Kärl Hjärta. ny teknik vid kranskärlskirurgi teknik gör vardagen lättare för personalen på koronarangio. ger ljusning för

& 2001 1 En tidning från St. Jude Medical Sweden AB Kärl Hjärta 3 Q-Cab 4 Ny 6 Nya 8 AF 10 ny teknik vid kranskärlskirurgi teknik gör vardagen lättare för personalen på koronarangio metoder ger ljusning för flimmerpatienter Suppression pacing ADOPT-A studie Rate respons-sensorer en översikt Nya metoder ger ljusning för flimmerpatienter Anders Englund, Docent, Överläkare Regionsjukhuset i Örebro Första numret av en ny tidning

Innehåll Ny teknik ger säkrare kranskärlskirurgi 3 Efter en timme kan patienten gå hem 4 Nya metoder ger ljusning för flimmerpatienter 6 Så här programmerar du DAO 7 AF suppression pacing för behandling av paroxysmalt förmaksflimmer 8 Två nya pacemakermodeller beredda på det mesta 9 Rate response-sensorer en översikt 10 Världens lättaste tvåkammar-icd 11 Nya ICD-elektroder 11 Länktips 12 Kurser hösten 2001 12 Kongressagenda 12 Tävling! Vinn en handdator 12 St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical Sweden AB, beläget i Järfälla, är koncernens säljbolag i Sverige och rymmer de fyra produktområdena: Pacermakers, Cardiac Surgery med St. Jude Medical hjärtklaffar och Symmetry By Pass System,Interventionell Kardiologi och Elektrofysiologi- samt ICD. St. Jude Medical är uppbyggt kring hörnstenarna: Kunskap, Forskning, Kvalitet och Suppport där vår drygt 40-åriga historia bildar en gedigen bas. Vårt mål är att tillgodose våra kunders behov genom att erbjuda de bästa lösningarna inom varje produktområde. Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE-175 84 JÄRFÄLLA Tel. 08-474 40 00 Fax: 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.com En ny tidning om kärl och hjärta I den elektroniska värld vi lever i med Internet, e-post och så vidare, är det ibland trevligt att se att även pappersmedia har sitt berättigande, varför vi beslutade oss för att starta en kundtidning som man kan hålla i och läsa när man har tid och lust utan att behöva sitta framför datorn. Vi börjar med två nummer per år. Varför då en kundtidning överhuvudtaget? Vi vill med denna tidning förbättra dialogen med våra kunder och vi tycker också att det saknas en tidning inom det här området. Tanken är att Kärl & Hjärta ska vara en intressant och läsvärd tidning för dig som är verksam inom kardiologi, thoraxkirurgi eller radiologi. Givetvis är du välkommen med egna bidrag eller idéer till tidningen. I Kärl & Hjärta kommer du att kunna läsa om; forskning & utveckling, nya produkter, nyheter, artiklar från er, kurser och annat smått och gott. I detta nummer har vi förmaksflimmer som tema. Läs Anders Englunds intressanta artikel om nya metoder för att häva förmaksflimmer. Och missa inte tävlingen på sista sidan. En handdator står på spel. St. Jude Medical var till för sex år sedan ett företag som tillverkade och sålde mekaniska hjärtklaffar. Vi var världsmarknadsledande på Ulf Grape vid rodret området och är det fortfarande. I dag verkar vi inom flera områden; pacemakers,icd,elektrofysiologi, teknik för hjärtkirurgi, katetrar med mera. Vi har vårt kontor i Järfälla utanför Stockholm tillsammans med världens modernaste pacemakertillverkning, forskning och utveckling av brady och takyarytmi-produkter. Drygt 500 personer arbetar på St. Jude Medical i Sverige. Det här ger oss unika möjligheter att bedriva utbildning på hög nivå och skapa kontakter mellan kliniker och produktutvecklare. Jag hoppas att du kommer tycka om och ha nytta av Kärl & Hjärta - för vi vill göra den med både själ och hjärta. Trevlig läsning Ulf Grape VD, St. Jude Medical Sweden AB Ansvarig utgivare: Redaktör: Projektledning: Formgivning: Tryck: 2 Ulf Grape Anneli Wiklund Staffan Björk Gullers Grupp Informationsrådgivare AB G Kommunikation Västerås Tryckpartners AB Match Race kappsegling mellan arytmiklinikerna i Stockholm När sommaren precis hade kommit till Stockholm närmare bestämt den 14 juni arrangerade St. Jude Medical ett Match Race i segling mellan arytmiklinikerna i Stockholm vid Grand Hotel i Saltsjöbaden. Varje klinik hade en besättning på 5 personer och kollegor som vid bryggan hejade på sina tävlande. Tävlingen genomfördes utan några som helst komplikationer och det märktes att det fanns en och annan van seglare ombord. Tävlingen vanns av Danderyds sjukhus med Fikru Maru, Kerstin Hellström, Eva Qvarnström, Carl-Åke Jansson, i besättningen. Stort GRATTIS till er!

Ny teknik ger säkrare kranskärlskirurgi Kärl snabbkopplas med material med minne HJÄRTKIRURGI Kranskärlskirurgi kan bli avsevärt enklare och säkrare med ny teknik. En serie snabbkopplingar har utvecklats för att underlätta anslutningen av kärl. Det går snabbare och resultatet blir stabilt och säkert. Q-CAB kallas tekniken. Sedan oktober 2000 har ett drygt hundratal patienter i Sverige fått ett vengraft fastsatt på aorta med en ny anastomosteknik. Traditionellt används suturer för att sy fast venen vid aorta för att sedan koppla förbi det kärl som har ett försämrat flöde. Snabbkoppling av kärl Det nya är att venen sätts fast med en så kallad konnektor, vilket ger en mekanisk "snabb-koppling" av kärl till kärl. Detta nya sätt att snabbt och säkert ansluta kärl kallar vi Q-CAB, Q för Quick och CAB för Coronary Artery By-pass. Produktgruppen med de olika snabb-kopplingarna kallar vi för Symmetry By-Pass System. CE-godkänd Den proximala anslutningen av en ven till aorta är CE godkänd sedan våren 2000 och FDA-godkänd sedan juni 2001. Samtidigt pågår nu kliniska studier för den distala anslutningen av vengraft till hjärtats kranskärl. Ingen tång Ett av de stora problemen med kranskärlskirurgi har hittills varit den tång som kirurgen har varit Den nya Q-cab-tekniken innebär att kärl kan sammankopplas snabbt och enkelt. tvungen att sätta på aorta för att kunna göra sin anastomos. Med Symmetry By-Pass System försvinner allt behov av denna tång. Att slippa tången tros kunna leda till en minskning av antalet neurologiska komplikationer efter kirurgi. Undersökningar visar att upp till 40 procent av alla patienter som undgår den traditionella typen av anastomos drabbas av neurologiska komplikationer med ibland mycket allvarliga följder. Metall med minne Hjärtat i det nya systemet är själva konnektorn som är gjord i ett stycke av materialet nitinol, en sk minnesmetall som samtidigt är mycket stark och elastisk. Denna nitinol-konnektor kan låsas fast i leveransmekanismen med en fastsatt ven. När den släpps loss kom- Konnektorn är gjord av materialet nitinol, som är starkt, elastiskt och har minnesegenskaper. mer konnektorn ihåg sin ursprungliga form och återgår direkt till denna och låser i och med detta fast venen i det hål som gjorts i aortaväggen. Kontakta mig gärna för ytterligare information. Jan Heidebrandt Produktchef Cardiac Surgery Division Tel 08-474 4076 jheidebrandt@sjm.com 3

ANGIO Efter en timme kan patienten gå hem Ny teknik gör vardagen lättare för personalen på koronarangio Södersjukhuset i Stockholm har ett av Skandinaviens största upptagningsområde för hjärtinfarktpatienter. Hit kommer ca 800 patienter med hjärtinfarkt varje år. Det skapar givetvis ett hårt tryck på personalen på koronarangio. Effektivitet i tid och ekonomi ska kombineras med kvalificerad vård och god omvårdnad. Att arbeta med hjälpmedel som kan förkorta behandlingar och vårdtider blir en allt viktigare faktor i vården idag. Angio-Seal är en teknik som försluter en femoralispunktion snabbt och enkelt efter en koronarangiografi. Tidsvinsterna är uppemot 4 timmar för varje patient. Patienterna mår bättre efter ingreppet och kan gå hem redan efter någon timme, vårdpersonalen avlastas, vårdplatser blir snabbare tillgängliga och i långa loppet blir de hälsoekonomiska vinsterna betydande. Så här säger István Herzfeld, chef för PTC-verksamheten på SöS, om Angio-Seal. Till Södersjukhuset kommer 800 patienter med hjärtinfarkt varje år. István Herzfeld är radiolog, överläkare och chef för PTC-verksamheten på Södersjukhuset. Han har arbetat med koronarangiografi i ungefär ett och ett halvt år på SöS. Innan dess var han på Karolinska Sjukhuset. Totalt har han över tio års erfarenhet inom området. I genomsnitt gör han tre-fyra koronarangiografier och två-tre PTC-behandlingar varje dag. Varje angiografi tar ca 30 minuter och behandling drygt 60 minuter. Den absolut vanligaste ingången för kateterisering är via arteria femoralis. 80 procent går den vägen. I händelse av kärlkomplikationer används arteria radialis istället. Efter avslutad behandling ska det punkterade kärlet slutas. Trycka för hand Förr användes handkompression för att få stopp på blödningen och det görs på vissa ställen även idag, säger István Herzfeld. Det är en tidsödande procedur att för hand stå och trycka mot såret tills blödningen upphör. Detta görs oftast av en sköterska, det tar tid, det är jobbigt och inte särskilt bekvämt för patienten. För ett 10-tal år sedan kom FemoStop, en svensk uppfinning, som underlättade kärlförseglingen avsevärd. FemoStop är kanske det vanligaste hjälpmedlet idag. Det är billigt, relativt enkelt att lägga, men patienten måste ändå vara sängliggande i cirka 4 timmar. Den här tekniken var rådande även på SöS fram till hösten 2000. Frigör tid och resurser Idag använder jag nästan uteslutande Angio-Seal från St. Jude Medical. Det är en teknik som tilltalar mig, säger István Herzfeld. Angio-Seal är enkel att lägga, det går snabbt och sparar mycket tid 4

István Herzfeldt, överläkare och chef för PTC-verksamheten på SöS och Camilla Hernudd, sköterska, är nöjda med de tidsvinster Angio-Seal innebär. för personalen. Patienten är på benen nästan omgående. Angio-Seal avlastar vårdpersonalen väldigt mycket och patienten känner sig också bättre eftersom han eller hon kan gå upp själv, gå på toaletten, hämta mat och så vidare. Jag bedömer att vi sparar mellan 3-4 timmar på varje patient. Det är mycket tid och pengar. Angio Seal är visserligen mycket dyrare än FemoStop, men i ett större hälsoekonomiskt perspektiv är Angio-Seal lönsammare. Det drabbar min budget, lokalt, att använda kostsammare teknik, men jag accepterar det, för även jag kan se direkta fördelar i min verksamhet eftersom vi minskar vårdtider och får mer tid över till annat och personalen är dyrare än Angio-Seal. Få komplikationer Det finns flera produkter på marknaden som snabbt försluter efter en femoralispunktion. Men Angio-Seal är relativt enkel att applicera och komplikationsfrekvensen är liten. Vi ser väldigt sällan pseudoaneurysm nuförtiden och Angio-Sealförseglingen sitter tätt och bra, hävdar István. Det tar inte lång tid att lära sig att lägga Angio- Seal. St. Jude Medical ställer upp med utbildning på plats. Det är ett antal moment som ska utföras men efter några gånger sitter proceduren i ryggmärgen. Efter att ha lagt ett 20-tal Angio-Seal kan man tekniken utan att behöva fundera så mycket, säger István. Inga onda ryggar Sedan i november förra året har man lagt in cirka 700 Angio-Seal. Den vanligaste storleken är 6F, men det händer även att 8F används. Även kollegorna är nöjda med Angio-Seal och för sköterskorna har arbetssituationen med angiografi-patienterna blivit bättre. Vi sparar oerhört mycket tid med Angio-Seal, säger Camilla Hernudd, sjuksköterska på avdelningen sedan 1990. Vi sparar säkert uppemot 4 timmar, vi slipper onda ryggar och patienten kan gå hem redan efter en timme. Tidigare fick patienten ligga kvar i 6-8 timmar och krävde då vård under tiden. Det här är en stor avlastning för oss. Fakta om Angio-Seal Indikation för femoralis hemostas Oberoende av ACT-tid Storlekar:6 F,8 F Lagring upp till 12 månader Kortar den totala vårdtiden Bekvämare för patienten, snabbare utskrivning Minskar arbetsbelastning för vårdpersonal Färre komplikationer jämfört med manuell kompression Beprövad teknik Bättre totalekonomi 5

Nya metoder ger ljusning för flimmerpatienter Anders Englund, Docent, Överläkare Hjärtsektionen, Medicinkliniken, Regionsjukhuset i Örebro Nya framgångsrika metoder börjar komma för behandling av förmaksflimmer. Docent Anders Englund vid Regionsjukhuset i Örebro beskriver här två av de hetaste metoderna : overdrive pacing och lungvensablation. Vi som dagligdags träffar patienter med förmaksflimmer har ju länge hänvisats till att botanisera bland olika former av antiarytmiska preparat. Detta har ju ofta varit ganska frustrerande eftersom de mediciner vi har att tillgå antingen är behäftade med besvärliga biverkningar eller har tveksam effekt. Utvecklingen på detta område har ju inte heller varit särskilt spännande det senaste decenniet och nya förbättrade antiarytmiska preparat har lyst med sin frånvaro. De största framstegen har istället gjorts inom det icke-farmakologiska området. Vi har numer ett flertal metoder att tillgå såsom His-ablation med pacemakerimplantation, Maze-kirurgi, perkutana linjära och fokala ablationer, peroperativa ablationer, implanterbar förmaksdefibrillator och profylaktisk pacemakerbehandling. I detta nummer av Kärl & Hjärta presenteras två av de hetaste utvecklingslinjerna just nu, profylaktisk pacemakerbehandling och lungvensablation av patienter med paroxysmala förmaksflimmer. Overdrive pacing Alla har vi exempel på patienter med paroxysmalt förmaksflimmer som förbättrats med pacemakerbehandling. Därför har det varit frustrerande att de studier som hittills presenterats inte gett något övertygande positivt resultat. Några möjliga förklaringar kan 6 Lungvensablation Lungvensablationer är en annan intressant utvecklingslinje som just nu befinner sig i ett oerhört spännande skede. Jag var under våren tillsamvara en felaktig selektering av patienter, trubbiga metoder att utvärdera effekten samt att endast enkel overdrive pacing med fast frekvens har använts. ADOPT-A är en av de första studierna som presenterats där en mer sofistikerad preventiv pacingalgoritm använts (Dynamic Atrial Overdrive, DAO). Bland patienter med dokumenterat förmaksflimmer under den RESCUE CURATIVE AF PALLIATIVE SUPPRESSIVE senaste månaden före implantation såg man en 36%-ig reduktion av flimmerbörda, ett överraskande positivt resultat. Denna, liksom många andra studier, har valt att redovisa effekten på gruppnivå. I materialet finns säkerligen patienter som haft en alldeles utomordentlig effekt av pacemakerbehandling liksom patienter som inte svarat alls. I den fortsatta analysen av denna och andra studier skall det därför bli spännande att se om man kan identifiera de patienter som svarar mycket bra på pacemakerbehandling (t.ex. en flimmerreduktion > 80%). mans med en patient ner till flimmerablationernas Mecka, Bordeaux. Det är ju i Bordeaux som hela detta koncept utvecklats under ledning av professor Haïssaguerre. Det var en stor upplevelse att se hur min mycket svårt symptomatiska patient under några timmar övergick från ett tillstånd med i det närmast ihållande flimmer till total frånvaro av arytmi. Innan lungvensablationen hade hon prövat i stort sett samtliga antiarytmika, fladderablation samt pacemakerbehandling utan tillfredställande effekt. Ännu, snart ett halvår efter ingreppet, är hon helt symptomfri, utan mediciner och naturligtvis väldigt nöjd. Den stora utmaningen just nu är att se om vi som arbetar med ablationer kan reproducera Bordeaux gruppens resultat. Det är ett på intet sätt okomplicerat ingrepp och sannolikt har vi alla en learning curve att jobba oss igenom. Även om vi klarar detta är naturligtvis behovet omöjligt att tillfredställa och nästa steg i utvecklingen måste vara att vi kan förenkla ingreppet och fördela det på fler händer för att kunna behandla alla de tusentals patienter med paroxysmala förmaksflimmer som just nu har en besvärlig situation. Individuella behandlingar Mitt i det spännande skede som behandling av patienter med förmaksflimmer befinner sig i är det nog viktigt att vi inte glömmer att alla förmaksflimmer inte är lika och därmed kan behandlas på samma sätt. En av de kanske viktigaste uppgifterna just nu är därför att finna metoder att karaktärisera våra flimmerpatienter på ett sådant sätt att behandlingen kan individualiseras och optimeras.

Kort om flimmerablation Bakgrund Bordeauxgruppen rapporterade redan för 7 år sedan att man funnit att en majoritet av alla paroxysmala förmaksflimmer startade på grund av SVES med ursprung från lungvenerna. Med hjälp av fokal ablation av den aktuella triggern i någon av de fyra lungvenerna kunde man påtagligt minska incidensen av förmaksflimmer hos dessa svårt symptomatiska patienter. Metoden hade dock flera begränsningar. Dels var mappingen ofta mycket tidsödande eftersom man tvingades vänta på spontana SVES alternativt försöka provocera fram sådana, dels kunde SVES senare uppträda i en annan lungven eller i samma lungven som man abladerat fast på ett annat ställe.vidare såg man en viss förekomst av lungvensstenoser på platsen där man avgivit RF energi. För att undvika dessa problem syftar metoden idag istället till att försöka isolera hela lungvenen och helst alla fyra lungvener i samma seans. Metoden Med transseptal teknik placeras två katetrar i vänster förmak. För mapping används en 10-polig kateter med cirkulär spets som placeras i ostiet till den lungven som man avser att abladera. Man kan med denna identifiera platserna för de förbindelser som finns mellan lungvenen och förmaket. På dessa ställen avges RF-energi med en konventionell ablationskateter. Om möjligt isoleras på detta sätt samtliga fyra lungvener oavsett om man finner någon ektopisk aktivitet i dessa eller ej. Resultat Bordeauxgruppen, som har överlägset störst erfarenhet av denna metod, har redovisat att cirka 70 % av alla patienter med paroxysmala förmaksflimmer blir botade. Bäst prognos har kvinnor under 60 år med flimmerduration < 5 år. Eftersom metoden är förhållandevis ny saknas längre uppföljningsdata. Så här programmerar du DAO Funktionen AF Suppression, tidigare kallad DAO (Dynamic Atrial Overdrive) finns tillgänglig i Integrity AFxDR och erbjuds som standardfunktion. Vilka patienter är kandidater för att nyttja AF Suppression Pacing? Patienter med indikation för 2-kammarpace med paroxysmala förmaksflimmer. Patienter som är kandidater för HIS-ablation, genom att först utvärdera möjligheten att bli förbättrade av pacemakerbehandling. Programmeringstips DAO 1. Välj Programmed parameters. 2. Välj Extended parameters 3. Välj DAO ON. När denna funktion är vald visas följande valbara parametrar: 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 MSR AF Suppression Basfrekvens Upper Rate Overdrive AF Suppression Lower Rate Overdrive Den gröna linjen illustrerar tänkbara nivåer av egenfrekvens. Utifrån denna programmeras antal slag sk overdrive stimulering inom olika frekvensnivåer. Det är två parametrar som styr detta; Lower Rate Overdrive vid frekvenser Dynamiskt varierar frekvensen med en omedelbar reaktion för högre frekvenser än den stimulerade, då minst 2 st P-vågor Lower Rate Overdrive 10 slag nominellt och rekommenderas. Vid låga egenfrekvenser adderas antal slag i overdrive. Upper Rate Overdrive 5 slag nominellt och rekommenderas. Vid höga egenfrekvenser adderas antal slag i overdrive. No. of Overdrive Pacing Cycles 30-40 stimuleringar rekommenderas, vilket innebär antal stimulerade slag innan P-vågssökning i lägre frekvenser sker. Rate Recovery 8:12 ms är det nominella värdet och rekommenderas som inställning. Denna parameter anger hur snabbt sökning efter lägre egenfrekvens sker, d v s antal millisekunder den förlänger stimuleringsintervallen för varje slag, vid höga respektive låga frekvensområden. kring 50 slag/min och motsvarande, Upper Rate Overdrive vid frekvenserna kring 150 slag/min. Däremellan kalkyleras antal slag overdrive jämnt fördelat. Stimuleringsfrekvensen begränsas av basfrekvens och Maximum Sensor Rate. detekteras inom 16 hjärtcykler. Tid till nästa sökning efter P-vågor styrs av Number of Overdrive Pacing Cycles. AF Suppression. avancerad algoritm enkel programmering 7

PACE AF suppression pacing för behandling av paroxysmalt förmaksflimmer Summering av ADOPT-A studien presenterad på NASPE 2001 Bakgrund ADOPT-A är en studie som är syftar till att utreda huruvida DDDRpacing med AF suppression pacing-algoritmen påslagen, kan reducera episoder av symtomatiska förmaksflimmer mer effektivt än enbart DDDR-pacing. AF Suppression-algoritmen justerar kontinuerligt frekvensen för att svara på patientens egna variationer och den ger förmaksstimulerad pacing i en frekvens strax ovan den egna frekvensen. Den agerar dessutom för att undertrycka förmakstakyarytmier. I studien ingick patienter med symtomatiska paroxysmala eller kroniska förmaksflimmer och med en eller fler ACC/AHA Klass I bradykardi pacing-indikationer. Design Patienter som inkluderades hade symtomatiska paroxysmala eller kroniska förmaksflimmer ickeresponderande till läkemedelsbehandling och hade en standardmässig bradykardi-indikation för tvåkammarpacemaker. Patienterna randomiserades till att erhålla antingen DDDR-pacing enbart eller DDDR-pacing med AF Suppression algoritmen med uppföljning under 6 månader. Symtomatiska AF fångades upp med hjälp av telefonöverförda event recorders. Alla symtomatiska episoder rapporterades till ett central mottagningscenter. EKGöverföringar granskades av en extern läkarkommitté och klassificerades.varje antal dokumenterade AF räknades som en dag med förmaksflimmer. AF burden kalkylerades genom att dividera AF dagarna med det totala antalet uppföljningsdagar. Resultat 288 patienter har analyserats. Medelåldern var 71,25 år. Det var 50% kvinnor och 50% män. 89% av den studerade populationen stod på en eller fler antiarytmiska läkemedel. Andra gradens AV-block var den mest förekommande indikationen för pacemakerbehandling. Majoriteten av patienterna hade mer än 10 symtomatiska AF episoder under 6 månaders perioden före implantationen. Den kombinerade populationen hade erfarit mer Reducera förmaksflimret med Circadian Overdrive Pacing än 1103 dagar av post randomiserade symtomatiska AF. Sammanfattning AF Suppresssion pacing förefaller vara säkert och reducerar AF Burden hos patienter med sinusnode dysfunktion och paroxysmala- eller kroniska förmaksflimmer. ADOPT- A studiens slutsats visar även att AF Suppression pacing ger en ökad fördel jämförbart med enbart DDDR pacing. Statistisk signifikant ökning demonstrerades även gällande QOL (Quality of Life) som var en sekundär frågeställning. Reduktion av sjukhusvård och elkonverteringar observerades dessutom. AF Burden exkluderande patienter utan AF>30 dagar efter implantation OFF ON Totalt antal patienter 61 59 Patienter med AF dagar 61 59 Totalt AF dagar 651 399 Totalt uppföljningstid (dagar) 10980 10570 AF Burden 5,93% 3,77% AF burden reduktion 36,33% AF Burden (%) 12% 10% 8% 6% 4% 2% 9.56% 5.70% 6.59% 4.12% 0% 1 mån 3 mån Uppföljning 4.28% OFF ON 2.89% 6 mån Det har även gjorts studier med pacemakermodeller av något äldre typ; Triology DR+ med så kallad Circadian Overdrive Pacing, vilket innebär att man nyttjar en högre basfrekvens kring 80 och för att erhålla en mer dynamisk variation över dygnet så används funktionen Rest Rate på 65. Patienter med sinusknutedysfunktion och paroxysmala förmaksflimmer hade statistiskt signifikant reduktion av AF episoder genom att använda Circadian Overdrive Pacing (P<0,01). Ref: De Vusser P, Mairesse G, Van Mieghem W, Vermulen J, Berkhof M and Bornzin G. Significant reduction in Atrial Fibrillation Using Circadian Overdrive Pacing at 80/65 bpm. NASPE Poster: Abstract # 101389. För att utnyttja denna möjlighet hos patienter som idag redan har en pacemaker inopererad, finns funktionen Rest Rate även i modellerna Entity och Affinity. 8

Två nya pacemakermodeller beredda på det mesta PACE INTEGRITY AFx DR och INTEGRITYµ DR Det finns en filosofisk tanke med denna produkt. En tanke som innebär att en patients tillstånd inte alltid är statiskt och att patienten alltid har rätt till den bästa tillgängliga behandlingen. Ett retledningsproblem kan med tiden förändras och förvärras och nya behov kan uppstå. Patienten kan till exempel utveckla förmaksflimmer eller andra problem. Vi vill att ni, liksom vi, ska stå väl rustade att ta hand om patientens behov även framöver. Därför erbjuder vi Integrity som vår DDDR standardprodukt. Till standardpris! Världens minsta DDDR-pace Integrity AFx DR finns också i miniformat - Integrity µ DR, heter den. Trots sin litenhet har den samma funktioner som standardmodellen. Batterilivslängden är dock inte lika lång. AF Supression/ DAO I ADOPT-A studien, se här bredvid, har vi visat att AF Supression, tidigare kallat DAO, är effektivt mot organiserade förmaksarytmier. Självklart är vi stolta över att vara först på plan med en studie som visar att vi uppnår det vi strävat efter - en klar minskning av förmaksflimmer hos patienter med paroxysmala- och/ eller persisterande förmaksflimmer. En fullständig NIPS, noninvasiv programmerad stimulering, finns till hands om patienten skulle utveckla förmaksfladder. Autocapture Autocapture är för oss en självklar säkerhetsfunktion. Vi sätter standarden genom en pulsgenerator med säkerheten av 4,5 volts stimuleringsamplitud på kammarkanalen men likafullt med en livslängd på omkring 10-11 år (AFx DR) i en dosa som bara är 6 mm djup. Kardiomyopati Med funktioner utvecklade i samarbete med kliniker världen över tillgodoser vi även behoven hos patienter med HOCM, hypertrof obstruktiv kardiomyopati och vasovagalt syndrom. Kanske inte de vanligaste patienterna, men vår standard-pacemaker täcker även mindre vanliga indikationer. Enkel programmering För att skräddarsy sensorfunktionen till patienten, och för att spara tid på kliniken, har vi automatiska sensorinställningar. På tal om uppföljningstid; Integrity har automatiska P- och R-vågsmätningar, en överskådlig diagnostik och arbetet med programmeraren är enkelt och intuitivt. Vi vill påstå att vi i Integrity har byggt in ett förutseende där framtida behov av behandling redan finns tillgängligt. Vi sätter en ny standard! Hör gärna av dig till mig eller vår lokala representant. Fotnot: Integrity finns även i motsvarande storlekar för enkammarbruk, SR. Göran Mathson Produktchef Brady Telefon 08-474 4130 gmathson@sjm.com 9

Rate response sensorer en översikt Artikel skriven av Överläkare Pär Lennart Ågren, Cardiologiska kliniken, Falu lasarett Pacemakerbehandling har utvecklats från att enbart förhindra extrema bradykardier till att ge pacemakerpatienten ett så fysiologiskt hjärtarbete som möjligt. När man inte längre har en fungerande sinusknuta, som vid SSS sick sinus syndrome eller vid förmaksflimmer med långsam kammarfrekvens, måste pacemakern dock själv, med hjälp av någon slags sensor, kunna reglera frekvensen för att ge patienten en fysiologisk hjärtfrekvensvariation. 10 Vilofrekvens Auto Slope - bakgrund... Beräknad maximalhjärtfrekvens 1% av tiden 99% av tiden 23 % av frekvensområdet torerna (SJM) (Bild 1), eller Kappa 700 (Medtronic). En annan variant på aktivitetssensor är en liten magnetkula som rör sig inuti en spole och där inducerar en ström när den rör sig. Det finns också en pacemakerfamilj (Talent, ELA) som har en aktivitetssensor av typen variabel kapacitans sensor. Den fungerar enkelt uttryckt som en kondensator med en rörlig mittenplatta. Rörelse ger olika kapacitans i kondensatorn, vilket sedan kan omvandlas till stimuleringsfrekvens. Fördelar: Aktivitetssensorerna reagerar snabbt, är strömsnåla, stabila över tid, relativt enkla, kräver ingen specialelektrod och är kliniskt väldokumenterade. Nackdelar: Dessa sensorer har en relativt dålig korrelation till arbetstyngd och har olika reaktionsmönster beroende på typ av arbete. De reagerar ej heller på andra typer av ökade metabola behov. Särskilt de tidigare varianterna var känsliga för yttre påverkan, t ex tryck och vibration. Minutventilations sensor (MV-sensor) MV-sensorn fungerar genom att skicka ut små strömimpulser mellan ringen på en bipolär elektrod och pulsgeneratorn och mäter spänningen med tip-elektroden. På så sätt kan den bestämma impedansen i thorax. Impedansvariationen kommer att ändra sig med ändrad andningsminutvolym som ett mått på metabolt behov. Fördelar: MV-sensorn korrelerar ganska väl till arbetstyngd. Den är Aktivitetssensor i St. Jude Medicals pacemakermodeller Affinity och Integrity samt Medtronics Kappa 700. Aktivitetssensorer Den vanligaste typen av sensorer är sk aktivitetssensorer. De reagerar på rörelse som ett indirekt tecken på att det finns ett behov av ökad hjärtfrekvens. Ursprungligen användes en enkel piezoelektrisk kristall som ger ifrån sig en elektrisk impuls som svar på rörelse. Dessa har med tiden förfinats till mer eller mindre avancerade accelerometrar som t ex Omnisense i Affinity- och Integrity pulsgenerastabil över tid och är väldokumenterad. Nackdelar: MV-sensorn reagerar ej förrän andningen börjat öka och är därför ganska långsam på och av. Den reagerar också på icke metabola andningsförändringar, t ex hosta, tal och Cheyne-Stokes andning, liksom andra thoraxrörelser än andning. Den kräver bipolär elektrod (eller i vissa system 2 unipolära elektroder) och de små strömimpulserna kostar energi och i förlängningen förkortad batterilivslängd. QT-sensor QT-tiden på EKG varierar med autonom tonus. En typ av sensor som styrs av QT-tiden finns idag bl a i Clarity (Vitatron). Problemet har varit att även hjärtfrekvensökning per se förkortar QT-tiden men detta kompenseras för idag med hjälp av en speciell algoritm. Fördelar: Fysiologisk sensor som svarar väl mot metabolt behov. Ingen specialelektrod krävs. Strömsnål. Nackdelar: Långsam start. Kan ge onormal emotionell hjärtklappning. QT-tiden påverkas även av bl a läkemedel och ischemi. Kräver kammarpace, fungerar alltså ej vid t ex AAI-pace.

Closed loop stimulation CLS CLS-sensoralgoritmen analyserar den unipolära impedanskurvan 50-300 ms efter en kammarstimulering. Kurvans utseende kommer att variera med mängden blod/hjärtmuskel i elektrodspetsens omedelbara närhet, vilket i sin tur korrelerar till kontraktiliteten i hjärtmuskeln. Information används sedan till att styra hjärtfrekvensen. Pacemakern Inos2 CLS (Biotronik) använder CLS-teknik. Fördelar: Fysiologisk, korrelerar till kontraktilitet. Fysiologisk negativ feedback dvs om hjärtfrekvensen blir hög minskar fyllnadsgraden i hjärtat och enligt Frank-Starlings lag minskar kontraktiliteten och därmed sensorfrekvensen! Ingen specialelektrod. Nackdelar: Långsam på och av. Fungerar ej vid AAI-pacing. Drar ström. Ännu relativt begränsade erfarenheter och dokumentation. Dubbla sensorer De fysiologiska MV-sensorn och QT-sensorn är alltså lite långsamma. Därför kombineras de ofta med en aktivitetssensor för att utnyttja fördelarna med två olika sensorer. Detta utnyttjas bl a i Kappa 400 (Medtronic), Pulsar MaxII (Guidant), Talent (ELA) och Clarity (Vitatron). Istället kan det dock bli krångligt att programmera en sådan pacemaker. Programmering av rate respons Programmering av rate response har varit ganska krångligt och krävt ganska mycket tid och undersökningar med arbetsprov, Holter m.m. för att bli bra. De flesta system har dock inkorporerat algoritmer som mer eller mindre automatiskt ställer in sensorn. Man måste dock fortfarande alltid bestämma sig för min- och maxfrekvens och ofta accelerations- och decelerationstid. Affinity och Integrity (SJM) använder kunskapen att 99% av tiden normalt tillbringas i de lägre 23% av frekvensområdet (bild 2). Andra system justerar sensorn enligt olika algoritmer så pacemakern regelbundet uppnår max sensorfrekvens. För automatiken ska fungera som avsett är det dock väsentligt att en adekvat maximal sensorfrekvens programmeras! Nyhet! Världens lättaste tvåkammar-icd Nu lanserar vi Photon µdr och Photon µvr. Photon µdr är med sina 74g och 37 cc världens lättaste tvåkammar-icd. Den innehåller samma funktioner som vår Photon DR. Men formatet är mindre. Photon µvr är vår första enkammar-icd med rate respons funktion. Nya ICDelektroder Under hösten kommer en ny familj av ICD-elektroder att introduceras, kallad Vectra. Först ut är modell 1580/1581 som har en dubbelcoil och aktiv fixering med retraherbar skruv. Gemensamt för alla elektroderna i serien är Fast-Pass Coating, bipolär sensing, steroidavgivande spets och den unika designen möjliggör användandet av 8F introducer. 11

Länktips St. Jude Medical, http://www.sjm.com http://www.sjm.se @ North American Society of Electrophysiology and Pacing, http://www.naspe.org/ Sökning efter artiklar på National Library of Medicine, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi Apotekarsocieteten läkemedel, kurser, http://www.swepharm.se/ Kardiologitidskrift on-line, http://www.heartweb.org/ Europace, http://www.harcourt-international.com/journals/eupc/ Svenska kardiologföreningen, http://www.svls.se/sektioner/ca/ Tidskriften Dagens Medicin, http://www.dagensmedicin.se/ Allt om NASPE-examen, http://www.naspexam.org/ American College of Cardiology, http://www.acc.org/ Nätverk av kardiologiföreningar, http://www.globalcardiology.org/ American Heart Association, http://www.americanheart.org/ European Society of Cardiology, http://www.escardio.org/ Kongressagenda ÅR 2001 *European Atrial Fibrillation Consensus Conference International Meeting on Atrial Fibrillation Cardiac Arrythmias Seventh International Workshop Svenskt thoraxmöte AHA Läkarstämman ÅR 2002 Society of Thoracic Surgeons ACC XIVth World Congress of Cardiology NASPE Cardiostim Bologna, Italien 16 september Bologna, Italien 17-18 sept. Venedig, Italien 7-10 oktober Karlskrona, 18-20 oktober Anaheim, USA 11-14 november Stockholm, 28-30 november Ft. Lauderdale, USA 28-30 jan. Atlanta, USA 17-20 Mars Sydney, Australien 5-9 Maj San Diego, USA 8-11 Maj Nice, Frankrike 19-22 Maj Kurser hösten 2001 St. Jude Medical Sweden erbjuder våra kunder utbildning inom pacemaker- och ICD-terapi. Egen kompetens finns i företaget vilket innebär att kurser genomförs i Sverige. Normalt genomför vi våra kurser vid vårt huvudkontor i Veddesta, Stockholm. Vi är, som tidigare, mycket flexibla och arrangerar skräddarsydda kurser i överenskommelse med kunden. Dessa kurser erbjuds i ett avtal utan kostnad för klinikerna efter överenskommelse med säljrepresentant. Kurser erbjuds i 3 nivåer för läkare respektive sjuksköterskor, vilka genomförs 1 gång per år. Vårt kursprogram för hösten presenteras nedan. PACE avancerad, läkare 31 okt.-1 nov. PACE påbyggnad sjuksköterskor 26-27 september ICD Grund 24-25 september ICD Avancerad 4-5 oktober Kontakta din representant för ytterligare information. Vi erbjuder även implantationsutbildningar nationellt och internationellt. Tävling! Vinn en handdator Svara på frågorna. Det först dragna rätta svaret vinner en handdator. De rätta svaren finns att hitta i tidningen. 1. Vad kallas den nya produkten från St. Jude Medical som används vid kranskärlskirurgi för att snabbt och säkert fästa en vengraft på aorta, en s k anastomos? 1) Q-Cab X) Fast Pass 2) Fast Graft 2. Ungefär hur mycket tid sparar man per patient på koronarangio-avdelningen per patient vid användandet av Angio-Seal i samband med femoralispunktion? 1) 1 timme X) 3 timmar 2) 4 timmar 3. Hur stor reduktion av AF burden visades i ADOPT-A studien hos patienter med förmaksflimmer 30 dagar efter implantation? 1) 20,50 % X) 27,43% 2) 36,33% 4. Vad är den beräknade livslängden för Integrity AFxDR modellen? 1) 6-7 år X) 7-9 år 2) 10-11 år 5. Vad heter världens lättaste 2-kammar ICD? 1) Integrity µdr X) Photon µdr 2) Vectra µdr Skicka in den rätta raden på frågorna i ett mail till: tavling@sjm.com Svar senast den 5 oktober 2001. *Arrangerad av St. Jude Medical