Antibiotika vid bakterier i urinen och i bensår. Att behandla eller inte behandla? Jesper Ericsson Infektionskliniken/Strama
Föreläsningens upplägg Hur och till vem förskrivs antibiotika i Sverige? Patientfall bensår Patientfall urinvägsinfektion
Sales of antibiotics inoutpatient and hospital care 2000-2011, DDD/1000 inhabitants and day 18 16 14 DDD/1000 inhabitants and day 12 10 8 6 Slutenvård Öppenvård (recept+rekvisition) 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
100% Fördelning över vilka verksamheter som förskrev antibiotika (J01 exkl. metenamin) på recept inom varje län till respektive läns befolkning 2011 Källa: Lokala Strama grupper Andel av recept på antibiotika (J01 exkl. metenamin) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Övriga förskrivare (t.ex. närakut/jourmottagning, geriatriska sjukhus, privatläkare, kommunal sjukvård m.m.) Andra landsting Tandvård (folktandvård + privata tandläkare) Akutsjukhus (exkluderar geriatriska sjukhus och psykiatri) Vårdcentraler 0%
3500000 3000000 2500000 DDD 2000000 1500000 1000000 500000 Urinvägsantibiotika Luftvägsantibiotika Hud och mjukdelsantibiotika Acne preparat 0 Antibiotics commonly used to treat respiratory tract infections, urinary tract infections and skin and soft tissue infections in outpatient care 2011, different age groups, both sexes, DDD
10000 9000 8000 7000 DDD/1000 invånare 2011 6000 5000 4000 3000 Urinvägsantibiotika Luftvägsantibiotika Hud och mjukdelsantibiotika Acne preparat 2000 1000 0 ålder Antibiotics commonly used to treat respiratory tract infections, urinary tract infections and skin and soft tissue infections in outpatient care 2011, different age groups, Both sexes, DDD/ 1000 inhabitants
1400 1200 Prescriptions/1000 inhabitants and year 1000 800 600 400 0-4 5-14 15-64 65-99 All age groups 200 0 The sales of antibacterial drugs for systemic use in outpatient care 1987-2011, different age groups, prescriptions/1000 inhabitants and year
450,0 400,0 Antibiotika (J01 exkl. metenamin) förskrivet på recept, riket och per län, alla åldrar Recept/1000 invånare och 12-månadersperiod Källa: Apotekens Service AB, Concise okt 2009-sep 2010 okt 2010- sep 2011 okt 2011- sep 2012 350,0 300,0 Recept/1000 invånare 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0
Andel PcV av antibiotika som ofta används mot luftvägsinfektioner, mätt i recept, barn 0-6 år, riket och per län Källa: Apotekens Service AB, Concise Värmland Västmanland Dalarna Jönköping Kalmar Jämtland Örebro Södermanland Västernorrland Norrbotten Skåne Blekinge Riket Västra Götaland Halland Västerbotten Östergötland Uppsala Gävleborg Stockholm Kronoberg Gotland okt 2011- sep 2012 okt 2010-sep 2011 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Sårpatient Kvinna 76 år HT, hjärtsvikt, hypothyreos Slog upp ett sår på vä underben för en månad sedan. Såret vill inte läka. Afebril, ingen omgivande rodnad, såret vätskar lite grann, klar gul vätska
Första vårdkontakten Patienten tar kontakt med distriktssköterskan Mår egentligen inte dåligt, men är orolig. Dsk lägger om såret och talar med familjeläkare som utan att själv se patienten ordinerar heracillin 500 mg x 3 i 10 dagar. Rätt eller fel?
Var det rätt att ordinera antibiotika? En antibiotikaordination är en viktig handling Ingen riktig undersökning och bedömning gjordes av såret eller patienten. All antibiotikaordination bör föregås av en läkarbedömning Behövde hon antibiotika? Om inga klara infektionstecken såsom rodnad, värmeökning, feber, purulent sekretion föreligger ingen indikation för antibiotika.
Doseringen av antibiotika Heracillin liksom andra betalaktamantibiotika skall doseras tre gånger per dygn. För bäst effekt ska dessa tas var åttonde timme. Hög proteinbindning gör att endast en liten del av tillförd antibiotika är fri och aktiv. Detta gör att doseringen bör vara 1g x 3. På infektionskliniken ses ofta terapisvikt när patienten fått den lägre dosen 500 mg x 3.
Effektparametrar T > MIC T > MIC är den avgörande faktorn för effekt av bla betalaktamantibiotika. Den antibakteriella effekten är oberoende av koncentrationen. Halveringstiden för de flesta betalaktamantibiotika är kort varför flera doseringstillfällen per dygn är eftersträvansvärt. Hos immunkompetenta patienter bör koncentrationen av fritt läkemedel ligga över MIC 40 50 % av tiden. Hos immunsupprimerade bör koncentrationen överstiga MIC under hela dygnet.
Dosering exempel Ex 2. Flukloxacillin ( heracillin ) behandling av hud / mjukdelsinfektion. C max för 500 mg heracillin är 20 mg/l Proteinbindningen är 95% Fri konc 1 mg/l T ½ 1,5 h MIC värde för Staph aureus 0,25 mg/l Dosering 750mg x 2 500mg x 3 1g x 3 T > MIC 29% 38% 56%
Forts patientfall, besök 2 Patientens sår har inte läkt efter 14 dagar så nu kommer hon åter, och träffar denna gång sin familjeläkare. Fortfarande finns inga lokala eller systemiska infektionstecken. Men såret är inte bättre. Denna gång tas en sårodling, och pat får cefadroxil förskrivet i doseringen 500mg x 2.
Rätt eller fel? Sårodling tas, vilket är bra, men då det inte fanns någon behandlingsindikation, kan resultatet av denna ibland orsaka mer skada än nytta. Cefadroxil tillför ingenting jämfört med heracillin. Kliniskt har det en sämre stafylokockeffekt. Man uppnår ingen effekt på Gramnegativa stavar såsom E. coli
Antibiotikaterapi Många sår behöver ingen antibiotikabehandling, och andra kan kräva lång tids behandling, med risk för biverkningar och för resistensutveckling. Därav bör all antibiotikaterapi: - föregås av adekvata odlingar. - vara så riktad och smal som möjligt. - vara tidsbestämd.
Antibiotikaterapi forts Och viktigast av allt!!! Det ska finnas en plan. När odlingssvaret kommer ska det tolkas utefter det status som patienten uppvisade. Ett svar ska egentligen aldrig tolkas utav någon annan än den som sett patienten och ordinerat provet.
Antibiotikaterapi forts Antibiotika överförskrivs ofta pga ett positivt odlingssvar. Försök att undvika att odlingar tas utan klar ordination och med en tanke om hur svaret ska tolkas. Sitter ni på en jourcentral och ordinerar odlingar med svar till ordinarie läkare. Skriv då också i journalen hur ni tänkt.
Så kommer då svaret från odlingen tagen på vår patient Växt av Grupp G streptokocker Enterococcus faecalis Koagulasnegativa stafylokocker E-coli proteus mirabilis anaerob blandflora
Mikrobiologi Nästan alla sår är eller blir koloniserade av hudflora och mer eller mindre tillfälliga gäster. En vanlig sårodling kan uppvisa 4-6 st olika arter. Det är viktigt att bedöma vilken/vilka som är mest sannolikt patogena.
Primärpatogener Staphylococcus aureus Beta hemolyserande streptococker gr A, C och G
Sannolikt ej behandlingskrävande bakterier Koagulasnegativa stafylokocker Enterococccus faecalis/faecium Proteus spp Diphteroides (Candida spp)
Svårvärderade odlingsfynd E-coli Klebsiella spp Bacteroides spp Pseudomonas aeruginosa
Rekommenderad behandling till vår patient Ingen antibiotika. Lokalbehandling i form av omläggning kontroll av utlösande faktorer t. ex diabetes Kärlbedömning. Lindning av ben.
Patient fall 2 89 åriga Agda på SÄBO Upprepade sjukhusvistelser det sista året för hjärtsvikt, pneumoni och collumfraktur Lång medicinlista Nu sista dagarna tröttare än vanligt
Första vårdkontakten Kommunsköterskan tittar till patienten. Vitalparametrar stabila. Patienten tröttare än vanligt. Petar bara i maten. Patienten kan inte peka på var felet sitter. Hon har inte ont någonstans. Expektans
Sen blir det natt Nattpersonalen upprörd! Dagen har inte rett ut problemet med Agda. En urinsticka tas. Den doppas i Agdas fuktiga blöja och lyser rosa. Telsamtal till jouren
Positiv urinsticka U-stickan visar: U-glu neg U-ket 2+ U-pH 5,0 U-ery neg U-prot 1+ U-leu 2+ U-nit pos Saken är klar. Agda mår dåligt och vi har hittat ett avvikande provsvar. Jourhavande läkare, som dagtid är ortoped, men som har ett lönande extraknäck, sätter in Lexinor 400mg x 2.
Rätt eller fel? En ny svensk studie av allmänläkaren P.D. Sundvall visar att det inte finns något statistiskt samband mellan fynd av bakterier i urinen och följande nytillkomna symptom: ökad oro trötthet konfusion aggressivitet inte vara sig själv trängningar feber Sundvall et al. BMC Family Practice 2011, 12:36
Bakterier i urinen hos äldre Asymptomatisk bakteriuri (ABU) är mycket vanligt hos både äldre män och kvinnor. Upp till 50% av äldre på SÄBO kan ha ABU. Detta gör att en positiv urinsticka eller enbart en positiv urinodling inte är ett bra sätt att hitta de som har en behandlingskrävande urinvägsinfektion.
ABU hos äldre ABU ska aldrig behandlas hos äldre Ej heller hos patienter med MS, Diabetes, neurologisk blåsrubbning eller några andra tillstånd. ABU stammen är oftast en lågpatogen stam som kan finnas kvar i åratal och genom sin blotta existens skydda för invasion av mer patogena stammar.
Vad växer det i urinodlingarna Utav 3275 st odlingar tagna under H1 2012 från öppenvård växte det följande: I ett helt oselekterat material hade sannolikt E. coli utgjort en ännu större andel. E. coli 1818 (56%) E. faecalis 328 (10%) Klebsiella 183 ( 6%) Gr stav 116 (4%) P. mirabilis 95 (3%) Data från Kliniskt Mikrobiologiskt Laboratorium Västerås
Hur går det för vår patient? Agda har nu fått Lexinor i 5 dagar. Ingen förbättring, snarare förvirrad. Ordinarie läkare hittar nu ett svar på urinodlingen; det växer Enterococcus faecalis, som alltid är resistent mot kinoloner. Byte till Furadantin 50 mg x 3.
Val av behandling (i de fall man ska behandla) En empirisk behandling ska riktas in mot primärpatogenen E. coli Preparatet ska ha en gynnsam resistensprofil Preparatet ska tolereras av patienten
Resistens E.coli 1996-2011 Bilden lånad från Swedres 2011
Pivmecillinam (selexid ) Bra resistensläge Effektivt mot de vanligaste bakterierna Tolereras väl av äldre Obs att det är ett Pc preparat.
Nitrofurantoin (furadantin ) Bra resistensläge Effekt mot relevanta bakterier Ingen risk för kronisk lungfibros vid korta behandlingstider. Obs njurfunktionen. Bör undvikas vid Kreatinin clearance < 40 ml/min.
Cefadroxil( cefadroxil, cefamox ) Bra resistensläge Effekt mot relevanta bakterier Tolereras väl av äldre Risk för resistensutveckling (ESBL) Rekommenderas därför inte
Trimetoprim Hög resistens hos E. coli Hög frekvens av biverkningar, ffa hudutslag hos äldre kvinnor Är ett av två preparat som går in i prostata. Rekommenderas ej pga hög resistens och behandlingssvikt. Kan ges efter resistensbesked, och till män.
Ciprofloxacin (ciprofloxacin, ciproxin ) Hög resistens hos E. coli Risk för förvirring hos äldre som behandlas Det näst vanligaste förekommande antibiotika förekommande i biverkningsrapporter 2011. Ska sparas till allvarliga infektioner Konstfel att behandla okomplicerad uvi med kinolon!
8 Antibiotika som ofta används mot urinvägsinfektion, kvinnor 18-79 år, förskrivet på recept, Sverige Recept/1000 invånare och månad Källa: Apotekens Service AB, Concise Pivmecillinam (J01CA08) Trimetoprim (J01EA01) Nitrofurantoin (J01XE01) 7 6 Recept/1000 invånare 5 4 3 2 1 0 Bilden lånad av SMI s kvartalsrapport 3/2012
Dalarna Kalmar Västra Götaland Blekinge Värmland Stockholm Skåne Södermanland Östergötland Riket Jämtland Västmanland Norrbotten Uppsala Gävleborg Halland Jönköping Gotland Örebro Västerbotten Västernorrland Kronoberg Andel ciprofloxacin och norfloxacin av antibiotika som ofta används mot urinvägsinfektion, kvinnor 18-79 år, per län och för riket, mätt i recept Källa: Apotekens Service AB, Concise okt 2011- sep 2012 okt 2010-sep 2011 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%
Hur mår Agda nu? Förvirringen släppte efter fem dagar med Furadantin. Tillkomst av frekventa vattentunna illaluktande diarréer. Svårt med försörjningen och sjunkande blodtryck. Agda skickas in till akuten.
På sjukhuset konstaterar man att Agda har Clostridier Tyvärr fick hon ligga på en hård brist 14 timmar på akuten, och utvecklade ett trycksår Efter 14 dagar kommer hon hem, i ett sämre skick än innan På sjukhuset
Clostridium difficile Infektion med C. difficile ses nästan enbart hos de som ätit antibiotika de senaste två mån. 11040 fall av prov positiva för C. difficile i Sverige 2011 varav 340 i Västmanland. Sannolikt långt fler som drabbas Källa Swedres 2011
Hur skulle man gjort med Agda En ordentlig undersökning av patienten Väga olika differential diagnoser mot varandra Genomgång av medicinlistan
Rekommenderad läsning för den intresserade Läkemedelsverket ger ut utmärkta behandlingsrekommendationer Hud och mjukdelsinfektioner 2009 UVI- nedre urinvägsinfektion hos kvinnor 2007 www. lakemedelsverket.se