Fall: bakgrund, konceptualisering, behandlingsplan och utvärdering Utvecklad på Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. www.beckinstitute.org Svensk översättning Skön&Zuber&Nowak I. Bakgrund (Förslagsvis: 750 ord) Allmänt: Sammanfatta kort den bakgrundsinformation som insamlats vid bedömning av patienten inför behandling. Var koncis i beskrivningen! A. B. Identifikation Hitta på ett fiktivt namn för att skydda patientens identitet. Använd det påhittade namnet genom hela beskrivningen. Ange patientens ålder, kön, civilstånd, levnadsförhållanden och yrke. Ange om, och sedan när, patienten varit sjukskriven. Huvudsakliga besvär Beskriv patientens huvudsakliga besvär. C. D. E. F. Sjukdomshistoria/nuvarande besvär Beskriv nuvarande besvär, inklusive emotionella, kognitiva, beteende- och fysiologiska symptom. Notera stressfaktorer i patientens liv. Gå i korthet igenom tidigare behandlingar (i förekommande fall) som provats i samband med nuvarande besvär. Psykiatrisk anamnes Sammanfatta i korthet tidigare psykiatrisk historia inklusive drogmissbruk och själmordsbenägenhet. Personlig och social bakgrund Sammanfatta i korthet de viktigaste kännetecken i den personliga och sociala bakgrunden. Ta med observationer om erfarenheter under utvecklingen, trauman (om några), tillgång till stöd i omgivningen, intressen och ev. användning av droger. Medicinsk anamnes Beskriv medicinska problem (t.ex. endokrina störningar, hjärtsjukdomar, cancer, kroniska sjukdomar eller kronisk smärta) som skulle kunna påverka den psykologiska funktionen eller behandlingsprocessen.
G. H. Aktuell psykisk status Räkna upp 3-5 av de mest iögonenfallande observationer av mental status vid behandlingens början. Ta med iakttagelser angående utseende, orientering och stämningsläge. Beskriv inte i detalj hela undersökningen. DSM IV diagnoser Gör en psykiatrisk bedömning enligt DSM IV fem axlar. II. Fallkonceptualisering (Förslagsvis: 500 ord) Allmänt: Beskriv de viktigaste punkterna i din fallkonceptualisering enligt följande: A. Utlösande faktorer: Med utlösande faktorer menar man större händelser som kan ha spelat en viktig roll för de aktuella besvären. Ett typiskt exempel är en depression som utlösts av att ha blivit förbigången för en befordran på jobbet, ett dödsfall eller äktenskapsproblem. I vissa fall saknas en klar utlösande psykosocial faktor t.ex. vid återkommande depressioner. Om utlösande psykosociala faktorer inte kan identifieras, notera alla andra faktorer i patientens livshistoria som kan hjälpa till att förklara de aktuella besvären. Termen utlösande händelser som används i följande del av fallkonceptualiseringen refererar till mindre incidenter och situationer som utlöser negativa känslor eller dysfunktionella kognitioner och beteenden. Till exempel patienten som är deprimerad till följd av de utlösande händelserna beskrivna ovan, kan komma att känna sig mer deprimerad när hon är på sitt arbete eller när hon är ensam eller på dödsdagen av en viktig person. B. Typiska aktuella problematiska situationer, kognitioner och beteenden: Konceptualiseringen i termer av typiska problematiska situationer visar hur den kognitiva modellen användes i ett tidigt skede av behandlingen. Beskriv patientens typiska automatiska tankar, emotioner och beteenden och relevanta fysiologiska reaktioner i tre aktuella problematiska situationer.
C. Historisk syn på kognitioner och beteenden: Denna del av konceptualiseringen fokuserar på patientens kognitioner och beteenden utifrån ett historiskt perspektiv. Den historiska/longitudinella synen innefattar underliggande scheman (grundantaganden, livsregler/villkorliga antaganden) och bestående beteendemönster (beteendestrategier/överlevnadsstrategier). Vilka är patientens scheman (grundantaganden, livsregler/villkorliga antaganden) och överlevnadsbeteendestrategier? Beskriv utvecklingsfaktorer relevanta för uppkomsten och upprätthållandet av patientens scheman och beteendestrategier eller ge stöd för din hypotes att patientens utvecklingshistoria inte är relevant för den aktuella störningen. D. Starka sidor Beskriv hur patienten klarade tidigare motgångar och kriser. Vilka egenskaper eller resurser har varit till hjälp (t.ex. fysisk hälsa, intelligens, sociala färdigheter, stödnätverk, arbetshistoria etc.). E. Arbetshypotes (sammanfattning av konceptualisering) Koppla samman utlösande psykosociala faktorer och händelser med patientens nuvarande besvär och underliggande scheman samt med relevanta barndomsdata. Länka samman arbetshypotesen med den relevanta KBT modellen för patientens besvär (t.ex. social fobi, depression eller panik ångest).
III. Behandlingsplan (Förslagsvis: 250 ord) Allmänt: Beskriv huvuddragen i behandlingsplanen enligt följande riktlinjer. A. Problemlista: Räkna upp alla de viktigaste problem som du och patienten identifierat. Vanligtvis identifieras problemen på flera områden (t.ex. psykologiska/psykiatriska symptom, interpersonella, arbetsrelaterade, medicinska). En lista med problem tar vanligtvis upp 2 10 punkter. Beskriv problemen i korthet eller om dessa redan beskrivits under rubriken sjukdomshistoria, nämn de bara här. B. Behandlingens mål Beskriv behandlingens mål:
C. Behandlingsplan Beskriv kort hur du tänker behandla din patient utifrån konceptualisering och relevant KBT modell. IV. Behandlingsförlopp (Förslagsvis: 500 ord) Allmänt: Beskriv huvuddragen i behandlingsförloppet enligt följande riktlinjer. A B Antal sessioner Skriv antal genomförda terapisessioner. Den terapeutiska relationen: Beskriv i detalj karaktären och kvaliteten i den terapeutiska relationen, eventuella problem med den, hur du konceptualiserade dessa problem och hur du löste dem. C Interventioner/strategier Ge exempel på tre viktigaste terapeutiska interventioner som du använt (när i behandlingen). D Hinder Ge ett exempel på hur du löste ett hinder för terapin. Beskriv din konceptualisering av varför hindret uppstod och vad ni gjorde åt det. Om du inte stötte på några större hinder i den här terapin beskriv ett exempel på hur du kunde dra fördel av patientens starka sidor under behandlingsprocessen.
E Resultat Beskriv i korthet resultatet av terapin. Om behandlingen inte är slutförd, beskriv förloppet så här långt. Beskriv resultatet från alla skattningsskalor i början, i mitten och i slutet av terapi. Skala BDI BAI HS YSQ SE Alliansen I början I mitten I slutet YSQ Scheman I början På slutet 1. Känslomässig deprivation 2. Övergivenhet 3. Misstro 4. Social isolering 5. Bristfällighet/skam 6. Oförmåga att prestera 7. Funktionell beroende/oförmåga 8. Sårbarhet för skada och sjukdom 9. Insnärjning 10. Underkuvande 11. Självuppoffring 12. Känslomässig hämning 13. Obevekliga normer 14. Berättigande 15. Otillräcklig självkontroll/disciplin Utveckling av den terapeutiska alliansen (ES) Ses sio n nr. ES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 1 4 15 Kommentera separat skattningar: symtomskalor (BDI, BAI, HS), scheman (YSQ, SE, Stjärnbilden), och den terapeutiska alliansen. Beskriv kort, gärna genom att citera, vad sade patienten på slutet. Vad tycker du själv om terapi resultatet? Varför blev utfallet som den blev?