Onödig slutenvård? En analys av undvikbar slutenvård och återinläggning av sjuka äldre mariann hedström Enheten för välfärd och FoU-stöd FoU-rapport 2015/2
faktagranskning av Christina Mörk, leg. läkare, specialist i geriatrik och allmänmedicin, Landstinget i Uppsala län Anna Ekman, leg. apotekare, Landstinget i Uppsala län grafisk form och illustrationer Hewi Design, Helena Wikström Rapporten kan hämtas från www.regionuppsala.se under Dokumentation 2 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Den här rapporten beskriver en studie som genomfördes i Uppsala län år 2014. Utgångspunkten för studien är ett uppdrag i den överenskommelse mellan staten och SKL som kallas Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014. I överenskommelsen står: Varje län ska upprätta ett analysarbete som bland annat ska kunna besvara frågor om på vilket sätt slutenvård skulle kunnat undvikas i enskilda fall. Hur kan sådana frågor besvaras? I Uppsala län gjorde vi* så som det beskrivs i den här rapporten. Vi insåg att vi måste närma oss individer, intervjua dem, läsa deras journaler, granska deras läkemedelsanvändning och lägga ihop alla dessa perspektiv för att kunna börja besvara frågor om slutenvård kunnat undvikas för dem. Det här tillvägagångssättet kan inte ge kunskap som är tillämpbar i alla sammanhang, men vi har förstått att det finns mycket att lära genom att följa enskilda människors väg in i och ut från slutenvård. Det vi hörde och såg var viktiga skeenden, som för flera av dessa människor haft livsavgörande betydelse. Med den här rapporten vill vi förmedla vad vi sett. Den första delen av rapporten beskriver vad vi gjort och sammanfattar det vi kom fram till. Där återges också några av de berättelser som intervjupersonerna ville förmedla. I den andra delen presenteras några månader i tre människors liv. Vi valde just dessa personer eftersom vi tänker att vi har särskilt mycket att lära av vad som hände dem. Vi kallar dem Gerda Hansson, Anders Hedberg och Sonja Pettersson. De heter naturligtvis något helt annat, och en del bakgrundsfakta har ändrats. Men beskrivningen av det de varit med om är autentisk. Varje beskrivning avslutas med tankar om den vård Gerda Hansson, Anders Hedberg och Sonja Pettersson erhållit, och en bedömning av om det är troligt att slutenvård hade kunnat undvikas eller inte. Detta har skrivits med förhoppningen att det vi presenterar ska kunna användas för att göra vården och omsorgen lite bättre för de mest sjuka äldre. uppsala 150521 * Projektgruppens sammansättning presenteras på sidan 26. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 3
Sammanfattning Den här studien genomfördes med syftet att undersöka om det är tänkbart att slutenvård kunnat undvikas för ett antal individer som vårdats både enligt kriterierna för undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar. Nitton personer som vårdats i slutenvård i Uppsala län med någon av diagnoserna hjärtsvikt (12 personer), KOL (tre personer) eller diabetes som bidiagnos (fyra personer) och som återinlagts oplanerat inom 30 dagar deltog. Deltagarna eller en anhörig intervjuades, deras patientjournaler och eventuella kontakter med kommunen granskades och läkemedelsgenomgångar gjordes. Slutligen bedömde en grupp läkare om slutenvård kunnat undvikas i det enskilda fallet, och vilka resurser som i sådana fall skulle ha behövts. Av studiens 19 deltagare hade 18 hjärtsvikt, även om hjärtsvikt inte alltid var huvudorsaken till inläggningarna. Av sammanlagt 38 granskade vårdtillfällen bedömdes 21 som möjligt eller troligt undvikbara, varav 19 var relaterade till hjärtsviktsdiagnosen. För majoriteten av dessa människor saknades en stabil vårdkedja mellan slutenvård och primärvård och en individuell plan för hjärtsviktsbehandlingen. En sådan vårdplan bör delges patienten och eventuellt anhöriga, och dessutom vara tillgänglig för alla inblandade vårdgivare i såväl kommun som landsting. 4 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Innehållsförteckning Varför genomfördes den här studien?...6 Så här gjorde vi...7-8 Kunde slutenvård ha undvikits?... 9-10 Referenslista...10 Berättelser från intervjuerna...11 Tre människor...12 Gerda Hansson...13-15 Tankar om Gerda Hanssons vård...16 Anders Hedberg...17-19 Tankar om Anders Hedbergs vård...20 Sonja Pettersson...21-23 Tankar om Sonja Petterssons vård...24 Några sammanfattande kommentarer...25 Tack...26 Projektgrupp...26 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 5
Varför genomfördes den här studien? Det är känt att äldreomsorgen och sjukvården står inför stora utmaningar då andelen äldre i samhället blir större. Behovet av sjukvård förväntas öka samtidigt som antalet sjukhusplatser minskar (Socialstyrelsen, 2008; Statistiska centralbyrån, 2008). Det är naturligtvis viktigt att de som behöver sjukhusvård får det. Det är också viktigt att äldre personer inte i onödan vårdas på sjukhus, då det är en påfrestning som kan resultera i försämrat hälsostatus och förvirring. I den nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting uppdrogs åt varje län att utveckla ett analysarbete av indikatorerna Undvikbar slutenvård och Återinläggning inom 30 dagar. Med Undvikbar slutenvård avses slutenvårdstillfällen på grund av ett antal specifika diagnoser för vilka man anser att slutenvård skulle kunna förebyggas om åtgärder vidtas i ett tidigt skede. Begreppet inkluderar diagnoserna anemi, astma, diabetes, hjärtsvikt, högt blodtryck, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), kärlkramp, blödande magsår, epileptiska anfall, inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen, njurbäckeninflammation samt öron-näsahalsinfektion (för ICD-koder se Socialstyrelsen, 2011). Samtliga dessa diagnoser måste vara huvuddiagnos, utom diabetes, för vilket gäller att all slutenvård klassificeras som undvikbar oavsett om diabetes är huvud- eller bidiagnos (SKL, 2014). Återinläggningar inom 30 dagar avser en inläggning i slutenvård som sker inom 1-30 dagar efter att individen i fråga har skrivits ut från ett tidigare slutenvårdstillfälle. Begreppet syftar till att fånga vårdtillfällen som sannolikt hade kunnat förebyggas. Någon hänsyn tas inte till eventuella orsakssamband mellan de två slutenvårdstillfällena, vilka diagnoser som berörs eller om vården sker planerat eller oplanerat. Enligt överenskommelsen ska varje län upprätta ett analysarbete som bland annat ska kunna besvara frågor om på vilket sätt slutenvård skulle kunnat undvikas i enskilda fall (Socialdepartementet, 2014). Enligt statistik från Landstinget i Uppsala län stod tre diagnoser för cirka 65% av de 187 slutenvårdstillfällen under oktober 2013 där inläggningsorsaken uppgetts vara någon av diagnoserna som ingår i kriterierna för undvikbar slutenvård. Dessa var hjärtsvikt (34%), diabetes (18%) och KOL (15%). De flesta av patienterna var mellan 75 och 84 år och bodde i ordinärt boende. Cirka 40 av dem återinlades inom 30 dagar efter utskrivning (Inna Feldman, landstingsstatistiker, muntlig kommunikation). Det är också känt att läkemedelsrelaterade problem hos äldre är en vanlig orsak till inläggning på sjukhus. Ungefär 30 procent av alla akuta inläggningar av äldre beror på läkemedelsbiverkningar (Socialstyrelsen 2010). Med utgångspunkt från ovanstående, och med uppdraget att besvara frågor om på vilket sätt slutenvård skulle kunnat undvikas i enskilda fall beslöt vi att studera individer som vårdats inom slutenvården i Uppsala län och som både ingår i kriterierna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar. För att tillfrågas om deltagande i studien skulle man vara 65 år eller äldre, bo i Uppsala län i ordinärt boende, ha vårdats på Akademiska sjukhuset eller Enköpings lasarett med anledning av hjärtsvikt (som huvuddiagnos), KOL (som huvuddiagnos) eller diabetes (som huvud- eller bidiagnos), skrivits ut under en av två specifika månader 2014 och återinlagts oplanerat inom 30 dagar. Återinläggningsorsaken behövde inte vara densamma som eller relaterad till det första vårdtillfället, men i den här studien inkluderades enbart oplanerade återinläggningar. 6 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Så här gjorde vi Tillstånd att genomföra studien erhölls av den regionala etikprövningsnämnden (dnr 2014/158). I studieupplägget inspirerades vi av Mångbesökarmodellen, en kartläggningsmetod som utvecklats av Ulla Gurner vid Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, och som bland annat använts i studien Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende (SKL, 2012). Alla personer som ingick i kriterierna för deltagande i studien identifierades av statistiker från Landstinget i Uppsala län via det patientadministrativa registret. Sammanlagt var det 37 individer. Av dessa hade tre hunnit avlida innan tillfrågandet. De övriga 34 tillfrågades om deltagande med ett informationsbrev om studien samt ett uppföljande telefonsamtal. Två svarade inte i telefon trots upprepade försök. Stor vikt lades vid att betona att deltagandet är frivilligt och att man även om man initialt accepterade deltagande, när som helst kunde avböja fortsatt deltagande utan några som helst konsekvenser för fortsatt vård och behandling. Av de resterande 32 svarade 13 att de inte ville eller orkade delta. n Deltagarna Den slutliga gruppen deltagare bestod av 19 personer, tio kvinnor och nio män, mellan 68 och 94 år (medelålder 80 år). Deltagarna hade mellan två och sju diagnoser (medeltal 4,1). I tabell 1 presenteras de diagnoser som angavs vid första vårdtillfället, samt om deltagarna som bidiagnos hade någon av de övriga diagnoser som ingår i inklusionskriterierna för studien. Tabell 1. Diagnoser och bidiagnoser vid första inläggningstillfället (n=19). Hjärtsvikt Diabetes som KOL n= 12 bidiagnos n= 4 n= 3 Bidiagnos Bidiagnos Bidiagnos Diabetes n=6 Hjärtsvikt n=3 Hjärtsvikt n=3 KOL n=3 n Intervjuer De personer som samtyckte till att delta i studien tillfrågades om de ville intervjuas själva eller om de hellre önskade att en anhörig skulle intervjuas i dennes ställe. Två intervjuer genomfördes med en hustru och tre med ett vuxet barn. Alla intervjuer gjordes per telefon, utom vid två tillfällen då den äldre personen hellre ville att intervjun skulle genomföras i dennes hem. Intervjuerna utgick från en frågeguide med temaområden om den egna hälsan, erfarenheter av vårdkontakter med landsting och kommun, och tillgänglighet till de resurser man anser att man behöver för att uppnå en så god hälsa som möjligt. Några diagnosspecifika frågor ställdes också beroende på om personerna vid första inläggningstillfället lades in med anledning av hjärtsvikt, KOL eller diabetes. Intervjuerna ljudinspelades och skrevs ut ordagrant. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 7
n Granskning av journaler Patientjournaler i journalsystemet Cosmic och det elektroniska kommunikationssystemet Prator som används för kommunikation mellan landsting och kommunal vård granskades för de sex månader som föregått intervjutillfället. I de fall stödinsatser från kommun förekom, registrerades arten och omfattningen av dessa. Data registrerades i en journalgranskningsmall. n Läkemedelsgenomgångar Alla deltagare ombads att fylla i PHASE-20 (Hedström, Lidström & Hulter Åsberg, 2009), en symtomskattningsskala som används för att identifiera möjliga läkemedelsrelaterade problem. Utifrån ett telefonsamtal med studiedeltagaren, eller i förekommande fall anhörig, och med tillgång till journal, läkemedelslista och den ifyllda PHA- SE-20 genomförde en apotekare läkemedelsgenomgång där det bedömdes om studiedeltagarnas läkemedelsterapi vid de olika inläggningarna samt vid det aktuella tillfället verkade optimal. Resultatet av läkemedelsgenomgången skickades därefter av etiska skäl till patientens ordinarie husläkare. n Bedömning Utifrån den insamlade informationen gjordes bedömning av en läkargrupp om det var troligt att slutenvård hade kunnat undvikas i de enskilda fallen (graderat som troligen, möjligen eller knappast) och vilka insatser som i så fall skulle ha behövts. 8 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Kunde slutenvård ha undvikits? n Diabetes som bidiagnos De fyra personer som vid vårdtillfälle 1 lades in med diabetes som bidiagnos var samtliga svårt och komplext sjuka. För ingen av dessa bedömdes att vårdtillfället skulle kunnat undvikas. Tre av dessa personer hade också hjärtsvikt. För en av dem bedömdes att återinläggning troligen skulle kunnat undvikas om man optimerat hjärtsviktsbehandlingen vid vårdtillfälle 1, se tabell 2. Tabell 2. Slutlig bedömning om slutenvård skulle kunnat undvikas för personer med diabetes som bidiagnos vid första vårdtillfället Diabetes som bidiagnos n=4 Undvikbar slutenvård (1:a tillfället)? Troligen 0 Möjligen 0 Knappast 4 Undvikbar återinläggning? Troligen 1 Om hjärtsviktsbehandling optimerats vid tillfälle 1 Möjligen 0 Knappast 3 n KOL Två av de tre personer som lades in med KOL som huvuddiagnos hade svåra akuta infektioner där slutenvård troligen inte kunde ha förhindrats. Den tredje kunde möjligen ha förhindrats med inhalationsbehandling på vårdcentralen eller via hembesök. Två av återinläggningarna kunde möjligen förhindrats. En av personerna fick under den första inläggningen försämrade hjärtsviktsvärden utan att någon förändring i medicineringen gjordes. I det andra fallet ordinerades inte PK-kontroll inom rimlig tid, personen återkom till slutenvård med höga PK-värden. Tabell 3. Slutlig bedömning om slutenvård skulle kunnat undvikas för personer med KOL som huvuddiagnos vid första vårdtillfället. KOL som huvuddiagnos n=3 Undvikbar slutenvård (1:a tillfället)? Troligen 0 Möjligen 1 Med inhalationsbehandling på vårdcentralen eller via Mobila äldreakuten Knappast 2 Undvikbar återinläggning? Troligen 0 Möjligen 2 Om hjärtsviktsbehandling optimerats vid vårdtillfälle 1 Om tidigare PK-kontroll ordinerats vid vårdtillfälle 1 Knappast 1 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 9
n Hjärtsvikt För de tolv personer som lades in med hjärtsvikt som huvuddiagnos vid första vårdtillfället bedömdes att flertalet inläggningar och återinläggningar var troligt eller möjligt undvikbara. Många patienter bedömdes vara underbehandlade, dåligt informerade om egenvård och utan fast vårdkontakt. Vid intervjuerna framkom att mycket få visste att det är bra att hålla koll på vikten. Inte någon intervjuperson visste hur man skulle göra med hjärtsviktsmedicineringen om man får maginfluensa eller av andra skäl blir uttorkad. Vid utskrivning från slutenvård brast det ofta i kommunikation till primärvården, remiss saknades ibland, och i andra fall nämndes inte hjärtsviktsuppföljning i remissen. Tabell 4. Slutlig bedömning om slutenvård skulle kunnat undvikas för personer med hjärtsvikt som huvuddiagnos vid första vårdtillfället. Hjärtsvikt som huvuddiagnos n=12 Undvikbar slutenvård (1:a tillfället)? Troligen 3 Med bra vårdplan, sviktteam, optimerad läkemedelsbehandling, uppmärksamhet på samsjuklighet med KOL, undvikande av olämpligt läkemedel (NSAID) Möjligen 4 Med bra vårdplan, sviktteam, optimerad läkemedelsbehandling Knappast 5 Undvikbar återinläggning? Troligen 6 Med bra vårdplan, sviktteam, optimerad läkemedelsbehandling, remiss till primärvården Möjligen 4 Med bra vårdplan, sviktteam, optimerad läkemedelsbehandling, remiss till primärvården Knappast 2 Resultatsammanfattning Av studiens 19 deltagare hade 18 hjärtsvikt, även om hjärtsvikt inte alltid var huvudorsaken till inläggningarna. Av sammanlagt 38 granskade vårdtillfällen bedömdes 21 som möjligt eller troligt undvikbara, varav 19 var relaterade till hjärtsviktsdiagnosen. För majoriteten av dessa människor saknades en stabil vårdkedja mellan slutenvård och primärvård och en individuell plan för hjärtsviktsbehandlingen. Referenslista Hedström M., Lidström B. & Hulter Åsberg K. (2009). PHASE-20: ett nytt instrument för skattning av möjliga läkemedelsrelaterade symtom hos äldre personer vid äldreboende. Vård i Norden; 4:9-14. SKL (2012). Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Stockholm. SKL (2014). Bättre liv för sjuka äldre. Analysrapport 2. Sammanhållen vård och omsorg 2013. Stockholm. Socialdepartementet (2014). Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Socialstyrelsen (2008). Vård och omsorg om äldre lägesrapport 2007. Stockholm. Socialstyrelsen (2010). Socialstyrelsens nya indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (artikelnr 2010-6-29). Stockholm. Socialstyrelsen (2011). Undvikbar slutenvård. Hämtad den 31 mars 2014 från www.socialstyrelsen.se/indikatorer/sokiindikatorbiblioteket/nationellutvardering/undvikbarslutenvarde1. Statistiska centralbyrån (2008). Sveriges framtida befolkning 2008-2050. Stockholm. 10 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Berättelser från intervjuerna Intervjuerna med patienter och anhöriga är fulla av händelser, reflektioner, svårigheter och tacksamhet. Där finns många fina beskrivningar av medmänsklighet och omsorg, både från anhöriga, grannar, vänner och vårdpersonal. Där finns beskrivningar av vården när den fungerar, skapar trygghet, bidrar till hälsa och räddar liv. När primärvård och sjukhus samarbetar för individen. Där finns beskrivningar av livsmod. Där finns också beskrivningar av okunskap, kortsynthet och krånglig byråkrati. Och det finns många beskrivningar av oro och frustration. Vi har samlat några av berättelserna nedan. Kvinnan som försökte avboka en läkartid eftersom hon kände sig för sjuk för att åka in. Läkaren ringde både hennes särbo och ambulans. I ambulansen blev hon medvetslös. Med två telefonsamtal räddade läkaren förmodligen hennes liv. Mannen som berättade om vårdplaneringen på sjukhuset där allt gick smidigt, och bostadsanpassningen som gjordes samma dag som han kom hem från sjukhuset. Men också hustrun till den rullstolsburne svårt sjuke och ångestladdade mannen, med kampen för att få bostadsanpassning och avlastning. Hur hon ständigt kände sig misstänkliggjord av biståndshandläggaren och vilka olämpliga och kränkande kommentarer hon fick höra. Hur hon försökte orka arbeta heltid och ta hand om sin man all annan tid. Hur kommunen lade ner dagverksamheten och hur hon kämpade för att han skulle kunna vistas på korttidsboende under hennes arbetstid så att han inte skulle behöva vara ensam. Hur svårt det var för henne att få det att gå ihop ekonomiskt. Och hennes önskan att hennes arbetsinsats åtminstone var värd en reduktion i kostnaden för den kommunala omsorgen. Hustrun som tog sin demenssjuke man till akutmottagningen eftersom det var blod i hans kateter och han behandlades med Waran, ett blodförtunnande läkemedel. Efter fjorton timmars väntan fick hon besked att han skulle läggas in och hon åkte hem mitt i natten. Tre timmar därefter ringde de från sjukhuset för att informera om att de satt mannen i taxi hem, och hon väntade vid fönstret. Så såg hon honom, i lågskor i snöstormen borta vid tvättstugan. Taxichauffören hade släppt av honom och han hittade inte hem. Mannen som inte kunde gå och som inte hade duschat i hemmet på fyra månader eftersom badrummet låg en trappa upp i hans hus, och kommunens personal kunde inte besluta om vilka åtgärder som skulle vidtas. Och han undrade varför hemtjänsten kokade en kräm åt honom på jordgubbar, rabarber och räkor. Men han tänkte tacksamt på taxichauffören som baxade honom uppför trappan till hans hus, eftersom den utlovade rampen inte fanns på plats när han kom hem från sjukhuset. Dottern som berättade om sin ensamboende pappas urinblåsecancer, om hur ont han hade av katetern. Och hur man på sjukhuset tänkte byta ut den inför hemgång. Man drog ut den som fanns men fick inte in någon ny och skickade hem pappan ändå. Dottern ringde sjukhuset och sa att de inte skulle skicka hem honom, han kunde ju inte kissa. Och fick svaret att man inte kan bo på sjukhus. Om hur pappan nu var hemma och med stora besvär kissade en liten skvätt var tionde minut. Och om deras väntan på att få en tid på urologen. Mycket av det som berättats i intervjuerna ger hopp. Och mycket av det som berättats borde aldrig ha hänt. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 11
Tre människor Här presenteras tre människors väg in i och ut från slutenvården. Vi valde just dessa personer eftersom vi tänker att vi har särskilt mycket att lära av vad som hände dem och deras erfarenheter. Gerda Hansson, Anders Hedberg och Sonja Pettersson har i verkligheten andra namn och lever i delvis andra omständigheter, men beskrivningen av det de varit med om har vi inte ändrat på. I varje beskrivning finns två markeringar, Första inläggningen och Återinläggningen. Dessa markeringar förtydligar vilka inskrivningar på sjukhus som gjorde att dessa tre tillfrågades om deltagande i studien, även om alla tre vistades på sjukhus fler gånger under den granskade tiden. Varje beskrivning avslutas med tankar om den vård Gerda Hansson, Anders Hedberg och Sonja Pettersson erhållit, och en bedömning av om det är troligt att slutenvård hade kunnat undvikas eller inte. Det är väl känt att det är svårt att ge en optimal vård, i synnerhet till sköra och komplext sjuka människor. Det är lättare att i efterhand granska och tycka till, och att göra det kan verka förmätet. Men genom att se tillbaka utifrån olika perspektiv kan vi se nya mönster och lära oss mer. Och om vi inte lär oss, hur ska vi då kunna göra något bättre? 12 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Gerda Hansson Januari Gerda Hansson 90 år, bor ensam i eget boende. Hon har en dotter och en son. Hon har också hjärtsvikt, högt blodtryck, förmaksflimmer och knäartros. Mot smärtan tar hon Diklofenak 25mgX2 sedan flera år. Gerda Hansson använder rullator och har hemtjänst en timme/månad. Februari Gerda Hansson söker primärvården för värk i knät. Där dosökar man Diklofenak till 25mgx3 och remitterar till sjukgymnast. Mars Gerda Hansson söker igen för värk i höften. Ytterligare dosökning av Diklofenak till 50mgx3. Här kommer Gerda Hanssons dotters berättelse in i bilden. Mars Gerda Hansson blir snabbt sämre. Jag frågade doktorn är det verkligen säkert att man ska höja dosen? Hen svarade: Ja, man ska inte vara så försiktig med sån här medicin Jag blev själv sjuk och såg inte mamma på en vecka, och när jag kom dit och såg mamma jag blev alldeles förstörd. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 13
Mars Första inläggningen Dottern ordnar tid på vårdcentralen. Prover tas och Diklofenak sätts ut. Gerda Hansson remitteras till akuten. Hon skrivs in på sjukhus för hjärtsvikt och anemi. Den biten funkade jättebra. Husläkaren skrev till akuten och hoppades att de skulle lägga in mamma och det gjorde de. April Men tiden på sjukhus blir rörig och svår. Gerda har positivt f-hb och genomgår CT buk-thorax, ultraljud lever, sigmoideoskopi och gastroskopi. Gerda har högt TSH-värde och får kraftigt ökad dos Levaxin, från 75µg till 125µg. Hon vistas på sjukhus i 23 dygn. Maj Återinläggning Gerda Hansson blir kvar på korttidsboendet. Hon får svårt att andas och hög puls och skickas med ambulans till akutmottagningen. Hon vistas två dygn på sjukhus där man sätter in Digoxin. Mamma valsade runt på flera avdelningar för de hade inga sängar. Rullatorn kom bort och plånboken försvann April Gerda Hansson skrivs ut till korttidsboende. Remiss till primärvård: Tacksam uppföljning smärtbehandling. Gerda sitter nu i rullstol, men orsaken går inte att hitta i journalen. Hon har funnit sig tillrätta men kan inte använda sina ben. Hon har varit sängliggande så mycket. Gerda skrivs ut utan vårdplan för hjärtsvikt eller remiss till primärvården. Hon fick hjälp att andas på sjukhuset. Dom har ju ingen syrgas på korttidsboendet. 14 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Juni Hon trivs ganska bra på korttidsboendet, men behöver kissa ofta på natten. Hon är ledsen för att personalen blir otåliga på henne. Juni För att Gerda Hansson inte ska kissa så ofta på natten sätter man in ett antikolinergt preparat, Detrusitol 2mg. Pga dålig effekt dosökar man senare till 4mg. Gerda blir förvirrad och trött. Man dossänker då hennes smärtstillande, Norspan. Varje gång är det det här måste du kissa nu igen, behöver du verkligen gå på toaletten? Juni Nästa månad händer samma sak. Gerda Hansson vistas ett dygn på sjukhus. Den här gången får Gerda Furix på akuten. Denna gång rekommenderade man i epikrisen vägning och ordinerade Furix v.b. Men fortfarande ingen ökning av ACE-hämmare eller betablockad, utan man ökar istället Digoxin. Och ingen remiss till primärvården. Men nu ska de väga henne med jämna mellanrum för att se att hon inte samlar på sig vätska. Det säger de att de ska göra så det får man väl tro på. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 15
Tankar om Gerda Hanssons vård NSAID Varningsflagg för NSAID (Diklofenak) till äldre, i synnerhet vid hjärtsvikt. Diklofenak försämrar njurfunktionen och leder till ansamling av vätska vilket förvärrar hjärtsvikt. Dessutom ökar risk för mag- och tarmblödning. Efter en vecka med den nya dosen var Gerda Hanssons hjärtsvikt kraftigt försämrad. Den här inläggningen hade troligen kunnat undvikas med en annan smärtbehandling. Första inläggningen Eftersom Gerda hade anemi och positivt f-hb gjordes en stor mängd undersökningar men blödningskällan kunde inte hittas. Kunde man enbart ha gjort en gastroskopi och därefter avvaktat något med tanke på att man just satt ut den höga dosen Diklofenak? NSAID retar magslemhinnan och var möjligen orsak till blödningen och anemin. På grund av kraftigt förhöjt TSH-värde höjdes Levaxindosen från 75µg till 125µg inom 8 dagar. Särskilt vid hjärtsvikt ska dos ökas långsamt och kontroll av thyroideafunktion ske mellan varje dosökning, eftersom snabb dosökning riskerar försämring av hjärtsvikt. Att Gerda Hanson flyttades mellan avdelningar, blev av med både plånbok och rullator och därtill förlorade förmågan att gå Hur blev vården så här? Från sjukhus till korttidsplats När Gerda skrevs ut från sjukhus skrevs en remiss till primärvården, det är bra. Men där nämndes enbart smärtbehandling, inte hjärtsvikt. Vid korttidsvistelse har man kvar sin ordinarie husläkare för den långsiktiga behandlingen. Läkaren vid korttidsplatsen ansvarar för akuta åtgärder. Om en patient skrivs ut från slutenvård till korttidsvård är det särskilt viktigt att göra en vårdplan och att skriva en remiss som innefattar allt som behöver följas upp på korttidsplatsen. Dock är hjärtsvikt ett instabilt tillstånd som alltid måste beaktas oavsett om remiss skrivs eller inte Återinläggningen När Gerda Hansson fick svårt att andas och hög puls skrevs hon in på sjukhus igen. Den här återinläggningen hade troligen kunnat undvikas om man optimerat hennes hjärtsviktsbehandling och haft en plan för uppföljning som inkluderat remiss till primärvården vid förra vårdtillfället. Vid korttidsboendet hade man kunnat följa Gerdas vikt. Det verkar också som om ingen tänkte på att Gerda fått en kraftigt ökad dos Levaxin vid förra inläggningen, trots den höga pulsen. Istället för att misstänka Levaxinökningen satte man in Digoxin för att dämpa hjärtfrekvensen. Digoxin är ett riskfyllt läkemedel för äldre. Under den granskade tiden följdes inte hennes thyroideavärden upp. Korttidsboendet Om man behöver kissa ofta på natten bör hjärtsviktsbehandlingen ses över. Ansamlad vätska rinner under dagen ner i benen och ger bensvullnad. Vid sängläge omfördelas vätskan i kroppen och leder till ökade urinmängder. För att minska den nattliga urinproduktionen satte man i stället in ett antikolinergt preparat som hos äldre ofta ger svåra biverkningar med förvirring, trötthet, förstoppning och muntorrhet. När Gerda fick några av dessa symtom misstänkte man istället hennes smärtstillande medicinering och dosminskade den. Sammanfattningsvis: Inläggning 1: Om man ordinerat en lämplig smärtbehandling (Diklofenak är ett olämpligt läkemedel för äldre, i synnerhet vid hjärtsvikt) hade slutenvård troligen kunnat undvikas för Gerda Hansson. Återinläggning: Tredje inläggningen Om remissen till primärvården också innefattat uppföljning av hjärtsvikt, och man haft Gerda Hanssons hjärtsvikt var underbehandlad och hon fick koll på vikten på korttidsboendet och en åter svårt att andas och remitterades till akuten där hon fick plan för vad man skulle göra vid viktökning hade slutenvård troligen vätskedrivande, Furix. Om man gett Furix på korttidsboendet kanske hon sluppit den här inläggningen. Att man satte in Furix vid behov och rekommenderade regelbunden vägning var bra Hansson. kunnat undvikas för Gerda åtgärder, men ändå för lite, för sent. Här hade det varit bra att öka ACEhämmare och betablockerare, men istället ökade man Digoxin. 16 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Anders Hedberg Januari Anders Hedberg, 85 år, bor ensam i radhus. Har två söner och en svärdotter. Den ena sonen bor långt borta. Anders har hjärtsvikt, demenssjukdom, diabetes och hypertoni och får mycket hjälp av son och svärdotter. Januari Anders Hedberg söker akut till vårdcentralen för andfåddhet. Han remitteras direkt till akuten och läggs in på sjukhus med nyupptäckt förmaksflimmer. Vårdtid 8 dagar. Vårdplanering genomförd med kommun och son. Anders Hedberg får hemtjänst 10 timmar/ månad. Remiss skrivs till husläkaren för uppföljning av hjärtsvikt. Anders Hedberg kallas till vårdcentralen enligt tidigare remiss. Han har puls på 90-100, men ganska låg dos betablockerare, Bisoprolol 5mg x 2. Inget BNP tas. Enligt anteckningar svikt u.a., åter vid behov. Mars O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 17
April Maj Första inläggningen Anders Hedberg blir mer förvirrad och får vanföreställningar. Sonen kontaktar vårdcentralen. Anders ordineras psykofarmakabehandling, Risperidon dagligen och Xanor v.b. En vecka senare söker Anders Hedberg till akuten efter att ha varit mycket andfådd en vecka. Flimmer 146 slag/min. Han är uttorkad och läggs in. Pga kreatininstegring dosminskas Enalapril och Spironolakton sätts ut helt. Anders Hedberg är orolig och sätts in på Heminevrin v.b. Vårdtid 7 dygn. På sjukhuset görs ny vårdplanering. Beslut om korttidsplats. Remiss till husläkare tacksam uppföljning av blodsocker. Efter sex dygn på korttidsplatsen faller Anders på natten på väg till toaletten. Han remitteras till akuten och röntgas. Bildernas bedöms som ok och Anders skickas tillbaka till korttids. Det tar hela dagen. Här kommer sonens berättelse in i bilden. Maj De skickade tillbaka honom utan att tala om det för boendet, så där var de inte glada. Vi hade sagt att de måste tala om det, det där sköter vi sa de på sjukhuset, men kl 9 på kvällen kommer pappa utan att de visste 18 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
På sjukhuset gör man nästa dag en eftergranskning av bilderna och upptäcker en instabil kotfraktur. Anders kallas åter och läggs in. Här upptäcker man att Anders Hedberg har en svår svikt (BNP 29 000). Han har också en infektion, möjligen UVI. Han är orolig och sätts in på Haldol. Maj Återinläggning Det var väldigt stressande. När han hade landat lite på korttids och vi fick lite lugn efter många år, så åker han in igen och så säger de efter tre dagar mister han platsen på korttids. På sjukhuset sa de hela tiden vi skickar hem honom imorgon så han inte mister platsen. Men han var ju så sjuk. Det var väldigt stressande. Juni Telefonkontakt mellan slutenvård och boendet om att behålla korttidsplatsen. Men när Anders är utskrivningsklar efter sju dygn är platsen borta. Ny vårdplanering görs och Anders ställs på kö till korttidsplats. Han får vänta på plats i 13 dygn. Skrivs ut till nytt korttidsboende, utan utskrivningsmeddelande. Om tre månader ska han få ett permanent boende. Om han behöver åka in på sjukhus några gånger innan dess kanske han får byta boende fem gånger? Intervjuaren frågar hur sonen märker om pappa blir sämre, och om pappa vägs regelbundet. Nu är min stora fasa tänk om han åker in tre dagar på sjukhus igen, och går miste om den här platsen också, och så ska vi börja om? Jag märker det på att han blir flåsig, då säger jag till sköterskan men jag tror inte han vägs. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 19
Tankar om Anders Hedbergs vård Besök på vårdcentralen När Anders Hedberg kallades till vårdcentralen för uppföljning av hjärtsvikt och nyupptäckt förmaksflimmer hade han en puls mellan 90-100. Det togs inget BNP (ett blodprov som kan indikera hjärtsvikt) vilket brukar göras för uppföljning av hjärtsviktsbehandling. Det finns heller ingen kommentar om hans relativt låga dos av betablockerare. Det enda som står är att svikten är utan anmärkning och att han kan komma åter om han behöver. Anders Hedberg lämnade troligen vårdcentralen med en underbehandlad hjärtsvikt. Här hade dessutom både Anders Hedberg och hans anhöriga behövt tydlig information om vad i Anders hälsotillstånd man behövde vara observant på, och när och vem man skulle kontakta vid försämringar. Insättning på psykofarmaka När Anders Hedberg blev orolig och fick vanföreställningar sattes psykofarmaka in utan föregående undersökning. Det är möjligt att det är precis vad som behövdes. Man kan också tänka sig att en underbehandlad hjärtsvikt och förmaksflimmer kan ge oro. Och en människa med demenssjukdom kan ha svårt att uttrycka vad som är fel. Kanske kunde man prövat Mirtazapin istället för Risperidon, det lugnar på natten och är inte ett lika riskfyllt läkemedel som Risperidon som ska användas med försiktighet till patienter med hjärtsvikt, i synnerhet som Anders Hedberg vid den här tiden bodde ensam. Första inläggningen En vecka efter det att man satt in Risperidon lades Anders Hedberg in igen. Han hade varit mycket andfådd i en vecka, var uttorkad och hade flimmer. Risperidon ökar ofta pulsen och kan ge rubbad hjärtrytm. Det är möjligt att den här inläggningen kunnat undvikas med en mer optimal behandling av hjärtsvikten från vårdcentralen. Med anledning av uttorkning och påföljande kreatininstegring halverades Enalaprildosen och Spironolakton sattes ut helt. Önskan om uppföljning av hjärtsvikt eller den förändrade medicineringen kommenterades inte i remissen till husläkare vid utskrivning, och dosen fick stå kvar. Däremot sattes ett tredje psykofarmaka in, Heminevrin vid behov. Fallet och återinläggningen Anders Hedberg skrevs ut till korttidsboende och föll illa några nätter senare. Vid den här tiden hade han Risperidon i daglig dos och Heminevrin och Xanor vid behov, läkemedel som ökar fallrisken. Under vårdtiden på sjukhus som initialt handlade om att prova ut en korsett på grund av den instabila kotfrakturen, upptäckte man att Anders Hedberg hade svår hjärtsvikt, han hade haft låga doser Enalapril sedan den förra inläggningen. Han hade också en infektion (som också kan förvärra hjärtsvikten) och fick intravenös antibiotika. Tillbaka till korttidsplats Att få ordning på korsett, hjärtsvikt och infektion tog sju dygn. Då var korttidsplatsen borta, trots att man på telefon kommit överens om att den skulle hållas för Anders Hedberg. En korttidsplats i den aktuella kommunen behöver bara hållas tre dygn, så inget formellt fel gjordes här. Men ändå. En människa med demenssjukdom. Som bor hemma, hamnar på sjukhus sju dygn, kommer till korttidsplats sex dygn, hamnar på sjukhus sju dygn och ska till en annan korttidsplats? Det är fem boenden på fyra veckor. Kan vi inte bättre? Det är beklämmande att ta del av vilken stress och oro detta orsakade Anders Hedbergs anhöriga, och att tänka på hur alla flyttar påverkade Anders. Han var ju redan innan så orolig. En annan aspekt är att det nästan är omöjligt att följa upp och utvärdera läkemedelsbehandlingen om man inte har någon kontinuitet i boendet. Sammanfattningsvis: Inläggning 1: Slutenvård hade möjligen kunnat undvikas för Anders Hedberg om man uppmärksammat den höga pulsen på vårdcentralen. Han fick också läkemedel som kan öka risken för akut hjärt-kärlsjukdom, utan att någon uppföljning planerades. Kan Anders oro varit förknippad med den höga pulsen och hjärtsvikten? Återinläggning: Kotfrakturen krävde slutenvård men man kan undra om fallet kunnat undvikas med andra läkemedel? 20 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Sonja Pettersson Januari Februari Sonja Pettersson 70 år, bor ensam i lägenhet. Hon har tre döttrar och en särbo. Hon är rökare, har KOL och har kontakt med vårdcentralen och lungkliniken. Mars Fyra gånger nästa månad kommer Sonja Pettersson till vårdcentralen för svullna fötter och får Furix intravenöst. Hon har fortfarande ingen hjärtsviktsdiagnos. Två gånger i februari månad får Sonja Pettersson så svårt att andas att hon åker ambulans till akuten och läggs in på lungkliniken. Hon har Furix i låg dos men ingen hjärtsviktsdiagnos. Vid den andra inläggningen görs vårdplanering och Sonja får trygghetslarm. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 21
Första inläggningen Mars Fjärde gången skickas Sonja Pettersson till akuten med ambulans. Hon läggs in för KOL, andnöd och nedsatt saturation och vårdas sex dygn. Nu får hon diagnos hjärtsvikt och betablockerare i låg dos sätts in. Vid vårdplaneringen vid utskrivning får Sonja duschhjälp 2 ggr/v, lindning av ben dagligen och bedömning av hjälpmedelsbehov i hemmet. April April Två dagar efter att Sonja skulle besökt vårdcentralen får hon så svårt med andningen att hon åker ambulans med prio ett till akuten. Sonja Pettersson skrivs ut utan utskrivningsmeddelande, men remiss skickas till vårdcentralen för uppföljning av hjärtsvikt. Vårdcentralen bokar tid två veckor därpå som Sonja Pettersson uteblir från. Möjligen var hon för sjuk för att ta sig dit. Här kommer Sonja Petterssons egna kommentarer. Först funkade det ganska bra, för jag hade fått kortison och nåt annat på sjukhuset, men när jag kom hem hade jag ju ingenting, bara 20 mg Furix så jag svällde ju så. Den här gången var det lite mer allvarligt, då hade de ju blålyset på 22 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Återinläggning April Sonja Pettersson blir inlagd 13 dygn. Förut har det varit lite hit och dit, de har skickat hem mig och så har jag hamnat dit igen efter ett par veckor. Det var flera läkare som kom in olika gånger, och då sa en läkare en sak, men sedan sa en annan läkare en annan sak, och det var ingen som skrivit något i journalen. Två döttrar var med på sjukhuset och dom ansåg att det inte blivit nån riktig planering förra gången. Vi ville liksom veta vad som skulle göras. Och nu fick vi ju alla prata med läkaren också, det fick vi inte förra gången. Maj Maj Men allt är inte glasklart nu heller. På sjukhuset dosökas Furix och betablockare. Vid utskrivning skickas remiss till vårdcentralen för kontroll av blodtrycket, men hjärtsvikten nämns inte. Sonja Pettersson skrivs hem med syrgas i hemmet. Under resten av den granskade tiden har hon inte behövt söka vård akut. Jag skulle vilja veta vem jag ska vända mig till. Är lite förvånad att jag inte fått någon rätsida på om jag ska gå till vårdcentralen eller till nån sjuksköterska på kommunen. Jag har pratat med båda men inte fått nåt riktigt besked än. Intervjuaren undrar om Sonja väger sig regelbundet eller har någon vid behovs-medicin. Nej. Hur vet du om du blir sämre? Och vad gör du då? Jag märker det på benen och det blir tyngre att andas. Då ringer jag vårdcentralen. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 23
Tankar om Sonja Pettersons vård KOL men ingen hjärtsviktsdiagnos Sonja Pettersson hade en bra kontakt med sin vårdcentral och med lungkliniken. Men trots upprepade akuta besök på vårdcentralen där hon fick Furix intravenöst, verkar det inte ha tagits ställning till varför hon behövde det. Det är väl känt att det är en stor samsjuklighet mellan KOL och hjärtsvikt, men ändå missades det. Första inläggningen Om Sonja Petterson fått hjärtsviktsdiagnos och adekvat medicinering vid tidigare vårdtillfällen, antingen på lungkliniken eller vid vårdcentralen, hade troligen inläggning 1 kunnat undvikas. Vid det här vårdtillfället fick Sonja Petterson hjärtsviktsdiagnos och betablockerare i låg dos sattes in. Hon fick inte några vid behovsmediciner, eller någon information om vad hon skulle göra vid försämring avseende hjärtsvikten. En remiss skrevs till primärvården för uppföljning av hjärtsvikt och Sonja fick en tid efter två veckor, vilket är bra, men för Sonja Pettersson var det inte tillräckligt. Hon hann bli så sjuk hemma att hon transporterades med ambulans tillbaka till sjukhuset för en lång vårdtid. Återinläggningen Återinläggningen hade troligen kunnat undvikas med optimering av hjärtsviktsbehandling vid förra vårdtillfället, samt information till Sonja. Vid det här tillfället kom Sonja Petterssons döttrar till sjukhuset och bad att få träffa läkaren tillsammans med mamma för en riktig planering. Det beslutades om syrgasbehandling i hemmet och Furix samt betablockerare ökades. Med den här behandlingen klarade sig Sonja hemma under lång tid, men var vid hemkomsten fortfarande osäker på vem som ansvarade för hennes vård. Inte heller vid det här tillfället gjordes en vårdplan och remissen som skrevs till primärvården handlade enbart om blodtryckskontroll. Värt att notera Under resten av den granskade tiden har inte Sonja Pettersson behövt någon akut vård. Det är troligen syrgasbehandlingen som gjort att hon kunnat undvika ytterligare inläggningar, eftersom syrebrist kan utlösa/försämra en hjärtsvikt. Det är alltså viktigt att se till patientens samlade sjukdomsbild. Slutenvård hade troligen kunnat undvikas för Sonja Pettersson. Inläggning 1: Om Sonja Petterson fått hjärtsviktsdiagnos och adekvat medicinering vid tidigare vårdtillfällen. Återinläggning: Om man vid första inläggningen optimerat hjärtsviktsbehandlingen med tillägg av vid behovsmedicinering och informerat Sonja om vad hon skulle göra vid försämring. 24 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
Några sammanfattande kommentarer Som tidigare redovisats, så hade nästan alla av de analyserade patienterna diagnosen hjärtsvikt (18 av 19), även om bara 12 av dem lades in med hjärtsvikt som huvuddiagnos vid första tillfället. Detta tillstånd är vanligt förekommande bland patienter i denna ålderskategori som söker akutsjukvård och blir inlagda. Slutenvård som bedömdes undvikbar i den här studien orsakades också i nästan samtliga fall av bristfällig behandling och uppföljning av hjärtsvikt. Vi har därför valt att fokusera på just denna diagnos i nedanstående förbättringsförslag. För dessa patienter är det extra viktigt att det finns en stabil vårdkedja och att varje inblandad enhet försöker se sig som en länk till nästa enhet och inte enbart tänker på hur tillståndet ter sig just då, utan också på patientens fortsatta vård. Ett medel för att åstadkomma detta är att upprätta en individuell vårdplan/handlingsplan. Den bör delges patienten och eventuellt dennes anhöriga, men också finnas tillgänglig för alla inblandade vårdgivare i såväl kommun som landsting. Där bör ingå: n Information om sjukdomen och om vikten av att väga sig regelbundet n Angiven målvikt och maxintag av dryck n Rekommenderade åtgärder vid försämring såsom andfåddhet, ödem, viktökning n Hantering av läkemedel vid risk för vätskebrist n Kontaktuppgifter till ansvarig sjuksköterska/läkare (som ska vara lätta att nå) Alla patienter, oavsett diagnos, bör vid utskrivning från sjukhus erhålla ett utskrivningsmeddelande med uppgifter om vad som hänt under vårdtiden och eventuella läkemedelsändringar som gjorts. En remiss till primärvården som innefattar allt som behöver följas upp bör skrivas. En läkemedelslista ska ges till patienten. Den måste sedan korrigeras vid kommande läkarbesök eller medicinjusteringar, för att alltid hållas aktuell. När det gäller de övriga diagnoserna, vill vi särskilt framhålla vikten av en samlad bild av patienten, som kan vara både multisjuk och skör. Det är viktigt att inte enbart behandla patientens symtom, utan också att utreda orsakerna till symtomen. Att upptäcka att dennes andfåddhet kanske inte enbart beror på KOL, utan även på hjärtsvikt är viktigt för att behandlingen ska bli optimal. Att tänka på att oro kan ha en kroppslig orsak som måste medicineras adekvat, istället för att dämpa med psykofarmaka. Att regelbundet göra läkemedelsgenomgångar är nödvändigt, då medicineringen ständigt måste anpassas till samtliga sjukdomstillstånd och ett tilltagande åldrande med successivt tilltagande organsvikt, framförallt vad gäller njurfunktionen. Det är därför av högsta vikt att undvika olämpliga läkemedel och då krävs att förskrivare och annan vårdpersonal är välutbildade och uppdaterade inom området. Det finns utmärkt material att ta del av, bland annat detta: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (Socialstyrelsen 2010) Behandlingsrekommendationer 2014, Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (tillgänglig www.lul.se/lakemedel) Socialstyrelsens webbutbildning för läkare Läkemedelsbehandling av äldre SKLs samlade verktyg Äldres läkemedelsbehandling och läkemedel (tillgänglig skl.se/halsasjukvard/lakemedel). Vad gäller omvårdnad och kommunala insatser bör dessa förstås också planeras med patienten som centrum. Att ha korttidsplatser insprängda i ett särskilt boende ger dålig flexibilitet. Det är kanske bättre att ha större korttidsenheter med god bemanning och tillräcklig läkartillsyn, då patienterna som är nyutskrivna från sjukhus ofta är extra sköra och har stor risk för återinläggning. Och det bör finnas möjlighet till individuella lösningar för särskilt sköra människor, exempelvis de med demenssjukdom. O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 25
VÅRT VARMA TACK till alla studiens deltagare, som generöst lät oss ta del av era erfarenheter. Projektgrupp Mariann Hedström Monica Jonsson Stina Hallberg Anna Ekman Christina Mörk Henrik Toss Robert Kristiansson Inna Feldman Carina Kumlin Birgitta Mogård sjuksköterska, vetenskaplig handledare, med dr., enheten för välfärd och FoU-stöd, Regionförbundet Uppsala län. Huvudansvarig för studien, samordnade arbetet och skrev rapporten. vård- och omsorgsstrateg, enheten för välfärd och FoU-stöd, Regionförbundet Uppsala län. Samordnare för det länsgemensamma arbetet utifrån den nationella överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. projektkoordinator, Enköpings lasarett, Landstinget i Uppsala län. Tillfrågade om deltagande, intervjuade deltagarna och gjorde journalgenomgångarna. apotekare, Akademiska sjukhuset, Landstinget i Uppsala län. Planerade studien, genomförde läkemedelsgenomgångarna och faktagranskade texten. specialist i geriatrik och allmänmedicin, informationsläkare enheten för kunskapsstöd, Landstinget i Uppsala län. Planerade studien, genomförde bedömningar om slutenvård var undvikbar, samt faktagranskade texten. specialist i kardiologi och invärtesmedicin, med dr., ordförande läkemedelskommittén, enheten för kunskapsstöd, Landstinget i Uppsala län. Planerade studien och genomförde bedömningar om slutenvård var undvikbar. allmänläkare, verksamhetschef Särskild vård och integration, Landstinget i Uppsala län. Planerade studien och genomförde bedömningar om slutenvård var undvikbar. fil dr., statistiker, landstingets ledningskontor, Landstinget i Uppsala län. Planerade studien, ansvarade för att identifiera urvalsgruppen. avdelningschef, Äldreförvaltningen, Uppsala kommun. Planerade studien. närvårdsstrateg, Landstinget i Uppsala län. Planerade studien. 26 O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D?
O N Ö D I G S LU T E N VÅ R D? 27
Regionförbundet Uppsala län Besöksadress Kungsgatan 41 Postadress Box 1843, 751 48 Uppsala Telefon 018-18 21 00 Webbplats www.regionuppsala.se