(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

Vellinge kommun 2007 Idrott och hälsa Rinit 35% senaste året (1/3 läkarkontakt) Astma 17% senaste året Rinitpatienterna 24% astma Astmatikerna 51% rinit 43% medicinerat för sin rinit senaste året 39% rinit symptom som stör deras dagliga liv Är astma och allergi något som är viktigt för oss i primärvården? Finns patienterna i primärvården? Astma 8-10% varav ca hälften behöver regelbunden sjukvårdskontakt Rinit 20-25% i Sverige kostar 26 miljoner per år Finns det något samband mellan astma och rinit? 5 gånger ökad risk att ha allergisk rinit om man har astma Ökad frekvens av astma om man har allergisk rinit När söker patienterna i primärvården? ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Senaste uppdateringen 2008 Svenska Nationella riktlinjer presenterades i Läkartidningen 2012, nr 12 Indelningen efter besvärens kontinuitet Säsongsbunden allergisk rinit (Intermittent) Persisterande rinit Indelning efter hur symptomen påverkar patientens dagliga liv Lindrig (ingen påverkan på sömn eller dagliga aktiveteter) Måttliga/Svåra ( påverkan på nattsömn eller inskränkningar i det dagliga livet) Säsongsbunden Intermittent rinit Lindriga symptom (perorala alt. nasala antihistaminer) Måttliga/Svåra symptom Nasala steroider/antihistamin ev. i kombination Vid samtidig astma antileukotriener ev. i kombination med antihistamin Om kvarstående svåra besvär Kort kur med systemiska steroider kan övervägas Om kvarstående svåra besvär mer än två på varandra följande säsonger överväg ASIT Persisterande rinit Persisterande rinit Lindriga symptom (perorala alt. nasala antihistaminer) Måttliga/Svåra symptom Nasala steroider ev. i kombination med antihistamin vid behov Vid samtidig astma antileukotriener ev. i kombination med antihistamin Om kvarstående svåra besvär följ upp med återbesök efter 3 månader Nässköljning kan provas Icke allergisk komponent? Icke allergisk komponent saknas och besvären klart relaterade till pollen, husdjur eller kvalster överväg ASIT 1

Persisterande rinit icke allergisk komponent misstänks Vanligt med kombination av allergisk och icke allergisk rinit hos medelålders/äldre och gravida Allergisk rinit övergår ofta i idiopatisk rinit Utredning (eventuell remiss) Noggrann anamnes Noggrann rinoskopi efter avsvällning Datortomografi Persisterande rinit icke allergisk komponent misstänks Bakomliggande orsaker (eventuell remiss) vid Anatomi (snett nässeptum, förstorade konkor, postkirurgi o.s.v.) Polyper Kroniska infektioner Läkemedel (rinitis medikamentosa, betablockare, ACE-hämmare, neuroleptika( tricykliska), ögondroppar, hormonsubstitution Hormonella sjukdomar (hypothyreos bl.a.) Systemsjukdom( SLE, Sjögrens syndrom, polykondrit o.s.v.) Tumörer Yrkes- och miljörelaterade komponenter Om orsak ej kan identifieras kan prova Phenylpropanolamin Ipratropium (vid sekretion) Viktiga frågor till patienter med måttlig till svår rinit Har du Enstaka eller återkommande tillfällen med plötsligt påkommande andfåddhet Hosta fram för allt nattetid tid Hosta eller andningssvårigheter i anslutning till fysisk ansträngning Trångt i bröstet eller svårt att få luft Om ja på någon utav frågorna utred patienten avseende astma Viktiga frågor till patienter med samtidig astma Har du astmasymptom dagtid? Störs din nattsömn av astmabesvär? Påverkar astman ditt dagliga gg liv? Behöver du ta luftrörsvidgande astmamedicin dagligen? Om ja på någon utav frågorna justera patientens medicinering Allergiutredning Anamnesen viktigast!!! Fördelar med olika testmetoder Pricktest In vitro test In vitro test Pricktest Immunocap rapid Svar direkt Låg kostnad om volym Pedagogiskt Påverkas ej av antihistamin Oberoende av patientunderlag Påverkar ej patienten 2

Nackdelar med olika testmetoder Immunucap Rapid Pricktest Störs av antihistamin Kräver visst patientunderlag Svårtolkat vid små reaktioner In vitro test Ej svar direkt Kostnaden Ej pedagogiskt Barn Björk timotej gråbo katt hund kvalster oliv väggört Ägg Mjölk Vuxen Björk timotej gråbo katt hund kvalster mögel kackerlacka oliv väggört Nackdelar: Mindre känsligt än in vitro test Saknar häst Priset Vad är ett rekombinant framställt allergen? OBS!!! Ett negativt test utesluter inte allergi Ett allergen som är framställt bioteknologiskt, där man använt ett nativt allergen som modell och därefter klonat detta för att kunna framställa en identisk molekyl Recombinanta antigen www.skane.se/labmedicin Hasselnöt Cor a 1 Cor a 8 * Jordnöt Ara h2 * Ara h8 (björk) * Riskmarkörer Förekomst av specifika IgE antikroppar mot Ara h2, och Cor a8är riskmarkörer för potentiellt svåra reaktioner hos patienter med en misstänkt allergi mot jordnöt och hasselnöt. Klinisk Immunologi & Transfusionsmedicin Remiss Immunologi (best. nr. 9808) Allergi (best. nr. 9810) Tel. 046-173276 3

Pricktest i Primärvård Komplement till anamnes vid utredning av IgE förmedlad allergi Pricktest Påvisar allergen specifika antikroppar i huden Bör utföras av sjuksköterska med specialkompetens Regelbunden träning krävs för att upprätthålla kompetensen Pricktest Pricktest extrakt anges i HEP histamin ekvivalent prick alt.w/v vikt per volym eller ug /ml Allergenet förs in i huden Reagerar med specifika antikroppar på Mastceller Histamin bl.a frisätts Kvaddel rodnad och svullnad uppkommer på stickstället Standardpanel Häst Hund Katt D.Pteronissinus D.Farinae Björk Timotej Gråbo Alternaria Claudisporium Negativ kontroll Diludent,vätskan som allergenet är löst i Positiv kontroll Histamin10mg/ml Födoämnen ej standardiserade Prick-prick metoden Pricktestextrakt Extrakten ska förvaras i kyla och skydd för ljus Om > 24 timmar i rumstemperatur ska extraktet kasseras Extrakten vara i 6 månader Ange öppningsdatum på flaskan Utförande Underarmens volarsida 3-4 cm från handled och armbågsveck Undvik eksematösa områden Undvik eksematösa områden Positiv kontroll och negativ kontroll sättes alltid 3 (1 ½) cm mellan allergendropparna Markera med penna Markeringstejp 4

Utförande Speciell pricktest lancett används Pricka genom droppen med lancetten i 90 graders vinkel mots huden Lätt jämnt tryck i 1 sekund Ny lancett för varje antigen Droppen sugs upp med absorberande papper Avläsning Testen avläses efter 15 min Endast kvaddeln avläses Histaminreaktionen ska vara >5mm Övriga >3 mm Ett negativt resultat behöver ej utesluta allergisk sensibilisering Ett positivt resultat kan innebära sensibilisering utan symptom Avläsningsmetoder Reaktionens faktiska diameter Reaktionens medeldiameter Plusgradring i förhållande till histaminkvaddeln som sättes till +++ Lika stor +++ Hälften så stor ++ ¼ del så stor + Dubbelt så stor ++++ osv Faktorer som påverkar resultatet Extraktens styrka Testarens teknik Vinkel Hårdhet Tid Patientens ålder Hudreaktivitet Dermografism Läkemedel Läkemedel som minskar reaktionen Fråga patienten före testet påbörjas Salvor ska ej användas på underarmarna dygnet före Minskad ytspänning Antihistamin Utsätts 3-5 dagar före test exempel Loratidin 2 dagar Cetirizin, Kestine 4 dagar Aerius, Atarax 5 dagar Läkemedel som minskar reaktionen Kortison Depomedrol 3-4 veckor Högpotenta kortisonkrämer (III IV) på testområdet 2-3 veckor före test Per orala steroider Psykofarmaka Tricykliska antidepressiva 3 veckor 5

Biverkningar Stora lokala reaktioner Klåda Dermografism Senreaktioner 5-6 timmar efter testet. Uttalad allergi? Anafylaxi? Alltid beredskap Att tänka på! Information skriftlig bör i god tid skickas hem till patienten EMLA kan användas som smärtlindring Inga känd risker med pricktest av gravida och ammande Arbetsmiljö Handskar Behållare med lock Kvalitetskontroll 10 histaminprickar Variation ej större än 20% i diameter och 40% i area Glöm ej! Astma och allergi vid graviditet och amning Anamnesen är styrande Ett negativt resultat behöver ej utesluta allergisk sensibilisering Ett positivt resultat kan innebära sensibilisering utan symptom Kerstin Romberg AKC Lund Näsets Läkargrupp, Höllviken Astma och graviditet Varje familjeläkare möter 1-2 gravida astmatiker varje år Astma kan debutera under graviditet viktigt med tidig diagnos 1/3 förbättras 1/3 mår oförändrat 1/3 försämras i sin astma under graviditeten Under av astma under graviditet är vanligt Medför potentiella risker både för moder och foster Viktigt att behandla näsan för att få optimal astmakontroll Hur ska vi behandla våra gravida astmatiker? Kan vi lita på uppgifterna i FASS? 2004 överfördes ansvaret för texten helt på läkemedelsbolagen Produktresumé och bipacksedlar granskas bara i det land där läkemedlet godkänts Orginalläkemedel och generika kan vara klassifierade i olika kategorier trots att de innehåller samma substans www.januinfo.se för bra kompletterande information 6

Hur ska vi behandla våra gravida astmatiker? Underhålls av astma vid graviditet och amning Astma ska behandlas lika aktivt som hos icke gravida Samma läkemedel som hos icke gravida kan i princip användas Risken med inadekvat överväger riskerna av läkemedels Preparat Nyinsättning Fortsatt Kortverkande beta-2 Långverkande beta-2 Inhalationssteroider Antileukotriener Perorala steroider Exacerbation Svår astma Svår och dåligt kontrollerad astma medför ökad risk för komplikationer graviditetshypertoni, preeklampsi, intrauterin tillväxthämning, för tidig födsel och kejsarsnitt och ska skötas av obstretiker och lung/allergispecialist i samråd Astmaexacerbationer De vanligaste orsaken till exacerbationer är virusinfektioner och dålig följsamhet Gravida med svår astma har större risk för exacerbation (50%) Exacerbationer vanligast under andra trimestern (v.24-36) Sat O 2 >95 är viktigt för att förhindra fosterhypoxi Behandling med perorala steroider ger ökad risk gör graviditetsdiabetes och hypertension Var ska gravida med astma behandlas? De flesta patienter kan behandlas i primärvården Överväg remiss vid otillräcklig astmakontroll trots på steg 3 eller vid nyinsättning av Singulair Patienter som ska skötas hos allergolog/lungläkare Tveksam diagnos Upprepade exacerbationer eller dålig astmakontroll på steg 4 Behandling med perorala steroider/pågående ASIT Yrkesastma Komplicerande sjukdomstillstånd Rinit och graviditet Symptomgivande nästäppa vanlig hos gravida Påverkan på luktsinnet Allergisk rinit kan förvärras under graviditet Mest uttalat för dammkvalsterallergiker Risk för utvecklande av rinitis medikamentosa Ökad frekvens av snarkningar medför risk för sömnapné 7

Rinit och graviditet Rinit och graviditet Höjd huvudända på sängen Näsvingevidgare g Plåster, splintar Insatt före graviditet ska fortsättas Vid debut av rinit under graviditet gäller samma principer som vid debut hos icke gravida Antihistamin Cetirizin och Loratadin är förstahandspreparat Sederande antihistamin ska undvikas!!! Nasal steroid Mest dokumentation finns för budesonid Var ska gravida med rinit behandlas? De flesta patienterna kan behandlas i primärvården Remiss kan övervägas vid Svår graviditetsrinit Uttalad rinitis medicamentosa Ensidig nästäppa Ska skötas av allergolog Svåra rinitsymptom trots adekvat Sömnapné Återkommande bakteriell rinosinuit Eksem och graviditet Atopiskt eksem är vanligast Debut av eksem är vanligt under graviditet med jämn fördelning mellan de olika trimestrarna Majoriteten av gravida med eksem försämras ½ försämras, ¼ förbättras, ¼ oförändrat Försämringen kommer ofta under första trimestern Eksem och graviditet Behandling i första hand med elimination, mjukgörare och steroidkrämer grupp I-III Steroidkrämer grupp IV bör undvikas Ljus kan användas som komplement Kalcineurinhämmare kan användas på begränsad hudyta där annan ej fungerat Eksem och graviditet Behandling med tjära och naturmedel ska undvikas Lite stöd för klådstillande effekt av perorala antihistaminer Eczema herpeticum ska behandlas Aciclovir, valaciclovir Penicillin och cefalosporiner kan ges vid graviditet Klindamycin är andrahandspreparat 8

Var ska gravida med eksem behandlas? De flesta patienterna kan behandlas i primärvården Remiss kan övervägas vid Vid med grupp 3-steroid ofta och/eller över stora delar av kroppen Kalcineurinhämmare över stora hudytor Eczema herpeticum Ska skötas av allergolog/hudläkare Svårt/utbrett eksem trots adekvat Behov av ljus/antiinflammatorisk system Graviditet och immunterapi ASIT ska inte påbörjas under graviditet Underhålls kan fortsätta under graviditet Ska ske på specialistklinik Ska avbrytas vid astmaförsämring Icke farmakologisk Kan astma och allergi förhindras hos barnet? Riskfaktorer och friskfaktorer Svårt att hitta studier Övervikt Utomhusmiljön Inomhusmiljön Airsonett Rökning Primärprevention Påverkar barnets lungutveckling Sekundärprevention Ökad sensibilisering Ökad risk för allergi Ökad risk för astma Ökad risk vid exposition under de första månaderna Övrigt Amning Skydd mot tidiga infektioner Pälsdjur? Individuellt Fukt i bostäder Luftföroreningar Kost Moder allsidig kost Barn allsidig kost Astma och graviditet Optimal astmakontroll viktig både för den gravida kvinnan och fostret Rökstopp extra viktigt för en gravid kvinna med astma Risken för obehandlad astma är klart större än de teoretiska risker som kan finnas med astmaläkemedel Viktigt att rätt diagnos ställs tidigt och att patienten följs under graviditeten Astma/Allergi av gravida Akut Alla rekommenderade läkemedel kan ges Underhålls Oförändrad med tidigare astma Antihistamin (loratidin och cetirizin mest dokumentation) Nyinsättning av antileukotrien bör om möjligt undvikas 9