Läkemedelsgenomgång i Sundsvalls kommun

Läkemedelsgenomgång i Sundsvalls kommun Maria Gustafsson Rapport 2009

Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING...3 2 BAKGRUND...4 2.1 BEGREPPET ÄLDRE OCH ÄLDRES LÄKEMEDELSFÖRBRUKNING...4 2.2 FYSIOLOGISKA FÖRÄNDRINGAR...4 2.3 LÄKEMEDELSRELATERADEPROBLEM...5 2.4 UPPFÖLJNING AV LÄKEMEDELSBEHANDLING...5 2.5 LÄKEMEDELSGENOMGÅNG...6 2.6 TIDIGARE LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR I VÄSTERNORRLAND...6 2.7 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET VÄSTERNORRLAND...7 2.8 PRIORITERADE LÄKEMEDELSUPPFÖLJNINGAR...7 2.9 ÄLDREOMSORGEN I SUNDSVALLS KOMMUN...8 3 SYFTE...9 4 METOD...10 4.1 ARBETSMETODER FÖR LÄKEMEDELSGENOMGÅNG...10 4.2 INFORMATION OCH UTBILDNING...10 4.3 IDENTIFIERING AV MÅLGRUPP OCH INVENTERING AV SÄRSKILDA LÄKEMEDEL..12 4.4 LÄRANDE SYNSÄTT...13 5 RESULTAT...14 5.1 ARBETSMETOD FÖR LÄKEMEDELSGENOMGÅNG...14 5.2 INFORMATION OCH UTBILDNING...16 5.3 IDENTIFIERING AV MÅLGRUPP OCH INVENTERING AV SÄRSKILDA LÄKEMEDEL..19 5.4 LÄRANDE SYNSÄTT...22 6 REFLEKTION...23 6.1 ARBETSMETOD FÖR LÄKEMEDELSGENOMGÅNG OCH SAMVERKAN MED LANDSTINGET VÄSTERNORRLAND....23 6.2 INFORMATION OCH UTBILDNING...24 6.3 IDENTIFIERING AV MÅLGRUPP OCH INVENTERING AV SÄRSKILDA LÄKEMEDEL..25 6.4 LÄRANDE SYNSÄTT...25 7 DISKUSSION...26 7.1 ARBETSMETOD FÖR LÄKEMEDELSGENOMGÅNG...26 7.2 INFORMATION OCH UTBILDNING...26 7.3 IDENTIFIERING AV MÅLGRUPP OCH INVENTERING AV SÄRSKILDA LÄKEMEDEL..27 7.4 LÄRANDE SYNSÄTT...27 7.5 SAMVERKAN MED LANDSTINGET VÄSTERNORRLAND...27 8 REFERENSLISTA...28 9 BILAGOR...30 2(30)

1 Sammanfattning För att initiera till läkemedelsgenomgångar genomförde Socialtjänsten i Sundsvalls kommun ett projekt från hösten 2008 till hösten 2009. Syftet med projektet var att förbättra kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning både på särskilda boenden och i hemsjukvård samt att finna en metod för läkemedelsgenomgång som var enkel att använda i verksamheten. Äldres läkemedelsanvändning är omfattande och har under de senaste åren ökat. Utvecklingen av läkemedel och former för behandling har gett större möjligheter att behandla de sjukdomar och besvär som äldre drabbas av, samtidigt som de äldre på grund av sjukdom och åldersförändringar är de som är mest känsliga för läkemedlens effekter. Projektet genomfördes med stimulansmedel och för att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandling hade äldreomsorgen tidigare påbörjat utbildning av sjuksköterskor och omvårdnadspersonal med dessa medel. Syftet med rapporten var att beskriva arbetet med läkemedelsgenomgångar i Sundsvalls kommun. I projektet användes tre olika metoder för läkemedelsgenomgång och personal utbildades. I rapporten beskrivs också kommunens samverkan med landstinget. Arbetet är en början till ett förändrat arbetssätt men ytterliggare insatser krävs. 3(30)

2 Bakgrund Läkemedel är en vanlig medicinsk behandling hos äldre och ger möjlighet att bota, lindra och förebygga sjukdom. Sverige är ett av de länder som har högst medellivslängd och med ett längre liv ökar samtidigt risken för sjukdomar i hjärta-kärl, diabetes och sjukdomar i rörelseorgan eller demens. Dessa sjukdomar kräver medicinsk behandling, oftast med läkemedel (SBU, 2009). 2.1 Begreppet äldre och äldres läkemedelsförbrukning Att definiera begreppet äldre är svårt men det innebär vanligen 65 år och äldre (Socialstyrelsen, 2003). De utgör idag 18 procent av Sveriges befolkning och drygt 40 procent av alla läkemedel förskrivs till denna grupp (SBU, 2009). Åldersgruppen äldre äldre, det vill säga från 80 år och uppåt, har en ökad känslighet för läkemedel och läkemedlens effekter blir mer påtagliga på grund av problem med förändrad läkemedelsomsättning och en samtidig ökad känslighet för läkemedel (Socialstyrelsen, 2003). I denna grupp har läkemedelsanvändningen under de senaste tjugo åren ökat med cirka 60 procent. De använder i dag i genomsnitt cirka sex läkemedel per person och cirka 15 procent av personerna i denna åldersgrupp har tio läkemedel eller fler (SBU, 2009). En annan stor grupp är de sköra äldre. Det är patienter från 65 år och äldre inom hälso- och sjukvård med flera samtidiga sjukdomar, de har en komplex sjukdomsbild och funktionsnedsättning i många vitala organ. Dessa äldre är de sjukaste och känsligaste med störst behov av läkemedelsbehandling, samtidigt som de på grund av sjukdom och åldersförändringar i organfunktion är de som är mest känsliga för läkemedlens effekter. I gruppen sjuka och sköra äldre som återfinns på särskilda boenden och i hemsjukvård används i genomsnitt tio olika läkemedel per person (SBU, 2009; Socialstyrelsen 2003). 2.2 Fysiologiska förändringar De förändringar i kroppen som sker med stigande ålder påverkar kroppens förmåga att ta upp, omsätta och utsöndra läkemedel. Normala åldersförändringar som minskad mängd kroppsvatten och ökning av kroppsfett, samt förändringar i lever och njurar gör att följden ofta blir att läkemedel dröjer sig kvar längre i kroppen. Åldersförändringarna ger även förändringar i läkemedels verkan. Hjärnans känslighet för många läkemedel ökar, blodtrycksregleringen påverkas och magsäckens skyddsmekanismer försämras. Effekterna av olika läkemedels verkan förstärks och förlängs och risken för biverkningar som trötthet, förvirring och fall ökar (Fastbom, 2006). 4(30)

2.3 Läkemedelsrelateradeproblem Studier har visat att 10-20 procent av sjukhusinläggningar av äldre beror helt eller delvis på läkemedelsbiverkningar som blodtrycksfall, elektrolytoch vätskerubbningar, blödningar, förvirring och fall. Flera av dessa biverkningar är effekter av en för hög dos läkemedel i förhållande till den äldres förmåga att göra sig av med läkemedlet via njurar eller via nedbrytning i lever. Intervallet mellan nytta och biverkan av läkemedelsbehandling blir allt mindre vilket gör det svårt att balansera behandling. Dessa biverkningssymtom kan försvinna om dosen sänks eller då läkemedlet sätts ut (Johnell, Fastbom, Rosen & Leimanis, 2007; Odar-Cederlöf, Oskarsson, Öhlén, Tesfa, Bergendahl, Helldén & Bergman, 2008; Fastbom, 2005). På äldreboenden där många äldre är sköra, sjuka, dementa och har små marginaler, kan en samtidig behandling med flera olika läkemedel påverka varandra och förstärka biverkningar. Särskilt behandling med antidepressiva, neuroleptika, bensodiazepiner, anlagetika, laxermedel och diuretika ökar fallrisken. Enligt en svensk studie inträffar 40 procent av höftfrakturerna på äldreboenden. Äldres fallolyckor är höga kostnader för kommun och landsting och ofta är det akuta sjukdomstillstånd eller läkemedelsbiverkan som orsakar fallolyckorna (Kallin, Gustafsson, Sandman & Karlsson, 2004). Kvalitetsbrister i äldres läkemedelsanvändning kan bero på flera olika förskrivare där ingen har ett helhetsansvar. Att man inte använder sig av en gemensam läkemedelslista, kan ses som risk för överanvändning av läkemedel (Socialstyrelsen, 2004). I dag finns inget regelverk kring läkemedels ordination, hur och när den ska följas upp, utan det förutsätts ingå i den behöriga förskrivarens yrkesansvar precis som uppföljning av övriga insatta behandlingsåtgärder (SFS 1998:531; Socialstyrelsen, 2004). 2.4 Uppföljning av läkemedelsbehandling Socialstyrelsen utfärdade 1996 en rekommendation att regelbundna uppföljningar av läkemedelsanvändningen på särskilda boenden skulle organiseras och genomföras i syfte att förbättra kvaliteten i läkemedelsanvändningen. För att mäta och kunna följa kvaliteten i läkemedelsanvändningen utarbetade och definierade Socialstyrelsen år 2003 Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Kriterierna delades in i två huvudkategorier; läkemedelsspecifika kriterier som avser, val av läkemedel, dosering och läkemedelskombinationer, samt diagnosspecifika kriterier, som avser läkemedelsbehandling vid elva av de vanligaste diagnoserna indelade i rationell, irrationell och olämplig/riskfylld behandling för äldre. Kriterierna är avsedda att användas som ett stöd och instrument för utvärdering och uppföljning av kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling, vid till exempel läkemedelsgenomgång (Socialstyrelsen, 2003; Kragh, 2005). 5(30)

2.5 Läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgång (LMG) kan göras med olika metoder vilket gör att det inte finns en klar bild av begreppets innebörd. En översyn av läkemedelsbehandling sker regelbundet av läkare i det dagliga arbetet. Enligt socialstyrelsen är LMG en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner. I genomgångarna deltar flera yrkeskategorier och vid behov finns tillgång till stöd av farmakolog, apotekare eller datorhjälp av ett program som ger ett förskrivarstöd. Vid genomgångarna finns aktuella uppgifter som beskriver patientens diagnoser, blodtryck, njurfunktion och aktuellt hälsotillstånd. Symtomskattning sker utifrån en gemensam modell och olika läkemedelsrelaterade problem är beskrivna utifrån en gemensam mall (Socialstyrelsen, 2009a). 2.6 Tidigare läkemedelsgenomgångar i Västernorrland. Landstinget Västernorrland har haft som målsättningen att årligen från och med 2008 erbjuda LMG till alla boende på kommunernas särskilda boenden samt alla över 80 år i eget boende med fler än nio läkemedel (Hälso- och sjukvårdsdelegationens programarbete nr. 8 2006). I Långsele gjorde man under 2002-2003 LMG med apotekare på särskilda boenden. I dag arbetar fortfarande sjuksköterska och läkare med LMG. Utifrån en symtomskattningsskala, läkemedelslista och provsvar gör vårdpersonal, sjuksköterska och läkare regelbundet en översyn av läkemedelsbehandlingen (B-M. Persson, personlig kommunikation, oktober, 2008). Socialtjänsten Timrå kommun genomförde genom stimulansmedel LMG på särskilda boenden under år 2006-2007 enligt modell med apotekare på distans. Undersökningsgruppen bestod av 43 personer och läkemedelsanvändningen minskade med 2,2 läkemedel per vårdtagare och dag (Nyberg & Blusi, 2008). Landstinget Västernorrland bedrev under 2007-2008 ett projekt genom stimulansmedel vars syfte var att pröva och utvärdera fyra olika metoder för LMG, för att finna enkla metoder som var lätta att använda för långsiktig regelbunden uppföljning och utvärdering av läkemedelsbehandlingen. Projektet inkluderade länets sju kommuner och målgrupp var äldre från 75 år och uppåt med 9 eller fler läkemedel per dag, 140 patienter berördes och de olika metoderna för LMG bedömdes utifrån kostnad och tidsåtgång. De metoder som utvärderades var läkare och sjuksköterska, ansågs komplicerad och tidsödande. Läkare sjuksköterska och apotekare på plats, ansågs dyr och tidskrävande. Lämpliga metoder att arbeta vidare med var LMG med apote- 6(30)

kare på distans, som var prisvärd och inte så tidskrävande för personal samt LMG med förskrivarstöd MiniQ, som gav bra resultat och var prisvärd om varje licensinnehavare gjorde många LMG:ar. Förskrivarstödet kunde även användas till interaktionsprövning vid insättning av läkemedel för att förebygga läkemedelsproblem. Landstinget Västernorrland definierade LMG som en metod för: Uppföljning av läkemedelsanvändning i syfte att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelateradeproblem. LMG ska enligt landstinget Västernorrlands definition uppfylla följande kriterier (Jirenius, 2008): Genomföras enligt ett dokumenterat och systematiskt arbetssätt Involvera flera professioner Utvärderas (symtomskattning, effekter, kvalitetsgranskning) Utföras regelbundet. 2.7 Läkemedelskommittén i landstinget Västernorrland Läkemedelskommittén i landstinget Västernorrland arbetar för att förbättra äldres läkemedelsanvändning i samarbete med länets kommuner och apotek. Årligen arrangeras återkommande utbildningsdagar för länets läkare och sjuksköterskor och läkemedelskommittén publicerar regelbundet sedan 2006 informationsblad kring Äldre och läkemedel till hälso- och sjukvårdspersonal. Läkemedelskommittén har även utifrån socialstyrelsens kvalitetsindikatorer utarbetat behandlingsrekommendationer för att hälso- och sjukvårdspersonal ska verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning (Socialstyrelsen, 2003; Socialstyrelsen, 2009a). 2.8 Prioriterade läkemedelsuppföljningar Läkemedelskommittén följer årligen förbrukningen av vissa läkemedel i länet på kommunernas särskilda boenden. Användning av dessa läkemedel innebär en risk för biverkningar, läkemedelsinteraktioner eller annan olägenhet för den äldre och behandling bör fortlöpande omprövas. Förbrukningen av läkemedel ur grupperna NSAID (MO1A), neuroleptika (NO5A) och sömnläkemedel (NO5C) prioriteras i uppföljningsarbetet. NSAID, en läkemedelsgrupp som används vid smärttillstånd och kan vid behandling av äldre ge en ökad risk för yrsel, illamående, kräkningar, buksmärtor, diarré, mag-tarmblödning, magsår, vätskeretention, hjärtinkompensation och nedsatt njurfunktion. Neuroleptika, ett läkemedel som ska användas vid psykotiska tillstånd och svår aggressivitet, men det förekommer att det används vid beteendestörningar eller som lugnande. Denna läkemedelsgrupp kan ge biverkningar som muntorrhet, illamående kräkningar och förstoppning. Neuroleptika kan även ge Parkinsonliknande biverkningar med stelhet, skakningar och kramper samt andra biverkningar som blodtrycksfall, rastlöshet, sedation, yrsel, trötthet och dimsyn. Sömnläkemedel rekommenderas som en tillfällig behandling vid sömnstörning. Bakomliggande somatisk orsak bör uteslutas och man bör i första hand pröva icke-farmakologisk be- 7(30)

handling. Om behandling med sömnläkemedel, bör den omprövas efter begränsad tid, för att undvika biverkningar som trötthet, illamående, yrsel, huvudvärk, sömnrubbningar, förvirring och minnesbortfall (Socialstyrelsen, 2003; Lundgren, 2007). Ytterligare en läkemedelsgrupp SSRI (NO6AB) som används vid depression kan hos äldre ge vanliga biverkningar som trötthet, yrsel, mag-tarmbesvär, urininkontinens, ångest, agitation och huvudvärk (Lundgren, 2007). 2.9 Äldreomsorgen i Sundsvalls kommun Läkemedelshantering regleras i socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2000:1) och engagerar flera olika kategorier av vårdpersonal från förskrivning till iordningsställande. Som ett led i en kompetensutveckling utbildade Sundsvalls kommun omvårdnadspersonal i läkemedelshantering utifrån ett omvårdnadsperspektiv. Utbildningen genomfördes av Komvux i två halvdagar under 2008-2009. Syftet var att tydliggöra erfarenhet och kunskap samt utveckla möjligheter till reflektion kring läkemedelshantering och omvårdnadshandlingar där målsättningen var att öka säkerheten och synliggöra det gemensamma ansvaret. Sjuksköterskor utbildades i allmän läkemedelskunskap där syftet var att öka kunskaper om läkemedel inför LMG:ar, utbildningen gavs av apoteket à fyra halvdagar. Sjuksköterskor utbildades även i handledning med syftet att stärka rollen som handledare genom pedagogik, handledarroll och kommunikation, både ur ett deltagar- och handledar perspektiv. En utbildning som genomfördes av apoteket i två och en halv dag. I Sundsvalls kommun finns 28 särskilda boenden (SÄBO) med ca 1219 platser och 21 hemtjänstgrupper som utför arbete i ca 1990 hushåll. Kommunen har sjukvårdsansvar till sjuksköterskenivå både på SÄBO och i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats och det arbetar ca 120 sjuksköterskor och ca 1200 omvårdnadspersonal. I kommunen finns tolv vårdcentraler och i avtal om läkarmedverkan på lokal nivå tecknas överenskommelser mellan respektive boende, hemtjänstgrupp och vårdcentral om tid för samverkan. Bland annat för uppföljning av läkemedelsbehandling, som till exempel LMG. Med LMG ville socialtjänsten i Sundsvalls kommun förbättra kvaliteten och när det var möjligt minska omfattningen av äldres läkemedelsanvändning. Projektet finansierades med stimulansmedel och var tidsbegränsat till ett år med start 080908. I projektledning fanns en styrgrupp med representanter ur äldreomsorgsledning där uppdragsgivare till projekt läkemedelsgenomgångar var chef för hemtjänst i ordinärt boende i Sundsvalls kommun. Ansvarig för LMG:arna var delprojektmedarbetare Maria Gustafsson distriktssköterska i Sundsvalls kommun. 8(30)

3 Syfte Syftet med projektet har varit att uppnå optimal läkemedelsanvändning för de personer 65 år och äldre som deltar. För att uppnå syftet har fokus lagts på fyra huvudområden genomföra LMG:ar för personer 65 år och äldre med nio stående läkemedel eller fler, i kommunens SÄBO och i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats. hitta en modell för LMG:ar som kan användas i den kommunala verksamheten efter projekttidens slut i samverkan med sjuksköterskorna i verksamheten, äldreomsorgens ledning, patientansvarig läkare och övriga yrkesroller som krävs utifrån metod som väljs, genomföra LMG:ar. arbetet ska präglas av ett lärande förhållningssätt 9(30)

4 Metod Projektet berörde fyra områden för att öka kvaliteten och säkerheten i patienters läkemedelsbehandling. 4.1 Arbetsmetoder för läkemedelsgenomgång För att få kännedom om arbetssätt vid LMG och ta del av erfarenheter söktes information om tidigare använda metoder. Information söktes genom Internet på Socialstyrelsens och Sveriges kommuners och landstings webb sidor på nätet. På landstingens och kommunernas hemsidor fanns sammanfattande rapporter tillgängliga med beskrivningar av arbetssätt och metoder som användes i projekt vid LMG:ar. Information söktes också genom telefonkontakt med ansvariga sjuksköterskor för LMG i närliggande kommuner samt personliga besök hos sjuksköterskor som arbetat med LMG:ar. Telefonkontakt togs också med apotekare på Apoteket Farmaci, som deltagit i tidigare läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden. Inklusionskriterier Arbetsmetoderna skulle uppfylla de kriterier för LMG som anges i landstinget Västernorrlands definition. Exklusionskriterier LMG med enbart läkare och sjuksköterska valdes bort då den metoden inte uppfyllde de fastställda kraven på kvalitet. Utifrån den information som samlats in var tre metoder aktuella att arbeta med. Metod med apotekare på plats (AP) Metod med apotekare på distans (AD) Metod med förskrivarstöd miniq (mq) Utifrån de tre metoderna för LMG utarbetades anpassat arbetsmaterial: Information till patient, arbetsbeskrivningar för metod samt symtomskattningsformulär (bilaga 1). Materialet till de tre arbetsmetoderna var tillgängligt för sjuksköterskorna på Sundsvalls kommuns hemsida. 4.2 Information och utbildning Sjuksköterskorna fick information om nationellt arbete kring äldre och läkemedel samt praktisk utbildning i hur LMG genomfördes, vilket kunde ge en grund till en förståelse för ett fördjupat arbetssätt i team. Nattarbetande omvårdnadspersonal och demensombud fick utbildning i läkemedel och äldre. Omvårdnadspersonalens deltagande i arbetet med symtomskattning 10(30)

och LMG betonades då de i teamet utgjorde en länk med värdefull information om patienten. Inklusionskriterier Sjuksköterskor med omvårdnadsansvar på särskilt boende och i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats utbildades i äldre och läkemedel. Exklusionskriterier Sjusköterskor på avdelning för korttidsvård, kvälls och nattkonsult deltog inte i utbildning samtidigt som sjuksköterskor med omvårdnadsansvar, de utbildning senare. För att sjuksköterskor på SÄBO skulle kunna delta i information och utbildning fanns en sjuksköterska tillgänglig att fungera som konsult/ersättare för ordinarie sjuksköterska under utbildningstillfällena. Informationsmaterial och pärm med arbetsmaterial utarbetades av sjuksköterska i projektet. I slutet av oktober -08 inbjöds genom brev (e-post) 106 sjuksköterskor på SÄBO, i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats och socialpsykiatri till informations utbildning i två timmar, från v 47 nov- till och med v 49 dec -08. Information och utbildning gavs även till de arton sjuksköterskor på korttidsvård, kvälls- och nattkonsult som inte skulle utföra LMG:ar. Totalt 93 sjuksköterskor, i sammanlagt sexton mindre grupper, utbildades i och fick information om följande ämnesområden: Stimulansmedel - Information om varför och syfte. Äldre och läkemedel. Polyfarmaci. Icke-farmakologisk behandling. Socialstyrelsens Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Landstinget Västernorrland läkemedelskommitténs kort Äldre och läkemedel behandlingsrekommendationer utifrån socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Identifiering av målgrupp och inventering av särskilda läkemedel - Praktisk information. Arbetsmaterial pärm till Läkemedelsgenomgång: Hur man praktiskt gör en LMG och arbetsgång. Bok FAS UT 2 (Lundgren, 2007) att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling, att använda vid utvärdering av läkemedelsbehandling. Varje sjuksköterska fick boken FAS UT 2 och en pärm att använd som arbetsmaterial. Pärm innehåll: Information till patient, arbetsbeskrivning för LMG symtomskattningsformulär, formulär för läkemedelsrelateradeproblem 11(30)

och Landstinget Västernorrlands definition av LMG. Samt checklista för LMG och länkar. De sjuksköterskor på SÄBO och i hemtjänst som inte startade med LMG fick information om utveckling av arbetet i projektet och planer inför hösten-09. Genom telefonsamtal kontaktades 79 sjuksköterskor och tid bokades för information. Under maj-juni -09 fick 48 sjuksköterskor i elva mindre grupper information om: Resultat av identifiering av målgrupp och inventering av särskilda läkemedel. Samverkan mellan kommun och landsting. Pågående projekt - antal läkemedelsgenomgångar och vilka metoder. Landstinget Västernorrland - gemensam läkemedelslista. Planer för höst -09. Information om metoder som skulle komma att användas: apotekare på distans och förskrivarstöd miniq och förberedelser som krävdes. Start av läkemedelsgenomgångar planerades ske områdesvis successivt från slutet augusti -09. Läkemedelsutbildning gavs till 83 nattarbetande omvårdnadspersonal a 60 minuter och till 15 demensombud ur omvårdnadspersonal a 90 minuter. Det var omvårdnadspersonal på SÄBO och i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats som utbildades vid fem utbildningstillfällen i: Äldre och läkemedel. Normala åldersförändringar. Läkemedelsgenomgång. Icke farmakologiska behandlingsmetoder. Läkemedel vid demenssjukdom. Områdeschefer på kommunens SÄBO och i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats informerades om projekt LMG vid två tillfällen på områdeschefsträffar. Omvårdnadspersonalens deltagande i LMG utvärderades och både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal utvärderade arbetet med LMG i en enkät Tyck till om läkemedelsgenomgången!. 4.3 Identifiering av målgrupp och inventering av särskilda läkemedel För identifiering av målgrupp samt inventering av läkemedelsförbrukning i fyra särskilda läkemedelsgrupper, sömnmedel (NO5C), neuroleptika (NO5A), NSAID (MO1A) och SSRI (NO6AB) gjordes en läkemedelsinventering. 12(30)

Inklusionskriterier De personer som var 65 år och äldre med nio stående läkemedel eller mer, boende på kommunens SÄBO (ca 1300 personer) och de i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats (ca 1850 personer). Exklusionskriterier På avdelningar för korttidsvård utfördes ingen läkemedelsinventering. Samtliga 106 omvårdnadsansvariga sjuksköterskor på särskilda boenden, i hemtjänst och i social psykiatri informerades genom brev (e-post) i november (10/11) -08. Till brevet bifogades en lista över preparat som ingick i valda läkemedelsgrupper samt ett Excel dokument för registrering. Respektive omvårdnadsansvarig sjuksköterska på SÄBO och i ordinärt boende med hemtjänst utförde läkemedelsinventeringen och registrerade kön, födelseår och antal stående läkemedel per dag. För fyra läkemedelsgrupper inventerades antal stående läkemedel per dag särskilt; sömnmedel (NO5C), neuroleptika (NO5A), NSAID (MO1A) och SSRI (NO6AB). Datum för inventering var 081205. Svar på läkemedelsinventeringen skickades i Excel dokument (e-post) till projekt sjuksköterska. Bortfall Svar på läkemedelsinventering uteblev från omvårdnadsansvariga sjuksköterskor i två hemtjänstgrupper. 4.4 Lärande synsätt Arbetet med LMG präglades av ett lärande förhållningssätt och gav möjlighet till lärande situationer där omvårdnadspersonalen var en viktig informations källa för uppgifter om patient. Omvårdnadspersonalens deltagande i arbetet med symtomskattning och LMG skulle ge ett informationsutbyte där kännedom och kunskap om patienten var viktig för diskussionen i teamet, samtidigt gavs tillfälle till en förståelse för tankar kring äldre och läkemedel. Berörda områdeschefer informerades genom brev (e-post) att arbetet skulle präglas av ett lärande förhållningssätt där vikten av kontaktpersonernas och omvårdnadspersonalens deltagande betonades och att en särskild vikarie ersättning utgick för att möjliggöra deras deltagande. 13(30)

5 Resultat I det här avsnittet redovisas resultatet för vart och ett av de fyra olika delarna i projektet. 5.1 Arbetsmetod för läkemedelsgenomgång LMG genomfördes och sjuksköterskans ansvar för vissa arbetsmoment varierade beroende på metod. Tre metoder var aktuella att arbeta vidare med. Alla metoder gav möjlighet för samtliga yrkesgrupper som arbetade med LMG att medverka i ett kunskapsutbyte mellan deltagarna. LMG startade i januari -09, och därefter etappvis under första halvåret -09 och de sista avslutades i september -09. Projektledaren förmedlade kontakter mellan sjuksköterska, läkare och apotekare inför start. Projektledaren var närvarande i processen både genom personliga besök och telefonsamtal för att hjälpa sjuksköterskor att komma igång med arbetet, förmedlade arbetsmaterial, fungerade som kontakt/stödperson vid osäkerhet i förfarande, svarade på frågor om arbetsgång och deltog som åhörare vid vissa LMG. Respektive läkare med ansvar för särskilt boende, informerades om start och arbetsgång för LMG. Sjuksköterskor på respektive SÄBO informerades om metod som var aktuell. Nedan beskrivs arbetsuppgifter som respektive patientansvarig sjuksköterska var ansvarig för och utförde oavsett arbetsmetod. Aktualiserade de patienter inom arbetsområdet som identifierats som målgrupp vid läkemedelsinventering (dec-08). Gav ut informationsblad till patient/anhörig med uppgifter om metod för respektive LMG. Dokumenterade i Procapita journal att information givits och vem som samtyckt till LMG, samt dokumenterade förändring, ordinerad uppföljning och genomförd LMG. Dokumenterade bakgrundsmaterial med uppgifter om ålder, kön, diagnoser, fall eller fallolycka de tre senaste månaderna, misstanke om ortostatism, provtagningsvärden av blodtryck liggande och stående, vikt och serumkreatinin. Symtomskattning av patientens upplevda besvär, en skattning av ca 30 symtom i en fyrgradig skala både innan och 6-8 veckor efter medicinförändring noterades i ett symtomskattningsformulär (bilaga 1). Förmedlade uppgifter till och mellan läkare och apotekare. Avidentifierat bakgrundsmaterial (symtomskattning och aktuell läkemedelslista) skickades via fax. 14(30)

Följande arbetsmoment var gemensamma för samtliga metoder. Analys av bakgrundsuppgifter för kvalitetsutlåtande baserades i kvalitetsanalysen på socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsanvändning och data från apotekets varuregister (Apoteket AB) och FASS interaktions Kapitel (LIF AB). Team med läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal diskuterade kvalitetsutlåtande utifrån diagnoser, läkemedel, provsvar, interaktion, dos, dosintervall och biverkningsrisk. Symtomskattning, diagnoser och patientens aktuella hälsotillstånd gav underlag för bedömning av läkemedelsrelateradeproblem. Läkare beslutade om åtgärder och ordination. Uppföljning av läkemedelsförändring efter 6-8 veckor med bedömning utifrån symtomskattning och aktuellt hälsotillstånd om patients tillstånd var bättre, sämre, oförändrat. Dokumentation av ordinationsförändring och åtgärd gjordes av läkare i journal. För en del arbetsmoment skiljde sig arbetsgången mellan de olika metoderna (Tabell 1). Tabell 1 I tabellen förklaras moment där tillvägagångssätt skiljer sig i de olika metoderna. Metod för LMG AP AD mq för- Uppgifts medling Apotekare faxade tillbaka utlåtande till läkare och sjuksköterska. Analys Apotekare analyserade med Apoteket farmacis dataprogram ApoMed och egna kunskaper. Apotekare gav förslag på frågeställningar och åtgärder Team Apotekare på plats vid diskussion av apotekares frågeställningar och vid uppföljning. Dokumentation Apotekare dokumenterade förändring i dataprogram Apotekare faxade tillbaka utlåtande till läkare och sjuksköterska som senare faxade åtgärder och ordinationsändringar till apotekare samt ev. ordinations förändring efter uppföljning. Apotekare analyserade med Apoteket farmacis dataprogram ApoMed och egna kunskaper. Apotekare gav förslag på frågeställningar och åtgärder. Apotekare möjligt kontakta via telefon vid diskussion av apotekares frågeställningar och vid uppföljning. Apotekare dokumenterade förändring i dataprogram Läkare analyserade med datorstöd miniq. Gav kvalitetsutlåtande om aktuell läkemedelsbehandling. 15(30)

De personer som fick sina läkemedel genomgångna hade i de flesta fall en patientansvarig läkare som tidigare deltagit i LMG projekt. Av de 124 personer som var aktuella för LMG var det 67 personer som fick sina läkemedel genomgångna genom slutförda LMG, alla dessa personer bodde på SÄBO. Under projekttiden gjordes det inga LMG på personer i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats Alla de för LMG aktuella patienterna fick inte sina läkemedel genomgångna. Orsaker till detta var att patienter tackade nej till LMG, patientansvarig läkare arbetade på annan vårdcentral än den berörda, patienter flyttade/avled och LMG kom i gång sent i projektet och kunde därför inte genomföras på alla personer som var aktuella för LMG. I projektet genomfördes LMG på nio av kommunens SÄBO och tre servicehus och läkare från fem vårdcentraler deltog (Tabell 2). Tabell 2 Visar hur de olika metoderna fördelade sig över vårdcentraler, boenden, sjuksköterskor och slutförda LMG. Metod för LMG AP AD mq Vårdcentraler 1 3 2 Boenden 1 SÄBO 1 servichus 3 SÄBO 1 servichus 5 SÄBO 1 Servichus Sjuksköterskor 5 8 8 Patient underlag 24 44 56 Slutförda LMG 17 20 30 5.2 Information och utbildning Sjuksköterskor och omvårdnadspersonal utvärderade sitt deltagande genom att svara på en enkät Tyck till om läkemedelsgenomgången! formuläret var utarbetat av apoteket och var använd vid tidigare LMG där apoteket medverkat. För att få svar på omvårdnadspersonalens deltagande vid symtomskattning och läkemedelsgenomgång kompletterades enkäten med två frågor som besvarades av sjuksköterskorna (bilaga 2 a-b). Enkäten delades personligen ut till de tjugoen sjuksköterskor som deltog. Sjuksköterskorna fick till uppgift att vidare befordra enkäten till den omvårdnadspersonal på deras arbetsställe som deltog i symtomskattning och/eller LMG. 16(30)

Svar inkom via fax och interpost från sjutton sjuksköterskor och åtta omvårdnadspersonal. Bortfall Enkätsvar uteblev från tre sjuksköterskor. En sammanfattning av svar på enkäten visade generellt att både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal värderade värdet av medverkan och moment i LMG som stort till mycket stort. Tre sjuksköterskor avstod från att svara på enkätfråga 5 (Figur 1). 12 10 8 6 Sjuksköterskor Omvårdnadspersonal 4 2 0 Inget värde alls till litet värde Varken eller Stort till mycket stort värde Figur 1 Värderat totalintryck av LMG av sjuksköterska och omvårdnadspersonal. När det gällde svar på fråga 4 värdet av information kring patientens problem som gavs i diskussion i team fanns en avvikande uppfattning hos hälften av sjuksköterskorna som bedömde värdet som varken eller. Se bilaga 2 a. Följande synpunkter och förslag på förbättringar erhölls från sjuksköterskorna. Nedanstående rader är citat från enkäterna: Positivt. Mycket engagerad personal. Personalen känner sig delaktiga och får större förståelse angående läkemedel och äldre. Svårt att finna dokumentation om varför en del läkemedel satts in. Patienten har glömt. Anhörig vet oftast inte. Synpunktsformuläret bör vara tydligare och större. Viktigt att sätta ut/in ett läkemedel åt gången för att kunna utvärdera effekten. Läkarna bör utbildas i detta. Av sjutton sjuksköterskor svarade sexton att omvårdnadspersonal deltog vid symtomskattning. Det var en sjuksköterska som svarade att omvårdnadspersonal inte deltog. 17(30)

Har omvårdnadspersonal varit med vid symtomskattning? De sjuksköterskor som svarade ja på ovanstående fråga gav följande synpunkter. Nedanstående rader är citat från enkäterna: Endast vid ett tillfälle på grund av tidsbrist för dem som skulle delta. Omvårdnadspersonal har vid enstaka fall varit aktiv i symtomskattningen. Jag har tagit på mig arbetsuppgiften själv då tid och intresse funnits. Har omvårdnadspersonal varit med vid symtomskattning? De sjuksköterskor som svarade nej på ovanstående fråga gav följande synpunkt. Nedanstående rad är citat från enkäterna: Missat. Tidsbrist. Fem sjuksköterskor svarade att omvårdnadspersonal deltog vid LMG. Tolv sjuksköterskor svarade att omvårdnadspersonal inte deltog. Har omvårdnadspersonal varit med vid läkemedelsgenomgång? De sjuksköterskor som svarade ja på ovanstående fråga gav följande synpunkter. Nedanstående rad är citat från enkäterna: Ett tillfälle på grund av tidsbrist. Har omvårdnadspersonal varit med vid läkemedelsgenomgång? De sjuksköterskor som svarade nej på ovanstående fråga gav följande synpunkter. Nedanstående rader är citat från enkäterna: Schema tekniska problem. Nej, brist på tid. Inget intresse fanns. Kontaktmän ledig/sjukskriven. Det har gjorts vid rondbesök-stressigt, personalens schema har inte stämt med ronderna. Inte tänkt i dom banorna. Tidsbrist. Vi har gjort läkemedelsgenomgångar vid ronderna. Missat. Tidsbrist. Tid saknas från läkarens sida. Omvårdnadspersonal har inte deltagit vid någon läkemedelsgenomgång då upplägget inte har lämnat tidsrymd för det. Jag har däremot informerat personalgruppen kontinuerligt. Totalt genomfördes tio LMG i team. I metod med AP gjordes fem LMG i team. I metod med AD gjordes fyra LMG i team och i metod med mq gjordes en LMG i team. 18(30)

5.3 Identifiering av målgrupp och inventering av särskilda läkemedel Läkemedelsinventeringen visade att det totalt var 440 personer i målgruppen. Det var personer som var 65 år och äldre med nio stående läkemedel eller fler per dag på SÄBO och i ordinärt boende med hemtjänst och hälsooch sjukvårdsinsats. 300 250 200 150 100 Antal 65 år och äldre 50 0 SÄBO Hemtjänst Figur 2 Antal personer 65 år och äldre med nio stående läkemedel eller mer per dag i förhållande på SÄBO i och ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats. I målgruppen var det mer än dubbelt så många kvinnor som män på SÄBO. I ordinärt boende med hemtjänsten och hälso- och sjukvårdsinsats var kvinnor i majoritet och en tredjedel var män i förhållande till antal kvinnor. 250 200 150 100 Kvinnor Män 50 0 SÄBO Hemtjänst Figur 3 Fördelning i målgrupp av antal kvinnor och män på SÄBO och i ordinärt boende. Inventeringen visade att i målgrupp var det ingen skillnad i antal ordinerade stående läkemedel per dag på SÄBO eller i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats. I genomsnitt var de äldre ordinerade elva stående läkemedel per person och dag. 19(30)

De särskilt inventerade läkemedlen visade på den dagliga förbrukningen av antal tabletter hos de 440 personerna på SÄBO och i ordinärtboende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Sömn-läkemedel Neuroleptika NSAID SSRI SÄBO He m tjäns t Figur 4 Daglig förbrukning av antalet läkemedel av de särskilt inventerade läkemedlen i förhållande på SÄBO och i ordinärt boende. På SÄBO förbrukade kvinnorna dagligen mer än hälften av de särskilt inventerade läkemedlen. Vilket stämmer med fördelningen av män och kvinnor i gruppen. Medan den dagliga förbrukningen av NSAID var större hos männen än hos kvinnorna. 120 100 80 60 40 Kvinnor Män 20 0 Sömn-läkemedel Neuroleptika NSAID SSRI Figur 5 Daglig förbrukning av antalet läkemedel av de särskilt inventerade läkemedlen i förhållande män och kvinnor på SÄBO 20(30)

I ordinärtboende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats förbrukade kvinnorna dagligen generellt mer än männen av de särskilt inventerade läkemedlen, vilket stämmer med fördelningen av män och kvinnor i gruppen. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sömnläkemedel Neuroleptika NSAID SSRI Kvinnor Män Figur 6 Daglig förbrukning av antalet läkemedel av de särskilt inventerade läkemedlen i förhållande män och kvinnor i ordinärt boende. I tabellerna nedan visas förändring av de särskilt inventerade läkemedlen efter LMG. Resultaten var inte lika för de tre metoderna som användes i projektet. Både metod med AP och AD hade liknande resultat. I AP minskade antal läkemedel med 38 procent och i AD minskade antal läkemedel med 36 procent. LMG med mq hade flest antal deltagare där LMG slutfördes och efter LMG minskade antalet särskilt inventerade läkemedel med 16 procent med mq. Tabell 3 Visar förändring i antal särskilt inventerade läkemedel hos de 17 patienter där LMG slutfördes med AP Särskilt inventerade stående läkemedel Antal läkemedel före LMG Sömnläkemedel 8 6 Neuroleptika 4 3 NSAID 2 0 SSRI 10 6 Antal läkemedel efter LMG 21(30)

Tabell 4 Visar förändring i antal särskilt inventerade läkemedel hos de 20 patienter där LMG slutfördes med AD Särskilt inventerade stående läkemedel Antal läkemedel före LMG Antal läkemedel efter LMG Sömnläkemedel 12 8 Neuroleptika 6 4 NSAID 1 0 SSRI 9 6 Tabell 5 Visar förändring i antal särskilt inventerade läkemedel hos de 30 patienter där LMG slutfördes med mq Särskilt inventerade stående läkemedel Antal läkemedel före LMG Antal läkemedel efter LMG Sömnläkemedel 24 19 Neuroleptika 12 11 NSAID 3 1 SSRI 13 12,5 5.4 Lärande synsätt Någon uppföljning av hur och vad personalen lärde sig genom att delta vid symtomskattning och diskussionen i team kring patienten gjordes inte i projektet. En utvärdering av denna del av projektet går därför inte att presentera. 22(30)

6 Reflektion 6.1 Arbetsmetod för läkemedelsgenomgång och samverkan med landstinget Västernorrland. Vid projektets start (sept-08) pågick ett utvärderingsprojekt i landstinget och genom stimulansmedel prövades olika metoder för LMG i länets primärvård. Det var oklart vilka metoder landstinget skulle arbeta vidare med och i samråd med kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterskor beslutades att invänta landstingets utvärdering, vilken slutfördes i december 2008. Utifrån landstingets val beslutades vilka metoder som skulle användas i kommunens projekt. Eftersom landstinget stod för kostnaderna var kommunens möjlighet till inflytande begränsat. Detta innebar att valet av metoder för LMG styrdes av landstinget. Vid planering av kommunens projekt fanns en central gemensam planering mellan landstinget och kommunerna i Västernorrland. Planeringen innebar inte en gemensam ansökan av projektmedel. Landstinget skulle finna lämpliga metoder att använda i arbetet med LMG och därefter kunde arbetet med implementering av metod starta i primärvården. En lokal samverkan utvecklades under projektets gång mellan projektsjuksköterska i Sundsvalls kommun och ansvarig projektsjuksköterska i landstinget Västernorrland. Från januari 2009 planerades start av läkemedelsgenomgångar gemensamt mellan kommunen och landstinget. Projektsjuksköterska i landstinget Västernorrland inventerade intresse för metod att använda vid LMG genom en förfrågan till verksamhetschefer i primärvården i Sundsvalls kommun. De två metoderna som skulle användas i praktiken var LMG med apotekare på distans eller förskrivarstöd miniq. Inventeringen resulterade i att fem vårdcentraler kontaktades under våren 2009. En verksamhetschef i primärvården valde att göra LMG med apotekare på plats vilken var en av de metoder som landstinget valde att inte arbeta vidare med efter sin utvärdering. De vårdcentraler som valde förskrivarstöd miniq, arbetade i en första version av förskrivarstödet som användes under landstingets utvärderingsprojekt. För en gemensam start av LMG behövdes information och utbildningsinsatser till läkare på vårdcentraler i Sundsvalls kommun och till sjuksköterskor i socialtjänsten. Vissa nödvändiga moment för LMG som utveckling och installation av dataprogrammet miniq i primärvården låg inte inom kommunens projekt utan styrdes av landstings beslut. Arbetet med förändringar och förbättringar av dataprogrammet tog lång tid vilket medförde förseningar av 23(30)

metoden som inte kunde tas i bruk under våren 2009. En gemensam planering mellan kommunen och landstinget för information och utbildning till berörd personal gick därför inte att upprätta och genomföra. För kommunens projekt medförde förseningen ett begränsat nyttjande av planerade insatser som information och utbildning samt ett begränsat användande av uppgifter ur inventerad målgrupp. Åtgärder och resurser som var tänkta att användas vid LMG kunde således inte utnyttjas fullt ut. Resultatet blev att antalet LMG som gjordes i projektet styrdes av omständigheter som kommunen som utförare inte förfogade över. Tillgång till metod var en av dessa som både begränsade antal deltagare och antal genomförda LMG. Under projektet genomgick socialtjänsten en organisationsförändring och flertalet sjuksköterskor fick en förändrad arbetssituation. Byte av arbetsställe eller utökat ansvarsområde gjorde det svårt att på vissa arbetsställen motivera sjuksköterskorna till en start av läkemedelsgenomgångar. 6.2 Information och utbildning Att undervisa och informera personalen om läkemedlens negativa effekter på äldre gjordes i syfte för att höja deras kompetens. Kunskap som kunde användas av sjuksköterskan som en delaktig person i processen kring patient och läkemedel. Sjuksköterskan utgör ofta en länk mellan läkaren och patienten och förmedlar patientens problem om patienten inte själv kan förmedla dem. Det var meningen att omvårdnadspersonalen skulle medverka vid LMG men deras deltagande var lågt. Att gå i från omvårdnadsarbete för att delta i rond med läkare och sjuksköterska kunde vara svårt för omvårdnadspersonal. Extrapersonal utnyttjades inte, vilket kunde bero på en begränsad möjlighet för dessa att arbeta kortare tillfällen. Utvärderingen av vad sjuksköterskor och omvårdnadspersonal tyckte om arbetet med LMG visade att de som deltog var positiva i sina värderingar om arbetet de deltog i och utförde i samband med LMG. Sundsvalls kommun utbildade både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal om läkemedel och äldre som ett led i en satsning inför LMG. Utbildning kan ses som en färskvara. Om inte möjlighet ges att använda sina förvärvade kunskaper i praktiken, hur länge anses kunskap vara aktuell? 24(30)

6.3 Identifiering av målgrupp och inventering av särskilda läkemedel På SÄBO bestod målgruppen till hälften av kvinnor och i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats var det kvinnor som var i majoritet i målgruppen. Fördelningen mellan män och kvinnor av daglig förbrukning av de särskilt inventerade läkemedlen visade att det är kvinnor som har den högsta förbrukningen av antalet tabletter både på SÄBO och i hemtjänst. LMG med mq var den metod där minst ändring skett av ordinerat antal läkemedel av de särskilt inventerade läkemedlen efter slutförd LMG. Det var också med den metoden som det gjordes minst antal LMG i team. Underlaget i projektet är litet för att dra några slutsatser, men det vore olyckligt om LMG blev en produkt där sjuksköterska och omvårdnadspersonal stod utanför processen. Arbetet med LMG kom i gång sent i projektet och pågick till sept-09. Tid för uppföljning av utfall fanns inte inom projektet. 6.4 Lärande synsätt Omvårdnadspersonalens medverkan vid LMG var viktig men deras deltagande i teamet med läkare och sjuksköterska var lågt trots möjlighet till extrapersonal. Omvårdnadspersonalen träffade i de flesta fall patienten dagligen och var då den direkta länken till denne. Team diskussionen kunde för alla deltagare vara det tillfälle som gav ett utbyte av kunskap om patienten och möjlighet att ta del av värdefull information. Ett tillfälle att lära sig om äldre och läkemedel och hur man resonerade. 25(30)

7 Diskussion 7.1 Arbetsmetod för Läkemedelsgenomgång I dagligt arbete med patienter utvärderar och följer sjuksköterskan upp ordinerad åtgärd och behandling. Socialstyrelsens rekommendationer om regelbundna uppföljningar av läkemedelsanvändning med ett strukturerat arbetssätt på identifierad målgrupp ger en utveckling av arbetet. Genom utbildning samt tillgång till ett instrument för en regelbunden utvärdering av läkemedelsbehandling hjälper vi de äldre till en bättre hälsa (Socialstyrelsen, 2009a). Oavsett vilken metod som användes vid LMG gav inte alltid bakgrundsmaterial och utlåtande från förskrivarstöd eller apotekare en fullständig bild för ett beslutsunderlag. Kompletterande prover samt hälsoundersökningar ordinerades för ställningstagande till förändring i läkemedelsbehandling. LMG blev en pågående process, ett verktyg för ständigt återkommande ställningstagande till läkemedelsbehandlingen. Patientansvariga sjuksköterskor kommer fortsättningsvis att göra LMG med metod Apotekare på distans och förskrivarstödet miniq. Utveckling och installation av dataprogrammet i Primärvården är nu klart och det kommer att börja användas i Sundsvalls kommun under hösten 2009. Utvecklingen av miniq medför att sjuksköterskan kommer att registrera symtomskattningen i dataprogrammet. Ett moment som kommer att underlätta genomförandet. LMG är ett sätt att försäkra sig om att behandlingen är individuellt anpassad till den enskilde personen på ett optimalt sätt. Socialstyrelsen kommer att årligen mäta antalet personer 65 år eller äldre vars läkemedel blivit genomgångna med LMG (Socialstyrelsen, 2009a). 7.2 Information och utbildning Med information och utbildning till sjuksköterskorna nås inte bara en ökad kunskap om läkemedel och äldre, om läkemedelsrelateradeproblem och biverkningar. Det ger även en medvetenhet om roll och sjuksköterskans ansvar i vården med patienten. En djupare insikt genom information och utbildning och erfarenheter av LMG kan leda till en utveckling av samarbetet mellan olika yrkesgrupper. Det är viktigt hur LMG görs och det är viktigt att ta vara på omvårdnadspersonals kompetens och iakttagelser. Då det är de som har störst närhet till patienten och ser verkan eller biverkan av patientens ordinerade läkemedel (Socialstyrelsen, 2009b). Väl genomförda LMG med en aktiv uppföljning och utvärdering av effekten av vidtagna åtgärder, kan ge yrket ett rikare och intressantare innehåll för både sjuksköterskan och omvårdnadspersonal. 26(30)

7.3 Identifiering av målgrupp och inventering av särskilda läkemedel I projektet var målgruppen begränsad till personer 65 år och äldre med nio läkemedel eller fler. Enligt Nationella kvalitetsindikatorer Vården och omsorgen om äldre personer (Socialstyrelsen, 2009a) kommer de personer som är 65 år och äldre boende på SÄBO och i ordinärt boende med hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsats att erhålla genomgång av sina läkemedels behandlingar. En större grupp personer kommer att omfattas av LMG och arbetet får därmed en allt ökad betydelse. 7.4 Lärande synsätt Processer kring hantering av läkemedel involverar vårdpersonal på olika sätt. Ofta delegeras administrering av läkemedel till omvårdnadspersonal vilket utgör risker för osäker läkemedels användning. Om planering för LMG sker gemensamt mellan vårdgivare och tid avsätts för alla yrkeskategorier kan en samordning i team ge diskussionen det utbyte av information som leder arbetet med säkerhet i läkemedelshanteringen framåt. Genom ökat samarbete mellan yrkeskategorier skapas situationer för utbyte av tankar som stärker roller i möten med dem vi vårdar. 7.5 Samverkan med landstinget Västernorrland. Den samverkan som funnits mellan projekten har varit utvecklande och har drivit arbetet med LMG framåt. Om ett projekt ska drivas tillsammans av två olika huvudmän krävs att samverkan sker redan från början med en gemensam ansökan av projektmedel. Detta för att gemensamt kunna utforma och lyfta omständigheter som styr processen till en lyckad insats. Arbetet i projektet ska ske på lika villkor för huvudmännen med kända kommunikationskanaler och former där målet är tydligt för alla berörda parter i verksamheterna för att utforma ett bra gemensamt arbete. 27(30)

8 Referenslista Fastbom, J. (2005). Äldres läkemedel. Fokusrapport. Medicinskt programarbete (MPA) Stockholm: Stockholms läns landsting. Fastbom, J. (2006). Äldre och läkemedel. Stockholm: Liber. Jirenius, G. (2008). Rapport med utvärderingsresultat för projekt metodutvärdering av läkemedelsgenomgångar. 2008 Primärvården Läkemedelskommittén www.lvn.se/lk Johnell, K., Fastbom, J., Rosén, M., & Leimanis, A. (2007). Läkemedelsanvänding hos äldre brister i kvalitet- analys utifrån nationellt läkemedelsregister visar regionala skillnader. Läkartidningen. Nr 30-31volym 104 s 2158-2162 Kallin, K., Gustafsson, Y., Sandman, PO., & Karlsson, S. (2004). Drugs and falls in older people in geriatric care settings. Aging Clin Exp Res. 2004:16:270-6. Kragh, A. (2005). Äldres läkemedelsbehandling-orsaker och risker vid multimedicinering, Studentlitteratur: Lund. Landstinget Västernorrland, Kommunförbundet Västernorrland. (2006) Äldre med sammansatta behov, Hälso och sjukvårdsdelegationens programarbete nr.8 2006. Lundgren, C. FAS UT 2. (2007). Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. Umeå: UTAB Affärstryck AB Läkemedelskommitten i Västerbotten. Nyberg, M., & Blusi, M.( 2008). Läkemedelsgenomgång enligt distansmodellen-i Timrå Kommun särskilda boenden 2006-2007 FoU Västernorrland. Rapport: nr 2008:01. Odar-Cederlöf, I., Oskarsson, P., Öhlén, G., Tesfa, Y., Bergendahl, A., Helldén, A., & Bergman, U. (2008). Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Läkartidningen nr XX volym 105 s SBU (2009). Äldres läkemedelsanvändning - hur kan den förbättras? En systematisk litteratur översikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rapport:193. 28(30)