Revisionsrapport Uppföljning av läkemedelsanvändning en i Gävle och Bollnäs kommun Landstinget Gävleborg Fredrik Markstedt Cert. kommunal revisor Mars 2014
Mars 2014 Landstinget Gävleborg Uppföljning av läkemedelsanvändningen i Gävle och Bollnäs kommun
Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Revisionsfråga och tillhörande kontrollmål... 3 2.2. Metod och avgränsning... 3 3. Granskningsresultat... 5 3.1. Upprättande av läkemedelsberättelser... 5 3.2. Riktade utbildningar... 6 3.3. Uppföljning av läkemedelslistor och läkemedelsanvändningen på boendenivå... 6 Mars 2014 Landstinget Gävleborg
1. Sammanfattande bedömning På uppdrag av landstinget Gävleborgs revisorer har genomfört en uppföljnings granskning av läkemedelsanvändningen inom såväl särskilt boende som ordinärt boende. Detta då de brister och riskområden som uppmärksammades i revisionsgranskningen 2013 oavsett boendeform i flera avseenden indikerade ett behov av olika åtgärder för att närma sig en optimal läkemedelsförskrivning till de äldre. Vår sammanfattande bedömning utifrån genomförd uppföljning är att Landstingsstyrelsen i flera avseenden verkat för att förbättra förutsättningar för en optimal läkemedelsanvändning. Den sammanfattande bedömningen baseras på följande granskningsiakttagelser; Länsgemensam rutin för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång, inkluderande läkemedelsberättelse har tagits fram och fastställts Lathund riktad till läkare för dokumentation av läkemedelsinformation i journal har tagits fram. Gäller i dagsläget för läkare inom division Medicin- Psykiatri Ändringar av rubriksättning har genomförts i journalsystemet Melior inom division Medicin-Psykiatri Beslut tagits om en gemensam databas i journalsystemet Melior som enligt de intervjuade kommer att underlätta informationsöverföring inom slutenvården. Arbetet har precis påbörjats och beräknas vara slutfört vid årsskiftet 2014/2015. Vidare har riktat utbildningsmaterial tagits fram under året som stöd till sjuksköterskor och läkare för att förebygga och uppmärksamma riskläkemedel och läkemedelsrelaterade problem vid konfusion (förvirring), fall och viktnedgång. På uppdrag av landstingets Läkemedelskommitté har riktade utbildningsinsatser genomförs av apotekare kring läkemedel på kommunnivå. Totalt har utbildningsinsatserna under 2013 omfattat cirka 1200 deltagare där såväl sjuksköterskor som omvårdnadspersonal deltagit. Utbildningssatsningen kommer även att pågå under 2014. I de granskade kommunerna i såväl Gävle som Bollnäs har granskningen resulterat i konkreta aktiviteter på boendenivå. Beslut har tagits om att uppföljning av stående läkemedel numer ingår som en naturlig del i respektive kommuns kvalitetsarbete. Dels för att ge underlag för analys om vidtagna åtgärder på boendenivå resulterat i minskad förskrivning och dels som underlag för diskussion med representanter från berörda Hälsocentraler utifrån det förskrivningsmönster uppföljningen påvisar. Även om förutsättningarna i flera avseenden förbättrats kan vi emellertid konstatera att vidtagna åtgärder än så länge inte fått något större genomslag i praktiken. Exempelvis upprättas inte korrekta läkemedelsberättelser i större Landstinget Gävleborg 1 av 8
utsträckning än tidigare för att minimera risken för överföringsfel vid vårdens övergångar. En del i detta är enligt vår mening bristen på uppföljning. Stickprov av journaler har inte genomförts i enlighet med det beslut Landstingsstyrelsen tog med anledning av genomförd granskning 2013. I Division Medicin-Psykiatris styrkort för år 2014 återfinns dock förslag på ändring för säker utskrivningsinformation inklusive läkemedelsberättelser som en del i att följa och säkerställa effektiva och säkra processer. Eventuella brister som uppmärksammas via journalgranskningen för att följa utvecklingen enligt ovan kommer i enlighet med styrkortsmodellen att resultera i en aktivitetsplan där aktivitet, tidsplan, status och ansvar för respektive aktivitet framgår. Ett liknande upplägg borde enligt vår bedömning vara tillämpbart inom fler divisioner. Även om fortsatta åtgärder krävs i form av bland annat förenklad hantering i de system som finns i vårdkedjan är vår bedömning att mer systematisk och anpassad uppföljning på användarnivå är en förutsättning för att säkerställa följsamhet. Landstinget Gävleborg 2 av 8
2. Inledning I januari 2013 presenterades resultatet från den granskning genomfört på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i landstinget Gävleborg avseende läkemedelsanvändningen inom såväl särskilt boende som ordinärt boende. Den sammanfattande bedömningen utifrån granskningsresultatet var att Landstingsstyrelsen till viss del säkerställt en ändamålsenlig läkemedelsförskrivning/- användning utifrån gällande författningar. Bland annat gjordes bedömningen att hanteringen av läkemedelsberättelser inte var tillfredsställande. Vidare var bedömningen att landstinget i större utsträckning borde ta initiativ till vidare utredning och analys över orsakerna till de i flera avseenden stora variationerna i förskrivningsmönstret som granskningen visade på. I Landstingsstyrelsens svar på genomförd granskning 23 april 2013 lyftes ett antal förbättringsåtgärder för att komma till rätta med de brister och utvecklingsområden som revisionen uppmärksammat. 2.1. Revisionsfråga och tillhörande kontrollmål Har Landstingsstyrelsen sett till att de förbättringsåtgärder som beslutats påbörjats alternativt genomförts för att säkerställa en ändamålsenlig läkemedelsförskrivning/-användning? För att besvara granskningens övergripande revisionsfråga har följande kontrollmål varit styrande för granskningen: Åtgärder har vidtagits för att underlätta och säkerställa att läkemedelsberättelser upprättas Riktade utbildningar genomförs till berörda aktörer om riskläkemedel vid läkemedelsbehandling av äldre Vid uppföljning av läkaravtal beaktas identifierade variationer i förskrivningsmönster för respektive boende 2.2. Metod och avgränsning Granskningen avser uppföljning av tidigare genomförd granskning - Läkemedelsanvändningen i Gävle och Bollnäs kommun En samverkansgranskning mellan revisorerna i landstinget Gävleborg, Gävle och Bollnäs kommun, januari 2013. Utgångspunkt för denna uppföljande granskning har varit Socialstyrelsens reviderade föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (senaste versionen efter ändring SOSFS 2012:9). Vidare har specifikt följande underlag granskats inom ramen för denna uppföljning; Landstinget Gävleborg 3 av 8
Rutin Enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång, läkemedelsberättelse Landstingsgemensam rutin för slutenvård och specialistmottagningar (Fastställd 2013-06-20) Lathund Dokumentation av läkemedelsinformation i Melior (2013, version 1) Informationsmaterial kring läkemedelsrekommendationer och läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Regionala läkemedelsrådet i Uppsala- Örebroregionen, februari 2014. Utbildningsinsatserna, som beslutades av Läkemedelskommittén, gjordes med hjälp av det egna framtagna materialet Obra läkemedel som grund. Styrkort 2014 för Division Medicin-Psykiatri Rutinbeskrivning för journalgranskning inom Division Medicin Psykiatri (arbetsmaterial 2014-02-20) Intervjuer har genomförts med läkemedelskommitténs ordförande och sekreterare, två representanter från landstingets läkemedelsenhet samt att avstämning genomförts med verksamhetsutvecklare inom Division Medicin-Psykiatri, enhetschef systemförvaltning vårdsystem och landstingets patientsäkerhetssamordnare. I uppföljningen har även en dialog förts med medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Gävle och Bollnäs. Landstinget Gävleborg 4 av 8
3. Granskningsresultat 3.1. Upprättande av läkemedelsberättelser Läkemedelsberättelser ska enligt föreskrifterna finnas med i utskrivningsmeddelande/epikris för att minimera risken för överföringsfel vid vårdens övergångar. Enligt de intervjuande pågår ett kontinuerligt arbete med att förbättra förutsättningarna för att upprätta läkemedelsberättelser. Under 2013 har exempelvis; Länsgemensam rutin för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång för såväl slutenvård som primärvård, inkluderande läkemedelsberättelse har tagits fram och fastställts(2013-06-20) Lathund riktad till läkare för dokumentation av läkemedelsinformation i journal har tagits fram. Gäller i dagsläget för läkare inom division Medicin- Psykiatri Ändringar av rubriksättning har genomförts i journalsystemet Melior inom division Medicin-Psykiatri Beslut tagits om en gemensam databas i journalsystemet Melior som enligt de intervjuade kommer att underlätta informationsöverföring inom slutenvården. Idag finns totalt 15 olika databaser inom slutenvården och arbetet med att införa en gemensam databas beräknas vara slutfört i årsskiftet 2014/2015. Enligt enhetschef systemförvaltning vårdsystem finns flera utmaningar inför införandet. Bland annat förutsätter gemensam databas en harmonisering av såväl terminologi som gemensam syn på arbetssätt i vårdprocessen. I likhet med resultatet från föregående års revisionsgranskning är det framförallt inom Division Medicin- Psykiatri där utvecklingsarbetet i dessa avseenden kommit längst med att förbättra förutsättningarna för läkemedelsberättelse. Utmaningen kvarstår inom framförallt Division Operation där läkemedelsfrågan av olika orsaker inte är lika prioriterad. Exempelvis framförs argument om att det endast är en begränsad läkemedelsförskrivning som sker inom ramen för dessa verksamheter. Samtidigt kan läkemedelsenheten konstatera att exempelvis förskrivning av såväl smärtstillande som antibiotika är förhållandevis vanligt förekommande bland läkare inom Division Operation. Enligt de intervjuade har vidtagna åtgärder än så länge inte medfört att en korrekt läkemedelsberättelse upprättas i större utsträckning än tidigare för att minimera risken för överföringsfel vid vårdens övergångar. Fortfarande kvarstår problematiken med att exempelvis flera läkare som är involverade vid vårdtillfället. Bristfällig dokumentation i daganteckningarna gör det svårt för utskrivande läkare att göra en korrekt läkemedelsberättelse. Landstinget Gävleborg 5 av 8
Förutsättningarna att upprätta läkemedelsberättelser i samband med utskrivning är även sämre på avdelningar med hög patientgenomströmning. Slutligen kan nämnas att de intervjuade upplever att det faktum att landstinget har olika journalsystem i flera fall leder till en bristande överföring av läkemedelsinformation mellan vårdnivåerna. 3.2. Riktade utbildningar Landstinget Gävleborg har åtta kliniska apotekare, vars uppgift är att aktivt bidra till en god läkemedelsbehandling, vilket innebär en individuellt anpassad optimerad läkemedelsbehandling, där individen och samtliga vårdgivare har tillgång till en aktuell avstämd läkemedelslista. En del i uppdraget är att samtliga hälsocentraler i länet erbjuds utbildning i att städa läkemedelslistorna så att de inte innehåller gammal information, dubblerade ordinationer eller andra felaktigheter. Under 2013 har ett Obra - läkemedelskort tagits fram av läkemedelsenheten som en del i Landstinget Gävleborgs satsning att verka för en god och ändamålsenlig läkemedelsbehandling av äldre patienter. Kortet är framtaget som hjälp till sjuksköterskor, läkare och omvårdnadspersonal för att förebygga och uppmärksamma riskläkemedel och läkemedelsrelaterade problem vid konfusion (förvirring), fall och viktnedgång. På uppdrag av landstingets Läkemedelskommitté har riktade utbildningsinsatser genomförs av såväl de kliniska apotekarna som apotekare från läkemedelsenheten kring Obra läkemedel på kommunnivå. Totalt har utbildningsinsatserna under 2013 omfattat cirka 1200 deltagare där såväl sjuksköterskor som omvårdnadspersonal deltagit. Utbildningssatsningen kommer även att pågå under 2014. Via tabell 1 nedan framgår fördelningen uppdelat per berörd kommun. Tabell 1 Antal deltagande i utbildningsinsatser kring läkemedel uppdelat per kommun under 2013 Kommun Antal deltagare under 2013 Hofors 160 Gävle 800 Bollnäs 140 Ockelbo 30 Söderhamn 70 Källa: Uppgifter hämtade från Läkemedelsenheten 2014-02-14. Utöver detta har föreläsning i ämnet hållits för ca 30 pensionärer, Träffpunkt Gävle. Utbilningsinsatser inom området kommer även att hållas under 2014. 3.3. Uppföljning av läkemedelslistor och läkemedelsanvändningen på boendenivå Via de stickprov landstingets kliniska apotekare genomförde under 2012 konstaterades att ungefär hälften av alla läkemedelslistor var uppdaterade. Även om de intervjuade upplever att det går åt rätt håll framhåller samtliga att det finns en Landstinget Gävleborg 6 av 8
hel del att göra för att säkerställa en korrekt läkemedelslista där det även framgår varför eventuella ändringar har genomförts. Någon motsvarande stickprovskontroll har inte genomförts från läkemedelsenhetens sida under 2013. Några stickprov har inte heller genomförts på divisionsnivå under 2013 avseende uppföljning av läkemedelslistor. I Division Medicin-Psykiatris styrkort för 2014 under rubriken effektiva och säkra processer återfinns säker utskrivningsinformation läkemedelsberättelse som ska följas upp via journalgranskning. Målet för 2014 är att 70 procent av de granskade journalerna ska ha läkemedelsberättelse. Enligt det förslag som verksamhetsutvecklaren inom Division Medicin-Psykiatri tagit fram ska journalgranskning gälla avslutade slutenvårdstillfällen, 20 journaler per avdelning och granskningen sker 1 gång/månad. Nedan framgår de områden som ska granskas vid journalgranskningen inom slutenvård och mottagning. Inom slutenvården ska följande kontrolleras; Finns något dokumenterat under rubriken Enkel läkemedelsgenomgång? Finns något dokumenterat under rubriken Läkemedelsförändring? Finns aktuella läkemedel dikterade i epikris? Finns läkemedelsberättelse i epikris? Har utskrivningsmeddelande innehållande läkemedelsberättelse skrivits till patienten? Inom mottagning ska följande kontrolleras; Finns uppdaterad läkemedelslista efter läkarbesök på mottagning? Har patienten fått en läkemedelslista med sig? Eventuella brister som uppmärksammas via journalgranskningen ovan kommer i enlighet med styrkortsmodellen att resultera i en aktivitetsplan där aktivitet, tidsplan, status och ansvar för respektive aktivitet framgår. De brister och riskområden som uppmärksammades i revisionsgranskningen 2013 oavsett boendeform indikerade i flera avseenden ett behov av olika åtgärder för att närma sig en optimal läkemedelsförskrivning till de äldre. Utifrån den dialog som förts med Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i såväl Gävle som Bollnäs har granskningen resulterat i konkreta aktiviteter på boendenivå. Beslut har även tagits om att uppföljning av stående läkemedel numer ingår som en naturlig del i respektive kommuns kvalitetsarbete. Dels för att ge underlag för analys om vidtagna åtgärder på boendenivå resulterat i minskad förskrivning och dels som underlag för diskussion med representanter från berörda Hälsocentraler utifrån det förskrivningsmönster uppföljningen påvisar. Landstinget Gävleborg 7 av 8
Fredrik Markstedt Projektledare Lars-Åke Ullström Uppdragsledare Landstinget Gävleborg 8 av 8