Barnets tillväxt och utveckling Health Department,
Innehållsförteckning Barnets tillväxt och utveckling......3 Längdtillväxten...3 Tillväxtens faser...3 Intrauterin fas Infancy fas (spädbarnsåret) Childhood fas (barndomen) Puberty fas (puberteten) 2 Födelsestorlek....4 SGA LGA Tillväxtkurvor... 5 BMI hos barn och ungdomar...7 Tillväxthastighets.....7 Syndromspecifika tillväxtkurvor......8 Target hight... 8 Förändringar i kroppsproportioner under uppväxten... 8 Avvikelser i huvudomfång..... 9 Referenser..9
Barnets tillväxt och utveckling Barnets tillväxt och kropps mognad är genetiska programmerade process som är känsliga för: 1. Kroppsliga sjukdomar 2. Näringssituation 3. Fysisk- och psykisk stress Barnets tillväxt spegla den socioekonomiska standarden. 3 Längdtillväxten Längdtillväxten sker i skelettets tillväxtzoner som består av det så kallad tillväxtplattan (specialiserat brosk lager) som lokaliseras till ändarna av benen i kroppen och har olika utvecklings tempo som ge de olika kropps proportioner. Östrogen är det hormonet som i både könen orsaker en förbening av broskcellerna i tillväxtzonerna under senadolescens fasen (flickor16-17, pojkar 18-2) och resulterar i upphörandet av längdtillväxten. Tillväxtens faser Dela in i fyra olika faser: Intrauterin fas tillväxthastigheten initialt är mycket hög men bromsas in från graviditetsvecka 20 (viktig för passagen via förlossningskanalen). Infancy fas (spädbarnsåret) 0-1 år, ingen/minimal könskillnad (Hormoner: Insulin, Tyreoideahormoner, IGF-1). Kritisk period och nutrition har stor betydelse. Childhood fas (barndomen) 2 år- puberteten, ingen/minimal könskillnad (Hormoner: Insulin, Tyreoideahormoner, GH och IGF-1). Pojkar oh flickor är lika långa vid 2 års ålder. Snabb längdtillväxt och oftast slankare barn. Puberty fas (puberteten) flickor 10-14 år, pojkar 12-16 år (Hormoner: Insulin, Tyreoideahormoner, GH, IGF-1 samt könshormoner som orsaker en snabb tillväxt). Tillväxten under pubertetsfasen har könsskillnader (ca 13 cm i längden) som beror på att fickorna startar sin pubertet tidigare, dvs. högre hastighet än pojkar med andra ord utnyttjar pojkar sin Childhood fasen längre. Pubertetsstart Binjurarnas produktion av androgena hormoner Adrenarke (vid 6-8 årsåldern) dock hör den inte till den riktiga puberteten hudpubertet (talgkörtel- och svettkörtel stimulation samt axillar- och könsbehåring), (se avsnittet om pubertetsutvecklingen).
Tillväxten under dessa faser styrs av samspelet mellan de genetiska faktorerna och omgivningsfaktorer (nutritionsstatus, kroppslig- eller psykisk ohälsa). Tillväxten dokumenteras i kurvor (längd, vikt och huvudomfång) som tillsammans med familj anamnes (längder och utvecklingstempo) utgör ett viktigt hjälpmedel för bedömning av barnets hälsotillstånd. Födelsestorlek OBS! Födelsestorleken är stark korrelerat till moderns storlek. OBS! graviditetslängden påverkar födelsestorleken. 4 Genomsnittliga längden 50 cm 2 cm Genomsnittliga vikten 3,5 kg 0,5 kg Mot slutet av graviditeten bli tillväxten lika långsamt som 1 cm respektive 150-200 g/vecka. Postnatalt är den initiala tillväxten detsamma (1 cm/vecka) samt huvudomfånget cirka 35 cm ( 1,5 cm). OBS! barnet förlorar cirka 6 % av sin vikt efter födelsen och under det tredje levnads dygnet. SGA (Small for Gestational Age) och IUGR (Intrauterin tillväxthämning) Definition Längd eller vikt <-2 (SDS) för graviditetslängden ( 2,5 kg rep. 46 cm) Orsaker Undernutrition Bristande hälsa Ung moder Rökning Kroniska infektioner ex. Malaria och Hakmask med anemi (mer som bidragande faktorer). Intrauterina infektioner System sjukdom hos modern ex. SLE Cyanostisk hjärtfel Hypertoni Preeklampsi Koagulationsrubbningar
Många nyfödda SGA är konstitutionellt små beroende på: 1. Epigenetisk prägling 2. Kromosomalt aneuploidi (få eller för många kromosomer) 3. Avvikelser i enstaka gener OBS! IUGR är ett foster som inte klarar att växa efter sin genetiska konstitution beroende på externa eller maternella orsaker. IUGR är en undergrupp av SGA. Majoiteten av IUGR (ca 90 %) gör en postnatal Catch up tillväxt till sin genetisk bestämda storlek. OBS! Dessa barn har en ökad risk att drabbas av metabolt sjukdom framför allt obesitas och diabetes i vuxen ålder. 5 LGA (Large for Gestational Age) Definition Födelsevikt eller längd > 2 SDS ( 4,5 kg resp. 55 cm) Ett ökande andel LGA på sista åren vilket beror på att andelen mödrar med hög BMI har ökat samt andelen rökande mödrar har sjunkit. Maternellt obesitas + Placenta hormonell påverkan Insulinresistens blodglukos- och lipidnivåer hos modern foster exponering till de höga koncentrationerna LGA. OBS! LGA- barnen har i likheten med SGA- barnen hög risk för metabola syndromet vid vuxen ålder. OBS! Flickor mognar kroppsligt snabbare än pojkar under hela uppväxten. Tillväxtkurvor Längd och huvudomfång är normalfördelade i populationen (följer Gausskurvans utseende) med en variation kring medelvärdet som kan beskrivas med hjälp av standardavvikelse (SD) som är ett statistik mått för normalfördelade variabler. Vikt och BMI är däremot inte normalfördelade mått som bli snedfördelade och deras respektive populationsfördelning går inte att beskriva med SD. Ett problem med denna typ av kurvor att de inte ta hänsyn till individuella skillnader i mognadstempo vilket också styr tillväxthastigheten. Tydligast noteras detta under pubertetsåren. Därför avviker de flesta barnen under denna period så att de med tidigare pubertet accelererar i kurvorna medan de med senare pubertet sjunker i positionen (figur 1).
Figur 1. Tillväxtkurvan av en flicka 0-24 månader 6 Ref. Hanseus, K. et al. Barn medicin, Tillväxt och pubertet; Kap 3 sida 39-60. OBS! längd och vikt ska bedömas tillsammans. Vid en stillastående vikt under en längre period eller viktnedgång oftast finns det bakomliggande somatisk- eller psykologisk problem. Tillväxtkurvan är nödvändigt för att avslöja kroppsliga- och/eller psykosociala ohälsan.
BMI hos barn och ungdomar BMI är ett mått på relativ vikt eller vikt för längd BMI är beroende av ålder och utvecklingsstadium. BMI är en indikation på barnets metabola konstitution (slankperioden vid 6-7 årsåldern därefter ökar Adiposity rebound). OBS! En Adiposity rebound som förekommer i tidigare ålder är en indikator för risken för framtida övervikt. BMI ökar under hela puberteten och är nästan likadant för både könen. 7 Tillväxthastighets En kurva som fås genom att följa samma barns tillväxt och därefter registrera tillväxthastighet per åldersintervall (figur 2). Figur 2. Tillväxtkurvan av en flicka 0-24 månader Ref. Hanseus, K. et al. Barn medicin, Tillväxt och pubertet; Kap 3 sida 39-60. Tillväxthastigheten minskar kontinuerligt under hela barndomen till lägsta hastighet vid pubertetsstarten.
Syndromspecifika tillväxtkurvor Många syndrom medför avvikande längd. De vanligaste syndromen är de med avvikande antal kromosomer: 1. Turners syndrom (45,X) oftast flickor som saknar X-kromosom eller har en mosaik sådant. Oftast förläng tillväxtperiodpå grund av utebliven pubertet. Detta behandlas med tillväxthormon. 2. Klinefelters syndrom (47,XXY) oftast pojkar. 3. Down syndrom (47,XX,+21) ca 20 % kortare än friska barn. 8 Target hight Medelföräldralängd som ger möjlighet att värdera barnets längdposition. Detta måste korrigeras för könet av barnet eftersom det 13 cm skillnaden i längden mellan män och kvinnor. Target hight beräknas enligt Tanners metod som följande: [ ] [ ] [ ] [ ] OBS! Vid stora skillnader i föräldrarnas längdegenskap är det vanligt att den ena föräldrars längd dominerar vilket säter begreppet Target hight ur spelet. Hur går mätningarna till? Årligen (ju tätare desto sämre resultat), samma tidpunkt på dagen (längden minskar mot kvällen eftersom disken mellan kotorna långsamt bli lägre) samt att mätningen ska ske med samma teknik vid varje tillfälle. < 2 års ålder i liggande position (knäleden måste hålls ihop) 2 års ålder i stående position med barnets huvud riktad fram så att undersökaren ser barnets ögonspringa i nivå med övre delen av öronmusslan. Undersökaren fattar med händerna under processus mestoideus och sträcker barnet uppåt. Förändringar i kroppsproportioner under uppväxten Olika kroppsdelar har olika tillväxt program. Den nyfödda har oproportionerligt stort huvud samt en initialt hög tillväxthastighet som speglar hjärnans utveckling som ä dramatisk under första levnadsåret. Huvudomfång vid födelse = 60 % av huvudets vuxenstorlek. Huvudomfång vid 1 års ålder = 84 % av huvudets vuxenstorlek.
Huvudomfång vid 2 års ålder = 88 % av huvudets vuxenstorlek. OBS! En vuxen man/kvinna har ett genomsnittligt huvudomfång på ca 56 respektive 55 cm. OBS! längre individer har större huvudomfång. Avvikelser i huvudomfång Vid acceleration på huvudomfånget bör tätare mätningar göras med täta mellanrum eftersom detta kan vara en störning i vätskecirkulation i hjärnan med utveckling av hydrocefalus. Vid en tydlig asymmetri av huvudformen bör Prematur Kraniosynostos (tidig suturslutning mellan skallens ben) uteslutas. Vid en tydlig sänkning av huvudomfånget bör barnet utredas eftersom detta kan vara förenat med störning av kognition. 9 Referenser Hanseus, K. et al. Barn medicin, Tillväxt och pubertet; Kap 3 sida 39-60.