MEQ 2 Arne (Max 23 p) Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss: I släkten finns psoriasis hos fader men ingen säker artrit. Tidigare opererad för gallsten och njursten. Sedan några år tablettbehandlad diabetes och hypertoni. Patienten är kraftigt överviktig. Sedan ca 10 år återkommande ledsvullnad som bedömts som giktanfall. Senaste året tillkomst av kronisk molande värk i händer, fötter, knän och armbågar. Söker idag på vårdcentralen pga. drastisk försämring av ledbesvär i händer och fötter sedan 2 veckor. Vid undersökning ses svullnad av fingerleder, höger armbåge, hö knäled och tåleder. Röntgen av händer Aktuella läkemedel: Salures, Losartan och Metoprolol för blodtryck. Metformin för diabetes. Trombyl 75 mg x1. Naproxen 250 mg 1-2 x 2 vb. Tiparol vid behov, Panodil 500mg 2x4 vid behov. 1) Hur snabbt bör denna patient få tid till mottagningen? (1p) 2) Ange minst 3 differentialdiagnoser som kan misstänkas? (3p) 3) Vilka prover är rimliga att ta vid utredning av dessa differentialdiagnoser? (2p) 1
Provsvar som ordinerats inför besöket visar: SR=50, CRP=80, Hb=105, LPK=13, TPK=650, kreatinin=100, ALAT=0.8, urat=700μmol/l, CCP neg, RF neg. Han berättar att han tidigare provat Allopurinol, men reagerat med utslag och feber på medicinen. Ledstatus: Palpationsömhet MCP II hö hand, tenosynoviter med triggerfenomen dig III, palmart, bilateralt. Uppdrivning av MTP I bilateralt med nodulära förändringar medialt på lederna, nodulära förändringar runt mediala malleolen höger, knutiga förändringar utefter hälsenorna bilateralt och medialt om höger tummes IP led. Akut synovit höger armbåge med 30 graders extensionsdefekt. Nodulära förändringar palperas i olecranonbursit. 4) Hur vill du komplettera utredningen för att bekräfta diagnosen gikt? (1p) 5) Står patienten på några läkemedel som kan ge en ökning eller sänkning av s-urat? (2p) 6) Vilka råd angående kost och livsstil vill du ge patienten för att förbättra situationen om han har gikt? (2p) 7) Är det tillrådligt att prova allopurinol en gång till? Motivera ditt svar. (1p) 2
Provsvar som ordinerats inför besöket visar: SR=50, CRP=80, Hb=105, LPK=13, TPK=650, kreatinin=100, ALAT=0.8, urat=700μmol/l, CCP neg, RF neg. Han berättar att han tidigare provat Allopurinol, men reagerat med utslag och feber på medicinen. Ledstatus: Palpationsömhet MCP II hö hand, tenosynoviter med triggerfenomen dig III, palmart, bilateralt. Uppdrivning av MTP I bilateralt med nodulära förändringar medialt på lederna, nodulära förändringar runt mediala malleolen höger, knutiga förändringar utefter hälsenorna bilateralt och medialt om höger tummes IP led. Akut synovit höger armbåge med 30 graders extensionsdefekt. Nodulära förändringar palperas i olecranonbursit. Utredningen bör inrikta sig på att leta efter uratkristaller. I detta fall punkterades armbågen. Klar ledvätska sögs ut och ett nodulus punkterades i armbågen med mörjigt utbyte, som sprutades ut på ett objektsglas. Undersökning visade fynd av uratkristaller. Patienten fick 1 ml Depomedrol i armbågen. Salures och Trombyl kan öka s-urat. Losartan kan sänka s-urat. (2 rätta svar för full poäng) Patienten bör gå ner i vikt. Han bör minska på konsumtion av kött och skaldjur, fruktosinnehållande läsk och all typ av alkohol, i synnerhet öl om han använder något av detta. Kaffe och C-vitaminer kan eventuellt ha positiv effekt på sjukdomstillståndet. (viktsnedgång + alkohol (öl) bör vara med för full poäng.) Allopurinol kan ge ovanligt allvarliga hudreaktioner, såsom Steven-Johnssons syndrom, med risk för dödlig utgång. Hos en patient som reagerat med utslag och feber på allopurinol bör man därför undvika att prova läkemedlet igen. Patienten behandlades istället med Probecid (probenecid) 500 mg 1 x 4. 8) Beskriv verkningsmekanismen hos Probenecid? (1p) 9) Vad kallas denna typ av giktmedel? (1p) 10) Probenecid är behäftat med interaktionsrisker med andra läkemedel. Står patienten på något läkemedel som kan interagera med probenecid? (1p) 11) Hur bör ledvätskan tas om hand inför en kristallundersökning? (1p) 3
Provsvar som ordinerats inför besöket visar: SR=50, CRP=80, Hb=105, LPK=13, TPK=650, kreatinin=100, ALAT=0.8, urat=700μmol/l, CCP neg, RF neg. Han berättar att han tidigare provat Allopurinol, men reagerat med utslag och feber på medicinen. Ledstatus: Palpationsömhet MCP II hö hand, tenosynoviter med triggerfenomen dig III, palmart, bilateralt. Uppdrivning av MTP I bilateralt med nodulära förändringar medialt på lederna, nodulära förändringar runt mediala malleolen höger, knutiga förändringar utefter hälsenorna bilateralt och medialt om höger tummes IP led. Akut synovit höger armbåge med 30 graders extensionsdefekt. Nodulära förändringar palperas i olecranonbursit. Utredningen bör inrikta sig på att leta efter uratkristaller. I detta fall punkterades armbågen. Klar ledvätska sögs ut och ett nodulus punkterades i armbågen med mörjigt utbyte, som sprutades ut på ett objektsglas. Undersökning visade fynd av uratkristaller. Patienten fick 1 ml Depomedrol i armbågen. Salures och Trombyl kan öka s-urat. Losartan kan sänka s-urat. (2 rätta svar för full poäng) Patienten bör gå ner i vikt. Han bör minska på konsumtion av kött och skaldjur, fruktosinnehållande läsk och all typ av alkohol, i synnerhet öl om han använder något av detta. Kaffe och C-vitaminer kan eventuellt ha positiv effekt på sjukdomstillståndet. (viktsnedgång + alkohol (öl) bör vara med för full poäng.) Allopurinol kan ge ovanligt allvarliga hudreaktioner, såsom Steven-Johnssons syndrom, med risk för dödlig utgång. Hos en patient som reagerat med utslag och feber på allopurinol bör man därför undvika att prova läkemedlet igen. Patienten behandlades istället med Probecid (probenecid) 500 mg 1 x 4. Probenecid påskyndar utsöndringen av urinsyra via urin genom att hämma reabsorptionen av urinsyra i tubuli. S-urat nivåer minskar och fortsatt utveckling av tophi kan hämmas. Preparatet är ett s.k. uricosuriskt preparat Probenecid interagerar med naproxen och paracetamol. (Probenecid halverar clearance av paracetamol. Patienten var ordinerad paracetamol 2x4 vilket i kombination med probenecid motsvarar 2 gånger maximal dygnsdos med hög risk för leverpåverkan hos denne patient med metabolt syndrom. Probenecid interagerar dessutom med metotrexat, indometacin och penicillin.) (Ett rätt läkemedel krävs för full poäng) Uratkristaller upplöses i rumstemperatur, varför ledvätskan måste undersökas direkt. Skicka omgående till Kem. Lab. Kan förvaras i kylskåp/frys under några dagar. 4
Återbesök 6 mån senare: Trots full dos Probecid har patienten klar aktivitet i sin tophösa gikt. Hur går vi vidare? 12) Vilket läkemedel kan övervägas i nuläget för att sänka uratnivåerna? (1p) 13) När urinsyranivåerna sänks med ett effektivt läkemedel finns risk för nya giktskov. Vilken antiinflammationsbehandling väljer du i det aktuella fallet? Diskutera alternativ i relation till patientens övriga sjukdomar. (3p) 14) I studier har man funnit att IL-1 inhibition har effekt mot giktinflammation. Förklara verkningsmekanismen? (1p) 15) Vilka målvärden på s-urat bör du eftersträva vid tophös gikt? (1p) 16) Kan man med ultraljudsundersökning följa effekten av den urinsyresänkande behandlingen? (1p) 5
Provsvar som ordinerats inför besöket visar: SR=50, CRP=80, Hb=105, LPK=13, TPK=650, kreatinin=100, ALAT=0.8, urat=700μmol/l, CCP neg, RF neg. Han berättar att han tidigare provat Allopurinol, men reagerat med utslag och feber på medicinen. Ledstatus: Palpationsömhet MCP II hö hand, tenosynoviter med triggerfenomen dig III, palmart, bilateralt. Uppdrivning av MTP I bilateralt med nodulära förändringar medialt på lederna, nodulära förändringar runt mediala malleolen höger, knutiga förändringar utefter hälsenorna bilateralt och medialt om höger tummes IP led. Akut synovit höger armbåge med 30 graders extensionsdefekt. Nodulära förändringar palperas i olecranonbursit. Utredningen bör inrikta sig på att leta efter uratkristaller. I detta fall punkterades armbågen. Klar ledvätska sögs ut och ett nodulus punkterades i armbågen med mörjigt utbyte, som sprutades ut på ett objektsglas. Undersökning visade fynd av uratkristaller. Patienten fick 1 ml Depomedrol i armbågen. Salures och Trombyl kan öka s-urat. Losartan kan sänka s-urat. (2 rätta svar för full poäng) Patienten bör gå ner i vikt. Han bör minska på konsumtion av kött och skaldjur, fruktosinnehållande läsk och all typ av alkohol, i synnerhet öl om han använder något av detta. Kaffe och C-vitaminer kan eventuellt ha positiv effekt på sjukdomstillståndet. (viktsnedgång + alkohol (öl) bör vara med för full poäng.) Allopurinol kan ge ovanligt allvarliga hudreaktioner, såsom Steven-Johnssons syndrom, med risk för dödlig utgång. Hos en patient som reagerat med utslag och feber på allopurinol bör man därför undvika att prova läkemedlet igen. Patienten behandlades istället med Probecid (probenecid) 500 mg 1 x 4. Probenecid påskyndar utsöndringen av urinsyra via urin genom att hämma reabsorptionen av urinsyra i tubuli. S-urat nivåer minskar och fortsatt utveckling av tophi kan hämmas. Preparatet är ett s.k. uricosuriskt preparat Probenecid interagerar med naproxen och paracetamol. (Probenecid halverar clearance av paracetamol. Patienten var ordinerad paracetamol 2x4 vilket i kombination med probenecid motsvarar 2 gånger maximal dygnsdos med hög risk för leverpåverkan hos denne patient med metabolt syndrom. Probenecid interagerar dessutom med metotrexat, indometacin och penicillin.) (Ett rätt läkemedel krävs för full poäng) Uratkristaller upplöses i rumstemperatur, varför ledvätskan måste undersökas direkt. Skicka omgående till Kem. Lab. Kan förvaras i kylskåp/frys under några dagar. Febuxostat, en xantinoxidashämmare (med annan verkningsmekanism än allopurinol), är ett licenspreparat, som kan övervägas. Patienten insattes på febuxostat 40mg x 2. Patientens kreatinin ligger i övre normalgränsen och han har metabolt syndrom med diabetes därför är det mindre lämpligt med NSAID eller kortison. Vi valde kolkicin 0,5mg - 1mg/dag. Patienten måste ha inflammationshämning (helst under 3 månader) innan febuxostat påbörjas och därefter skall behandlingen pågå upp till 12 månader vid tophös gikt. (NSAID, kortison och kolkicin skall diskuteras för full poäng.) Uratkristaller aktiverar medfödda, innate immunsystemet via NALP3-inflammasomen och caspas-1 med aktivering av IL-1. Vid tophös gikt bör man efterstäva ett målvärde på s-urat under 300μmol/l. Ibland fäster uratkristallerna vid broskytan i leden och avbildas som en dubbelkontur vilket är specifikt för urinsyregikt. Vår patient hade fina dubbelkonturer i fotskelett. Vid effektiv behandling försvinner bandet efter ca 1 år. 6