Infektionssjukdomar Framtidsplan hälso och sjukvård Dalarna Sammanfattande synpunkter Infektionssjukdomar utgör en av de vanligaste diagnosgrupperna inom såväl öppen som sluten somatisk vård. Med tanke på att patienter med infektioner är så vanliga kan endast en mindre andel vårdas (ca 30 %) på infektionsklinik och företrädesvis borde det vara de som är mest allvarligt sjuka, har mest komplicerade sjukdomsförlopp eller är mest smittsamma. Övriga med infektionsdiagnos är spridda på länets slutenvårdskliniker. Patienter med följande sjukdomar bör av kvalitetsskäl vårdas på infektionsklinik: Svår sepsis, CNS-infektioner, endokardit, komplicerad och/eller smittsam luftvägsinfektion, TBC, komplicerade hud och mjukdelsinfektioner, akuta gastroenteriter, icke inhemska infektioner (Malaria, hemorragisk feber etc), infektiös hepatit, HIV-relaterade infektioner, patienter sjuka av eller koloniserade med multiresistenta bakterier, övriga infektioner med hög smittsamhet, öppna ortopediska infektioner. Med det joursystem vi har idag på Falu lasarett där infektionsjouren oselekterat tar hand om patienter med anamnes på feber och eller hög CRP läggs tyvärr mindre sjuka patienter ofta in på infektionskliniken medan patienter med mer allvarliga infektionstillstånd får ligga kvar på andra kliniker p g a platsbrist hos oss. Vi ser det som viktigt att patienter med komplicerade infektionssjukdomar får ett gott omhändertagande oavsett var dessa befinner sig i Dalarna. På Falu lasarett har vi en väl utbyggd konsultverksamhet där sjukhusets alla kliniker vid behov kan få infektionskonsult samma dag som behovet uppstått. Sedan länge har vi varje vardag besökt och bedömt patienter på medicinklinikens hematologavdelning och på IVA. Vi besöker också dagligen mikrobiologen för diskussion kring provsvar. I juni 2011 minskade infektionskliniken slutenvården med 6 vårdplatser. Inläggning på infektionsklinik sker till nära 100 % akut så en neddragning på nästan 20 % har fått till följd att vissa patientgrupper måste vårdas på andra kliniker. Hudpatienterna som sedan ett antal år vårdats på infektionskliniken har därför flyttat till reumatologen och patienter med ortopediska infektioner till stor del till ortopeden. Både medicin och kirurgklinikerna tar nu hand om vissa patienter som tidigare vårdades på infektion företrädesvis patienter med lunginfektioner hos kroniskt lungsjuka på medicin och patienter med ischemiska bensår på kirurgen. Efter denna förändring gör infektionskonsulten också ett dagligt besök på ortopedkliniken för att diskutera infektionsproblem hos inneliggande patienter där. Mora lasarett besöks 1 heldag per vecka av infektionsläkare då sjukhusets alla avdelningar ges möjlighet få konsultbedömning. Infektionskonsult borde även göra besök på Ludvika och Avesta lasarett inte minst för antibiotikabedömningar men till detta har resurserna inte räckt. 1
Vi bedriver jourverksamhet med bakjourstillgänglighet dygnet runt och egen primärjour tar jourfall som inkommer 8-22.30. Därefter tar medicinjouren nyinkommande patienter på akuten. Vi kan se att efterfrågan på denna verksamhet ökat kraftigt både vad gäller jourfall och telefonkonsultationer. Införandet av den s k extra jouren på akuten har avlastat en del. Smittskydd och hygiensektionerna bedriver informationsverksamhet till all slutenvård och alla vårdcentraler i länet. Faktorer som kommer att innebära ett ökat behov av infektionssjukvård under de närmaste åren Befolkningspyramiden. Även om Dalarnas befolkning inte växer nämnvärt får vi allt fler äldre. Det är denna åldersgrupp som har mest infektionsproblem Vi har stor invandring i länet. Flertalet av dessa invandrare kommer från länder med stor infektionsproblematik inte minst gällande hepatit och TBC men också till viss del HIV. Vi är det län i Sverige som har högst incidens/capita Ökad problematik med multiresistenta bakterier (MRB). Detta ställer ökade krav på infektionskompetens, kompetens vad gäller vårdhygien och vårdplatser för isolering. Dessa patienter måste i framtiden till större del tas om hand på den klinik som bäst handhar grundsjukdomen men i samarbete med infektionsspecialist. Då krävs god tillgång på isoleringsrum. Antalet isoleringsrum i länet är få vid en nationell jämförelse. Under senare år har vi fått alltmer avancerade behandlingar för diverse svåra eller kroniska sjukdomar, behandlingar som ofta påverkar vårt immunförsvar negativt och som inte sällan ger upphov till allvarliga infektionskomplikationer. Infektionskompetens och därtill hörande resurser är en förutsättning för att denna typ av sjukvård ska kunna fortsätta bedrivas och utvecklas. Frågeställningar som landstingsledningen önskat få belysta. Högspecialiserad vård Infektionskliniken i Falun tar hand om patienter med de mest avancerade infektionstillstånden och då ofta livshotande infektioner som inte sällan behöver initial IVA-vård. Mycket sällan remitteras patienter till infektionsklinik på regionnivå. De patienter som remitteras till högspecialiserad vård på regionsjukhus blir ofta det för ställningstagande till kirurgisk åtgärd såsom thoraxkirurgi, ryggkirurgi neurokirurgi eller plastikkirurgi och då i samråd med främst kardiolog, ortoped eller kirurgklinikerna i Falun. Huruvida någon av dessa patientgrupper ska kunna tas hem hänger mycket på kompetens och resurser på dessa kliniker. Viktigt är dock en övervakning av att remitterade patienter inte blir kvar längre än nödvändigt i högspecialiserad vård Struktur, samverkan Eftersom infektionssjukdomar är så vanliga både i slutenvård och primärvård är det viktigt att dessa med hög kvalitet kan tas om hand inom de flesta verksamheter som bedriver somatisk sjukvård. 2
Infektionskliniken ska ta hand om de patienter som är svårast infektionssjuka eller mest smittsamma men ska också finnas som konsult och kunskapsstöd till specialist och primärvård. Viss verksamhet bör också av kunskapsskäl förläggas till infektionskliniken såsom omhändertagande av patienter med HIV, viral hepatit och TBC. Omhändertagandet av patienter med latent TBC och även smittspårning kring TBC håller nu också på att omstruktureras och koncentreras till infektionskliniken. Vaccinationsverksamhet är ett område som vi av resursbrist har dragit ner på men som skulle kunna koncentreras mer till infektionsmottagningen med hög kvalitet. Samarbetet ut till primärvården är viktigt inte minst när det gäller TBC. Vissa vårdcentraler som servar invandrartäta områden skaffar sig en god kompetens inom detta område. Vi ser att våra HIV- och hepatitpatienter nu får så effektiva behandlingar att överlevnaden närmar sig den för övrig befolkning. De kommer då också att drabbas av åldersrelaterade sjukdomar och vi kommer då få utöka samarbetet med primärvården och andra slutenvårdskliniker som har bättre kompetens sköta till exempel diabetes, högt blodtryck, hjärtsvikt mm. På regionnivå behövs ett ökat kunskapsutbyte gällande t ex HIV,TBC och hepatit där behandlingarna blivit alltmer komplicerade men någon vinst i att skicka patienter kan vi inte se. Viss utrustning såsom fibroscan, för att bedöma fibrosgrad på hepatitpatienter har införskaffats på UAS och USÖ och under en period kan det vara lämpligt med samarbete men bäst vore om vi fick samma utrustning till Falun. Kontakten med primärvården gällande hygienfrågor, antibiotikaanvändning och resistens sker mycket via smittskydd och hygiensektionerna och regelbunda besök görs på länets alla vårdcentraler. En lokal Strama-grupp finns som bedriver kunskapsutbyte med primär och specialistsjukvård och tar fram riktlinjer gällande antibiotikabehandling. Infektion och smittskydd är och kommer att vara drivande inom Strama-arbetet i och med att det är inom dessa verksamheter kunskapen om antibiotikaresistens och antibiotikaanvändning framför allt finns. Arbetet sker dock i samarbete med flera andra kliniker och primärvården. Att dessa frågor är och kommer vara viktiga i framtiden tydliggörs av att statliga pengar avsätts för detta arbete och krav ställs på att landstinget skall inrätta Strama-grupper. Vi ser framför oss ökade problem med patienter som bär på antibiotikaresistenta bakterier (MRSA, VRE, ESBL och andra gramnegativa bakterier mm) men som i många fall vårdas för helt andra icke infektionsrelaterade sjukdomar. Med det vårdplatsantal som idag finns på infektionskliniken kommer man inte kunna erbjuda plats till alla dessa patienter. Patienter har dessutom rätt till vård på den enhet som bäst tar hand om aktuell grundsjukdom. 3
Det är därför viktigt att man vid all nybyggnation bygger in isoleringsmöjlighet och egna hygienutrymmen. Det är också viktigt sprida kunskap om basala hygienrutiner. Vi måste inför framtiden ha en beredskap för nya infektioner som dyker upp eller gamla infektioner som ånyo ökar i frekvens eller sprider sig till nya delar av världen (emerging infectious diseases). Som exempel på nya infektioner är HIV och SARS. Inför nya infektioner där smittvägarna ännu är okända ställs krav på ett säkert omhändertagande av patienterna där behovet av kunskap hos personalen är stort och anpassade lokaler krävs, främst i form av isoleringsrum och undertrycksventilation. Exempel på en infektion som nu kommit till vår del av världen är West Nile Virus som förutom till USA nu också spritt sig till södra Europa. En annan infektion som ökat i frekvens är TBC orsakat av ökad invandring från länder där denna infektion är vanlig. Hos dessa patienter finner man ofta andra kliniska symtom som vi inte är vana vid vilket kräver ökad kunskap hos alla som diagnostiserar och behandlar denna sjukdom. Sedan några månader har vården av ortopediska infektioner till stor del flyttat till ortopedkliniken. Det är viktigt att samarbetet mellan våra två kliniker gällande dessa patienter fortsätter på ett konstruktivt sätt med konsultverksamhet och gemensam mottagning. Planer på ett patienthotell fortskrider och vi kan se några grupper av infektionspatienter som kan vara lämpliga vårda där och då framförallt sådana som behöver långvarig intravenös antibiotikabehandling men som ändå mår ganska bra och kan sköta sig själva. Ett nära samarbete mellan infektionskliniken och smittskydd är viktigt. Dels är det viktigt att från infektionskliniken ge signaler om när utbrott dykt upp och dels krävs ett nära samarbete för att samordna primär och sekundärpreventiva åtgärder. Forskning och utveckling, utbildning Det finns ett stort behov av nya antibiotika för att klara den allt mer utbredda problematiken med resistenta bakterier och resistent TBC Tyvärr har läkemedelsindustrin inte lagt tillräckliga resurser på forskning och utveckling inom detta område och introduktionen av nya antibiotika fr a för behandling av gramnegativa bakterie infektioner verkar ligga långt fram i tiden. Det är nu viktigt att på ett adekvat sätt kunna isolera patienter med bakterieresistens och då inte minst patienter med multiresistent TBC som är smittsamma länge och behöver lång tid av sluten sjukvård. Vi är i Dalarna det län som per capita har högst incidens av TBC. På den antivirala sidan ser situationen betydligt bättre ut med allt effektivare behandlingar mot HIV och hepatit. På kort sikt ger detta ökade kostnader men i förlängningen ger det säkert samhällsvinster med HIV-patienter som upplevs som friska med mindre biverkningar och därmed minskat sjukvårdsbehov och patienter med hepatit som botas 4
från sin infektion och därmed slipper framtida leversvikt, transplantation och levercancer. Vi har under senare år tyvärr tappat mycket av vår mest erfarna personal. Till stor del har detta skett pga upplevelse av hög vårdtyngd och dåliga arbetstider för nästan alla personalgrupper. Införandet av varannan helgarbete för sjuksköterskor och undersköterskor och långa tunga jourpass för läkare har fått många att byta arbetsplats. Att ha personal med lång erfarenhet är viktigt för att kunna bedriva en högkvalitativ utbildning av nya infektionssjuksköterskor, undersköterskor och läkare. En bra arbetsmiljö öppnar för effektivare vård och underlättar för att få duktig personal att stanna på kliniken. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Nya vacciner kan komma att minska vårdkostnaderna och minska sjukligheten i befolkningen. Ett exempel är införandet av allmän vaccination mot pneumokocker till barn och utökad influensa och pneumokockvaccination av vuxna. Införandet av allmän vaccination av flickor mot cervixcancer är också ett exempel på en sjukdomsförebyggande åtgärd som i det långa loppet minskar både sjuklighet och vårdkostnader. Vaccination mot hepatit B vilket införts i stora delar av världen diskuteras också gällande Sverige och skulle om detta infördes minska insjuknandet och vårdkostnaderna för denna infektion bland missbrukare och sexuellt smittade. Ett utökat samarbete mellan missbruksvården och infektionskliniken skulle kunna minska risken för intravenösa missbrukare att smittas med HIV och hepatit B och C. Sprutbytesprojekt har införts på flera håll i landet och börjat diskuteras även gällande Dalarna. Utbildning och information för patienter med kroniska infektionssjukdomar såsom HIV, hepatit, TBC, MRB och stimulans att gå med i intressegrupp kan underlätta för dessa patienter att hantera sin sjukdom. Vi har skapat nationellt uppmärksammade diskussionsgrupper för HIV smittade män och kvinnor. e-hälsa (inkl mina vårdkontakter) och patientfokusering Man kan se stora vinster med en bättre utbildad befolkning inte minst inom infektionsområdet. Man kan hoppas på en ökad förståelse för minskad antibiotikaanvändning. Förhoppningsvis utvecklas också ett minskat riskbeteende gällande sexuellt överförbara sjukdomar. Chlamydia på nätet är ett exempel på hur man kan underlätta för befolkningen att på ett enklare sätt testa om man blivit smittad och därmed snabbare komma till behandling och i förlängningen minska smittspridningen. En utmaning är att nå ut till invandrargrupper där prevalensen för kroniska infektionssjukdomar är hög. Ett utökat samarbete med vårdcentraler i invandrartäta områden eller speciella invandrarmottagningar skulle kunna underlätta detta. 5
Perspektivet 2025 Vi vet att problematiken med antibiotikaresistens kommer öka och därmed påverka stora delar av sjukvården. För att i någon mån motverka detta är det därför viktigt med en restriktivare antibiotikaanvändning och ständigt fortsatt arbete med basala hygienrutiner. Vi kan hoppas på nya antibiotikagrupper med ny verkningsmekanism före 2025 och då fr a mot gramnegativa negativa bakterier men vi vet att forskningen har långt kvar i denna fråga. Nya antibiotika mot multiresistent TBC ligger förhoppningsvis bara något år bort men den verkliga lösningen på denna globalt sett mycket spridda infektion är effektiva vaccinationer. Nya infektioner kommer i framtiden att dyka upp som ställer nya krav på sjukvården både kunskapsmässigt och vårdtekniskt. Större andel 2025 av befolkningen i de högre åldrarna är en utmaning inte minst för infektionssjukvården. Omhändertagande bör i högre utsträckning ske närmare patientens permanenta boende av speciellt utbildad personal inklusive doktorer. Det känns som vi nu har en någorlunda bra balans mellan uppdrag och antal vårdplatser. En ytterligare reduktion vore olycklig och skulle försvåra möjligheten att på ett bra sätt ta hand om smittsamma och svårt sjuka infektionspatienter Övrigt Det är viktigt med kompetent och välutbildad infektionspersonal för att kunna bedriva den högkvalitativa infektionssjukvård vi önskar. Man måste skapa bra arbetsvillkor för att kunna behålla denna personal. Vi ser brister där idag vilket sista åren inneburit förlust av alltför många duktiga medarbetare. 6
Faktorer viktiga för den framtida infektionssjukvården Vi ser ökad problematik med bakterieresistens och inga nya antibiotika i sikte. Vi måste lära oss hushålla med de antibiotika som finns tillgängliga idag och anpassa sjukvården med goda isoleringsmöjligheter och välutbildad personal. Vi behöver kunskap om vårdhygien och smittskyddsinsatser för att resistenta bakterier inte ska spridas inom och utom sjukvården. Hanteras detta felaktigt kan infektioner vi länge bedömt som banala åter komma att bli livshotande Befolkningspyramiden med allt fler äldre som oftare drabbas av allvarliga infektioner. Vi har stor invandring till länet. Flertalet av dessa invandrare kommer från länder med stor infektionsproblematik och de bär oftare med sig infektioner som inte varit så vanliga i Sverige under senare år t ex TBC och hepatit B. Kunskap om dessa sjukdomar har i vissa fall gått förlorad och måste nu spridas inom hela sjukvården. Ökat resande gör också att infektioner i dag sprids snabbare än tidigare. Allt mer avancerade behandlingar mot tex cancersjukdomar, reumatiska sjukdomar och hudsjukdomar påverkar vårt immunförsvar och ökar därmed risken för allvarliga infektionskomplikationer. Infektionskompetens och därtill hörande resurser är en förutsättning för att denna typ av sjukvård ska kunna bedrivas och utvecklas. Vi har fått nya ofta dyra behandlingsformer för kroniska infektionssjukdomar såsom HIV och hepatit B och C. Dessa behandlingar kommer förutom att patienterna tillfrisknar eller kan leva ett gott liv även på sikt ge samhällsvinster. Få patienter behöver högspecialiserad vård till följd av infektionssjukdomar. De flesta kan vårdas på infektionskliniken i Falun. Högspecialiserad vård för infektionspatienter behövs framförallt där operativa åtgärder som inte kan utföras inom landstinget är nödvändiga. Vi måste skapa en god arbetsmiljö och ett gott utbildningsklimat för vår personal vilket tyvärr brustit en del, vilket resulterat i att många bytt arbetsplats senaste året. En kompetent, välutbildad och erfaren personal är den viktigaste förutsättningen för att kunna driva en god infektionssjukvård nu och i framtiden. 7