Peter 32 år
PP-ENB-SWE-0214 Detta formulär är inte utformat för, och får inte användas till, att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Om du har för avsikt att göra en biverkningsrapportering, var god klicka här: SWE.AEReporting@pfizer.com Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här: eumedinfo@pfizer.com
Peter 32 år Remitteras av husläkaren till reumatologen på grund av misstanke om psoriasisartrit (PsA). Ledbesvären började ca 5 år tidigare med svullnad och smärta över höger hands yttersta tum- och lillfingerled. Erhållit behandling med NSAID, Voltaren, men trots detta aldrig varit besvärsfri därefter. Tillstött symptom från fler leder i höger hand och vänster handled. Peters morfar har psoriasis men för övrigt inga inflammatoriska sjukdomar i släkten. Peter arbetar med administration på heltid, är gift och har två barn. Aldrig varit sjukskriven men besväras av sina ledsymptom. Psoriasis debuterade 4 år före ledsymptomen, behandlas med Daivobet av husläkaren. Förnekar övriga sjukdomar. Av och till lös mage i samband med Voltarenbehandling och vid några utlandsresor. Fall skapat av Reumatolog Ulla Lindqvist Fall granskat av Medical Advisor Petra Neregård, Pfizer AB
Anamnes Remitteras av husläkaren till reumatologen på grund av misstanke om psoriasisartrit (PsA). Ledbesvären började ca 5 år tidigare med svullnad och smärta över höger hands yttersta tum- och lillfingerled. Erhållit behandling med NSAID, Voltaren, men trots detta aldrig varit besvärsfri därefter. Tillstött symptom från fler leder i höger hand och vänster handled. Peters morfar har psoriasis men för övrigt inga inflammatoriska sjukdomar i släkten. Peter arbetar med administration på heltid, är gift och har två barn. Aldrig varit sjukskriven men besväras av sina ledsymptom. Psoriasis debuterade 4 år före ledsymptomen, behandlas med Daivobet av husläkaren. Förnekar övriga sjukdomar. Av och till lös mage i samband med Voltarenbehandling och vid några utlandsresor.
Status vid första besöket Medicinskt status ua. Har psoriasisnaglar och spridda plaque över DIP-leder och ett plaque nedom hö knäled. Extensionsdefekt i DIP-led III-V höger med svullnad och ömhet. Normal SR, CRP såväl som blodstatus och lever-/njurstatus. På kliniken ställs diagnosen psoriasisartrit med distalledsengagemang. Vilka av följande kriterier ingår i Caspar-kriterierna där 3 poäng krävs för att uppnå diagnosen PsA.
1. Patienten ska ha inflammation i led, entes eller rygg sedan minst tre månader men vad mer krävs? Du kan välja ett eller flera! A. Psoriasis i huden konstaterad av läkare (2 poäng) alternativt förstagradssläkting med psoriasis (1 poäng) B. Debut före 40 års ålder (1 poäng) C. Daktylit, av läkare konstaterad (1 poäng) D. Nagelförändringar förenliga med psoriasis (1 poäng) E. Reumatoid faktor negativ F. Juxtaartikulär bennybildning konstaterad via röntgen (1 poäng)
1. Patienten ska ha inflammation i led, entes eller rygg sedan minst tre månader men vad mer krävs? Du kan välja ett eller flera! A. Psoriasis i huden konstaterad av läkare (2 poäng) alternativt förstagradssläkting med psoriasis (1 poäng) (Rätt) B. Debut före 40 års ålder (1 poäng) (Fel) C. Daktylit, av läkare konstaterad (1 poäng) (Rätt) D. Nagelförändringar förenliga med psoriasis (1 poäng) (Rätt) E. Reumatoid faktor negativ (Rätt) F. Juxtaartikulär bennybildning konstaterad via röntgen (1 poäng) (Rätt)
Feedback - 1. Patienten ska ha inflammation i led, entes eller rygg sedan minst tre månader men vad mer krävs? Du kan välja ett eller flera! Sammanfattning Med användning av Casparkriterierna i kliniken erhåller fler patienter rätt diagnos tidigt i sjukdomsförloppet. Sensitiviteten är 91,4 %, specificitet 98.7 % (Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis:development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum2006;54:2665 73) Debut före 40 års ålder gäller för axial spondylartrit, även PsA med axial bild som bakomliggande diagnos, men för PsA ospecificerat gäller inte den regeln. Medelåldern för debut av PsA ligger på 45 år, något yngre för de med axial sjukdomsbild. Patienter med artritis mutilans debuterar även före 40 års ålder och har kort duration mellan debut av hud- och ledsjukdom.
Fortsatt utredning/handläggning Peter bedöms ha PsA, relativt lågaktiv av typ distalledsartrit och erhåller behandling med sulfasalazine 500mg 2x2 samt fortsatt behandling med NSAID. Uppföljs efter 3 månader. Patienten får även remiss till hudkliniken för bedömning.
2. Vilka behandlingsalternativ finns att välja för Peter utöver NSAID? Vilka skulle Du rekommendera? A. Lokala steroidinjektioner B. Systemisk kortikosteroider C. Sulfasalazin D. Leflunomide. E. Guldsalter F. Cyclosporin G. Methotrexate H. Apremilast
2. Vilka behandlingsalternativ finns att välja för Peter utöver NSAID? Vilka skulle Du rekommendera? A. Lokala steroidinjektioner (Möjligt) God beprövad erfarenhet (Otillräckligt vetenskapligt underlag) B. Systemisk kortikosteroider (Möjligt) Kan ges 2-3 månader i avvaktan på effekt av DMARD. (Otillräckligt vetenskapligt underlag) C. Sulfasalazin (Rätt) Kan ges (måttlig evidens) D. Leflunomide. (Rätt) Kan ges (måttlig evidens) E. Guldsalter (Rätt) Kan ges (måttlig evidens) F. Cyclosporin (Möjligt) (Otillräckligt vetenskapligt underlag) G. Methotrexate (Möjligt) Kan ges (låg evidens) H. Apremilast (Rätt) Nytt kemiskt preparat (hög evidens)
Återbesök efter tre månader Har vid återbesöket oförändrade symptom från leder med engagemang av DIP III och V höger hand samt svullnad och ömhet DIP II. Psoriasis över distala leder, handryggar, armbågar och knän. Typiska nagelförändringar. Labdata helt invändningsfritt. Ber på rekommendation från hudläkaren om att få börja behandling med Methotrexate. Kontroll inför insättandet med rtg pulm genomförs. Fortsätter med NSAID och Daivobet. ökar dosen succesivt till 6 tab per vecka. Besök ett år senare visar dock klinisk progress. Synovit MCP II dx samt flexorsenetendinit hö långfinger. Får lokala kortisoninjektioner. Kommande år frekventa besök på reumatologmott för lokala injektioner. Behåller hela tiden methotrexate i dos 6 8 tabletter/vecka.
3. Behandlingsregimen pågår oförändrat under 7 år. Men vad saknas i utredning och uppföljning av patienten? A. Elfores för att bedöma andra inflammationsproteiner? B. HLA B27? C. Ultraljud perifera leder i övre extremiteter? D. Slätröntgen händer och fötter? E. MRT händer och fötter? F. Slätröntgen rygg?
3. Behandlingsregimen pågår oförändrat under 7 år. Men vad saknas i utredning och uppföljning av patienten? A. Elfores för att bedöma andra inflammationsproteiner? (Fel) Peter har en sänka inom referensintervallet. B. HLA B27? (Rätt) 40 60 % av patienter med PsA har HLA B27. Kan ge en indikation om vilket typ av PsA patienten har. HLA B27 är vanligare vid axial PsA och vid artritis mutilans C. Ultraljud perifera leder i övre extremiteter? (Rätt) Kan ge en bild av graden av inflammation speciellt med tanke på att Peter erhåller frekventa injektioner. D. Slätröntgen händer och fötter? (Rätt) Röntgen initialt är ett måste vid insättande av terapi, för bedömning av det initiala läget och som uppföljning av terapin. E. MRT händer och fötter? (Rätt) Kan vara ett alternativ till ultraljud. Om frågeställningen är inflammation då är det korrekt. F. Slätröntgen rygg? (Rätt) Detta rör sig om en man med tidig debut av PsA och mycket talar för att det kan finnas ett axialt engagemang. Vid PsA är det inte ovanligt med tysta förändringar i ländrygg/sacroiliakaleder (vanligtvis ensidiga)
Återbesök efter 5 år Peter mår bra, har varit utomlands i sol och värme under en månad. Huden är helt utläkt men han har inskränkt rörlighet i vänster handled och är uppdriven över DIP-led IV och V hö sida med extentionsdefekt i dessa leder. Bedöms vara väsentligen i remission med enbart ringa distalledsengagemang. Fortsätter med methotrexate 25 mg/vecka. Röntgen händer och handleder beställs.det visade sig då att 8 år gamla bilder, beställda av husläkaren, fanns som referens.
Vid första röntgen
Uppföljning efter 8 års sjukdom.
4. Titta noga på bilderna och fundera på vad Du ser. A. Artros i MCP-led 1 dx B. Artrit i MCP-led 1 dx C. Artrit i DIP-led 3, 4, 5 dx D. Artrit i DIP-led 5 sin E. Pencil in cup F. Proliferativa förändringar G. Progress
4. Titta noga på bilderna och fundera på vad Du ser. A. Artros i MCP-led 1 dx (Fel) B. Artrit i MCP-led 1 dx (Rätt) C. Artrit i DIP-led 3, 4, 5 dx (Rätt) D. Artrit i DIP-led 5 sin (Rätt) E. Pencil in cup (Rätt) Ja i DIP-led 5 dx F. Proliferativa förändringar (Rätt) ses redan vid första undersökningen vid IP-led dx och DIP 5 dx. G. Progress (Rätt) Ja
Feedback - 4. Titta noga på bilderna och fundera på vad Du ser. Sammanfattning Detta är alltså en patient som succesivt utvecklar artritis mutilans. En sammanfattande studie visar att de mest vanliga kliniska företeelserna vid PAM är teleskopfingrar, (33%), lösa rörliga fingrar (22%) och förkortade fingrar (33%). Röntgenföreteelser är benresorption (41%), pencil-in-cup förändringar (16%), erosioner av hela leden (14%), ankylos (21%) och subluxationer (7%). Någon enhetlig definition föreligger inte men i Norden definierar vi artritis mutilans om någon av röntgenförändringarna föreligger. (Haddad A et al J Rheumatol 2015;42:1432 38; doi:10.3899/jrheum.141545) (Gudbjörnsson G et al Scand J Rheumatol. 2013;42(5):373-8.)
Vidare handläggning Peter får fortsätta med oförändrad handläggning med NSAID, metotrexate och frekventa lokala injektioner. Mutilans noteras inte i journalen och röntgen ger i beskrivningen enbart information om att förändringarna är typiska för PsA. Tre år senare kommer Peter på besök och i samband med detta noterar läkaren förkortande fingrar. Kontroll av HLA B27 visar att patienten har denna gen. Ny röntgen beställs och patienten får påbörja behandling med anti-tnf. Vid närmare kartläggning med röntgen fötter visar det sig att Peter har mutilansförändringar i MTP-led 1 och flertalet IP-leder. Nu återstår att se effekten av anti-tnf. Under ett första år med behandlingen har Peter inte varit på mottagningen för lokala injektioner. Att komma ihåg: Fråga alltid efter mutilansförändringar vid röntgen och be radiologerna använda begreppet så kan vi kanske ge fler patienter en bättre behandling tidigare i förloppet!!!!!