R Andningsorganen R01 Medel vid nässjukdomar Antibiotika Retapamulin Altargo salva 1 % Avsvällande medel adrenergika Oximetazolin Nezeril endospipetter 0,25; 0,5 mg/ml nässpray 0,25; 0,5 mg/ml Antiallergika Natriumkromoglikat Lomudal Nasal nässpray 5,2 mg/dos Levokabastin Glukokortikoider Budesonid Mometason Livostin nässpray 50 mikrog/dos Desonix nässpray 32; 64 mikrog/dos Nasonex nässpray 50 mikrog/dos Glukokortikoid + Antihistamin Azelastin + Dymista flutikason nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/dos Antikolinergika Ipratropium Atrovent Nasal nässpray 21 mikrog/dos Infektioner i näsöppningar och vestibulum nasi är ofta stafylokockbetingade. Retapamulin (Altargo salva) kan då användas. Fusidinsyra (Fucidin salva) bör 178
på grund av resistensproblematik användas mycket restriktivt. Vid mer utbredda infektioner hänvisas till kapitlet om hudinfektioner, se avsnitt D06. Vid nasal vestibulit med framför allt klåda kan (Terracortril med Polymyxin B salva) prövas. Kan kompletteras med mjukgöraren fenazon (Fenazon APL 5 % nässalva). Akut rinit kan vid uttalad nästäppa kräva symtomatisk behandling. I dessa fall utgör avsvällande näsdroppar eller nässpray förstahandsalternativ. Oximetazolin (Nezeril) har flest beredningsformer. En överanvändning av dessa preparat förekommer. Man bör därför vara noggrann med att ej överskrida rekommenderad behandlingstid. Nästäppa utan pågående akut rinit ska utredas och ej behandlas med avsvällande medel adrenergika. Vid akut sinuit kan en avsvällande effekt på nässlemhinnan förväntas ha en dräneringsbefrämjande effekt på bihålorna. I första hand rekommenderas avsvällande medel adrenergika. Behandlingstiden bör begränsas till maximalt 10 dagar. Vid akuta och recidiverande sinuiter hos vuxna med hyperreaktiva slemhinnor kan den lokala steroiden mometason (Nasonex) prövas. Vid tidsbegränsad allergisk rinokonjunktivit av lindrig till måttlig grad kan man pröva perorala, icke-sederande antihistaminer, se avsnitt R06. Alternativ vid dominans av näsbesvär är lokalbehandling med levokabastin nässpray (Livostin) eller natriumkromoglikat nässpray (Lomudal Nasal). Om besvären är mer uttalade och/eller långvariga (mer än 2 månader), rekommenderas lokala nasala steroider som också har en god effekt på nästäppan. Budesonid (Desonix) har väldokumenterad effekt och få biverkningar. Budesonid (Rhinocort Turbuhaler) är ett pulveralternativ utan konserveringsmedel. Bland lokala steroider finns en individuell känslighet, varför man vid dålig effekt kan pröva att byta preparat. Mometason (Nasonex) och flutikason (Flutide Nasal) kan här vara ett alternativ. Ett nytillskott vid allergisk rinit är ett kombinationspreparat med antihistamin (azelastin) + glukokortikoid (flutikason) (Dymista). Dymista har visat bättre effekt jämfört med monoterapibehandling. Lokala steroider kan vid behov kombineras med perorala antihistaminer, se avsnitt R06. Vid kvarvarande ögonbesvär lägger man lämpligen till ögondroppar se avsnitt S01, antiallergika. Vasomotorisk rinit lokalbehandlas med steroider. Vid uttalad vattnig snuva, särskilt där lokal steroid ej haft effekt, kan man pröva ipratropium nässpray (Atrovent Nasal), som är ett rent antikolinergikum. Försiktighet vid samtidig förekomst av glaukom eller prostataförstoring Näspolyper behandlas i första hand med lokala nasala steroidsprayer enligt ovan. 179
Vid mer uttalad nästäppa kan nasala steroider i form av droppar (Flutide Nasal, endospipetter) prövas i väntan på bedömning hos specialist. Återkommande nästäppa och näsblödningar kan orsakas av torra slemhinnor med krustabildning. Dessa kan förebyggas och behandlas lokalt med koksaltsköljningar och olja, t ex sesamolja (Nozoil, handelsvara ingen läkemedelsrabatt). Vid akut mediaotit och otosalpingit finns inga bevis för att perorala adrenergika har någon klinisk effekt. Nässpray med avsvällande medel adrenergika bör endast användas vid samtidig förkylningsnästäppa och då under maximalt 10 dagar. R02 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg Lidokain Benzydamin Triamcinolon Xylocain viskös oral lösning 20 mg/ml Andolex munsköljvätska 1,5 mg/ml Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % 20 g Nystatin Flukonazol Mycostatin oral suspension 100.000 IU/ml (sockerfri) Fluconazol kaps 50; 100; 150; 200 mg Diflucan pulver till oral suspension 10; 40 mg/ml (0,5 g socker per ml) Smärta från slemhinnor i munhåla svalg kan lindras med lokalanestetika, som tillförs i form av lösning för munsköljning benzydamin (Andolex) eller vid svårare smärtor lidokain (Xylocain viskös). Triamcinolon (Triamcinolon APL) munhålepasta kan prövas vid recidiverande aftös stomatit. 180
Svampinfektion i munhålan, vanligen Candida albicans, behandlas med nystatin mixtur (Mycostatin). Flukonazol (Fluconazol, Diflucan) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe. Medel vid larynxsjukdomar Den akuta laryngiten är ofta virusbetingad och har som främsta symtom heshet. Antibiotika bör ej ges, men däremot kan hosthämmande medel provas se avsnitt R05. Falsk krupp behandlas enligt rekommendation i Vårdriktlinjer för öron-, näs- och halssjukvård. Epiglottit är alltid sjukhusfall. R03 Medel vid obstruktiva lungsjukdomar Astma Målsättningen med astmabehandling är symtomfrihet, ingen begränsning av dagliga aktiviteter, normal lungfunktion och inga störande läkemedelsbiverkningar av medicinen. Astmaterapin baseras på inhalationsbehandling, varför undervisning och kontroll av inhalationsteknik är väsentlig för framgångsrik behandling. Ett flertal inhalationsapparater finns på marknaden. Var och en har fördelar och nackdelar vilket bör beaktas. En viktig faktor i dessa sammanhang är patientpreferens. En annan faktor att ta hänsyn till är prisskillnaden mellan olika preparat där det i vissa lägen finns betydande besparingspotential för både patient och samhälle. På hemsidan www.medicininstruktioner.se finns korta filmer med användarinstruktioner för inhalatorer samlade. Rekommenderad strategi och vårdnivåer för underhållsbehandling av vuxna astmapatienter med olika svårighetsgrad framgår av nedanstående figur. Astma är dock en komplex sjukdom varför det ibland inte är möjligt att följa schemat utan behandlingen måste anpassas individuellt. 181
Primärvård Special- Specialistmottagning klinik Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid Vid behovsbehandling behovsbehandling Lågdos ICS Låg - medelhög Medelhög- Orala CS o/l med dos ICS + LABA 1 hög dos ICS omalizumab snabb- samt LABA 2 verkande bronkdilaterare 1 andrahands- 2 Eventuellt alternativ ytterligare ICS + LTRA tillägg med LTRA o/l teofyllin ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-receptorstimulerare, LTRA = leukotrienreceptorantagonist, CS = kortikosteroider 1. Vid sporadiska besvär ges luftrörsvidgande medicin i form av beta-2-receptorstimulerare i inhalation att tas vid behov, som anfallskuperare och eventuellt som profylax innan ansträngning. 2. Om beta-2-receptorstimulerare vid behov inte räcker till för symtomkontroll ges tillägg av inhalationssteroid i lågdos (< 400 mikrogram/dygn). 3. Nästa behandlingssteg blir tillägg av långverkande beta-2-receptorstimulerare i inhalationsform till låg eller medelhög dos (400 800 mikrogram/dygn) inhalationssteroid. Fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkande beta-2-receptorstimulerare kan med fördel användas på denna nivå. Som andrahandsalternativ kan tillägg av leukotrienreceptorantagonist till inhalationssteroid prövas istället för tillägg av långverkande beta-2-receptorstimulerare exempelvis vid samtidig allergisk rinit och ansträngningsutlösta besvär. 4. Om symtomkontroll ej uppnås kan som nästa steg långverkande beta-2-receptorstimulerare kombineras med inhalationssteroider i högdos (> 800 mikrogram/dygn) framför allt om det föreligger hög exacerbations- 182
frekvens. Det finns även möjlighet att på denna nivå lägga till leukotrienreceptorantagonist och eventuellt i enstaka fall komplettera med teofyllin i peroral depåberedning. 5. De flesta patienter uppnår symtomkontroll med ovanstående medicinering. Enstaka svåra fall av kronisk astma kan dessutom behöva perorala steroider i underhållsdos och/eller omalizumab. Dessa patienter är fall för specialistklinik. 1-5. På alla nivåer kan extra steroider behöva ges i samband med exacerbationer. Vid svårare besvär ges peroralt kortison, till exempel Prednisolon tablett 30 40 mg/dag uppdelat på en eller två doser eller Betapred tabl 3 4 mg/dag i engångsdos under 7 10 dagar. Dosnedtrappning är normalt inte nödvändigt vid så kort behandlingstid. Vid akut astma utgör beta-2-receptorstimulerare i högdos via nebulisator kombinerat med ipratropiumbromid basen i behandlingen. Fasta kombinationer och olika behandlingskoncept Det finns från steg 3 möjlighet att ge kombinationspreparat och det finns då två behandlingskoncept: fast respektive variabel dosering. Med fast dosering menas att optimal dos (avser inhalationssteroidkomponenten) för astmakontroll uttitreras och att denna dos sedan behålls. Snabbverkande beta- 2-receptorstimulerare ges vid behov. Såväl kombinationen flutikason-salmeterol (Seretide), budesonid-formoterol (DuoResp, Symbicort) och beklometason-formoterol (Innovair) kan användas för denna typ av behandling. Om högre dos av inhalationssteroiden behövs vid till exempel exacerbation lägger man till separat inhalationssteroid om Seretide används, medan dosen kan ökas om DuoResp, Symbicort används. Med variabel dosering menas att underhållsdosen titreras ut så att astmakontroll uppnås, men att dosen sedan inom givna ramar regleras av patienten beroende på graden av symtom. DuoResp, Symbicort och Innovair kan användas för denna modell men ej Seretide. Anledningen är att DuoResp, Symbicort och Innovair innehåller formoterol som har en både snabbverkande och långverkande effekt. Seretide innehåller salmeterol som enbart är långverkande. Båda modellerna fungerar bra i jämförande studier. Det viktigaste är troligen att i samråd med den enskilde patienten välja den behandlingsmodell som passar bäst. DuoResp, Symbicort och Innovair är även godkända att kunna användas för såväl 183
underhållsbehandling som vid behovsmedicinering. Detta innebär att den fasta kombinationen ges som regelbunden underhållsbehandling men även som tillägg, vid behov, i stället för snabbverkande beta-2-receptorstimulerare. Denna behandlingsprincip kan vara av värde vid behandling av exacerbationsbenägna patienter. Astma och graviditet Astmaläkemedel kan användas som hos icke-gravida. Risken för påverkan på barnet av en inadekvat behandling överväger eventuella mindre risker med läkemedlen. Akuta exacerbationer ska behandlas kraftfullt med samma läkemedel som till icke-gravida. Adrenergika Kortverkande Salbutamol Ventoline lösning för nebulisator 1; 2 mg/ml (endosbehållare) lösning för nebulisator 5 mg/ml (flaska) Ventoline Diskus inhalationspulver 0,2 mg/dos Ventilastin Novolizer inhalationspulver 100 mikrog/dos Terbutalin Bricanyl amp 0,5 mg/ml Bricanyl Turbuhaler inhalationspulver 0,25; 0,5 mg/dos Långverkande Formoterol Oxis Turbuhaler inhalationspulver 4,5; 9 mikrog/dos Formatris Novolizer inhalationspulver 6; 12 mikrog/dos Salmeterol Serevent Diskus inhalationspulver 50 mikrog/dos 184
Beta-2-receptorstimulerare utgör basmedicinering och ska användas som vid behovsmedicinering vid bronkialastma. En hög konsumtion av beta-2-receptorstimulerare talar för dålig symtomkontroll och bör leda till terapijustering. Pulverinhalatorer salbutamol (Ventoline Diskus, Ventilastin Novolizer) alternativt terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) bör användas i första hand. Inhalationsaerosol salbutamol (Ventoline Evohaler) bör endast ges till patienter, som ej på ett tillfredsställande sätt kan behandlas med andra beredningsformer för inhalation. Till patienter som har problem att hantera pulverinhalatorer eller inhalationsaerosoler kan ibland behandling behöva ges via nebulisering. Nebuliseringsapparaten provas då ut av sjukgymnast enligt lokalt vårdprogram. Ett annat alternativ är att använda olika spacers. Vortex och Optichamber är två spacers som passar marknadens alla inhalationssprayer och de kan användas med eller utan mask. Långverkande beta-2-receptorstimulerare i inhalationsform, formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer) alternativt salmeterol (Serevent Diskus), kan ges som tillägg till inhalationssteroider enligt behandlingstrappan. Patienter som behandlas med långverkande beta-2-receptorstimulerare ska också alltid behandlas med en inhalationssteroid. Långverkande beta-2-receptorstimulerare ska ej ges som enda preparat. Den kliniska erfarenheten hittills visar att det hos ett antal patienter sker en symtomförbättring, trots tidigare adekvat behandling med inhalationssteroider. Detta gäller framförallt hos patienter med nattliga besvär och med uttalad känslighet för kyla och ansträngning. Formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer) är både en snabbverkande och långverkande beta-2-receptorstimulerare. Fördelen jämfört med salmeterol (Serevent Diskus) är framför allt den snabba tillslagstiden och att preparaten därför även kan ges vid behov enligt FASS-text. Vid behov av peroral behandling kan bambuterol (Bambec) ges. Glukokortikoider Budesonid Pulmicort suspension för nebulisator 0,125; 0,25; 0,5 mg/ml (endosbehållare) Pulmicort Turbuhaler inhalationspulver 100; 200; 400 mikrog/dos Novopulmon Novolizer inhalationspulver 200; 400 mikrog/dos 185
Flutikason Flutide Diskus inhalationspulver 50; 100; 250; 500 mikrog/dos Se även avsnitt H02. Steroider bör i första hand användas i inhalationsform och då som pulver budesonid (Pulmicort Turbuhaler, Novopulmon Novolizer) alternativt flutikason (Flutide Diskus). Inhalationssteroiderna har antiinflammatorisk effekt och behandlar den bakomliggande orsaken till sjukdomen, men de har ingen effekt mot akuta besvär. Preparaten måste tas regelbundet, ej vid behov, och ges i regel morgon och kväll. Lägsta effektiva dos för symtomkontroll ska alltid eftersträvas. För inhalationssteroider gäller att dosrespons-kurvan är flack vid höga doser. Detta innebär vanligtvis att den terapeutiska vinsten med doser över 1000 mikrog per dygn är liten, medan risken för systemeffekter ökar över denna nivå. Ciklesonid (Alvesco) är en inhalationssteroid i sprayform som tycks vara jämförbar effektmässigt med andra inhalationssteroider. Preparatet kan dock ha fördelar genom att det medför lägre risk för biverkningar i mun och svalg såsom heshet och svampinfektion och kan då prövas som alternativ till patienter med denna problematik. En stor och välgjord undersökning har visat att det vid behandling med Pulmicort under graviditet inte föreligger någon ökad risk för missbildningar. Budesonid (Pulmicort, Novopulmon) är i FASS-texten under rubriken Graviditet klassad som Kategori A. Detta gäller för närvarande inte övriga inhalationssteroider men det rör sig med största sannolikhet om en klasseffekt varför även övriga inhalationssteroider kan ges under graviditet. Antikolinergika Ipratropium Atrovent inhalationsspray, lösning 20 mikrog/dos lösning för nebulisator 0,25; 0,5 mg/ml (endosbehållare) Ipratropium (Atrovent) är en bronkdilaterare med antikolinerg effekt. Vid underhållsbehandling av astma kan ipratropiumbromid prövas vid otillräcklig 186
effekt eller besvärande biverkningar, t ex tremor, av beta-2-receptorstimulerare. Vid akutbehandling kombineras vanligtvis beta-2-receptorstimulerare i högdos med ipratropiumbromid, vilket ökar den bronkdilaterande effekten utan att öka systembiverkningarna. Kombinationer Salmeterol 50 mikrog + flutikason 250 mikrog/dos Salmeterol 50 mikrog + flutikason 500 mikrog/dos Salmeterol 50 mikrog + flutikason 100 mikrog/dos Formoterol 4,5 mikrog + budesonid 160 mikrog/dos* Formoterol 9 mikrog + budesonid 320 mikrog/dos* Formoterol 4,5 mikrog + budesonid 80 mikrog/dos* Seretide Diskus inhalationspulver Seretide Diskus Forte inhalationspulver Seretide Diskus Mite inhalationspulver DuoResp Spiromax, Symbicort Turbuhaler inhalationspulver DuoResp Spiromax, Symbicort forte Turbuhaler inhalationspulver Symbicort mite Turbuhaler inhalationspulver Formoterol 6 mikrog + Innovair beklometason 100 mikrog/dos inhalationsspray Salbutamol + ipratropium Combivent lösning för nebulisator 2,5 mg/0,5 mg (endosbehållare) * För Symbicort Turbuhaler och Oxis Turbuhaler anges mängden aktiv substans per avgiven dos. För Pulmicort Turbuhaler anges däremot uppmätt dos. Därför får man olika siffervärden för samma mängd substans. 80/160/320 mikrogram budesonid per avgiven dos = 100/200/400 mikrogram budesonid per uppmätt dos. Seretide Diskus är en kombination av långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid, salmeterol + flutikason. DuoResp Spiromax, Symbicort Turbuhaler innehåller också en långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid, formoterol + budesonid liksom Innovair, formoterol + beklometason. Formoterol jämfört med salmeterol har en snabbare tillslagstid 187
med samtidigt lika lång effektduration. Effekten av DuoResp och Symbicort har behömts vara likvärdig. Innovair är en kombinationsspray som genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering: mer perifer deponering, mindre orofaryngeala biverkningar och lägre total läkemedelsdos. Läkemedlet har för vuxna samma indikationsområde som Symbicort där dock Symbicort är mer väldokumenterat gällande långtidseffekter och säkerhet. Innovair finns bara i en styrka (6/100 mikrogram/dos) och kan ses som ett alternativ till Symbicort. Vid nydiagnostiserad astma bör man först utvärdera behandlingen med enbart inhalationssteroider och sedan när behov föreligger ge steroid och långverkande beta-2-receptorstimulerare var för sig eller i kombination. Patienter som behandlas med kombinationspreparat behöver utrustas med en kortverkande beta- 2-receptorstimulerare eller formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer), att använda som anfallskuperare. För Symbicort och Innovair gäller dock att detta kombinationspreparat även kan ges som anfallskuperare vid behov, se sid 183. Flutiform (formoterol + flutikason) är ett nytt kombinationsläkemedel i sprayform. De ingående substanserna är väl kända och ingår var för sig i andra läkemedel och får därmed anses ha jämförbara effekter. Läkemedlet kan bli ett tillskott på sikt, men ännu saknas ytterligare studier med data på långtidseffekter och säkerhet. Indikationen att ge läkemedlet vid behov och som variabel dosering finns inte heller i nuläget. Combivent lösning för nebulisator är ett preparat som i en endosbehållare innehåller salbutamol 2,5 mg och ipratropiumbromid 0,5 mg. Preparatet ska nebuliseras och i första hand användas vid underhållsbehandling vid astma/kol och ej i akutsammanhang, då det vanligtvis krävs högre doser av salbutamol för optimal effekt. Teofyllin Teofyllinderivat (Theo-Dur, Teofyllamin, Teovent) är framförallt bronkdilaterande men ej lika effektiva som beta-2-receptorstimulerare. Det har inte gått att visa någon klinisk relevant effekt av underhållsbehandling med teofyllin och medlet har en ogynnsam biverkningsprofil. Det kan prövas i enstaka fall då inhalationsterapi är svår att genomföra. Vid hög dosering eller när interaktionsrisk föreligger rekommenderas kontroll av plasmakoncentrationen. Leukotrienreceptorantagonister Montelukast är ett oralt antiinflammatoriskt och luftrörsvidgande medel vid astma. Montelukast bör ses som tilläggsterapi, när inhalationssteroid i kombina- 188
tion med långverkande beta-2-receptorstimulerare inte givit tillfredsställande resultat. Någon dokumentation på denna nivå i behandlingstrappan finns dock inte ännu, men klinisk erfarenhet har visat att det finns responders på denna nivå. Preparatet kan även prövas vid ansträngningsutlöst astma och hos patienter med samtidig säsongsbunden allergisk rinit. Behandlingen bör utvärderas relativt snart efter insättning, med tanke på både effekt och behandlingskostnad. Omalizumab Omalizumab (Xolair) är en human anti-ige antikropp som binds till fritt cirkulerande IgE. Preparatet ges som subkutan injektion varannan till var fjärde vecka och då som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma. Detta läkemedel är ett utpräglat specialistpreparat. Fysisk aktivitet vid astma Fysisk aktivitet har visats öka den kardiopulmonella funktionen utan negativa effekter på obstruktiviteten, oklart om livskvaliteten påverkas. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande luftrörs-/ lungsjukdom vars huvudsakliga karakteristikum är kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsnedsättningen är huvudsakligen irreversibel även om viss reversibilitet/variabilitet kan förekomma. Behandlingsmässigt är rökstopp den enda verkligt effektiva åtgärden för att hindra sjukdomsprogress, se avsnitt N07. Hjärt- kärlsjukdomar är överrepresenterade hos KOL-patienter. Utred riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och behandla enligt rekommendationer. Läkemedelsbehandling vid KOL ges i symtomlindrande syfte eller i profylaktiskt syfte med avsikt att minska antalet exacerbationer. Stadieindelning av KOL Stadieindelning med svårighetsgradering har varit föremål för många ändringar genom åren. I senaste GOLD-dokumentet (Global initiative for chronic obstructive lung disease) från december 2011 ges ett förslag på mer individualiserad 189
behandlingsstrategi baserad på utvärdering av lungfunktion, symtom, exacerbationer och sjukhusinläggningar. Dock är inga läkemedelsstudier baserade på dessa nya rekommendationer. Nedanstående rekommendationer baseras därför på befintliga rekommendationer och indelning från Läkemedelsverket 2009. Stadium 1 2 Stadium 1 2 Stadium 3 Stadium 4 utan symtom med symtom 30% FEV 1 < 50% FEV 1 < 30% FEV 1 50% FEV 1 50% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Fysisk aktivitet och träning vid KOL Fysisk aktivitet som del i så kallade rehabiliteringsprogram för patienter med KOL har visats medföra mindre trötthet och dyspné samt öka livskvalitet. Förutom de allmänna rekommendationerna kan individualiserad fysisk träning förbättra kondition och muskelstyrka oavsett sjukdomsgrad. Individualiserad fysisk träning har också visat minskat antal exacerbationer. Läkemedel vid KOL Kortverkande beta-2-receptorstimulerare, se sid 184 Salbutamol Ventoline, Ventilastin Terbutalin Bricanyl 190
Långverkande beta-2-receptorstimulerare, se sid 184 Formoterol Oxis, Formatris Salmeterol Serevent Ultralångverkande beta-2-receptorstimulerare Indakaterol Onbrez Breezhaler inhalationspulver 150; 300 mikrog Kombinationer långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid, se sid 187 Salmeterol + Seretide flutikason Formoterol + budesonid DuoResp, Symbicort Kortverkande antikolinergika, se sid 186 Ipratropium Atrovent Långverkande antikolinergika (LAMA) Tiotropium Spiriva inhalationspulver 18 mikrog (med inhalator HandiHaler) Läkemedelsbehandling i symtomlindrande syfte Läkemedelsbehandling kan leda till minskade luftrörssymtom, minskad andfåddhet, bättre prestationsförmåga och förbättrad livskvalitet. Vid behovsbehandling Kortverkande antikolinergika (Atrovent) och kortverkande beta-2-receptorstimulerare (Ventoline, Ventilastin, Bricanyl) rekommenderas för behandling vid behov. Läkemedel vid behov har sin främsta roll när patienterna märker att andfåddheten lindras snabbare efter ansträngning med hjälp av läkemedlet än av att bara stanna upp och vila. Underhållsbehandling För underhållsbehandling rekommenderas i första hand långverkande antikolinergika (Spiriva) alternativt ultralångverkande beta-2-receptorstimulerare (Onbrez) och i andra hand andra långverkande beta-2-receptorstimulerare (Oxis, Formatris, 191
Serevent). Långverkande antikolinergika kan ges tillsammans med ultralångverkande alternativt långverkande beta-2-receptorstimulerare om patienten rapporterar bättre effekt av detta än av de enskilda preparaten. Indakaterol (Onbrez Breezhaler) är en ultralångverkande beta-2-receptorstimulerare, med duration 24 timmar och behöver liksom tiotropium (Spiriva) endast tas en gång per dygn. Effekten sätter in inom 5 minuter. Indakaterol har fördelar jämfört med tiotropium gällande patientrelaterade variabler (andnöd, livskvalitet) och likvärdig effekt på lungfunktion. Tiotropium liksom alla långverkande antikolinergika har något bättre effekt på exacerbationer och det föreligger även mer långtids- och säkerhetsdata jämfört med indakaterol. Indakaterol är ett alternativ till tiotropium som symtomlindring och kan även kombineras med tiotropium för additiv effekt. Om indakaterol används ska andra långverkande beta-2-receptorstimulerare sättas ut. Teofylliner rekommenderas ej pga bristande dokumentation och ogynnsamma biverkningar. Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider vid KOL och sådan behandling bör undvikas pga risk för allvarliga biverkningar. Erfarenhetsmässigt kan dock, hos en liten grupp svårt sjuka KOL-patienter, en låg dos perorala steroider leda till en förbättring som kan förhindra täta vårdkrävande försämringsskov. Läkemedelsbehandling för att minska exacerbationer Långverkande antikolinergika (LAMA), långverkande beta-2-receptorstimulerare (ej formoterol) och inhalationssteroider har dokumenterad exacerbationsförebyggande effekt. Kombinationspreparat med inhalationssteroider och långverkande beta-2-receptorstimulerare (DuoResp, Symbicort, Seretide) har bättre effekt än de enskilda komponenterna var för sig och därför rekommenderas kombinationspreparaten på denna indikation. Långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-receptorstimulerare kan hos en KOL-patient vara ordinerade eftersom de lindrar symtombilden. Är syftet sedan att behandlingen också ska minska antalet exacerbationer bör långverkande beta-2-receptorstimulerare ersättas med kombinationspreparat. Det kan finnas patienter som inte har nytta av läkemedlens symtomlindrande effekt. Om dessa patienter har exacerbationer bör ändå behandling med långverkande antikolinergika och kombinationspreparat övervägas. Rekommendationen är att behandling ska ges vid upprepade exacerbationer. Det finns ingen dokumentation som kan ligga till grund för uttalanden om vad som 192
bör avses med upprepade exacerbationer. Indikationen gäller i första hand vid KOL stadium 3 till 4. Ju allvarligare sjukdom, ju allvarligare skov och ju tätare skovtillfällen uppträder desto starkare blir indikationen för behandling. Vid akuta exacerbationer finns däremot dokumenterad effekt med en kort peroral kortisonkur, exempelvis tablett Prednisolon 30 40 mg per dag eller tablett Betapred 3 4 mg i 5 7 dagar beroende på hur länge försämringen varat. Övriga läkemedel vid behandling av KOL Roflumilast (Daxas) är en fosfodiesterashämmare i tablettform med antiinflammatorisk effekt. Indikationen är tilläggsbehandling till bronkvidgande behandling vid KOL stadium 3 och 4 speciellt vid återkommande exacerbationer och om det samtidigt föreligger kronisk bronkit. Enligt beslut från TLV ska Daxas subventioneras endast om patienten först har prövat behandling med inhalationssteroid i kombination med långverkande luftrörsvidgare och att läkaren dessutom bedömt att behandling med inhalationssteroid är olämplig. Detta innebär att preparatet i nuläget enbart kan bli aktuellt för en liten selekterad grupp av patienter och bör då skötas av läkare med spetskompetens inom KOL-området. Eklira Genuair (aklidiniumbromid) är ett inhalerat långverkande antikolinergt läkemedel som doseras två gånger per dygn för underhållsbehandling av KOL. Det saknas ännu data på långtidseffekter och ytterligare uppföljning gällande läkemedlets säkerhet behövs. Seebri Breezhaler (glykopyrron) är ett inhalerat långverkande antikolinergikum som doseras en gång dagligen liksom tiotropium. Preparatet har inga fördelar jämfört med tiotropium och det saknas ännu dokumentation gällande säkerhet och biverkningar på lång sikt. Utvärdering av farmakologisk behandlingseffekt Som underlag för läkarens bedömning av symtomlindrande effekt bör nedanstående områden penetreras och dokumenteras i samband med behandlingsstart. Begränsning av fysisk aktivitet viktig för patientens vardag Obehag av dyspné Störning av sömnkvalitet Vitalitet (ork, energi och kraft) Förmåga att hantera sjukdomen (coping) Övriga symtom som hosta, slem och pip i bröstet Ett speciellt frågeformulär finns utvecklat för detta ändamål. Det kan också användas vid utsättningsförsök (www.orebroll.se/lakemedel, markera läkemedelskommittén, publikationer/dokument, utvärdering av läkemedelsbehandling). 193
Att med spirometri bedöma läkemedlens effekt vid ett reversibilitetstest är av begränsad betydelse då subjektiv effekt kan föreligga trots negativ reversibilitetstest. Om avsikten med behandlingen är att minska antalet exacerbationer saknas möjlighet att utvärdera effekten i varje enskilt fall om inte exacerbationsfrekvensen dokumenteras över tid. R05 Hostmedel Hosta är ett symtom, där i första hand bakomliggande orsak ska behandlas. Kortvarig hosta kräver varken utredning eller läkemedelsbehandling. Vid långdragna besvär (> 1 2 mån) kan orsaken till hostan behöva utredas. Om orsaken hittas ges kausal behandling. Trots omfattande utredningar kan bakomliggande orsak ibland inte påvisas. I dessa fall kan symtomatisk behandling behöva ges, framför allt om besvärlig, nattlig rethosta föreligger. Behandling mot torrhosta Det saknas modern dokumentation för hostmedel varför en del värderingar är baserade på klinisk erfarenhet eller på äldre studier av främst opiatderivat. Nyligen har dock effekt av morfin vid kronisk hosta visats i en dubbel-blind och placebokontrollerad studie. Behandling med etylmorfin (Cocillana-Etyfin) kan vid svår hosta övervägas även om det inte finns någon vetenskaplig dokumentation men däremot föreligger en omfattande klinisk erfarenhet. Risk för missbruk kan föreligga. Kodein har tidigare varit klassisk gold standard för behandling av hosta då äldre studier visat effekt. Behandlingen avrådes dock ifrån på grund av missbruksrisk och då senare studier även ifrågasatt effekten. Kombinationen Lepheton-Desentol har ingen dokumentation och effekten uppnås sannolikt av att patienterna som ofta är barn sederas kraftigt. Mollipect och efedrin ska inte heller ges då dessa främst är svaga bronkvidgare utan vetenskapligt visad effekt på hosta. Den mest effektiva behandlingen är lokalanestesi men behandlingen kan endast ges i nebuliseringsform och har då kortvarig effekt. Den bör endast ges av specialist med erfarenhet av behandlingen. I mycket besvärliga fall kan låg dos morfin övervägas men detta måste då vägas mot riskerna för missbruk. Behandling bör ske i samråd med läkare med specialkunskap inom området. 194
Slemhosta Det saknas vetenskapligt stöd för farmakologisk slemlösande behandling. Peroralt acetylcystein har inte någon klinisk relevant slemlösande effekt. Tidigare studier har visat exacerbationsförebyggande effekt vid KOL, men senare studier har endast kunnat visa en diskret effekt på en liten undergrupp som inte behandlats med inhalationssteroider. Acetylcystein ska inte användas vid akut hosta och med mycket stor tvekan vid KOL. Vid slemhosta är det allmänna råd som gäller till exempel rikligt med framför allt varm vätska. Antibiotika är inte indicerat annat än vid misstanke om klinisk betydelsefull infektion. Slemhosta hos patienter med kronisk bronkit, bronkiektasier eller KOL kan med fördel instrueras i slemmobiliseringsteknik av sjukgymnast. Om det är svårt med slemmobilisering kan inhalation av hyperton koksalt eller acetylcystein provas. Dessa patienter är specialistfall. Sammanfattningsvis ska behandling av hosta inriktas mot bakomliggande orsak. Undvik slemlösande medel. Behandla med centralt verkande opiater vid nattlig, besvärlig rethosta. Undvik olika former av kombinationer med antihistamin, slemlösande eller bronkvidgande medel. R06 Antihistaminer för systemiskt bruk Cetirizin Loratadin Cetirizin tabl 10 mg Loratadin tabl 10 mg Stora variationer föreligger vad gäller upplevd effekt och biverkningar mellan de olika antihistaminerna. Detta kan motivera dosjusteringar och eventuellt preparatbyte. Cetirizin och Loratadin är väldokumenterade preparat som rekommenderas i första hand. Cetirizin kan i enstaka fall ge sedation. Loratadin finns också som munsönderfallande tablett. Desloratadin (Aerius) är en metabolit till loratadin och har i vissa studier visat sig också minska nästäppan vid allergisk rinit. Preparatet är godkänt från 1 års ålder och finns som tabletter, munsönderfallande tabletter samt mixtur. 195
Vid samtidig allergisk rinit och behov av tilläggsbehandling till steroidbehandlad astma kan man överväga att sätta in den perorala leukotrienreceptorantagonisten Montelukast, som också har effekt på den allergiska riniten. Klinisk erfarenhet har visat, att hydroxizin (Atarax)* har en mycket god klådstillande effekt. Här finns en sedativ komponent som i dessa fall kan vara önskvärd. Vid akuta allergiska tillstånd, där parenteral injektion är önskvärd, användes klemastin (Tavegyl). Antihistamin som antiemetika, se avsnitt A04. Allergenspecifik immunoterapi (ASIT) Allergenspecifik immunoterapi (tidigare kallad hyposensibilisering) är indicerad vid allergisk rinokonjunktivit med lång säsong, otillräcklig effekt trots optimal behandling eller begynnande astma samt vid bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Allergenextraktet ges subkutant i stigande dos varvid en immunologisk tolerans mot allergenet induceras. Grazax är en tablett för sublingual ASIT vid gräspollenallergi. Tabletten innehåller frystorkat gräspollenextrakt (timotej). Rekommenderad dos är en tablett dagligen sublingualt med uppstart helst 4 månader före pollensäsong. Patienten ska ta en tablett Grazax sublingualt dagligen i 3 år för att uppnå optimalt resultat. Behandlingen bör primärt skötas av läkare med god erfarenhet av behandling av allergiska sjukdomar. Medel vid otogen yrsel Meklozin Postafen tabl 25 mg Yrsel kan ha många orsaker. Förutom kausal terapi, då sådan kan ifrågakomma, ges vid akuta besvär ofta symtomatisk behandling i form av antiemetika. Vid måttliga yrselbesvär rekommenderas meklozin (Postafen) peroralt. Vid samtidigt illamående kan metoklopramid (Primperan) tablett ges. Detta preparat kan dock ge extrapyramidala biverkningar och bör användas med försiktighet. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262. 196