STATINBEHANDLING SOM PRIMÄR PREVENTION HOS KVINNOR PÅ HABO VC

STATINBEHANDLING SOM PRIMÄR PREVENTION HOS KVINNOR PÅ HABO VC Dimosthenis Stoupas Primärvårdens FoU-enhet, Futurum 2014:07

Författare: Dimosthenis Stoupas, ST läkare allmänmedicin Habo VC Box 204 56624 Habo dimosthenis.stoupas@gmail.com Handledare: Hans Lingfors, Med Dr., Distriktsläkare Specialist i allmänmedicin Primärvårdens FoU-enhet Futurum 551 85 Jönköping Tel 036-325204 hans.lingfors@lj.se 2

Sammanfattning Enligt WHO kan 80 % av alla hjärtinfarkter och 90 % av all diabetes förebyggas med hjälp av sunda levnadsvanor. Vid sekundär prevention har statiner relativt god effekt när det gäller minskad risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt. Statinbehandling som primär prevention har ett svagare stöd. Detta gäller speciellt kvinnor där man kan ifrågasätta om det är kliniskt relevant att ordinera statiner till friska kvinnor med förhöjda blodfetter. Enligt socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 ska råd och stöd till hälsosamma levnadsvanor (rökfrihet, fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor och måttlighet med alkohol) alltid ges i minst tolv månader vid förhöjda blodfetter innan eventuell läkemedelsbehandling övervägs. Med stöd av detta rekommenderar landstinget i Jönköpings län att patienterna med förhöjda blodfetter får sina levnadsvanor kartlagda och dokumenterade. Denna studie handlar om journalgranskning av samtliga kvinnor med statinbehandling på Habo vårdcentral. 1. Trots att indikation för statinbehandling som primär prevention för kvinnor har ett svagt vetenskapligt stöd står ett relativt stort antal kvinnor (48) vilket motsvarar 21 % av totalantalet kvinnor i studien på statiner som primnärpreventiv behandling. 2. Alltför få statinbehandlade kvinnor (drygt hälften) har samtliga levnadsvanor kartlagda och dokumenterade. 3. När det gäller val av statin, är simvastatin det dominerande preparatet och 121 kvinnor står på simvastatin. 3

Innehållsförteckning 1. Bakgrund. 5-6 2. Syfte.. 7 3. Metod och material. 8 4. Resultat. 9-11 5. Diskussion. 12 6. Referenser. 13 4

1. BAKGRUND Kvinnor drabbas av hjärt-kärlsjukdom i genomsnitt tio år senare än män och har i alla åldrar lägre risk för såväl hjärtinfarkt som hjärtdöd. Detta gäller dock inte kvinnor med diabetes eller med manifest hjärt-kärlsjukdom. Dessa kvinnor tenderar att förlora hela det kvinnliga skyddet mot kardiovaskulär sjukdom och har samma framtida risk som män med motsvarande tillstånd och ålder. Det saknas en systematisk genomgång av riskerna med förhöjt kolesterol, men flera stora prospektiva observationella kohortstudier har visat på ökande risk för insjuknande och död i hjärtinfarkt samt total död med stigande nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol [1,2]. Ett lågt HDL, ökar ytterligare risken, medan höga HDL nivåer minskar risken. Även förhöjda triglyceridnivåer ökar risken. Den relativa riskökningen vid förhöjda blodfettsnivåer är lika för män och kvinnor men den absoluta risken är lägre för kvinnor. Förhöjda blodfetter kan påverkas i riktning mot en mer gynnsam lipidprofil genom behandling med läkemedel [3], ökad fysisk aktivitet [4-7], ändrade matvanor [8-14], och rökstopp [15]. En systematisk översikt av Hooper omfattande 27 randomiserade kontrollerade studier inriktade på att minska eller modifiera fettintaget på friska personer visade en signifikant minskning av risken att insjukna i hjärtkärlsjukdom i de studier som pågick i minst två år men ingen signifikant minskad dödlighet [16]. Det finns få studier av renodlat primärpreventiv behandling med läkemedel vid förhöjda blodfetter hos hjärtfriska personer. 2005 publicerades en systematisk översikt med metaanalys av 14 prospektiva randomiserade kontrollerade huvudsakligen sekundärpreventiva studier av behandling med statiner. (atrovastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin) [3]. Två av de ingående studierna var så gott som renodlat primärpreventiva [17,18]. I den ena av dessa båda studier ingick enbart män med måttligt förhöjt kolesterol [18]. I denna studie minskade andelen patienter som insjuknade och dog i hjärtinfarkt med 31 procent jämfört med den grupp som fått placebo. I den andra primärpreventiva studien användes lovastatin som inte är tillgängligt i Sverige. I ytterligare några av studierna i metaanalysen hade patienterna inte tidigare drabbats av hjärtinfarkt, men den övervägande delen hade ändå en kraftig kardiovaskulär belastning i form av genomgången stroke, diabetes eller andra riskfaktorer som till exempel hypertoni. Oavsett om patienterna tidigare hade haft kranskärlssjukdomar eller ej noterades en likartad relativ effekt av statinbehandling när det gäller risken för att insjukna och dö i hjärtinfarkt. Beräknat på alla patienter som ingick i metaanalysen minskade dödlig och icke dödlig hjärtinfarkt med 23 procent vid en LDL reduktion motsvarande 1mmol/l. För patienter med tidigare genomgången hjärtinfarkt minskade dödlig eller icke dödlig hjärtinfarkt med 22 procent. Den absoluta riskminskningen var 3,7 procent i den statinbehandlade gruppen jämfört med en kontrollgrupp. För patienter poolade från alla studierna i metaanalysen utan tidigare känd kranskärlsjukdom minskade dödlig och icke-dödlig hjärtinfarkt med 28 procent. Den absoluta riskminskningen var 1,6 procent. Den fullständiga metaanalysen, som dominerades av sekundärpreventiva studier, visade en jämförbar effekt på kvinnor av statinbehandling när det gäller dödlig och icke-dödlig hjärtinfarkt. För kvinnor minskade risken med 18 procent, med en absolut riskminskning på 1,2 procent. För män var minskningen 24 procent med en absolut minskning på 2,8 procent. 5

Den totala dödligheten minskade med 12 procent, med en absolut riskminskning 1,2 procent, beräknat på alla statinbehandlade patienter. Uppgifter om total dödlighet vid renodlad primärprevention saknas i metaanalysen. I den ena av de båda primärpreventiva originalstudierna, där enbart män ingick, var den icke signifikanta minskade dödligheten 22 procent i den statinbehandlade gruppen [18]. I den här metaanalysen redovisas inte eventuella könsskillnadet för effekterna på total dödlighet, men ingen enskild studie har hittills visat något effekt av statinbehandling på kvinnor, när det gäller total dödlighet. 2004 presenterades en systematisk översikt av läkemedelsbehandling av höga blodfetter hos kvinnor [19]. I sex av studierna ingick kvinnor utan tidigare hjärtkärlsjukdomar. Lipidbehandling ledde inte till någon signifikant minskad total dödlighet (RR 0,95 CI 0,62-01,46), död i kranskärls-sjukdom (RR1,07, CI 0,47-2,40), icke fatal hjärtinfarkt (RR 0.61 CI 0,22-1,68) revaskularisering (RR 0,87 CI 0,33-3,31) eller kranskärlshändelser (RR 0,87 CI 0,69-1,09) Den absoluta vinsten med att behandla hjärtfriska patienter med förhöjda blodfetter är starkt beroende av kön, ålder och förekomst av andra risk- eller skyddsfaktorer. INTERHEART ger vägledning när det gäller risken att insjukna i hjärtinfarkt [20]. Oddskvoten för insjuknande i hjärtinfarkt är i denna stora fallkontrollstudie 3,3 vid hög kvot för apolipoproteiner B/A1 och 1,9 vid hypertoni. Vid samtidig förekomst av dessa båda riskfaktorer hos en rökande diabetiker med bukfetma är oddskvoten 68,5. Riskbedömningen kan förstärkas betydligt genom att väga samman flera olika riskfaktorer i en riskalgoritm. SCORE är ett exempel på ett sådan sammanvägd riskskattningsinstrument för risken att dö i hjärtinfarkt eller stroke. Sammanfattningsvis finns det ett gott stöd att utöver livstilsbehandling rekommendera behandling med statiner för män som sekundär prevention efter genomgången hjärtinfarkt eller stroke samt vid diabetes. Statinbehandling som primär prevention har ett betydligt svagare stöd. Detta gäller speciellt kvinnor, där man kan ifrågasätta om det är klinisk relevant att ordinera statiner till friska kvinnor med förhöjda blodfetter. När det gäller val av statiner har simvastatin den bästa dokumentationen när det gäller att förebygga hjärtkärlsjukdom. Trots att rosuvastatin sänker kolesterolvärdet mer än simvastatin har det varit svårt att visa att rosuvastatin minskar insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom. Enligt socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 ska råd och stöd till hälsosamma levnadsvanor (rökfrihet, fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor och måttlighet med alkohol) alltid ges i minst 12 månader vid förhöjda blodfetter innan eventuell läkemedelsbehandling övervägs. 6

2. SYFTE Syftet med den här studien är att på en vårdcentral ta reda på: 1) Hur många kvinnor som fr.o.m 1995 och fram t.o.m 9 februari 2012 ordinerats och som fortfarande står på statiner i februari 2014 2) Hur stor andel av dessa kvinnor som ordinerats statiner på grund av primär eller sekundär prevention 3) Vilken typ av statin de kvinnor som fortfarande står på statin ordinerats 4) Vilken eller vilka sjukdomar som har varit indikation för statinbehandling vid sekundär prevention 5) Vilken eller vilka riskfaktorer som eventuellt föreligger hos de kvinnor som fått statiner vid primär prevention 6) I vilken utsträckning kvinnornas levnadsvanor finns dokumenterade i journalsystemet vid primär respektive sekundär prevention 7) Vilka levnadsvanor som dokumenterats 8) Orsaken till att statiner eventuellt satts ut 7

3. METOD OCH MATERIAL Till hjälp för att analysera journaldata har Landstinget i Jönköpings län ett analysverktyg som heter DIVER. Uppgifter avseende kvinnor som behandlas med statiner hämtas med hjälp av detta verktyg. Dessa uppgifter tabelleras i ett Exceldokument. Med stöd av dessa avgörs om indikation för behandlingen är sekundär eller primär prevention. Med sekundär prevention avses här prevention efter genomgången hjärtinfarkt/instabil angina, stroke/tia och/eller förekomst av diabetes. Med primär prevention anses prevention utan dessa tillstånd. Steg1 Med hjälp av DIVER identifieras kvinnor ur COSMIC som mellan 1995 och den 9 februari fått recept på statin. I studien ingår inte avlidna. Steg2 Genom journalgranskning i Cosmic och BMS tas uppgifter fram om typ av statin, dos, insättningsdatum, lipidstatus, ärftighet, diabetes, hjärt-kärlsjukdom och blodtryck samt dokumentation av levnadsvanor. 8

RESULTAT Kvinnor som fått statiner. Tvåhundratrettiotvå kvinnor hade någon gång mellan 1995 och februari 2012 fått statinbehandling. Av dessa 232 stod fortfarande 176 kvinnor på statiner februari 2014 varav 128 kvinnor (72,7%) har statinbehandling som sekundär prevention och 48 kvinnor (27,3%) har statinbehandling som primär prevention. Typ av statin Etthundratjugoen kvinnor (69%) har Simvastatin. Femtio kvinnor (28%) har Atorvastatin. Tre kvinnor (2%) har Pravastatin och två kvinnor (1%) Rosuvastatin (se bild 1). Bild 1. Typ av statin Av de kvinnor som fått behandling med statin som primär profylax fördelade sig bakomliggande riskfaktorer enligt bild 2. Hypertoni var vanligast följt av hereditet och fetma. För tio procent hittades ingen riskfaktor dokumenterad i journalen. Bild 2. Riskfaktorer hos kvinnor med statinbehandling som PP. 9

Av de kvinnor som fått behandling med statin som sekundär profylax var diabetes mest förekommande följt av hjärtinfarkt/instabil angina och stroke/tia Bild 3. Sjukdomsprofil hos kvinnor med statin som SP Utsättningsorsak Hos de 56 kvinnor, där statin sattes ut hittade vi olika orsaker till utsättningen. Vanligast var biverkningar (t.ex. myalgi). Hos en del kvinnor satte man ut medicin p.g.a. att indikation för behandling saknades. Det fanns slutligen en grupp där vi inte hittade någon dokumentation kring utsättningsorsak. Se Bild 4. Bild 4. Utsättningsorsak 0 10

Dokumentation av levnadsvanor. För de kvinnor som får statin i primärpreventivt syfte finns under tabellen levnadvanor i Cosmic dokumenterat alla fyra levnadsvanor hos 54 %, tre levnadvanor hos 9 %, två levnadsvanor hos 6 %, en levnadsvana hos 8% och slutligen inga dokumenterade levnadsvanor hos 23% (se bild 5) Bild 5. Dokumentation av levnadsvanor hos kvinnor med Statin som PP För de kvinnor som får statiner i sekundärpreventivt syfte finns under tabellen Levnadsvanor i Cosmic dokumenterat alla 4 levnadsvanor hos 53 %, 3 levnadsvanor hos 10%, 2 levnadsvanor hos 4 %, 1 levnadsvana hos 5%, och till slutet inga dokumenterade levnadsvanor hos 28% (se bild 6) Bild 6. Dokumentation av levnadsvanor hos kvinnor med Statin som SP 11

Av de kvinnor som får behandling i primärpreventivt syfte finns dokumenterade tobaksvanor, alkoholvanor, motion och kostvanor (se Bild 7). Bild 7. Dokumentation av levnadsvanor hos kvinnor med statinbehandling som PP För de kvinnor som får behandling i sekundärpreventivt syfte finns dokumenterat uppgifter om tobaksvanor, alkoholvanor, motion och kostvanor (se Bild 8) Bild 8. Dokumentation av levnadsvanor hos kvinnor med statinbehandling som SP 12

DISKUSSION Enligt WHO kan 80 % av alla hjärtinfarkter och 90 % av all diabetes förebyggas med hjälp av sunda levnadsvanor [21, 22, 23] Vid sekundär prevention efter genomgången hjärtinfarkt har statiner relativt god effekt när det gäller minskad risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt [24, 25] Vid primär prevention är den absoluta effekten sämre. Detta gäller speciellt för kvinnor (ref 2008) Vid primär prevention rekommenderas råd och stöd i minst tolv månader innan statiner eventuellt kan bli aktuellt enligt Socialstyrelsen riktlinjer för hjärtsjukvård (ref 2008). Med detta som bakgrund rekommenderar vårt landsting att patienterna med förhöjda blodfetter får sina levnadsvanor kartlagda och dokumenterade. Trots detta visar den här genomgången att det helt saknas dokumentation för 23 % av kvinnorna vid primär prevention respektive 28 % vid sekundär prevention. För drygt hälften av kvinnorna (54 % vid primär prevention respektive 53% vid sekundär prevention) har samtliga levnadsvanor kartlagts och dokumenterats. Trots att indikation för statinbehandling som primär prevention för kvinnor har ett svagt vetenskapligt stöd, står ett relativt stort antal kvinnor (48), vilket motsvarar 21 % av totalantalet kvinnor i studien, på statinbehandling. Det som är positivt när det gäller val av statin är att simvastatin, som har den bästa vetenskapliga dokumentationen, är det dominerande preparatet och 121 kvinnor, vilket motsvarar 69 % av det totala antalet kvinnor i studien, står på simvastatin. Endast en procent står på rosuvastatin, som är betydligt dyrare än simvastatin och som har sämre vetenskaplig dokumentation än simvastatin. Av de kvinnor som fått statiner som primär prevention är det trots allt bara 10 % (5 kvinnor) som inte har någon känd riskfaktor utöver höga blodfetter. Av dessa fem kvinnor kan noteras att två kvinnor hade mycket förhöjda kolesterolvärden på grund av familjär hyperkolesterolemi. Den här studien visar sammanfattningsvis att en inte obetydlig andel kvinnor fått statinbehandling på osäker indikation som primär prevention samt att alltför få statinbehandlade kvinnor fått sina levnadsvanor kartlagda och dokumenterade oavsett om det handlar om primär eller sekundär prevention. Den här studien ger inte svar på hur många kvinnor där dokumentation om levnadsvanor finns, som också fått råd och stöd för att förbättra sina levnadsvanor. Det finns tre förbättringsområden: Vi kan bli bättre på att kartlägga och dokumentera levnadsvanor hos kvinnor med höga blodfetter. Vi kan bli bättre på att erbjuda råd och stöd för att förbättra levnadsvanor som förstahandsbehandling innan eventuell statinbehandling blir aktuellt. Vi kan bli bättre på att behandla kvinnor med statiner på rätt indikationer. 13

Referencer 1. Keys, A, Menotti, A, Aravanis, C, Blackburn, H, Djordevic, BS, Buzina, R, et al. The seven countries study: 2,289 deaths in 15 years. Prev Med. 1984;13(2):141-54 2. Stamler, J, Wentworth, D, Neaton, JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256(20):2823-8 3. Baigent,C, Keech, A, Kearney, PM, Blackwell, L, Buck, G, Pollicino, C, et al. Efficancy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 2005; 366(9493):1267-78 4. Kelley, GA, Kelley, KS, Aerobic exercise and HDL2-C: a meta-analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis. 2006; 184(1);207-15 5. Kelley, GA, Kelley, KS, Tran, ZV. Walking, lipids and lipoproteins: a metaanalysis of randomized controlled trials. Prev Med; 2004; 38(5):651-61 6. Kelley, GA, Kelley, KS, Tran, ZV. Aerobic exercise and lipids and lipoproteins in women: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Womens Health (Larchmt). 2004;13(10):1148-64. 7. Kelley, GA, Kelley, KS, Tran, ZV. Walking and Non-HDL-C in adults: a metaanalysis of randomized controlled trials. Prev Cardiol. 2005;8(2):102-7 8. Mensink, RP, Katan, MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb. 1992;12(8):911-9. 9. Katan, MB, Zock, PL, Mensink, RP. Dietary oils, serum lipoproteins and coronary heart disease. Am j Clin Nutr. 1995; 61(6 suppl):1368s-73s 10. Katan, MB. Trans fatty acids and plasma lipoproteins. Nutr Rev. 2000;58(6):188-91 11. Judd, JT, Clevidensce, BA, Muesing, RA, Wittes, J, Sunkin, ME, Podczasy, JJ. Dietary trans fatty acids: effects on plasma lipids and lipoproteins of healthy men and women. Am J Clin Nutr. 1994;59(4):861-8. 12. Hopkins, PN. Effects of dietary cholesterol on serum cholesterol: a metaanalysis and rewiew. Am J Clin Nutr. 1992: 55(6):1060-70 13. Brown, L, Rosner, B, Willett, WW, Sacks, FM. Cholesterol-lowering effects of dietaryfiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1999;69(1):30-42 14. Jenkins, DJ, Kendall, CW, Marchie, A, Faulkner, DA, Josse, AR, Wong, JM, et al. Direct comparisonof dietary portfoliovs statinon C-reaktive protein. Eur J Clin Nutr. 2005;59(7):851-60 15. Maeda, K, Noguchi, Y, Fukui, T. The effects of cessationfrom cigarette smoking on the lipid and lipoprotein profiles: a-meta-analysis. Prev Med. 2003;37(4)283-90 16. Hooper, L, Summerbell, CD, Higgins, JP, Thompson, RL, Clements, G, Capps, N, et al. Reduced or modified dietary fat för preventing cardiovascular disease. Cohrane Database Syst Rev. 2001;(3);CD002137 17. Downs, JR, Clearfield,M, Weis, S, Whitney, E, Shapiro, DR, Beere, PA, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air 14

force/texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 1998; 279(20):1615-22. 18. Sheperd, J, Cobbe, SM, Ford, I, Isles, CG, Lorimer, AR, MacFarlane, PW,et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995;333(20):1301-7 19. Walsh, JM, Pignone, M. Drug treatment of hyperlipidemia in women. Jama. 2004;291(18):2243-52. 20. Yusuf, S, Hawken, S, Ounpuu, S, Dans, T, Avezum, A, Lanas, F, et al. Effect of potentially modiafiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study): case-control study. Lancet.2004;364(9438);937-52. 21. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs), Fact sheet N317, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html. 2011 22. WHO. Diabetes, Fact sheet N312 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.htlm. 2011 23. Schulze, MB, Hu, FB. Primary preventionof diabetes: what can be done and how much can be prevented? Annu Rev Public Health. 2005; 26:445-67. 24. Vrecer, M, Turk, S, Drinovec, J, Mrhar, A. Use of statins in primary and secondary prevention of coronary heart disease and ischemic stroke. Metaanalysis of randomized trials. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003; 41(12):567-77 25. Baigent, C, Keech, A, Kearney, PM, Blackwell, L, Buck, G, Pollicino, C,et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005:366(9493):1267-78 15