Om sjukvårdens samlade resursbehov på längre sikt
Sveriges Kommuner och Landsting avdelningen för ekonomi och styrning, sektionen för ekonomisk analys 118 82 Stockholm 1:a upplagan, maj 2005 isbn: 91-7164-034-7 text och beräkningar: Stefan Ackerby, Jessica Bylund, Barbro Emriksdotter, Pontus Johansson, Bo Legerius, Åsa Hjortsberg Sandgren, Jens Tjernström, Göran Wallin. tryck: Sjuhäradsbygdens Tryckeri ab, Borås. grafisk form och produktion: Elisabet Jonsson illustrationer: Lars-Erik Håkansson, lehån. Satt i BerlingNova och Tempo (inlaga), Charlotte Sans (omslag). Tryckt på Chromocard linne 240 gr (omslag), Silveroffset 115 gr (inlaga). 2
Innehåll Förord... 5 1. Stora utmaningar för den svenska sjukvårdsmodellen på sikt... 7 Den svenska sjukvårdsmodellen... 8 Resursbehoven påverkas av många faktorer... 9 2. Historik och utgångsläge... 13 Hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling sedan 1950... 14 Snabb strukturomvandling inom hälso- och sjukvården under 1990-talet... 17 Ett årtionde med allt lägre underskott i landstingen... 18 3. Sjukvårdens resursbehov fram till 2030... 21 Behoven av sjukvård ökar med stigande ålder... 21 Den medicinsk tekniska utvecklingen innebär högre kostnader... 28 Den medicinsk tekniska utvecklingen har medfört strukturförändringar och rationaliseringar... 32 Framtida möjligheter till förbättrat resursutnyttjande... 33 4. Den ekonomiska utvecklingen i ett scenario till 2030... 41 De demografiska förutsättningarna... 42 Tillväxt kan skapas på olika sätt... 44 Tillväxten fram till 2030... 46 Känslighetsanalys sysselsättningsscenario... 47 3
Innehåll 5. Ökat personalbehov i sjukvården... 49 Nuvarande personalstruktur... 49 Läkartillgången allt mer beroende av utlandet... 50 Tillgången på sjuksköterskor... 52 Ökad sysselsättningsgrad behövs för omvårdnadspersonal... 52 Förändrat arbetssätt för att möta de ökade behoven... 54 6. Hälso- och sjukvårdens finansiella utrymme... 57 Utgångsläge god ekonomisk hushållning... 57 Hälso- och sjukvårdens intäktsutveckling till 2030... 59 Totalt utrymme för hälso- och sjukvård i landsting och kommuner.. 64 Känslighetsanalys snabbare sysselsättningstillväxt... 65 7. Sammanfattande slutsatser... 67 Vårdens resursbehov kommer att öka... 67 Finansieringsutmaningen... 68 Ökande andel av bnp... 70 Hur kan finansieringsproblematiken hanteras?... 71 Avslutning många förändringar behövs parallellt... 75 4
Förord detta är slutrapporten från Landstingsförbundets så kallade kraftsamling kring sjukvårdens resursbehov. Syftet med kraftsamlingen har varit att bidra till ökad kunskap om hälso- och sjukvårdens ekonomiska förutsättningar och vilka utmaningar sjukvården står inför under de kommande årtiondena. Tidigare rapporter har behandlat den medicinsk tekniska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov samt kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma. Syftet med denna rapport är att belysa hur behovet av resurser inom hälsooch sjukvården kan komma att utvecklas fram till år 2030 och vilka ekonomiska förutsättningar det finns för att tillgodose detta resursbehov inom ramen för det svenska sjukvårdssystemet, som bygger på vård efter behov oavsett inkomst. Det huvudsakliga arbetet med denna rapport har bedrivits av en projektgrupp på avdelningen för ekonomi och styrning. Gruppen har bestått av Stefan Ackerby, Jessica Bylund, Pontus Johansson, Bo Legerius, Jens Tjernström och Göran Wallin, samt Barbro Emriksdotter på avdelningen för lärande och arbetsmarknad. Vi vill även tacka Roger Molin på avdelningen för vård och omsorg och alla övriga som bidragit med värdefulla synpunkter. Projektgruppen svarar själv för de analyser och slutsatser som presenteras. Rapporten har inte varit föremål för ställningstagande av förbundens styrelser. Med utgångspunkt från bland annat denna rapport kommer Landstingsförbundets politiska ekonomiberedning att under hösten 2005 presentera ett diskussionsunderlag om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering. Pontus Johansson Projektansvarig Sektionen för ekonomisk analys 5
6
1. Stora utmaningar för den svenska sjukvårdsmodellen på sikt bilden av svensk hälso- och sjukvård målas ofta i mörka färger. Reportage i media handlar ofta om patienter som alltför länge får vänta på behandling eller på andra sätt inte får den vård som de borde få. Samtidigt har landstingen under lång tid brottats med ekonomiska underskott som måste åtgärdas. Det ligger nära till hands att uppfatta detta som att vården behöver tillföras stora resurser för att klara de krav som medborgarna ställer. Samtidigt kritiseras hälso- och sjukvården för ineffektivitet. Tröghet i strukturer och bristande styrning gör att resurserna inte nyttjas på rätt sätt. Det har rent av hävdats att vården gör allt mindre trots att den kostar allt mer. Då är inte mer resurser någon lösning utan istället organisatoriska förändringar. Det finns också en helt annan och betydligt ljusare bild av hälso- och sjukvården. Medicinska framsteg gör att vårdens resultat ständigt förbättras. Den som idag drabbas av till exempel cancer har en förväntad återstående livslängd som är sju år längre än den som drabbades i mitten av 1960-talet. Spädbarnsdödligheten i Sverige halverades under 1990-talet, och har fortsatt nedåt. Efter stora förändringar under 1990-talet är Sverige ett av de länder som har lägst dödlighet efter hjärtinfarkt. Den förväntade återstående medellivslängden för en 50-årig man har sedan 1990 ökat med 2,3 år, vilket till stor del kan tillskrivas framsteg inom sjukvården. Dessa siffror representerar en oerhörd välfärdsökning för de berörda grupperna. Trots att det inom delar av vården finns köer utförs alltfler medicinska behandlingar. Höft- och knäledsoperationer för personer över 85 år har tredubblats på tio år. Starroperationerna har ökat från 30 000 per år 1990 till 82 000 år 2003. Undersökningar visar också att förtroendet för sjukvården är högt, särskilt hos dem som har erfarenhet av vård som patient eller anhörig. Oavsett hur vi bedömer läget idag för den svenska sjukvården finns det farhågor för framtiden. Den svenska befolkningen åldras och med fler äldre följer också fler sjukdomar och förmodligen ett ökat vårdbehov. Hur stort vårdbehovet blir beror också på hälsofrämjande och förebyggande insatser, som i bästa fall kan lägga fler friska år till livet. Det finns inte anledning att tro annat än att de medicinska framstegen fortsätter och därmed möjligheterna och förväntningarna på vad vården ska klara. Den fråga som allt fler ställer sig är om det i framtiden kommer att vara möjligt att som hittills möta växande vårdbehov med nuvarande organisation och finansiering. Står sjukvården inför en system- och finansieringskris till följd av att de skattemedel som kommuner och landsting kommer att förfoga över inte räcker 7
1. Stora utmaningar för den svenska sjukvårdsmodellen på sikt för att finansiera de ökade vårdbehoven? Frågan handlar i grunden om principerna det svenska sjukvårdssystemet, det vill säga vårt sätt att organisera och finansiera sjukvården. Vi ställer inte motsvarande fråga om resurser och utrymme för sådant som vi finansierar direkt ur egen ficka. Det är ambitionen att ge alla vård på lika villkor som leder till att frågan måste ställas. Samma diskussion om den långsiktiga kostnadsutvecklingen och framtida finansieringen av hälso- och sjukvården förs även i andra länder, med andra sjukvårdssystem. Det tycks finnas generella problem med just hälso- och sjukvård. Den svenska sjukvårdsmodellen En grundpelare för den svenska hälso- och sjukvården är hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf som säger att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare åläggs landstingen som sjukvårdshuvudmän att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Alla som är bosatta i Sverige har samma rätt till att få vård, utifrån bedömningen av de medicinska behoven och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den som har störst behov ska ges företräde, oberoende av betalningsförmåga, bostadsort, ställning i samhället, ålder eller andra faktorer som inte är medicinskt relevanta. Vården ska enligt hälso- och sjukvårdslagen också vara kostnadseffektiv. Kostnaden för olika insatser ska stå i proportion till hur de bidrar till hälso- och sjukvårdens uppgift att bota, lindra och trösta. Resurserna ska användas så att de i största möjliga utsträckning tillgodoser behoven. Verksamheter som ger litet eller inget bidrag till att förbättra hälsan och livskvaliteten ska mönstras ut. Men det finns i princip ingen gräns för vad den offentligt finansierade sjukvården ska klara av. Grundförutsättningen är att behandlingsbara vårdbehov ska tillgodoses. Ny medicinsk teknik ska tas i bruk. Skapas möjligheter att behandla patientgrupper eller tillstånd, som tidigare inte gick att behandla, ska dessa möjligheter utnyttjas, såvitt det inte är förenat med så stora kostnader att de uppenbart överstiger nyttan. En annan grundpelare är att vården till största delen finansieras efter bärkraft, det vill säga med skatter. Den del av inkomsten som en individ med låga inkomster betalar till hälso- och sjukvården ska inte vara större än motsvarande andel för en individ med höga inkomster. Ytterligare en grundpelare för den svenska sjukvårdsmodellen är dess regionala och demokratiska förankring. Sjukvårdshuvudmännen utgörs av 20 landsting 1 och 290 kommuner som inom de ramar riksdagen lägger fast självständigt utformar vården. Hälso- och sjukvården är att likna vid en försäkring. Vi bidrar till finansieringen efter förmåga under hela det vuxna livet och har rätt till vård när behov uppkommer. En mindre del, cirka 3 procent av vårdens kostnader, täcks av avgifter som betalas i anslutning till vården. Privata sjukvårdsförsäkringar, där premien inte relateras till inkomst och varierar med förväntat vårdbehov, utgör en försvinnande liten del av finansieringen, cirka 2 promille av kostnaderna. 1. Västra Götaland och Skåne är regioner. I rapporten används dock begreppet landsting även för Västra Götalandsregionen och Region Skåne. 8
1. Stora utmaningar för den svenska sjukvårdsmodellen på sikt Syftet med denna skrift är att belysa två frågor: Den första är hur behovet av resurser inom hälso- och sjukvården kommer att utvecklas under förutsättning att vi bibehåller nuvarande grundprinciper. Som ett sammanfattande mått på resursbehov använder vi kostnaderna för dessa resurser. Man kan invända att detta är ett väl snävt perspektiv. Vårdens resurser består även av sådant vi inte kan sätta pris på; exempelvis personalens erfarenhet, engagemang och värderingar. Detta är faktorer som vi inte direkt berör i denna rapport. Men de har betydelse för effektiviteten i resursanvändningen. Det andra frågan är hur de ekonomiska förutsättningarna att tillgodose detta resursbehov kommer att utvecklas. Kommer vården att kräva en växande andel av våra inkomster och innebär detta att skattehöjningar kommer att bli nödvändiga? Resursbehoven påverkas av många faktorer Framtiden är alltid svår att förutsäga och det gäller i synnerhet för en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvård. Hur mycket sjukvården kommer att kosta i framtiden är inte heller något ödesbestämt, utan påverkas av politiska beslut, vårdorganisationens utvecklingsförmåga samt medborgarnas livsstil och värderingar. Det finns även en stor osäkerhet om den allmänna ekonomiska utvecklingen och därmed hälso- och sjukvårdens ekonomiska ramar. Vi kommer därför inte att kunna ge något bestämt svar på frågorna. Men vi kan belysa några centrala faktorer som har betydelse och ange en storleksordning på resursbehov respektive resursutrymme för framtidens hälso- och sjukvård. Figuren på nästa uppslag är ett försök att sammanfatta vilka faktorer som har betydelse. Utgångspunkten för varje analys av framtida resursbehov måste, i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen, vara utvecklingen av medborgarnas vårdbehov. Dessa innefattar behov av insatser som bidrar till att bota, lindra och trösta som ofta anges som sjukvårdens syfte, men även insatser som kan förebygga ohälsa. Ett vårdbehov föreligger när det finns ett gap mellan individens faktiska hälsotillstånd och det hälsotillstånd som går att uppnå med olika former av vårdinsatser. Det är något som i princip ska kunna gå att bedöma på objektiva medicinska grunder. Behov är inte detsamma som efterfrågan på vård, det vill säga medborgarnas benägenhet att uppsöka och vilja ha vård. Ibland är det skillnad mellan den medicinska professionens och den enskilde individens bedömning av vårdbehovet. Det finns individer med mer eller mindre stora vårdbehov som av okunskap inte ger sig till känna eller har svårt att göra sig hörda. Det finns även personer med litet objektivt vårdbehov, men som på grund av oro ofta söker vård. Skiljelinjen mellan behov och efterfrågan kan vara svår att upprätthålla. Upplevda behov kan vara väl så påtagliga som objektivt fastställda. För att behålla sin legitimitet kan inte hälso- och sjukvården bortse från medborgarnas efterfrågan på vård, även om den inte är grundad i objektiva behov. Vården måste tillgodose även starka grupper som kanske har mindre trängande vårdbehov men som har resurser att göra sig hörda och bidrar till vårdens finansiering. Det är uppenbart att demografin befolkningens storlek och ålderssammansättning spelar en viktig roll för det framtida vårdbehovet. Av naturliga skäl är vårdbehovet större när vi blir 9
1. Stora utmaningar för den svenska sjukvårdsmodellen på sikt gamla. I framtiden kommer antalet äldre att vara betydligt högre än idag. Det är dock omstritt hur mycket demografin betyder för vårdbehoven. Att det blir fler äldre beror på att födelsetalen historiskt har varierat så att olika generationer är olika stora till numerären. Men det växande antalet äldre förklaras även av en stigande medellivslängd, som både kan förklaras av vårdens insatser och som påverkar vårdbehoven. Men det är inte bara hur många vi kommer att vara som har betydelse. Även de sociala mönstren spelar roll för vårdbehoven. Sannolikt kommer fler gamla att leva ensamma i framtiden. De kommer att ha färre barn än dagens gamla och större geografiska avstånd till barnen. Detta är faktorer som på olika sätt påverkar både hälsan och behoven av vårdinsatser från hälsooch sjukvården. Anhöriga utför idag ett betydande vårdarbete. En annan grupp av faktorer som påverkar vårdbehoven hänger ihop med arbetsliv och livsstil. Hälsan speglar i hög grad hur vi arbetat och levt. Fysiskt hälsovådliga arbeten har blivit färre, men den psykiska arbetsmiljön kan å andra sidan ha blivit ett större problem. På senare tid har rökningen minskat, vilket så småningom kommer att ge utslag i minskade vårdbehov. Å andra sidan ökar andelen personer med övervikt och fetma, som är förknippade med diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Den ökade stress som många menar präglar dagens samhälle kommer kanske att ge ökade vårdbehov längre fram. Våra attityder till sjukdom och sjukvård förändras över tid. Befolkningens värderingar om vad som är friskt eller sjukt eller vid vilken tidpunkt man anser att behandlingar ska sättas in förskjuts. Det finns en tendens att i ökad utsträckning medikalisera olika problem. Det vi tidigare betraktade som stökiga barn ser vi nu som barn med diagnosticerbar och behandlingsbar sjukdom. Problem överförs därmed från skolan eller socialtjänsten till sjukvården. Därmed ökar kraven på vad sjukvården ska göra och åstadkomma. Medborgarnas värderingar har successivt förskjutits i riktning mot mer individualistiska värderingar. Det tar sig bland annat uttryck i att läkarens auktoritet inte längre är lika självklar som tidigare. I kombination med en genomsnittligt sett stigande utbildningsnivå och att medicinsk information blivit mer lättillgänglig via Internet, möter vården patienter som är mer kunniga och tydligare kan formulera sina förväntningar. Det innebär till exempel krav på hög tillgänglighet, fyllig information och möjligheter att få bestämma över vårdens innehåll och att få välja mellan olika alternativ. Detta är faktorer som inte påverkar vårdbehoven i sig, men väl den efterfrågan vården möter. När värderingar i befolkningen förändras påverkas även praxis i vården. Sjukdomstillstånd som tidigare inte ansetts vara allvarliga eller som tidigare inte kunnat behandlas kan bli aktuella för behandling. Vårdens organisation och styrning är också en faktor som har betydelse för de upplevda vårdbehoven. Ofta beskrivs hälso- och sjukvården som en utbudsstyrd verksamhet, det vill säga att vården skapar sin egen efterfrågan. En rad studier visar att ekonomiska drivkrafter spelar roll för hur mycket vård som produceras. Detta kan tolkas som att med rätt drivkrafter blir behoven bättre tillgodosedda. Men det kan även uppfattas som att vårdens organisation kan bidra till att skapa en vårdefterfrågan, som annars inte hade funnits. Med dålig styrning kan vården i sig bidra till att skapa vårdbehov. Det kan handla om att 10
1. Stora utmaningar för den svenska sjukvårdsmodellen på sikt Resursbehoven påverkas av många faktorer Demografi Arbetsliv Livsstil Styrning Medicinsk utveckling Sociala förhållanden Attityder Värderingar Organisation Praxis Samhällsekonomisk utveckling Produktivitet Effektivitet Behov/efterfrågan av Hälso- och sjukvård Ambitionsnivå Fördelning Löner och priser Resursbehov brister i informationssystemen kan leda till felaktig medicinering eller att eftersatta säkerhetsrutiner ger upphov till smittspridning inom sjukvården. Vårdbehov definieras som ett tillstånd av o- hälsa som är möjligt att åtgärda. I takt med att forskning och erfarenhet ger medicinska framsteg ökar möjligheterna att behandla fler åkommor och större patientgrupper. Därmed ökar vårdbehoven. Mycket tyder på att den viktigaste faktorn bakom de växande vårdbehoven är nya läkemedel och ny medicinsk teknologi i vid mening. Vårdbehov i en medicinsk mening är således inte statiskt. Hittills har vårdbehoven ökat i takt med att den medicinsk tekniska utvecklingen som gjort det möjligt att göra mera, vilket i sin tur påverkar befolkningens förväntningar och krav på vad hälso- och sjukvården ska åstadkomma. Störst påverkan har det hittills haft att skonsammare och säkrare behandlingsmetoder gjort det möjligt att behandla allt fler äldre personer. Jämförelser mellan olika länder visar ett starkt samband mellan bnp-nivå och hälsooch sjukvårdens kostnader per capita. Det förefaller som en nations ekonomiska standard i sig skulle ha betydelse för hur stor andel av resurserna som avsätts till hälso- och sjukvården. Sambandet baserat på länderjämförelser är sådant att om bnp ökar med 1 procent ökar sjukvårdens resurser med 1,1 procent. Med utgångspunkt från vårdbehoven måste hälso- och sjukvården avgöra i vilken utsträckning dessa behov ska tillgodoses. Det sägs ofta att vårdbehoven är i det närmaste oändliga. Det är uppenbart att alla vårdbehov inte kan tillgodoses och att det måste ske någon form av prioritering av de mest angelägna behoven. Den svenska hälso- och sjukvårdsmodellen bygger på principen att den enskilde individens 11
1. Stora utmaningar för den svenska sjukvårdsmodellen på sikt tillgång till vårdinsatser i allt väsentligt ska vara oberoende av dennes ekonomiska resurser eller ställning i samhället. Familjebakgrund, framgång på arbetsmarknaden etc ska, till skillnad från vid konsumtion av andra varor och tjänster, inte få genomslag på tillgången till vård. Den offentligt finansierade vården måste därmed ha en så hög ambitionsnivå att den täcker alla rimliga vårdbehov. Det kan också uttryckas som att alla ska ha tillgång till den vård som den rikaste skulle kunna köpa. Det ska inte finnas skäl att komplettera med individuella vårdförsäkringar annat än i marginell omfattning och för mindre angelägna vårdbehov. Hur stora resurser som krävs för att tillhandahålla en vård som lever upp till denna höga ambitionsnivå är avhängigt av hur effektivt resurserna används. Med effektivitet menas hur väl resurserna bidrar till att uppfylla målen att bota och lindra ohälsa. Det handlar både om hur resurser används och till vad de används. En omfördelning av resurser till sådana verksamheter som ger stora bidrag till att tillgodose vårdbehoven, från sådana som ger mindre bidrag ökar effektiviteten. Ny och bättre teknik som ökar möjligheterna att behandla sjukdomar med gott resultat innebär ofta ökad effektivitet, genom att värdet av vinsten i hälsa eller räddade liv är högre än kostnaden. En effektivare sjukvård behöver inte innebära lägre totala kostnader. När vården betraktas som en produktionsprocess kan vi tala om produktivitet, som handlar om hur mycket vårdinsatser (prestationer) som de insatta resurserna levererar. Den bestäms av hur resurser används inom varje delverksamhet. Hög produktivitet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för en effektiv vård. Även om en behandling kan utföras med mindre resurser blir den mer effektiv bara om den bidrar till att förbättra hälsa och livskvalitet. För resurserna mätt i kronor spelar löner och priser en central roll. Lönerna bestäms i förhandlingar men är i hög grad beroende av förhållandena på arbetsmarknaden och på längre sikt även av demografin. Med svag tillgång till vårdpersonal skapas en tendens att deras lönenivå stiger i förhållande till andra grupper på arbetsmarknaden. Det krävs då en växande summa för att avlöna personalen. Motsvarande gäller läkemedelspriser eller materiel. Det är kombinationen av faktiska resurser och priset på dessa som avgör vad vården kostar. 12
2. Historik och utgångsläge denna rapport blickar fram mot år 2030. Den övergripande frågan är hur vårdbehoven kommer att utvecklas fram till dess och vilka resurser som kommer att krävas för att tillgodose behoven. Hur stora resurser har dagens hälso- och sjukvård? Hur har utveckling sett ut fram till idag? Det är frågor vi belyser i detta kapitel. Vårdens viktigaste resurs är dess personal och den kompetens de besitter. I resurser inkluderas även läkemedel, byggnader, instrument, it-system, förbrukningsmaterial etc. Som ett sammanfattande mått på resursbehov används oftast kostnaderna för att anskaffa och bibehålla dessa resurser. Man kan invända att detta är ett väl snävt perspektiv. Vårdens resurser består även av sådant vi inte kan sätta pris på. Personalens erfarenhet, engagemang och värderingar är tillgångar som kan vara väl så viktiga som pengar. Likaså kan vårdens organisation vara en avgörande resurs för ett gott resultat. Även med detta snäva perspektiv saknas ett självskrivet samlande mått på hälso- och sjukvårdens resurser. Definitionen av vad som ska menas med hälso- och sjukvård varierar och det finns flera olika uppgifter om hur stora de samlade utgifterna för vården är. Enligt den definition som oecd använder i jämförelse mellan olika länder uppgick de totala utgifterna för hälso- och sjukvård år 2003 till 226 miljarder kronor motsvarande 9,3 procent av bnp. I denna siffra inkluderas en schablonmässig uppskattning av utgifterna för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom ramen för kommunernas äldreomsorg (0,7 % av bnp). Måttet avser utgifter och inte kostnader, vilket innebär att utgifter för investeringar i byggnader och maskiner ingår istället för avskrivningar. Däremot ingår till exempel inte uppräkningen av de sjukvårdanställdas pensionsförmåner, som innebär utgifter längre fram. Inte heller investeringar i medicinsk utbildning och forskning räknas in, eftersom sådana utgifter förs till utbildningssektorn. De offentliga utgifterna för den löpande verksamheten (konsumtionsutgifterna) inom hälsooch sjukvård, det vill säga löner till de anställda, inköp av material med mera, motsvarade 7,6 procent av bnp. Som en jämförelse kan nämnas att de offentliga utgifterna för utbildning (exklusive högskolan) uppgick till 6 ½ procent av bnp. Av tabell 1 framgår hur den totala summan fördelade sig mellan olika delkomponenter. No- 13
2. Historik och utgångsläge Tabell 1. Utgifter för hälso och sjukvård år 2003 Miljarder kronor samt andel av BNP Utgifter för hälso- o sjukvård 2003 Mdkr Andel av BNP Totalt 226,1 9,3 Konsumtion 216,4 8,9 Hushållens konsumtionsutgifter 31,0 1,3 Läkemedel 8,5 Övriga sjukvårdsartiklar 0,2 Glasögon m.m. 5,0 Patientavgifter, totalt 17,3 Öppen hälso- o sjukvård 3,5 Sluten sjukvård 1,0 Tandvård 11,5 Sjukgymnast, kiropraktor, terapeut 1,3 Offentliga konsumtionsutgifter 185,4 7,6 Sjukvård 121,8 Receptbelagda läkemedel o inkontinensskydd 20,2 Ers till privatpraktiserande läkare o tandläkare 1,9 Vårdavtal med privata vårdgivare samt övrigt 24,4 Hälso- o sjukvård i kommunal äldreomsorg 17,1 Investeringar 9,7 0,4 Näringslivet 2,6 Offentliga 7,0 Källa: Statistiska centralbyrån. tera att den del av utgifterna för landstingens verksamhet som finansieras med patientavgifter räknas in i hushållens konsumtionsutgifter. Hushållens utgifter för läkemedel innefattar både patientdelen för receptbelagda mediciner inom subventionen och icke receptbelagda läkemedel. Även utgifter för glasögon räknas in i hälso- och sjukvård. Premier till privata sjukvårdsförsäkringar, som uppgår till marginella om än växande belopp, inkluderas inte i hälsooch sjukvården. I förhållande till medborgarnas beskattningsbara inkomster (det kommunala skatteunderlaget) motsvarar de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna drygt 17 procent. Cirka två tredjedelar av detta finansieras med landstingsskatten och cirka 10 procent med kommunalskattemedel. Hushållen betalade cirka 8 procent av de totala utgifterna direkt ur egen ficka. Resterande del var indirekt skattefinansierad via staten. Hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling sedan 1950 Svårigheterna att mäta vårdens resurser blir än mer påtagliga i en historisk beskrivning. Avgränsningen av hälso- och sjukvård har varierat över tiden och innehållet i vården har förändrats kraftigt. Det är en helt annan sjukvård idag än för till exempel 30 år sedan. Framförallt har vårdens resultat utvecklats. Tillstånd som då inte kunde åtgärdas på ett effektivt sätt kan idag behandlas med framgång. Detta är viktigt för en bedömning av vårdens resurser. Sannolikt hade man 1950 inte funnit någon meningsfull användning för de resurser vi idag sätter av till sjukvård. För de senaste tio åren finns någorlunda tillförlitliga uppgifter om hälso- och sjukvårdens utveckling. Med utgångspunkt från uppgift om sjukvårdens andel av bnp, bnp-utveckling och prisutveckling på all kommunal verksamhet går det att få en grov bild av resursutvecklingen sedan 1950. Tabell 2. Fördelning av hälso- och sjukvårdens finansiering på olika finansieringskällor Procent Landstingsskatt 66 Kommunalskatt 8 Patientavgifter 8 Privat konsumtion av läkemedel m.m. 6 Statsbidrag 13 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 14
2. Historik och utgångsläge Diagram 1. Hälso och sjukvårdens andel av BNP 1950 2003 Procentuell förändring Procent 10 8 6 4 2 0 1950 1960 1970 Källa: Statistiska centralbyrån. 1980 1990 2000 De samlade utgifterna för den svenska hälsooch sjukvården beräknas 1950 ha motsvarat cirka 3 procent av bnp. Det skulle innebär cirka 6 000 kronor per invånare i dagens penningvärde. Idag kostar hälso- och sjukvården 25 000 kr per invånare. Diagram 1 visar hur hälso- och sjukvårdens andel av bnp utvecklats sedan 1950. Under de 30 åren mellan 1950 och 1980 tredubblades vårdens bnp-andel. Därefter har hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av bnp svängt upp och ned runt en nivå på 8 9 procent. I början av 1980-talet var hälso- och sjukvårdsutgifternas andel densamma som idag. Hälso- och sjukvårdens andel av bnp används ofta som mått på hur högt vi prioriterar denna sektor. På senare år har det formulerats som ett politiskt mål att vården ska ta en viss andel (10 %) av bnp. Det är ett i flera avseenden problematiskt mått. bnp-andelen påverkas både av tillväxt i sjukvårdens resurser och av tillväxten i bnp. Det är givetvis en avgörande skillnad om bnp-andelen stiger därför att den ekonomiska tillväxten försvagas, än om det snarare är sjukvårdens resurser som ökar. Därtill finns en priskomponent, som ofta glöms bort i jämförelser av bnp-andelen över tid och mellan länder. Hälso- och sjukvårdens bnp-andel kan stiga eller falla till följd av att pris- och löneutvecklingen inom vårdsektorn avviker från den allmänna prisutvecklingen, det vill säga priset på hälso- och sjukvård stiger snabbare eller långsammare än priset på bnp. En högre bnp-andel innebär då inte mer verkliga resurser, det vill säga fler läkare, sjuksköterskor etc, bara att de kostar mer. Av den överslagsmässiga beräkning som redovisas i tabell 3 framgår att detta har haft en stor betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens bnp-andel. Tabellen visar tillväxten i hälso- och sjukvårdens utgifter sedan 1950, justerat för pris- och löneutvecklingen inom sjukvårdssektorn. Med reservation för en stor osäkerhet i siffrorna är bilden att det skedde en snabb resurstillväxt under 1950- och 1960-talen då sjukvården byggdes ut. Under 1970-talet, då de allmänna ekonomiska förutsättningarna försämrades växlades tillväxten ned till en lägre nivå, men fortfarande växte sjukvårdens resurser snabbare än bnp. Mellan 1980 och 2000 var tillväxten runt 1,5 procent per år, med undantag för krisåren i början av 1990-talet som även drabbade sjukvården. Under dessa båda decennier växte bnp något snabbare än sjukvårdens utgifter. I tabellen redovisas även en kalkyl över relativpriset på hälso- och sjukvård, det vill säga förändringen av priset på hälso- och sjukvårdens resurser i förhållande till priset på bnp (den allmänna prisutvecklingen). Fram till 1980 steg de priser som sjukvården möter snabbare än den allmänna prisnivån. Detta är vad vi kan förvänta. Sjukvårdens utgifter utgörs ju till betydande del av arbetskraftskostnader. Med en produktivitetstillväxt i ekonomin stiger nor- 15
2. Historik och utgångsläge Tabell 3. Tillväxt i hälso- och sjukvårdens utgifter BNP och relativpris samt förändring i hälso- och sjukvårdens andel av BNP Hälso- o sjuk- BNP- Relativpris Förändring av BNP-andel, vårdens tillväxt, tillväxt för hälso- o procentenheter fasta priser sjukvård volym pris 1950 1960 6,1 3,4 1,5 1,5 0,9 0,5 1960 1970 5,4 4,6 3,6 2,4 0,3 1,9 1970 1980 2,4 1,9 2,3 2,2 0,3 1,8 1980 1985 1,6 1,9 0,7 0,4 0,1 0,3 1985 1990 1,6 2,5 0,2 0,3 0,4 0,1 1990 1995 0,5 0,8 0,2 0,2 0,1 0,1 1995 2000 1,9 3,2 2,3 0,3 0,6 1,0 2000 2003 2,5 1,5 2,7 0,8 0,1 0,7 Källa: Statistiska centralbyrån. malt de anställdas reallöner, det vill säga lönerna ökar mer än priserna. Därför ökar vårdens kostnader snabbare än inflationen och andelen av bnp kan stiga, om den totala sysselsättningen faller, även om vårdens faktiska resurser inte ökar. Som framgår av tabell 3 var det i högre grad den snabba relativa prisutvecklingen, snarare än den reala resurstillväxten, som bidrog till att hälso- och sjukvårdens andel av bnp steg mellan 1950 och 1980. Detta mönster bröts i början av 1980-talet. Under perioden från 1980 och fram till mitten av 1990-talet innebar bland annat en svag reallöneutveckling en dämpad prisutveckling inom sjukvårdssektorn. Det bidrog till att hålla nere hälso- och sjukvårdens andel av bnp. Med en mer normal prisutveckling borde hälso- och sjukvårdens andel av bnp istället ha fortsatt öka under dessa år. Sedan 1995 har prisutvecklingen varit i linje med vad vi kan förvänta. För framtiden är det rimligt att räkna med att priset på hälso- och sjukvård kommer att stiga mer än priset för bnp, det vill säga även om vårdens resurser växer i samma takt som ekonomin i övrigt kommer vårdens bnp-andel att stiga. Det medför att vi också måste låta vården få en växande del av våra inkomster om vi vill ha en resursutveckling i vården som följer den allmänna ekonomiska utvecklingen. Perioden 1980 1995 var av olika skäl ett undantag från regeln. I en analys av hälso- och sjukvårdens finansiering finns ytterligare en komplikation med att relatera utgifterna till bnp. bnp anger värdet på alla varor och tjänster som produceras i ekonomin. Men utvecklingen av de inkomster ur vilka bland annat hälso- och sjukvård ska finansieras har utvecklats svagare än bnp. Ett bättre mått på hur nationens betalningsförmåga har utvecklats är nationalinkomsten i fasta priser. Denna har ökat långsammare än bnp sedan 1980, bland annat till följd av att priserna på vår export ökat långsammare än priset på importen. I förhållande till detta mått på nationens välstånd har hälso- och sjukvårdens utgifter fortsatt öka något sedan 1980; effekten motsvarar en bnp-andel på 0,7 procentenheter. (Det vill säga med samma utveckling av bnp skulle andelen ha ökat med 0,7 procentenheter.) Den egentliga skattebasen för all offentlig verksamhet är sysselsättningen i ekonomin. 16
2. Historik och utgångsläge Diagram 2. Antal arbetade timmar 1970 2003 Tusental Tusental timmar 860 840 820 800 780 760 740 720 1970 1980 Källa: Statistiska centralbyrån. 1990 2000 Om lönenivån vore densamma i offentlig verksamhet som i ekonomin som helhet, och löner vore den enda utgiftsposten, skulle skattenivån helt avgöras av hur stor del av sysselsättningen som finansieras med offentliga medel. Diagram 2 visar sysselsättningen mätt i arbetade timmar. Även här kan noteras ett trendbrott runt 1980. Efter att ha fallit trendmässigt under flera decennier steg sysselsättningen påtagligt under 1980-talet. Såväl andelen sysselsatta som arbetstiden steg under detta decennium. 1990-talskrisen, då 400 000 jobb försvann, raderade emellertid ut den sysselsättningsökningen. Slutsatsen är att 1980-talet framstår som ett ur finansieringssynvinkel gynnsamt decennium. Utöver den, jämfört med allmänna inflationen, dämpade prisutvecklingen i hälso- och sjukvårdssektorn bidrog även den snabba sysselsättningstillväxten till att underlätta finansieringen. 1990-talskrisen skapade finansieringsproblem för all offentlig verksamhet. För hälso- och sjukvårdens del innebar det krympande resurser under några år. Perioden 1998 2001 underlättades finansieringen återigen av en god sysselsättningsutveckling, som bröts 2002. För kommande år är det rimligt att räkna med både stigande relativpriser för sjukvård och en sysselsättningstillväxt som är svagare än vi hade under 1980-talet och slutet av 1990-talet. Snabb strukturomvandling inom hälso- och sjukvården under 1990-talet I en bilaga till 1990 års långtidsutredning gjorde Landstingsförbundet 1989 bedömningen att hälso- och sjukvårdens resurser under 1990-talet skulle behöva växa med cirka 2 procent per år. Utvecklingen blev dock en annan. Den djupa ekonomiska krisen i början av 1990-talet och de stora underskotten i de offentliga finanserna som följde i dess spår innebar helt andra förutsättningar än vad som kunde förutses 1989. Statens dåliga finanser medförde bland annat att statsbidragen till kommuner och landsting sänktes, samtidigt som ett kraftigt fall i sysselsättningen medförde att skatteintäkterna växte långsamt. Under perioden mellan 1994 och 1997 minskade landstingens nettokostnader för hälsooch sjukvård i fasta priser 2 med knappt 1 procent per år i genomsnitt (se diagram 3). Detta hängde förstås samman med den svaga intäktsutvecklingen. Men det berodde också på att det genomfördes stora strukturförändringar i den 2. Utvecklingen av nettokostnaderna i fasta priser utgör en indikation på hur volymen sjukvård utvecklas. Nettokostnaderna påverkas även av faktorer som inte beror på volymförändringar. Ökar exempelvis specialdestinerade statsbidrag eller förändras avgiftsintäkterna påverkar dessa förändringar nettokostnaderna i fasta priser utan att volymen sjukvård påverkas. Men i stora drag finns det ett samband mellan volym och nettokostnader i fasta priser. 17
2. Historik och utgångsläge Diagram 3. Landstingssektorns nettokostnader för hälso- och sjukvård åren 1994 2004 Årlig procentuell förändring i fasta priser Procent 4 3 2 1 0 1 2 3 4 1994 1996 1998 2000 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 2002 Medel 94 97 98 03 94 03 svenska sjukvården under denna period. Personalstyrkan minskade (även rensat för verksamhetsöverföringar till kommuner med mera) samtidigt som personalstrukturen ändrades. Antalet undersköterskor minskade betydligt medan antalet läkare och sjuksköterskor i stället ökade. Detta innebar att kompetensnivån inom sjukvården ökade. Det skedde också stora överföringar av verksamhet från sluten till öppen vård, vilket resulterade i kortare vårdtider och Under de senaste tio åren har vårdtiderna har kortats med 25 % vårdplatserna minskat med 50 % vårdplatsutnyttjandet ökat med 30 % hemsjukvården utvecklats och mer än fördubblats på tio år även de med mycket svåra sjukdomar kunnat behandlas hemma 1992 fick 35 000 patienter hemsjukvård och 2002 fick 80 000 patienter vård hemma att det behövdes färre vårdplatser. Mer resurser lades också på hemsjukvården. Förändringar som krävdes för att anpassa vårdens struktur till nya förutsättningar påskyndades av behovet att minska kostnaderna när skattebasen försvagades. Sannolikt medförde förändringarna både en effektivare vård och att produktiviteten under denna period förbättrades avsevärt. När den ekonomiska tillväxten sköt fart i slutet av 1990-talet växte det kommunala skatteunderlaget snabbt (se diagram 4). Tillväxten bidrog också till en förbättring av de statliga finanserna, som medgav successiva höjningar av statsbidragen till kommuner och landsting. Kostnaderna för hälso- och sjukvård började åter växa i fasta priser. Antalet sjuksköterskor, men även läkare, ökade i en snabbare takt. Kostnadsökningen uppgick över hela perioden mellan 1994 och 2003 i genomsnitt till 1,4 procent per år. Ett årtionde med allt lägre underskott i landstingen Huvuddelen av hälso- och sjukvården finansieras av landstingen och landstingens verksamhet domineras av hälso- och sjukvård. Landstingens ekonomiska utveckling speglar därför hälsooch sjukvårdens ekonomi relativt väl. Den sjukvård som bedrivits i kommunerna är av jämförelsevis begränsad omfattning och kommunernas kostnader för sjukvård kan inte särskiljas i redovisningen. Därför redogör vi här för landstingens ekonomiska utveckling i syfte att ge en bild av utvecklingen inom hälso- och sjukvårdens ekonomi. Under den senaste tioårsperioden har landstingens intäkter ökat med i genomsnitt drygt 5 procent per år eller totalt 88 miljarder kronor. 18
2. Historik och utgångsläge Diagram 4. Det kommunala skatteunderlagets underliggande utveckling, åren 1994 2003 Procentuell förändring från föregående år Procent 6 5 4 3 2 1 0 1994 1996 1998 2000 2002 Källa: Skatteverket samt Sveriges Kommuner och Landsting. Som en följd av den svagare sysselsättningsutvecklingen sedan år 2001 har skatteunderlagets tillväxt avtagit de senaste åren (se diagram 4). Drygt 13 miljarder kronor av intäktsökningen förklaras av att den genomsnittliga utdebiteringen har höjts med 1 procentenhet sedan det skattestopp som rått under större delen av 1990- talet släpptes 1999. De största skattehöjningarna i landstingen på många år genomfördes år 2003 och följdes av ytterligare höjningar 2004. Sedan 1996 har staten bidragit med 6 miljarder kronor i nettotillskott. Från och med år 2001 har statsbidragen ökat i reala termer jämfört med nivån innan indragningarna. Som framgår av kapitlet om rekryteringsbehovet inom hälso- och sjukvården ökade antalet läkare och sjuksköterskor i en snabbare takt efter 1997, vilket sammanfaller med starkare tillväxt av skatteunderlag och skatteintäkter. Parallellt med att antalet anställda ökade, steg de landstingsanställdas löner snabbare än lönerna för anställda i övriga sektorer. Effekten blev att resultatet för landstingen som helhet inte förbättrades i samma omfattning som skatteintäkterna. Långsam resultatförbättring År 1994 uppgick landstingens samlade underskott till knappt 7 procent av nettokostnaderna. Diagram 5 beskriver en trendmässig förbättring av landstingens resultat sedan dess, som kan förklaras av den goda intäktsutvecklingen. Till följd av att även kostnaderna ökade snabbt stannade emellertid resultatförbättringen vid knappt 7 miljarder kronor. En förklaring till att det varit finansiellt möjligt för landstingen att redovisa underskott i resultaträkningen över en längre tid är principerna för pensionskostnadernas redovisning. De redovisningsprinciper som tillämpades före 1998 innebar att landstingen i stor utsträckning kunde finansiera underskotten genom att avstå från att fondera medel för framtida pensioner. Ett annat sätt att uttrycka samma sak är att man sköt upp kostnaden för de avtalspensioner som intjänades under 1990-talet på framtida generationer. Diagram 5. Landstingssektorns resultat (R3) 1994 2004 Procentuell andel av nettokostnaderna Procent 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1994 1996 1998 2000 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 2002 2004 19
2. Historik och utgångsläge De redovisningsprinciper som gäller sedan 1998 innebär att huvuddelen av pensionerna redovisas som kostnad och betalas ut till fristående förvaltare i anslutning till intjänandet. Möjligheterna att finansiera eventuella underskott genom att skjuta upp kostnaden för de anställdas pensioner blir därmed mindre, vilket betyder att eventuellt framtida underskott i högre utsträckning måste finansieras på kreditmarknaden. En del av pensionsskulden finns dock fortfarande kvar på landstingens egna balansräkningar. 20
3. Sjukvårdens resursbehov fram till 2030 det är svårt att med exakthet förutsäga sjukvårdens framtida resursbehov. En rimlig utgångspunkt kan vara att försöka uppskatta vad sjukvården med dagens ambitioner, kostnader och produktivitet kommer att innebära för resursbehov i framtiden. Behoven av sjukvård ökar med stigande ålder I detta avsnitt beräknar vi behovet av hälso- och sjukvård fram till år 2030 med utgångspunkt från prognoser på de demografiska förändringarna och ett antagande om hälsoutvecklingen. Denna behovsutveckling är utgångspunkten för vårt behovsscenario. Vi utgår, inledningsvis, från oförändrat resursbehov per person i respektive åldersgrupp, oförändrad servicenivå och oförändrad vårdstruktur. I kalkylen tar vi hänsyn till såväl landstingens som kommunernas hälso- och sjukvårdskostnader samt kostnader för läkemedel. Däremot tas ingen hänsyn till större krav och förväntningar på vården till följd av högre inkomster, förändrade attityder, medicinsk teknisk utveckling eller andra svårbedömda faktorer som påverkar vårdbehoven. Sådana faktorer analyseras i nästa avsnitt. Av naturliga skäl ökar behoven av sjukvård med stigande ålder. Det saknas heltäckande nationella uppgifter om hälso- och sjukvårdskostnadernas variation mellan olika åldersgrupper. I Region Skåne har dock gjorts återkommande studier av mönster i vårdkonsumtionen. Dessa data visar att av de totala vårdkostnaderna avser närmare 38 procent patienter över 65 år. Befolkningen över 65 år utgör däremot endast 17 procent av totalbefolkningen. Utvecklingen av de äldres antal och hälsa har därför stor betydelse för behovet av hälso- och sjukvård. Enligt de data som finns tillgängliga är sjukvårdskostnaderna för män i den dyraste ålderskategorin 2,4 gånger så höga jämfört med kostnaderna för sextioåriga män. Kostnaderna för kvinnor i den dyraste ålderskategorin är 1,8 så höga som för sextioåriga kvinnor (se diagram 6 på sidan 22). Även konsumtionen av läkemedel stiger med åldern. Av kostnadsstatistik från Apoteket ab går att utläsa att kostnaderna för läkemedel är 1,4 gånger högre för personer som är äldre än 95 år jämfört med personer i sextioårsåldern. I den framskrivning som redovisas nedan beaktas endast den behovsökning av läkemedel som följer av befolkningsförändringarna. De ökade behov som följer av den medicinsk tekniska utvecklingen analyseras närmare i avsnittet Den medicinsk tekniska utvecklingen innebär högre kostnader. Kommunernas kostnader för hälso- och sjukvård visar ett liknande samband med ålder 21
3. Sjukvårdens resursbehov fram till 2030 Diagram 6. Genomsnittliga sjukvårdskostnader vid olika åldrar Tusentals kronor per invånare Tusental kronor per invånare 35 30 25 20 15 10 5 0 Män Kvinnor 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100+ Ålder Anm.: Uppgifterna avser genomsnittliga sjukvårdskostnader vid olika åldrar för befolkningen i Skåne - den statistik som finns att tillgå fördelad på åldersgrupp, glidande medelvärde för 3 år. Kostnaderna är justerade med Landstingsprisindex till 2003 års priser. Källa: Region Skåne samt Sveriges Kommuner och Landsting. men med avsevärt tydligare mönster. Kostnaderna för de äldsta är betydligt högre än för de yngre. Exempelvis är kommunernas kostnader för sjukvård 4,1 gånger högre för 85-åriga män jämfört med kostnaderna för 75-åriga män. Motsvarande siffra för kvinnor är 4,5. Kommunernas sammanlagda kostnader för sjukvård kan uppskattas till cirka 16,3 miljarder kronor år 2003. 3 Kostnaderna har fördelats på olika åldersgrupper och kön med hjälp av vikter. 4 3. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, Kommunernas och landstingens ekonomiska läge november 2004, och Socialstyrelsen Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning, 2001. 4. De vikter som har använts i beräkningarna är desamma som för antal hemtjänsttimmar och antal permanentboende i särskilt boende fördelat per kön och åldersgrupp över 65 år. Källa: Svenska Kommunförbundet. När landstingens och kommunernas kostnader för hälso- och sjukvård summeras för olika åldrar blir mönstret ännu tydligare äldre personer konsumerar mer sjukvård än yngre (se diagram 7). Sammantaget tyder uppgifterna på att behovet av sjukvård kommer att stiga i takt med att antalet äldre ökar, eftersom personer över 65 år konsumerar mer sjukvård och läkemedel än befolkningen i övrigt. Allt fler äldre enligt Statistiska centralbyrån Enligt Statistiska centralbyråns (scb) befolkningsprognos 2004 kommer huvuddelen av befolkningsökningen de kommande åren att ske i de åldrar där kostnaderna för hälso- och sjukvård är de högsta. Enligt prognosen kommer år 2030: befolkningen sammanlagt ha ökat med 1,1 miljoner till 10,1 miljoner personer. antalet barn och ungdomar i åldrarna 0 19 år ha ökat med 177 000 personer. antalet personer mellan 20 64 år ha ökat med 184 000 personer. Diagram 7. Landstingens och kommunernas kostnader för hälsooch sjukvård vid olika åldrar Tusental kronor per invånare Tusental kronor per invånare 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Män Kvinnor 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100+ Ålder Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 22
3. Sjukvårdens resursbehov fram till 2030 Diagram 8. Sveriges befolkning i olika åldrar, förändring jämfört med 2005, åren 2005 2030 Tusental personer Tusental personer 500 400 300 200 100 0 100 2005 0 19 2010 20 64 2015 65 79 2020 2025 80 Källa: scb och Sveriges Kommuner och Landsting. antalet personer mellan 65 och 79 år ha ökat med 456 000 personer. antalet personer äldre än 80 år ha ökat med 272 000 personer. 2030 Sammantaget innebär utvecklingen att antalet personer som är 65 år eller äldre under de närmaste 25 åren ökar med sammanlagt 728 000 personer till totalt drygt 2,2 miljoner. Efter år 2020 kommer en dramatisk ökning av antalet personer över 80 år (se diagram 8). Även i ett kortare perspektiv fram till år 2014 sker förhållandevis stora befolkningsförändringar. Under 2004 2014 förväntas befolkningen som helhet att växa med knappt 430 000 personer, varav antalet personer över 65 års ålder svarar för närmare 330 000 personer. Sammanfattningsvis innebär befolkningsförändringarna att landstingen och kommunerna bortsett från andra faktorer kommer att behöva öka sin volym av hälso- och sjukvård för att upprätthålla oförändrad ambitionsnivå. Volymen av sjukvård behöver öka med 22 procent fram till år 2030 Med hjälp av scb:s befolkningsprognos och kostnadsstatistik från Region Skåne, Sveriges Kommuner och Landsting samt Apoteket ab är det möjligt att göra en rent demografisk framskrivning av vårdbehoven i hela riket. Med dessa utgångspunkter skulle volymen av hälso- och sjukvård behöva öka med cirka 8 procent år 2015, jämfört med år 2005. Fram till år 2030 behöver volymen av hälso- och sjukvård öka med 22 procent jämfört med år 2005 (se diagram 9). Det motsvarar en ökning med i genomsnitt 0,8 procent per år under hela perioden. Denna volymökning utgör den demografiska komponenten i våra beräkningar av det framtida vårdbehovet. Vi antar således oförändrade kostnader per åldersgrupp, oförändrad vårdstruktur och servicenivå och vi använder scb:s befolkningsprognos. Denna beräknade volymökning beror helt och hållet på förändringar i befolk- Diagram 9. Beräknade behov av hälso- och sjukvård i landsting och kommuner till följd av den demografiska utvecklingen, volym, Procentuell volymförändring från föregående år samt index Procent Tillväxttakter, % 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 2005 2010 2015 2020 Index, 2005=100 125 2025 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 120 115 110 105 100 2030 Index 23
3. Sjukvårdens resursbehov fram till 2030 Tabell 4. Tillväxt i hälso- och sjukvårdens kostnader till följd av demografiska förändringar åren 1950 2030 Genomsnittlig procentuell förändring Period Genomsnittlig kostnadsökning 1950 1959 1,0 1960 1969 1,1 1970 1979 0,8 1980 1989 0,7 1990 1999 0,5 2000 2004 0,6 2005 2030 0,8 Källa: scb samt Sveriges Kommuner och Landsting. ningens storlek och ålderssammansättning. Värdet för år 2030 ska inte tolkas som en prognos för detta år, utan snarare hur mycket sjukvården skulle behöva kosta idag om det funnits lika många patienter som det förväntas finnas år 2030 och att verksamheten i övrigt bedrivs på samma sätt som idag. Längre fram i rapporten behandlas ökade vårdbehov som följer av högre krav, förväntningar och den medicinsk tekniska utvecklingen. Om enbart befolkningens tillväxt och ålderssammansättning tas i beaktande skulle således hälso- och sjukvårdens resurser behöva öka med i genomsnitt 0,8 procent per år i fasta priser under perioden 2005 2030. Av tabell 4 framgår att den demografiska faktorn kommer att få en större vikt för hälso- och sjukvårdens kostnader än den haft det gångna decenniet. I tabellen har dagens kostnader per capita i olika åldersgrupper applicerats på den historiska befolkningsutvecklingen. Denna beräkning besvarar den hypotetiska frågan hur hälso- och sjukvårdskostnaderna skulle ha utvecklats om dagens medicinska möjligheter, vårdstruktur och ambitionsnivå funnits hela perioden från 1950. Detta överskattar troligen den demografiska effekten, eftersom vårdkostnaderna för de äldre var relativt sett lägre då. En svaghet med att beräkna framtida vårdbehov på detta sätt är att det inte finns något som tyder på att kostnaden per person givet ålder och kön kommer att vara oförändrade i framtiden. Det har över tiden skett förändringar i kostnadsskillnaderna mellan olika åldersgrupper. Trenden har varit att sjukvårdskostnaderna för de äldsta har ökat mer än för andra grupper. 5 Om befolkningen i framtiden blir friskare torde kostnaderna allt annat lika sjunka vid varje given ålder. Om befolkningen däremot blir sjukare torde kostnaderna istället stiga. Antaganden om hälsoutvecklingen i befolkningen och dess påverkan på kostnaderna blir därmed en central faktor vid beräkning av framtida vårdbehov. Hälsoutvecklingen är betydelsefull vid beräkning av framtida vårdbehov Att det i framtiden kan förväntas vara fler äldre än idag hänger samman dels med att födelsetalen och därmed generationsstorlekarna varierat över tiden, dels att vi lever längre så att fler blir gamla och är gamla under längre tid. Den stigande medellivslängden avspeglar både bättre hälsa och sjukvårdens framsteg. Det finns tre hypoteser om hur ökande livslängd och hälsa hänger ihop: Den första går ut på att perioden av sjukdom och omsorgsberoende före döden blir allt kortare. Den andra menar att sjuklighet och därmed vård- och omsorgsbehov inte minskar vid en given ålder därför att vi lever 5. Se Jönsson och Gerdtham (1990). 24