättringar uppnåtts för livskvalitet och medicinska värden. Styrkor och svagheter Det här är en analys av införande av nya behandlingsrutiner i klinisk praktisk vardag inkluderande införandekostnader och återkommande kostnader. Studieobjekt har varit patienter i klinisk praxis, vilket ger goda förutsättningar att dra slutsatser om kostnadseffektivitet i verklig verksamhet. De flesta analyser i övrigt avser försöksprojekt som sker vid sidan av vanlig praxis och med speciella förutsättningar. Insatser som påverkar levnadsvanor har omfattande effekter på såväl individ som samhälle. En fullständig analys kan därför bli mycket omfattande. Om en analys visar att kostnadseffektiviteten är god trots att inte alla gynnsamma effekter har inkluderats, är den likväl ett bra beslutsunderlag. I den här utvärderingen saknas de förebyggande effekter som ändrade levnadsvanor har gentemot andra sjukdomstillstånd och besvär som cancer, smärttillstånd i rörelseapparaten, psykisk ohälsa och nedsatt funktionsförmåga. Analysen inkluderar inte heller kostnadsminskningar på grund av förändrad sedvanlig behandling av patienterna, som minskade läkemedelskostnader eller färre primärvårdsbesök. Eftersom vi valt att utgå från verklig verksamhet så har analysen inte kunnat baseras på en traditionell studiedesign med randomisering av patienter till interventions- och kontrollgrupp. Den information vi förlorat på det kräver följande två antaganden att all förändring av levnadsvanor beror på Metabola projektet och att det inte skett någon förändring av sedvanlig behandling som påverkat patienterna. Den rådande trenden för levnadsvanor i Sverige är att vi blir något tyngre för varje år vi lever [22] och att det sker en svag ökning i motionsfrekvens [23]. Samtidigt tenderar fysisk aktivitet vid sidan av motionstillfällena att minska eller i vart fall inte att öka. Det kan finnas annorlunda trender inom subgrupper i samhället och lokala avvikelser. Det är dock inte troligt att dessa leder 16 till en snabb förändring och det måste anses troligt att den huvudsakliga förändringen av levnadsvanor för deltagande patienter beror på Metabola projektet. Beträffande eventuellt förändrad sedvanlig behandling så har vi valt som inklusionskriterie att ingen ökad läkemedelsbehandling får ske under studietiden. De flesta som inkluderades hade någon form av medicinering och de hade haft den under så pass lång tid att de positiva effekterna av medicineringen redan hade uppnåtts fullt ut innan mätningen vid start gjordes. Medicineringen hade karaktären av att bibehålla de uppnådda effekterna. En mindre andel av patienterna minskade sin medicinering under studietiden, vilket kan ha motverkat de positiva effekterna. Det är därför troligt att de positiva effekterna inte uppnåtts genom ändrad sedvanlig behandling. Om vi ändå, för säkerhets skull, antar att bara hälften av effekterna i form av vunna QALY och besparingar beror på Metabola projektet är kostnaden 96 500 kr/qaly, vilket fortfarande är mycket kostnadseffektivt. I denna liksom i de flesta studier av ändrade levnadsvanor är den bristande kunskapen om vad som händer på lång sikt ett problem. Helst skulle en studie av detta slag pågå under åtminstone fem år, men inga beslutsfattare är beredda att vänta så länge. Därför måste analysen bygga på antaganden. En pågående insamling av data efter två år indikerar att de gynnsamma effekterna huvudsakligen tycks bestå. Kostnaderna för att bedriva Metabola projektet, interventionskostnaderna, samlades in i syfte att uppskatta vad motsvarande verksamhet kan förväntas kosta om ett annat landsting skulle vilja upprepa insatsen. Syftet med ekonomiska utvärderingar är ju att undersöka huruvida insatser med liknande metodik skall upprepas. Kostnaderna för insatsen varierade dock avsevärt mellan de studerade vårdcentralerna, vilket är förväntat eftersom varje vårdcentral själv utvecklade sin arbetsmetod. De skattade kostnaderna är därför troligen inte helt sanningsenliga, men de kan åtminstone användas som ett planeringsunderlag inför framtida liknande insatser. Kostnaderna som uppgivits för Rutinmässig verksamhet kräver en mycket väl inarbetad rutin med metodiken, och får nog anses vara ett absolut minimum av resursåtgång. En Markov-modell krävs för att kunna beräkna vad förbättringarna i patienternas levnadsvanor kan innebära i minskade framtida kostnader och för patienternas hälsa. Modellen är naturligtvis endast en skattning av framtida sjuklighet, men
liknade modeller används ofta i ekonomiska utvärderingar [24]. Modellen strävar efter att endast använda uppgifter som är relevanta för svenska förhållanden, och skattningarna av risken att insjukna i diabetes och hjärtkärlsjukdom stämmer väl överens med svenska befolkningsuppgifter (se Feldman m fl, kommande). Kostnaderna för sjukligheten relaterad till metabolt syndrom kan dock vara något underskattade, i synnerhet kostnaderna för kommunal omsorg och för patienterna själva. Resultat i relation till andra studier Det finns en del internationella projekt av liknande karaktär. The Diabetes Prevention Program var en omfattande amerikansk försöksverksamhet som riktades till överviktiga patienter. I den jämfördes livsstilsprogram, med intensivt stöd till ökad fysisk aktivitet och förändring av matvanor, med Metformin (läkemedel som sänker blodsockerhalten) och ingen insats. Åtminstone tre olika ekonomiska utvärderingar har gjorts av försöket, inriktade på olika delgrupper och med olika metoder. I en analys av behandlande effekter under tre år var kostnaden cirka 200 000 kr/qaly [25]. Jämförelsen gjordes med ingen behandling. Två andra utvärderingar som berörde högriskpatienter visade på 60 000 kr och 400 000 kr per vunnen QALY [26, 27]. Båda dessa hade ett förebyggande perspektiv avseende såväl diabetes och hjärtsjukdom, jämförde med ingen insats, men hade helt olika utgångspunkter för beräkning av kostnader och effekter. I alla tre utvärderingarna var livsstilsprogram väsentligt kostnadseffektivare än Metformin/motsvarande. Utifrån resultaten i The Finnish Diabetes Prevention Study har kostnaden per vunnen QALY beräknats vara 25 000 kr för svenska 60-åriga patienter med försämrad insulinkänslighet [28]. I en kanadensisk studie avseende livsstilsprogram för patienter med försämrad insulinkänslighet var kostnaden cirka 5 000 kr per vunnet levnadsår, vilket var väsentligt mer kostnadseffektivt än Metformin/motsvarande. Båda dessa studier jämförde med ingen behandling. Utvärderingen av Metabola projektet och ovan beskrivna ekonomiska utvärderingar visar tillsammans att livsstilsprogram, om de är väl utformade, är kostnadseffektiva i ett förebyggande perspektiv såväl som i ett behandlande perspektiv trots att inte alla aspekter är beaktade. Det gäller såväl om jämförelsen görs med ingen behandling som behandling med diabetesmedicin (Metformin/motsvarande). Policypåverkan Beskrivningen av risker eller problem måste dock vidgas till att även inbegripa det faktum att hälsoekonomiska utvärderingar i grunden är samhällsekonomiska kalkyler som inte tar hänsyn till de budgetprocesser som kan begränsa ett landstings agerande. Å andra sidan är valet att fortsätta på traditionellt sätt faktiskt också ett beslut om än ett indirekt sådant och som dessutom kanske inte värderats på samma noggranna sätt som sker vid en riktad satsning på ett specifikt område. En allmän utgångspunkt är att hälsoekonomiska utvärderingar i princip kan göras inom alla områden inom ett landstings verksamhetsområden. Att värdera ett visst läkemedel mot ett annat vid till exempel behandlingen av KOL-patienter med lägsta kostnad per QALY som grund kan få till effekt att ändringar sker i landstingets behandlingsriktlinjer och i listor över av landstinget rekommenderade läkemedel. Den här typen av vertikal prioritering är dock troligen både enklare och mer vanlig än att explicit utnyttja hälsoekonomiska analyser för horisontella beslut där till exempel förebyggande åtgärder ställs mot behandlande dito. I exemplet med KOL skulle man kunna tänka sig att ställa ännu högre krav på KOLbehandlingens kostnadseffektivitet för att frigöra resurser till rökavslutarstöd. (Medicinsk behandling av KOL där ett vunnet QALY kan kosta 110 000 kr kan jämföras med stöd vid rökavslut där kostnaden kan vara lägre än 10 000 [29, 30]). Främja hälsa Bota sjukdom Egenvård Enklare sjukvård Hälsofrämjande Sjukdomsförebyggande Primärvård Slutenvård Landstingets kostnader 17
Arenan kan således sägas vara ganska väl definierad men hur spelet kan gå till är inte lika lätt att beskriva. Konflikten mellan årsvisa budgetar och samhällskostnadskalkyler är ett problemområde. Trots att det ibland finns starka ekonomiska utväxlingförhållanden mellan förebyggande och behandlande interventioner verkar det som om det finns även andra problem som gör att förebyggande åtgärder inte införs på det sätt som de hälsoekonomiska beräkningarna förespråkar. Flera organisationsteoretiker har pekat på komplexiteten i byråkratiska system. Mintzberg föreslår benämningen Professionell byråkrati (Professional bureaucracy) på den förvaltningsmodell som bl.a. landstingen och regionerna utgör [31]. Den professionella byråkratin präglas enligt Mintzberg av att den domineras av en stark professionell kår vilken har stort inflytande på beslut som fattas av politiker och tjänstemän i den administrativa, icke-operativa delen av förvaltningen. En konsekvens av detta är att förändringar (t.ex. att införa en mer kostnadseffektiv behandling) inte kan förväntas bli genomförda genom ett formellt och centralt fattat beslut vilket omsätts av den operativa delen av förvaltningen. Snarare, menar Mintzberg, sipprar förändringen in genom den långsamma process som förändrar själva professionen. / / Om man möter motstånd vid förändringar så når samhället mest framgång genom att vädja till professionens ansvarskänsla gentemot patienter och samhälle och skulle det inte lyckas handlar det om att skapa ett tryck på de professionella organisationerna snarare än på professionsbyråkratierna. (Det vill säga att påverka via specialistföreningar och universitet snarare än att förlita sig på landstingens formella beslutsvägar.) Detta innebär också att det faktiskt finns parallella hierarkier inom denna struktur: profession och tjänstemän/politiker. Genom att professionen har ett starkt inflytande på sina egna högre nivåer kan dess ordning beskrivas som en hierarki som styrs nerifrån och upp medan stabsfunktionerna (tjänstemän/ politiker) är en klassisk maskinbyråkrati med styrning uppifrån och ner. Mintzberg pekar dock på att eftersom professionen vill kunna arbeta med sina kärnuppgifter (sina patienter) utan att behöva lösa finansproblem, logistik, politiska konflikter och andra externa störningar så blir professionen beroende av stabsfunktionernas effektivitet. Stabsfunktionen får därför ofta rollen att just hantera frågor som kommer från politiska beslut på olika nivåer, inspel och krav från styrande professionella organisationer. Parallelliteten kan förstås även leda till glapp mellan de båda konstellationerna. Ett beslut om till exempel en förändrad behandlingspolicy kan upplevas som klart inom tjänstemannaleden men inte inom den egentliga utförande verksamheten. Omvänt kan en klinik på ett sjukhus börja tillämpa andra kriterier för att sätta in en viss behandling eftersom praxis har ändrats men då de ekonomiska konsekvenserna inte behandlats inom den övergripande prioriteringen på politisk eller ledningsnivå så uppstår en konflikt. När beslutsfattare vill att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser ska spela en större roll och kunna ta en större del av befintliga resurser i anspråk bör de vara inriktade på ett systematiskt och långsiktigt arbete där förändringar av kunskaper, färdigheter och normer är nyckelkomponenterna. Hälsoekonomiska bedömningar av kostnadseffektiviteten i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser passar bra in i en sådan strategi. Hälsoekonomiska utvärderingar är ytterligare en dimension som tydligare bör komma in i förvaltningarnas beslutsprocesser. En genomtänkt bedömning av kostnadseffektiviteten vid en insats eller i en verksamhet innebär att beslutsfattaren får uppgift om kostnaden för en viss vunnen hälsovinst med hjälp av insatsen. Därmed kan beslutsfattaren få ett bättre underlag för att kunna ta ställning till hur en given mängd resurser kan fördelas mellan olika insatser och verksamheter för att så långt som möjligt uppnå hälsopolitiska mål. 18
Denna rapport visar att det vid konstaterat metabolt syndrom finns goda möjligheter att med påverkan på livsstil (kost, motion och stöd) få goda resultat på hälsan. De som har att fatta beslut om att genomföra förändringar av behandlingen vid metabolt syndrom verkar ta en liten risk då satsningen även med minimialternativet är kostnadseffektiv. Det är i linje med flera studier. Studien visar att projektmodellen är tillräckligt kostnadseffektiv för att beslutsfattare kan rekommenderas överväga att implementera modellen i större skala. Frågan om när en bedömning kan sägas vara tillräckligt bra för förvaltningsändamål är till stor del något som måste avgöras från fall till fall och kanske också där forskare och beslutsfattare möts aktivt ungefär på det sätt som idag sker i Läkemedelsförmånsnämnden (LFN). Rimligen borde dock den här typen av hälsoekonomiska analyser vara ett viktigt komplement för att tydliggöra konsekvenserna av olika val som påverkar verksamheternas långsiktiga mål. Landstingen och regionerna behöver utveckla ett samarbete sinsemellan för att på sikt bygga ut kunskapen om kostnadseffektivitet i olika typer av insatser; hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, vårdande och rehabiliterande insatser. Ett sådant samarbete bör dels omfatta insamling och spridning av befintlig kunskap på området, dels att initiera egna studier av kostnadseffektivitet i insatser;där det idag saknas kunskap. Utvärderingen av Metabola projektet i Kalmar län visar att samarbete mellan landsting, regioner och universitet gör det möjligt att genomföra studier som skulle vara mycket svåra att genomföra för ett enskilt landsting eller region. 19