Kommentarer och förslag till svar på uppgifterna i kapitel 1 7

Kapitel 8 Kommentarer och förslag till svar på uppgifterna i kapitel 1 7 Vår avsikt med dessa interaktiva avsnitt är att du som läsare ska ha tänkt över uppgifterna och frågorna innan du tittar i det här kapitlet. Din egen aktivitet är en viktig nyckel till förståelse och inlärning i MI. Svar på uppgifterna och kommentarer ska inte ses som facit utan enbart som förslag på hur vi som författare menar att uppgifterna kan lösas på ett med MI förenligt sätt. I kapitel 7 har vi förlitat oss på snabbt växande evidens för att få behandlingsmetoder att fungera»in the real world«. Kapitel 1 20 frågor Felaktiga svar: 7, 13, 17. Kommentarer: 7. All kommunikation i handläggares samtal med klienter kan inte pressas in i MI-termer; arbetet måste ju utföras i enlighet med arbetsbeskrivningen. En större mängd viktiga frågor eller information om regler och liknande styrande beteenden måste ibland ske, ibland utan klientens medgivande, men kan göras respektfullt inom ramen för MI-andan och på ett sätt som inte är konfrontativt. Det skulle dock vara helt orealistiskt att tänka att man inte kan leva upp till sin arbetsbeskrivning på grund av att vissa inslag kanske inte är förenliga med MI. 309

13. Genom hela MI-samtalet måste man vårda relationen med klienten. Engagemanget för relationen kan man aldrig lämna bakom sig. 17. Ytterst sällan kan man börja ett möte med att göra en förändringsplan; det riskerar i stället att skapa dissonans och motverka förändring. Kanske kan man någon gång tänka sig en klient som är så uppfylld av sin vilja till förändring att personen inte vill ödsla tid på preludier utan gå direkt in på planering. I sådana sällsynta fall kan det vara direkt kontraindicerat att gå tillbaka och börja utforska motivationen. Att börja planera innan motivation skapats resulterar ofta i misslyckande. Tyvärr händer detta vanligtvis på grund av regelverket i verksamheten men det blir då ofta handläggarens eller organisationens planering och inte klientens. Kapitel 2 20 frågor Felaktiga svar: 2, 17. Kommentarer: 2. Nej, man kan inte kompensera brist på MI-anda med goda tekniska färdigheter. Det finns dock viss evidens för att brist på tekniska färdigheter kan kompenseras med god MI-anda. 17. Man ska givetvis inte skämta bort ett allvarligt samtal om något som klienten behöver ta itu med för att förbättra sitt välmående. Bäst är om handläggaren stämmer av sin attityd till sammanhanget, men vänlighet och medkänsla det vill säga ett minimum av distans, kritik och konfrontation underlättar förmedlandet av ett allvarligt budskap. Kritik och konfrontation kan helt omintetgöra vidare samarbete. Kommentar till kapitlet: Kanske är det överkurs att begära att alla som använder vardagssamtal ska kunna känna till eller till och med att räkna upp alla de olika 310 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

beståndsdelarna i MI-anda (eller MI över huvud taget). MI-anda är viktig och grunden för effektivt utförande av färdigheter i MI, men det betyder naturligtvis inte att man måste kunna alla teoretiska begrepp. Från tid till annan genomgår MI också både utveckling och förändring av begrepp. Empati är nu en av fyra facetter av acceptans (tillsammans med absolut värde, bekräftelse (affirmationer) och autonomi). Den fjärde stora byggstenen i MI-anda som är helt ny (2013) är medkänsla (compassion); upphovsmännen fäster stort avseende vid den och associerar till Dalai Lamas uttalade önskan att se andra människor fria från lidande. Kapitel 3 Inte heller verben ska ses som facit några kan säkert diskuteras men de ger ändå sammantaget en bild av de styrande, vägledande och följande stilarna. A Uppgift 3.1 VILKA ORD FÖRKNIPPAR DU MED DEN STYRANDE STILEN? Förslag: 5, 6, 9, 11, 16,17, 18, 19, 23, 24, 28, 29, 30, 31, 33, 36, 37. Fler förslag på verb som kan förknippas med att styra kan vara: godkänna, föra, ha uppsikt (supervision) över, etcetera. Uppgift 3.2 Förslag på uttryckssätt som inte triggar en konflikt: Vi ska fixa det här nu. Det finns mycket att lära av det här. (Användningen av»du«i ett negativt sammanhang kan låta konfrontativt. Bättre är»vi«som betonar samarbetsaspekten.) Jag förstår att du är upprörd och det är viktigt för mig att respektera din uppfattning. Här används»du«för att ge kvitto på kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 311

att klientens upprördhet har uppfattats av handläggaren. (Det finns ingen anledning att nämna något om hur ens egen hörsel fungerar, det låter konfrontativt.) Det är inte viktigt vems fel det är, utan huvudsaken är att det blir bra. (Att klandra någon är en fälla i MI.) Det var en del som vi måste ta itu med här så att det blir bra. (Uppenbart är att det som gjorts kan göras bättre. Det måste påpekas men att använda»vi«kan mildra det mest kritiska i tillrättavisandet.) Du hade en tanke här, förstår jag, det är klart. Det kan göras på andra sätt också som nog är bättre. (Ungefär som ovan. Något måste rättas till men det sägs på ett mjukare sätt med erkännande av att personen faktiskt har tänkt till.) Box 3.1 två aspekter av den styrande stilen Förslag till svar på meningarna 11 13: 11. Vi måste vara mer rädda om dig och se till att du får bättre värden, men det är viktigt att du själv tar ansvar för det här och jag vill gärna hjälpa dig att göra det. 12. Vi börjar bli oroliga över att du använder så mycket tid till spel och det vore jättebra om du ville göra en plan över hur du kan prioritera dina läxor som fungerar för dig. 13. Oj, vi har slut på kaffe. Då får vi köpa det i morgon! Box 3.2 hur du blir av med Rättningsreflexen I exemplen är det en fördel om man inte behöver motsäga personen. Den typen av argumentation skulle med stor sannolikhet skada arbetsalliansen och behövs heller inte för sammanhanget. Miller bemöter i en film 35 ett liknande uttalande av en person som uttalar sig på likartat sätt om droger:»ja, det är intressant hur det 35. Allyn & Bacon Professional. Brief Therapy for Addictions. Motivational Interviewing for Addictions with William R. Miller. 312 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

kan uppfattas så olika.«(det ligger annars nära till hands att hänvisa till forskningen.) Man kan variera det svaret: Ja, människor har olika erfarenheter. Det finns bra vinterdäck nuförtiden. Drogpolitik kan vålla stor skada ibland. Det finns bra hundägare och det finns mindre bra Efter inledande mening utan rättningsreflex går handläggaren omedelbart vidare i samtalet. B Uppgift 3.3 VILKA ORD FÖRKNIPPAR DU MED STILEN ATT VÄGLEDA? Förslag: 1, 2, 3, 8, 13, 15, 21, 27, 34, 35, 39, 40, 41, 42. Ytterligare några verb som kan förknippas med den vägledande stilen: följa med, lysa upp, söka. C Uppgift 3.4 VILKA ORD FÖRKNIPPAR DU MED STILEN ATT FÖLJA? Förslag: 4, 7, 12, 14, 20, 22, 25, 26, 32, 38. Fler verb som kan förknippas med den följande stilen: visa tilltro, skugga, ta in, vara mottaglig (receptiv), hålla med. Uppgift 3.5 HUR SKULLE DU SJÄLV VILJA BLI BEMÖTT? 1. Sannolikt med en lyssnande stil. Du har ju haft många vårdkontakter som du inte tyckt lett till något och vill säkert först att ortopeden ska lyssna på vad du redan har gjort och väga in det i sin bedömning. kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 313

2. Det här verkar vara en situation där du helt enkelt bara snabbt vill hitta det du söker. Sannolikt vill du ha snabb information utan krusiduller. 3. Du har säkert störst behov av att förstå Excel och kunna använda det bättre än vad du kan för tillfället. Gissningsvis vill du att kollegan ska ägna dig lite tid och bemöta dig med en lugn vägledande stil. Uppgift 3.6 HUR VILL JAG BEMÖTA ANDRA? 1. Den här personen vet vad jobbet handlar om. Han bör bemötas med en följande stil först för att ta reda på anledningen till det uppenbara åsidosättandet av jobbet. Därefter handlar det om en respektfull men dock styrande stil. Att bara peka med hela handen och ge order skulle kanske lösa den konkreta situationen men inte arbetssituationen som helhet. Den kunde kanske till och med förvärras. En lågmält styrande stil bör avsluta kommunikationen just för tillfället. I fortsättningen bör du avstå från att alltför tydligt sätta personen på plats och i stället sträva efter sam arbete. Om personen upplever att han förlorat ansiktet kan mycket i arbetsklimatet gå förlorat. Du kan också förmedla att du förstår att personen känner sig sårad över att inte ha fått»ditt«jobb. 2. Inledningsvis med en följande stil. Klienten är ju upprörd. Du kan sedan fråga hur klienten fått uppfattningen att du talat med föräldrarna. Säg absolut inte att föräldrarna ljuger. Lek också med tanken att du faktiskt hade talat med föräldrarna. Hur du lågmält försvarar det utan att klienten blir ännu mer upprörd handlar mer om lyssnande än styrande. Kanske kunde du fråga klienten hur han skulle vilja att du höll föräldrarna informerade om skolgången? 3. Den här patienten vill ändå göra någonting men kommer inte riktigt igång. En vägledande stil är sannolikt mest effektiv här. Små steg som ger patienten en möjlighet att känna att hon behärskar dem kan vara till god hjälp. Det är sannolikt att»vi«-språket kan underlätta för henne att försöka igen:»vi ska klara det här tillsammans«. 314 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

20 frågor Felaktiga svar: 2, 5, 10, 17, 20. 2. Den styrande stilen är inte oförenlig med MI men måste användas respektfullt på ett sätt som inte kränker personen. Val av ord är viktigt liksom val av röstläge. 5. Det är precis tvärtom. Ordet»du«ska inte användas i samband med negativt laddade ord. Det uppfattas lätt som skuldbelägganden och rent av anklagelser och väcker instinktliknande reaktioner från personens limbiska system. 10. Rättningsreflexen uppfattas nästan aldrig positivt. Också här är risken för känslomässiga responser (från det limbiska systemet) stor. Man bör över huvud taget minska på användningen av rättningsreflexen och bara använda den när det är absolut nödvändigt av säkerhetsskäl eller dylikt. 17. Det är stor risk för vägspärr och rent av expertfällan. Att hjälpa klienten att byta tankebana görs bättre med fortsättningsreflektioner än med hjälp av tolkningar. 20. Miller och Rollnick diskuterar i sin senaste bok (2013) när handläggaren kan associera och bidra med eget material. Det bör i så fall vara till gagn för klienten och inte ett sätt för handläggaren att visa upp sig. Att avreagera sig för att visa att man bara är människa är absolut inte förenligt med MI. Kapitel 4 uppgift 4.1 Affirmera Människor ger ofta information om sig själva för att förstärka sin självbild inför andra. I vanlig social kommunikation är vi ofta hängivna självupphöjare. Även om det verkar»osvenskt«eller»obrittiskt«bör vi självklart generöst bjuda på uppmärksamheten: Så du är elitidrottsman. Du har spelat hockey på elitnivå. kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 315

uppgift 4.2 SLUTNA OCH ÖPPNA FRÅGOR Gör om till öppna frågor: Hur upplever du att det är att behöva ta insulin tre ggr om dagen? Vad känner du när du har tänt på? Vilka upplevelser har du? På vilket sätt kan man vara en bra pappa även om man har problem med droger? Lägg märke till nyckelorden: hur, vad, på vilket sätt. uppgift 4.3 Reflektivt lyssnande Enkel reflektion Du vill inte behandlas som om du är sjuk Nästan ordagrann spegling. Komplex reflektion Att behandlas som om du är sjuk känns obehagligt för dig Tillägg av (avlyssnad) känsla. Fortsättningsreflektion Det är viktigt för dig att ha bra värden så att du kan minska risken för följdsjukdomar och leva mer normalt. Den här reflektionen öppnar upp förändringsperspektiv. Vad kan klienten tänka sig att göra för att minska risken för följdsjukdomar? Klienten har inte sagt detta men det ligger klart inom ramen för vad som skulle kunna vara möjligt. Att det uttalas i form av lyssnande ger klienten upplevelsen av att»höra«sig själv. Att ställa en fråga kan låta bryskt till exempel: Vill du (inte) undvika följdsjukdomar? 316 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

uppgift 4.4 BÖRS-metodik i de tre stilarna 1. Om affirmationer: a) Affirmationer har bland annat den effekten att de ofta reducerar defensiv bias, det vill säga de kan göra det lättare för klienten att ta till sig ett styrande budskap eftersom personen blivit uppmärksammad på andra viktiga domäner i sin personlighet, och inte bara (eller kanske alls) just den där»problemet«är mest påtagligt. b) Ja, faktiskt är det så. Även om affirmationer är ett utomordentligt bra sätt att inleda en arbetsrelation, och kanske till och med viktigast där, så kan affirmationer fungera bra i alla de tre stilarna. c) Ja, det stämmer ju ganska bra med vad som sades under punkten (a) ovan. All kommunikation som kan kännas besvärande för en persons självbild och integritet riskerar att förträngas av ren överlevnadsinstinkt, men affirmationer kan underlätta personens vilja att höra och ta till sig det som sägs. d) Man talar ibland om att man inte ska gå tillbaka till tidigare stadier när man har kommit så långt som till planering och en vägledande stil i den processen, men det gäller framför allt utforskning av motivation. Det är sant att det finns studier som till och med visar att tillbakagången då kan göra skada. Det gäller dock inte affirmationer som kan fungera bra i alla kommunikationsstilar och processer i MI. 2. Om (öppna) frågor: a) Öppna frågor är en viktig metod för att framkalla klienters egen upplevelse av sin situation och vad som är möjligt. Öppna frågor ger också material för handläggaren att lyssna och reflektera på, vilket är den vanligaste metoden i den följande stilen. I den vägledande stilen är en jämn blandning av frågor, reflektivt lyssnande och information mest typisk. b) Ja, öppna frågor är ett viktigt inslag i den följande stilen för att få klienten att berätta om sin upplevelse och sin situation. Lyssnandet, som är det viktigaste elementet i den följande stilen, sker på kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 317

det material som de öppna frågorna hjälpt till att få fram. c) Öppna frågor behövs i den styrande stilen för att öka klientens förståelse för och aktiva medverkan i det som det styrande budskapet förmedlar, till exempel:»hur ser du på det här nu?«d) Ja, så är det. Det finns forskning som visar att särskilt passiva och tystlåtna klienter kan behöva låna lite energi av handläggaren för att komma igång och fokuserade slutna frågor som ändå berör kan vara ett sätt att närma sig den sortens klienter. 3. Om (reflektivt) lyssnande: a) Reflektivt lyssnande är en operationell definition på empati enligt Miller och Rollnick och ett kännetecken för MI. Men man kan inte kategoriskt säga att samtal oavsett stil bör börja med lyssnande. Ett annat kännetecken just för MI och praktiska MIsamtal i handläggarens vardag är flexibel anpassning till situationen. b) Bara om man ställer alltför många särskilt slutna frågor efter varandra, vilket skulle kunna resultera i att man hamnar i till exempel frågor- och-svarfällan. Öppna frågor är ett naturligt inslag i den följande stilen se 2b ovan men bör blandas med övervägande reflektivt lyssnande. c) Reflektivt lyssnande fungerar som förstärkning för den tankegång som handläggaren reflekterat på. Om klientens uttalanden rör sig bort från förändring så kan förstärkning av tankegången vålla skada. Det får inte hindra att man av empatiska skäl reflekterar på tankegången och sedan använder en strategisk fortsättningsreflektion för att lägga ut en annan kurs. Men då är det ju heller inte oreflekterat lyssnande utan i högsta grad medvetet. d) Ja se 2a ovan. Lyssnande är ett viktigt inslag i den vägledande stilen bland annat för att förstå och hjälpa klienten att ta den väg till förändring som passar honom eller henne bäst. 4. Om summeringar: a) Summeringar kan verkligen passa särskilt bra i den vägledande stilen, särskilt när man kommit fram till en planeringsprocess. Handläggaren kan hjälpa klienten att rekapitulera argument som 318 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

framkommit för olika vägval och ta det beslut som är bäst och har störst sannolikhet att lyckas. b) Man ska undvika att vara kategorisk men det är lite svårt att tänka sig konstruktiva sammanfattningar eller summeringar i den styrande stilen, särskilt när det är fråga om att ge instruktioner (jfr också svaret på d nedan). Att rekapitulera steg i instruktionen och fråga om klienten förstått dessa är knappast vad vi menar med summeringar, liksom då syftet i huvudsak är en summering av handläggarens instruktioner. Affirmationer däremot kan fungera bra liksom sammanfattningar av klientens resurser. c) Summeringar är ju hopdraget koncentrerat lyssnande! De passar väl in i den följande stilen. d) Man bör naturligtvis inte göra en katalog av det klienten hittills gjort som är av negativ karaktär (jfr MI:s och den positiva psykologins kritik mot bristorienterade kartläggningsinstrument). Man bör i stället affirmera och framhålla det som medverkar till förståelse och engagemang för att klienten ska ta till sig budskapet i den styrande stilen. 20 frågor Felaktiga svar: 15, 18. Kommentarer: 15. Det är alldeles för kategoriskt uttryckt. Ofta innehåller komplexa reflektioner en tolkning och ett»avlyssnande«av en känsla utöver vad som uttalats uttryckligen. Meningen är dock inte att handläggaren ska syfta till att förmedla en ny bild av sammanhanget, utan snarare att visa följsamhet och djupare förståelse för vad klienten känner. Den komplexa reflektionen kan dock ge upphov till en rikare följddiskussion än den ytliga reflektionen. 18. Syftet är att klienten ska få höra sina egna uttalanden i sammanfattning med tonvikt på vad som sagts med inriktning på förändring. Det övergripande syftet är att klienten därigenom påverkas positivt av att återigen höra vad han eller hon sagt i enlighet med självperceptionsteorin (Bem, 1967). kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 319

Kapitel 5 Uppgift 5.1 KLIENTER ELLER PATIENTERS UTTALANDEN Förslag till svar: Problemigenkänning (P), behov (B), vilja (V), kunna (K), aktivering (A), ta steg (T), åtagande (Å). 1. Jag skulle kunna bestämma mer över mitt eget liv om jag slutade med P det här. 2. Jag har faktiskt redan tänkt på vilka möjligheter jag har att göra något. A 3. Jag lovar att åka till sjukhuset direkt i morgon bitti. Å 4. Jag orkar inte med det här livet längre. B 5. Jag vill inte hamna på psyket igen. V 6. Jag har gjort det här förut så jag kan säkert fixa det igen. K 7. Spriten har gjort att jag förlorat kontakten med mina barn. P 8. Jag anmälde mig till Viktväktarna i går. T 9. Jag önskar att jag hade bättre värden. V 10. Jag oroar mig mycket för att jag ska gå arbetslös länge. B 11. Jag har så mycket stöd från min familj så det borde gå. K 12. Jag åker snart på en överdos om jag inte skärper mig. P 13. Jag behöver få mer lugn och ro i livet. Jag orkar inte med stressen. B 14. Just nu är det mest angeläget för mig att bli en bra morsa igen. V 15. Just nu har jag svårt men efter skilsmässan om en månad kan jag tänka A mig att ta itu med rökavvänjning. 16. Jag tänker inte bli låst vid en syrgastub. A/Å 17. Jag har börjat väga maten för att hålla koll på mina värden. T 18. Jag var uppe på arbetsförmedlingen i går och sökte 4 olika jobb. T 19. Jag mår så himla dåligt av det här, jag måste göra något. B 20. Inte 12-stegsprogram, men kanske kan jag tänka mig något annat i A samma stil. 21. Jag kan bara jag vill men jag har för mycket just nu. K 22. Jag är beredd att skriva kontrakt på det här. Jag lovar att jag ska göra det Å här. 23. Den här gången är jag verkligen motiverad. V 320 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

24. Jag funderar på att ringa upp och erbjuda Lena hjälp med att byta däck A på bilen i helgen. 25. Nu ska jag bryta med mina gamla polare och söka jobb. Å 26. Det här borde jag klara av. K 27. Jag borde dra ned på arbetsbördan så att jag hinner umgås med mina P barn. 28. Jag håller vad jag lovar jag ska inte köpa mer starksprit, bara vin. Å Observera att förändringsprat ibland kan vara dolt av naturlig ambivalens i uttalandet. Då är det viktigt att du reflekterar på den del av uttalandet som handlar om förändring. Uppgift 5.2 Förändringsdimensioner (Handläggarens responser) Du älskar dina barn så mycket. De betyder allt för dig. = B Det är viktigt för dig att följa dina barns uppväxt så länge som möjligt. = P Du känner att dina barn behöver dig för lång tid framöver. = P + B Du är beredd att göra ganska mycket för att det ska bli möjligt. = Å Du vill verkligen och vet att du kan klara det här. = V + K Du har många tankar om vad du skulle kunna göra. = A Du har ju visat tidigare att du kan sluta. = K När du gick ned från ett paket till tio cigaretter om dagen så var det en bra början. = T Hur tänker du nu kring det här? = P Vad känner du när du hör dig själv säga det här? = B kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 321

Uppgift 5.3 Status quo-prat/negativt förändringsprat Förslag till svar: P = problemigenkänning, B = behov, V = vilja, K = kunna, A = aktivering, T = ta steg, Å = åtagande. 1. Det funkar inte när man bara känner missbrukare. K 2. Alla jag känner röker. Jag vill ju inte sluta umgås med mina vänner. V 3. Jag får så bra självförtroende av amfetamin. P 4. Man har ett visst antal hjärtslag i livet; jag kommer aldrig att börja Å motionera. 5. Jag måste uthärda den här stressen för att kunna försörja min familj. P 6. Motion och jag går bara inte ihop. Se på min kropp. Jag skulle må B jättedåligt av att visa upp mig i sådana där tajta träningskläder. 7. Jag höll upp 4 dagar men nu har jag börjat med brännvinet igen. T 8. Jag dricker 20 25 Cola i veckan. Det är så gott och det är åtminstone P bättre än alkohol. 9. Jag brukar visa att jag är den som bestämmer och nitar dem som Å ifrågasätter. Det kommer jag att fortsätta med. 10. Jag tänker nog aldrig sluta röka helt och hållet. A 11. Mat och vin är snart det enda roliga man har. Om priset är att avstå P från det bara för att leva några år längre är det inte värt det 12. Jag har ju bara misslyckanden bakom mig. Jag tror inte jag vill sluta. K (V?) 13. Tidigare gick jag av bussen en hållplats före jobbet och promenerade, T men det har jag slutat med. 20 frågor Felaktiga uttalanden: 3, 5, 13, 14, 15. Kommentarer: 3. Småprat kan vara bra i början av ett samtal men kan vara direkt negativt om det sker mitt inne i ett förändringsinriktat samtal. Det är inte förändringsprat. 322 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

5. Handläggaren bör inte dra klienten efter sig utan ligga på ungefär den nivå där klienten är. 13. Status quo-prat bör inte framkallas avsiktligen utom för klienter som helt saknar problemigenkänning där gör det ingen skada och kan till och med vägas mot vad klienten kan se som fördelar med förändring. Man kan också tänka sig framkallande av status quo-prat för klienter där det inte handlar om ett tydligt förändringsmål och där inte heller handläggaren kan se någon större fördel med vare sig status quo eller förändring: att flytta till annan stad efter skilsmässa, att adoptera etcetera. 14. Neutrala spår kan lindra spänning men skadar sannolikt upplevelsen av att samtalet är viktigt ur förändringssynpunkt. 15. Det är sannolikt för tidigt och beror på vad det är för typ av förändringsprat. Förändringsprat måste konsolideras och nå åtagandenivån innan man kan börja göra en förändringsplan. Förändringsplan får aldrig göras åt klienten; det är klientens plan och det är han eller hon som måste känna engagemang för den. Kapitel 6 Uppgift 6.1 status quo-uttalanden Du märkte att det var lite motigt med sötsuget samtidigt som du har bestämt dig och vill hitta en strategi som funkar för dig. (Empatisk men försvagad reflektion undviker att förstärka ordet deprimerad samt fortsättningsreflektion som öppnar upp samtal om förändring.) Du vill vara tillsammans med din familj samtidigt som du absolut vill gå ned i vikt. Om du ändå skulle lyckas vilket sätt skulle kunna funka för dig så att du kan vara tillsammans med din familj och samtidigt gå ned i vikt? (Empatisk reflektion följs av»om«-språket (hypotetisk förändring som inte kräver åtagande. OBS: visionering genom att klienten får föreställa sig att lyckas.) kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 323

Du har försökt sluta tidigare och du vill själv men du fick inte något stöd av din omgivning. Samtidigt vill människor runt omkring dig väl och du vill minska risken för dålig hälsa. Hur tänker du om vad som behövs för att du ska få större möjlighet att lyckas när det här nu ändå är så viktigt och du vill så mycket? (Förstärker viljan i form av lyssnande och lägger stort ansvar på omgivningen. Fortsättningsreflektionen om dålig hälsa, som är diskrepansskapande, kan öka motivationen att göra nytt försök. Det nya spåret tar fasta på tillitsdimensionen. Det skulle också kunna formuleras som en reflektion och fungera med förlitande på sistregeln: Och nu tänker du på vad som behövs för att du ska få större möjlighet att lyckas när det här nu ändå är så viktigt och du vill så mycket.) Uppgift 6.2 att bemöta klientuttalanden Du har inte fått den hjälp du har rätt till och alla undersökningar som vi har försökt har inte gett något tydligt resultat om vilken behandling som skulle fungera. Ibland är det svårt att hitta någon effektiv behandling alls. Vilken behandling tror du själv skulle vara till störst hjälp för dig? (En empatisk reflektion inleder. Handläggaren vågar försöka hålla kvar fokus på sakfrågan trots den irriterade tonen och försöker engagera patienten i behandlingen. Bedömningen är att klienten kommunicerar rationellt utifrån cortex i hjärnan.) Det är så tragiskt med alla dödsfall. Heroin är en livsfarlig drog och många tycker att vår metadonbehandling är för fyrkantig. Nu måste vi göra allt för att det inte ska hända dig hur tänker du om det? (Efter den dubbla empatiska reflektionen byter handläggaren perspektiv från diskussion om allmän metadonpolicy till klientens egen situation. Sistregeln gör att oddsen för att klienten ska börja diskutera sin egen situation är goda.) Du vill ta ditt ansvar och se till att det inte händer igen, även om du tycker att du blir provocerad. Du kommer att ha fler relationer. Hur tänker du om det? (Observera frånvaron av empatisk 324 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

reflektion. Klienten försöker i sitt uttalande delvis minska sin skuldbörda vilket är vanligt. Handläggarens fortsättningsreflektion är ägnad att väcka klientens intresse för att det inte ska hända igen och framkalla tankar om hur han kan undvika det, även om eller när han skulle känna sig provocerad.) Uppgift 6.3 konstruktiva lösningar Det korrelat (den syftning) du väljer för din reflektion bestämmer med stor sannolikhet den vidare fortsättningen i samtalet. Och du vill att den ska vara bra. Du vill gå i skolan för att lära dig och kunna få ett bra jobb. Hur skulle du kunna trivas bättre och få det att fungera bättre, tror du? (Det ligger nära till hands att läraren blir arg och agerar ut den känslan mot eleven. Efter den här styrningen i lyssnandeform kan hon återkomma till radergummit:»du tycker inte själv att kasta radergummit är det bästa sättet att få det att fungera bättre i skolan. Du vill ju att det ska vara bättre «) Du vill absolut bli drogfri, det är viktigt för dig. Samtidigt vill du inte till något behandlingshem där det finns droger. Du har andra tankar om vad som skulle fungera bäst för dig så att du ska lyckas med att bli drogfri? Vilka tankar har du om vad som skulle fungera bäst för dig? (Risken är att personen fastnar i att det inte finns någon lösning på drogproblemet. En fortsättningsreflektion (i lyssnandeform:»du har andra tankar om «) väcker med stor sannolikhet tankar om vad klienten kan tänka sig i stället. För säkerhets skull upprepas fortsättningsreflektionen, när den väl lagt ut det nya spåret, som en öppen fråga.) Samtidigt vill du komma igång bara du kommer över din tröskel och slipper det här ytliga modet med kläder. Du vill verkligen börja röra på dig så att du får bättre hälsa och du har tankar om vad som skulle fungera för dig. (Kanske behöver läkaren på grund av sin auktoritet inte omformulera fortsättningsreflektio- kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 325

nen till en öppen fråga. Valet av korrelat betyder att samtalet inte kommer att handla om träningskläder eller höga trösklar utan snarare om vad som kan vara möjligt.) box 6.1 Problematiska uttalanden 12. Du vill att allt prat ska leda någonstans för dig så att det verkligen blir bättre. Du har bra tankar om det och det är viktigt för dig att du själv bestämmer över din framtid. Hur tänker du kring det? (På gränsen till limbiskt rotat uttalande. Fortsättnings reflektion, affirmation och öppen framkallande fråga på problemigenkänningsnivå.) 13. Att ha någonstans att bo är det viktigaste för dig, då kan du få ditt eget liv och du vet att en del av det ligger i dina händer att du vill och kan. Hur tänker du kring det? (Djärv fortsättningsreflektion med tanke på eventuell dold problemigenkänning. Relaterar till vilja kunna.) 14. Andra människor som tycker om dig vill att du ska sluta. Och det känns bra för dig att de bryr sig. Varför vill de det, tror du? (Undviker helt att reflektera på klientens långa positiva erfarenhet för att inte fördjupa den. Sedan följer en»reflektion med skruv«med omtolkning av»snackar«till»bry sig«. Öppen fråga relaterar till befintligt stöd i nätverket, som kan vara en utgångspunkt för förändringsprat.) 20. Kommentar till fundering i fråga 20:»Man blir lugn och fridfull etc. «Mobiliserande förändringsprat är sannolikt alldeles för tidigt väckt här. Om man skulle försöka med aktivering, utan krav på åtagande, kunde man använda konjunktionen»om«:»om du ändå, bara för att du vill bli av med obehagliga uppvaktningar av polis och socialtjänst, skulle avstå från cannabis hur skulle du kunna tänka dig att det skulle gå till? Bara att kravlöst väcka tanken kan ge upphov till nya förändringstankar hos klienten. 26. Du har tänkt över det här. Du har kommit långt redan och funderar på att sluta med droger men du vill samtidigt ha kvar gamla vänner som använder droger. På vilket sätt skulle kompisarna 326 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?

vara till hjälp för dig eller kanske en risk när det gäller att verkligen sluta på längre sikt? Hur tänker du kring det? (MI räcker inte hela vägen. Realistisk planering fordras särskilt för den här typen av klienter. Affirmation följs av framkallande frågor på problemigenkänningsnivån när det gäller risk för återfall.) 27. Du är ju en social och välfungerande individ. Det är viktigt för dig att du ska kunna sköta jobb och fungera bra socialt som alla andra (och ha familj). Vad är det som gör det svårare att fungera socialt när man röker hasch? Vilka risker finns det? (Affirmation, fortsättningsreflektion och öppen framkallande fråga på problemigenkänningsnivån.) 28. Du är en reflekterande person, du tänker mycket på det här. Det känns viktigt för dig att du faktiskt också vill och det gör du ju i hög grad också. Vad är det som gör att du vill, vilka fördelar är det med ett sådant beslut? (Klassisk ambivalens. Affirmation och framkallande av argument på förändringskurs. Arkimedes hävstång kunde användas här.) Box 6.2 Klienter utan hopp 9. Du hade så stor vilja när du försökte sluta förut och den har du ju kvar, samtidigt som du har lärt dig mycket. Nu behöver du ta ett litet steg till att börja med som du känner tillit till att du klarar. Vilket steg tänker du att det skulle kunna vara? (Kognitiv omstrukturering: att försöka sluta tyder på viljestyrka och försök är inlärningstillfälle. Nästa steg måste vara möjligt att klara av och bör inte vara för stort.) 10. Du vill så gärna lägga av samtidigt som du inte får stöd från människor runt omkring dig. Om du lyckades genomföra vad du verkligen vill hur skulle det behöva vara då? Och hur skulle du känna dig då? (Pessimismen får inte automatreflekteras. Handläggaren kan använda om-språket och försöka få klienten att visionera en lösning och fråga vad som behövs för att uppnå den om han eller hon vill göra ett försök. Förstärkning sker här i form av frågan om känslomässig upplevelse av att det lyckas.) kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar 327

20 frågor Felaktiga svar: 10, 15. 10. Det är alltid risk för att direkt tillrättavisning upplevs som kränkande. Ibland kan det vara nödvändigt, men i samtal som syftar till förändring är fortsättningsreflektioner som lägger ut en annan kurs ett bättre val, särskilt i det här fallet när klientens reaktion uppenbarligen är rotad i det limbiska systemet. 15. När problemigenkänning finns och en kurs mot förändring inletts är det sannolikt mest till skada att utforska argument som syftar till icke-förändring. Kapitel 7 20 frågor: Felaktiga svar: 1, 6, 8, 14, 15. 1. Tyvärr har det visat sig att goda resultat i så kallade demonstrationsstudier inte är någon garanti för att den avsedda behandlingen ska ge positiva resultat»in the real life«. Det kan vara tillfälliga»kampanjeffekter«som är svåra att upprepa. 6. Själva tanken i MI om att deltagarna ska vara aktiva och»äga«sitt arbete är till stor nytta också vid implementering, men MI är inte en modell för implementering. 8. Det är bäst om man bygger in funktionen i organisationen, vilket inte hindrar att man ha god nytta av extern hjälp särskilt till en början. Implementeringen se ovan blir till implegrering när den integreras och ägs av organisationen själv. 14. Kamratgruppens huvudsyfte är inte att korrigera felaktigheter utan att genom coachning visa på vad som är väl genomförd kommunikation. Utomstående experter bör inte ha någon framträdande roll i kamratgrupper över huvud taget. 15. Särskilt om den sakligt förmedlade återkopplingen är omfattande är det stor risk för att den upplevs som negativ kritik och hämmar vidare utveckling. Bristperspektivet fungerar sällan bra och är alldeles för dominerande i psykosocial behandling. 328 DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?