Relationen mellan BMI och fallinducerade höftledsfrakturer bland äldre personer

Relationen mellan BMI och fallinducerade höftledsfrakturer bland äldre personer Finn Nilson, Johanna Gustavsson & Ragnar Andersson Kunskapscentrum för äldres säkerhet 1

Förord Kunskapscentrum för äldres säkerhet, KCÄ, initierades år 2007 av Karlstads kommun i samverkan med Landstinget i Värmland, Karlstads universitet och dåvarande Räddningsverket. Syftet är att stödja det skadeförebyggande arbetet bland äldre med evidensbaserad kunskap. Verksamheten består av kunskapssammanställningar, utbildning, information och rådgivning. Sedan 2010 pågår en integration av KCÄ i universitetets organisation med Karlstads kommun som huvudfinansiär. Mer information finns på webbsidan, adress: www.kau.se/css. 2

Bakgrund Två tredjedelar av alla dödsfall och hälften av alla sjukhusinlagda till följd av olyckor är 65 år eller äldre trots att samma åldersgrupp enbart står för 17 % av befolkningen. Under 2006 omkom i Sverige 1877 personer (969 män och 908 kvinnor) i denna åldersgrupp som resultat av olyckor samtidigt som 67 000 personer blev inlagda på sjukhus. Fallolyckor dominerar och utgjorde 64 % av olycksfallen bland äldre som föranledde sjukhusvård (Schyllander, Rosenberg 2008). En av de allvarligaste fallinducerade skadorna bland äldre är höftledsfrakturer. Höftledsfrakturer är vanligast förekommande i åldersgruppen 75-80 år och inträffar oftare bland kvinnor än bland män. Däremot är dödsfall till följd av höftfrakturer vanligare bland män än bland kvinnor (Hjalmarsson, Andersson 2009). Trots att själva fallet är den största riskfaktorn för fallskador resulterar enbart 20 % av alla fall i ett behov av vård och 5 % i frakturer (Kannus et al. 2005). Detta innebär att inte varje fall är farligt utan att typen och allvarlighetsgraden av fallet är avgörande för om en skada uppstår. Det som avgör om en skada sker till följd av ett fall är (Kannus, Parkkari 2006); 3 1. Fallhöjd/energi i fallet 2. Fallriktning 3. Uppbromsning av fallet 4. Anatomisk anslagspunkt och anslagsriktning 5. Energiabsorptionsförmåga hos individen och anslagsmaterialet Studier i bl. a. Storbritannien och Finland har visat att individers BMI (Body Mass Index) vanligen ökar under livet upp till ca 60 års ålder. Orsaken är en generell minskning av fysisk aktivitet, men också en förändrad metabolisk process med stigande ålder i kombination med ett statiskt energiintag (Elia 2001). Efter 60 års ålder minskar däremot i allmänhet kroppsvikten med mellan 0 och 0,65 kg per år (Dey et al. December 1999). BMI är den vanligaste mätmetoden för att avgöra en individs viktstatus och framräknas genom att individens vikt (kg) delas med individens längd (m) i kvadrat. Utifrån detta kategoriseras kroppsvikten i olika grupper; undervikt (under 18,5), normalvikt (18,5 till 25), övervikt (25 till 30) eller fetma (över 30).

BMI tar inte hänsyn till fett/muskelrelationen och kan därför ge missvisande resultat för vältränade, barn och äldre på individnivå (Colquitt et al. 2009). Korrelationen mellan fetma och mortalitet är positiv för yngre individer, dvs fetma indikerar ökad risk för dödsfall. För äldre personer är dock detta samband mer osäkert och evidensen tyder istället på att fetma inte innebär ökad mortalitet bland äldre personer (Elia 2001). Lauritzen påtalade i en reviewartikel från 1996 att en fallinducerad höftledsfraktur sker på grund av en eller flera av följande händelser (Lauritzen 1996); ett fall där anslaget sker nära höften; uteblivna skyddsreflexer samt, för liten absorption av anslagsenergin av de kringliggande mjukdelarna. Lauritzen hävdar att det finns ett tydligt skyddande samband mellan BMI och höftledsfrakturer och förklarar detta med ett antal hypoteser. en ökad belastning på skelettet som i sin tur bevarar hållfastheten; en ökad östrogenproduktion i fettcellerna som också resulterar i förbättrad skelettstyrka; en förbättrad nutritionsstatus som minskar fallbenägenheten samt en förbättrad absorptions- och spridningsförmåga av mekanisk energi i de kringliggande mjukdelarna. Oliver et al beskriver en frakturs uppkomstmekanism på ett liknande sätt och hävdar att en fraktur i grunden är bestämd av två faktorer; skelettets styrka (bestäms av benets tjocklek och volymtäthet) samt den kraft som appliceras på benet (Oliver et al. 2007). En individs vikt eller BMI tros påverka båda dessa faktorer. En högre vikt eller BMI är tydligt korrelerad med en högre bentäthet eller BMD (Bone Mass Density) och likaså är en låg vikt korrelerad med en lägre BMD (Morin, Leslie 2009). Andra faktorer som påverkar en individs BMD är rökning, fysisk aktivitet, tidig menopaus, m.m. (Wardlaw 1996, Premaor et al. 2010). Det har dock visat sig att omkring 50 % av äldre kvinnor som ådrar sig en lågenergifraktur har BMD-nivåer inom det normala, något som ifrågasätter relationen mellan frakturer och osteoporos (Premaor et al. 2010). Kraften som appliceras på skelettet påverkas också av ett högre BMI (Valtola et al. 2002). Ökad tyngd innebär ökad kraft, samtidigt som ökad 4

mjukdelsvävnad absorberar en del av kraften innan detta når skelettet. Den skyddande effekten bedöms överväga (Lauritzen 1996). Eftersom Lauritzens forskningsöversikt kring den eventuella skyddande effekten av ett högre BMI grundas på äldre forskning, finns ett behov av att följa upp kunskapsläget för att se om forskningen fortfarande stödjer denna slutsats. Detta är viktigt i synnerhet med tanke på de implikationer en rekommendation om högre BMI skulle kunna orsaka. Ett högt BMI är relaterat till metabola och kardiovaskulära sjukdomar och detta bör tas med i bedömningen om det visar sig att ett skyddande samband mellan ett högt BMI och höftfrakturer fortfarande stämmer. Detta gäller inte minst de förhöjda samhällskostnaderna som övervikt och fetma leder till. Syfte Efter Lauritzens litteraturgenomgång, som omfattar forskning t o m 1995, finns ingen översikt publicerad som sammanställt den senare forskningen vad gäller sambandet mellan höftledsfrakturer och BMI. Inte heller finns det några översikter som entydigt försökt förklara varför BMI har en skyddande effekt. Denna kunskapssammanställning har därför till syfte att granska den forskning som producerats efter 1995 för att undersöka det vetenskapliga stödet på nuvarande nivå för att ett högt BMI skyddar mot fallinducerade höftledsfrakturer, samt att undersöka vilka mekanismer som anges för att förklara relationen mellan BMI och fallfrakturer. 5

Metod och urval Denna kunskapsöversikt genomfördes genom litteratursökningar i databasen PubMed. Enbart studier publicerade efter 1995 som uttryckligen undersökte relationen mellan fallinducerade höftledsfrakturer och BMI samt var fokuserade på individer 65 år och äldre inkluderades. Relevanta studier som identifierades via de framtagna artiklarnas referenslistor inkluderades också. Efter manuell genomgång kvarstod tretton studier (redovisas i bilaga 1) som bedömdes vara relevanta för denna kunskapsöversikt. Resultat Samtliga studier i undersökningen visar att ett lågt BMI innebär en ökad risk för höftledsfraktur. Den procentuella riskökningen har varierat men har i samtliga studier varit signifikant. Också relationen mellan ett högt BMI och minskad risk för höftledsfrakturer har visat en tydlig korrelation även om denna inte alltid är lika stark som relationen mellan ett lågt BMI och risken för höftledsfraktur. Van Staa et al påvisade i en stor prospektiv populationsstudie (366 000 deltagare) avseende kvinnor över 50 år att ett lågt BMI (under 20) innebar en tydligt förhöjd risk för höftfrakturer samt att ett högt BMI (över 26) skyddade mot höftfrakturer (van Staa et al. 2006). Laet et al påvisade ett liknande resultat i en studie med 60 000 deltagare i 11 länder. Ett lågt BMI var relaterat till högre frakturrisk oavsett kön och ålder. Ett lågt BMI (under 20) dubblerade risken för höftfraktur jämfört med ett normalt BMI (25). Den skyddande effekten av ett högt BMI var dock mindre tydlig. Ett högt BMI (över 30) medförde 17 % lägre risk för höftfraktur jämfört med ett normalt BMI. Studien visade på liknande samband också när det gäller andra typer av frakturer. Dock var associationen inte lika stark som för höftledsfrakturer (Laet et al. 2005). 6

Likaså visade en Italiensk studie, där man följde 2235 kvinnor under 5 år, att fetma bland äldre kvinnor hade en skyddande effekt i relation till höftledsfrakturer och att underviktiga kvinnor hade en förhöjd risk för höftledsfraktur (Gnudi, Sitta & Lisi 2009). Miller et al visade på en tydligt förhöjd risk (38 %) för höftledsfraktur hos individer med lågt BMI jämfört med normalviktiga, inom ett särskilt äldreboende i Australien. Även när påverkan av andra faktorer såsom ålder, falleller frakturhistorik eliminerades, var ett lågt BMI förknippat med en förhöjd frakturrisk (Miller et al. 2009). I en mindre studie (75 kvinnor med höftfraktur och 50 kontrollpersoner) visade Lumbers et al att höftledsfrakturspatienterna hade lägre vikt, lägre BMI, lägre mängd kroppsfett och muskler samt lägre energi- och nutritionsintag jämfört med kontrollgruppen (Lumbers et al. 2001). Resultatet i denna studie bekräftas också av två andra mindre case-control studier. Nguyen et al och Willig et al påvisade båda ett lägre BMI bland de individer som ådragit sig en höftledsfraktur (Nguyen et al. 2005, Willig, Luukinen & Jalovaara 2003). Även Tromp et al påvisade att ett lägre BMI ökade risken för höftledsfrakturer, men framhåller samtidigt tidigare frakturer som en riskfaktor (Tromp et al. 2000). Ensrud et al följde 6785 kvinnor under i medeltal 6,6 år för att undersöka relationen mellan oavsiktlig respektive avsiktlig viktnedgång och höftledsfrakturer. Studien visade på ett samband mellan viktnedgång och höftledsfrakturer oavsett den bakomliggande avsikten, men också att risken för höftledsfraktur var större för överviktiga med viktnedgång jämfört med normalviktiga med viktnedgång (Ensrud et al. 2003). Parker et al följde 42 000 kvinnor i 18 år med enkäter vid fem olika tillfällen för att undersöka relationen mellan höftledsfrakturer, BMI och höftomkrets. Studien visar att det finns en association mellan höftomkrets och risken för höftledsfraktur; en större höftomkrets ger en minskad risk för höftledsfraktur. Dock visade studien att när BMI inkluderades i beräkningarna var associationen obetydlig, dvs. relationen mellan BMI och höftledsfrakturer hade en starkare association. Studien visade också på en ökad höftledsfraktursrisk för dem med stort midjemått och liten höftomkrets (Parker et al. 2008). Kanis et al undersökte riskfaktorer för höftledsfrakturer bland män i södra Europa och fann ett tydligt skyddande samband mellan BMI och 7

höftledsfrakturer, men även ett samband (negativt) mellan höftledsfrakturer och alkoholintag, fysisk inaktivitet och lågt intag av solljus (Kanis et al. 1999). Trimpou et al följde 7495 män i 30 år för att undersöka risker för höftledsfrakturer. Även denna studie påvisade ett skyddande samband mellan BMI och höftledsfrakturer (Trimpou et al. 2010). Diskussion Trots en övertygande evidens att ett högre BMI skyddar mot höftledsfrakturer finns ännu ingen konsensus kring hur sambandet förklaras. Generellt finns två olika förklaringsmodeller; dels den positiva effekt BMI har på individens BMD (starkare benstomme), dels den effekt BMI har i termer av energiabsorption (mer dämpande mjukdelar). Nguyen et al är den författargrupp i denna kunskapsöversikt som tydligast ställer sig bakom förklaringsmodellen att ett högt BMI skyddar genom dess effekt på individens BMD. Författarna menar att det egentligen är ett högt BMD som skyddar mot frakturer och att ett högt BMI därför inte är kopplat till frakturrisken direkt, utan enbart indirekt (Nguyen et al. 2005). Van Staa et al hävdar istället hypotesen att ett högt BMI har en skyddande effekt på grund av ökad fett- och muskelvävnad kring höften, ökad mängd östrogenproducerande fett, ökat intag av kalcium och d-vitamin samt generellt förbättrat nutritionsintag. Ett lågt BMI konstaterades vara generellt associerat med många andra kända riskfaktorer såsom fallhistorik och multisjuklighet vilket skulle kunna tolkas som att lågt BMI är ett symptom på andra fallskaderelaterade riskfaktorer (van Staa et al. 2006). Laet et al poängterar att medan ett lågt BMI framstår som en tydlig riskfaktor utgör ett högt BMI en mindre tydlig skyddsfaktor i deras studie, i synnerhet när individens BMD inkluderades i analysen. Laet et al ansluter sig till uppfattningen att individens BMI mest är en indikator på BMD-nivån och att det är effekten av individens BMI på dennes BMD som är viktigast. Dock anser de att höftledsfraktursrisken för individer med lågt BMI också är relaterad till avsaknaden av mjukdelar kring höften, muskelsvaghet, potentiell undernäring 8

och ökad fallrisk (Laet et al. 2005). Sambandet mellan undernäring, lågt BMI och höftfrakturer stöds också av Lumbers et al (Lumbers et al. 2001). Skulle ett högt BMI skydda mot höftledsfrakturer enbart genom en påverkan på individens BMD, vore det troligt att individer med högt BMI också var förskonade från andra typer av frakturer. Fotleder, exempelvis, som också bör stärkas av ett högre BMI men som påverkas marginellt av ökat skydd från mjukdelar, bör därför också vara skyddade från frakturer bland individer med högre BMI. Beck et al påvisade att individer med högt BMI var underrepresenterade när det gällde höftfrakturer och andra centrala frakturer (bäcken, rygg och axel) trots att dessa individer föll oftare. Däremot var de överrepresenterade när det gällde distala frakturer såsom fotledsfrakturer, något som också visats i andra studier (Valtola et al. 2002, Beck et al. 2009). Deras förklaring var att medan mjukdelarna skyddade mot centrala frakturer resulterade den ökade vikten i en ökad belastning som fotlederna inte kunde stå emot. Gnudi et al påvisade ett liknande resultat då BMI skyddade mot höftledsfrakturer men ökade risken för överarmsfrakturer (Gnudi, Sitta & Lisi 2009). Däremot visade en viktminskning på 5 % samband med ökad risk för underarmsfrakturer i en Norsk studie (Omsland et al. 2009). En viktminskning kan dock förknippas med en allmän nedgång i hälsan och Ensrud et al har visat att både en avsiktlig och en oavsiktlig viktminskning leder till ökad höftledsfraktursrisk (Ensrud et al. 2003). Gnudi et al stödjer till viss del Laet et al men visar att även när individens BMDnivå är eliminerad ur ekvationen har ett högt BMI en skyddande effekt (Laet et al. 2005, Gnudi, Sitta & Lisi 2009). Detta stödjer hypotesen att ett högt BMI har en påverkan på energiabsorptionen. Parker et al påvisar att trots en association mellan höftomkrets och höftledsfraktursrisk så är associationen mellan BMI och höftledsfraktursrisk starkare och mer relevant. Parker et al hävdar något motsägelsefullt att detta stärker hypotesen att ökad BMI påverkar individens BMD och därigenom minskar frakturrisken, men visar å andra sidan att individer med större midjemått och mindre höftomkrets var överrepresenterade bland dem som ådragit sig en höftledsfraktur (Parker et al. 2008). Det finns också forskare som hävdar att det inte är ett högt BMI som skyddar mot frakturer utan en hög andel muskelmassa. Travison et al påvisade att ett högt BMI på grund av muskler skyddade mot höftledsfrakturer medan ett högt BMI på grund av fett inte skyddade mot höftledsfrakturer bland män 30-79 år (Travison et al. 2008). 9

Yngre åldrar och andra skadetyper Denna kunskapssammanställning visar på en gemensam bild vad gäller äldres BMI och höftledsfrakturer, nämligen att ett lågt BMI är en tydlig riskfaktor vad gäller höftledsfrakturer samt att ett högt BMI är skyddande mot höftledsfrakturer. Däremot har andra studier visat att denna relation möjligtvis inte gäller för yngre åldrar och för andra typer av skador. Medan Morin et al påvisade ett starkt samband mellan lägre BMI och höftledsfrakturer bland kvinnor 40-59 (Morin, Tsang & Leslie 2009), visade en amerikansk populationsstudie med 42 000 individer en tydlig ökad risk för skador i allmänhet för individer med ett högre BMI med mellan 15 % (överviktiga) och 48 % (gravt feta) för samtliga vuxna, något som talar emot att ett högt BMI skulle skydda mot alla typer av skador (Finkelstein et al. 2007). Dessutom har andra studier undersökt korrelationen mellan högre BMI och högre BMD och visat att denna skiljer sig mellan olika etniska grupper (Alfaro-Acha et al. 2006, Nelson et al. 1995, Castro et al. 2005). Längd och höftledsfrakturer BMI har använts i många av studierna som ett standardiserat mått där individens vikt sätts i relation till dennes längd. Ett fåtal studier har visat att individens längd i sig också kan vara en riskfaktor. Van der Voort et al påvisade att risken för frakturer innan 50 års ålder var större för kvinnor som var längre än 165cm (van der Voort, van der Weijer & Barentsen 2003). Att längre äldre kvinnor är överrepresenterade när det gäller höftledsfrakturer har tidigare påvisats bland äldre norska män och kvinnor (Meyer, Tverdal & Falch 1993, Meyer, Tverdal & Falch 1995). Också bland äldre män är en längre individ mer riskutsatt för höftledsfrakturer (Trimpou et al. 2010). Detta är, enligt Meyer et al, delvis orsakat av en högre fallenergi, men främst att längre individer har längre lårben samt annorlunda höftgeometri vilket ökar risken för höftledsfraktur (Meyer et al. 1995). Höftledsfrakturer och anslagsenergi En fraktur uppstår när styrkan i skelettet (bestäms av benets storlek och volymtäthet) inte kan stå emot den kraft som appliceras på benet. Äldre forskning har visat att den energi som krävs för att orsaka en höftledsfraktur även på ett friskt ben är betydligt lägre än den energi som uppkommer i ett fall. Lotz & Hayes påvisade i kadavertester att enbart 5 % av energin som uppkommer i ett vanligt fall krävs för att orsaka en fraktur och påtalar därmed 10

att de kringliggande strukturerna som kan absorbera energi, samt sättet att falla, är av större betydelse än skelettets BMD (Lotz, Hayes 1990). Energin som appliceras på skelettet påverkas också av farten i fallet, något som i sin tur påverkas av såväl kroppsmassan som reaktionsmönstret och fallhöjden. Sett ur det perspektivet kan det tyckas konstigt att en tyngre individ är skyddad mot höftledsfrakturer men mer logiskt att längre personer är överrepresenterade då dessa faller från en högre höjd. Parker et al visar dock att förutom ett högre BMI har också fördelningen av övervikten på kroppen viss betydelse (Parker et al. 2008). Det är utifrån denna insikt som forskning bedrivits kring energidämpande skydd, till exempel höftskyddsbyxor (Parkkari, Heikkila & Kannus 1998). Forskningen på höftskyddsbyxor har delvis visat på god effekt och stödjer därmed teorin om att en förbättrad absorption av anslagsenergi genom en ökad mjukdelsmassa minskar höftledsfraktursrisken. Laing & Robinovitch har dock visat att höftskyddens fallskadeskyddande effekt är ett resultat av en energispridning snarare än energiabsorption (Laing, Robinovitch 2008). Detta indikerar att mjukdelar kring höften också kan påverka höftledsfraktursrisken genom att leda bort anslagsenergin, inte bara absorbera. Konklusion och rekommendationer Medan det finns huvudsakligen två olika läger för att förklara orsaken bakom det statistiska sambandet mellan BMI och höftledsfrakturer, finns det mycket stark samstämmighet kring att ett lågt BMI är förknippad med en ökad risk för höftledsfrakturer bland äldre personer, både för män och för kvinnor. Mest riskutsatta verkar de individer vara som har minskat i vikt, oavsett avsikten bakom viktminskningen. Ett högt BMI bland äldre personer skyddar mot höftledsfrakturer även om detta samband är mindre tydlig än det motsatta. Det finns även viss evidens att BMI har en effekt på BMD, men biomekanisk forskning kring fallenergi, överviktigas överrepresentation när det gäller extremitetsfrakturer och att enbart 50 % av kvinnor med lågenergifrakturer har låga BMD-nivåer ifrågasätter denna kausalitet. Viss evidens tyder istället på att de energiabsorberande och energifördelande egenskaperna i mjukdelar kring höften är viktiga för att förklara sambandet. Inga av de studier som inkluderats i denna kunskapssammanställning har diskuterat sambandet mellan BMI och 11

typen av fall, dvs sättet att falla. Medan ett antal studier visat på en högre fallincidens för individer med högt BMI har ingen analyserat typen av fall och energimängden i dessa fall. Det är troligt att individens BMI påverkar rörelsemönstret och därmed falltypen. Kanske påverkar också BMI individens riskbeteende och därmed exponeringen. Problemet med en generell rekommendation kring högre BMI för äldre personer har varit en rädsla för att detta skulle öka andelen metaboliska och kardiovaskulära sjukdomar som ofta förknippas med övervikt. Som påtalats i bakgrunden förefaller övervikt inte vara associerad med ökad dödsrisk när det gäller äldre personer (Elia 2001). Tvärtom har en studie visat att ett lågt BMI ökar risken för dödsfall med 52 % jämfört med normalviktiga(miller et al. 2009). Denna förhöjda dödsrisk tillför också en ytterligare dimension till diskussionen kring BMI och höftfrakturer. Ett lågt BMI, och i synnerhet en viktminskning, kan ofta vara ett tecken på systemsjukdomar och multisjuklighet. Van Staa et al och Nguyen et al påtalar att en individs BMI kan vara ett tecken på individens allmänna hälsa och BMD, snarare än att det finns en direkt kausalitet mellan BMI och höftledsfrakturrisk (van Staa et al. 2006, Nguyen et al. 2005). En samlad bedömning innebär att underviktiga utgör en särskilt utsatt grupp när det gäller höftledsfrakturer vilket motiverar att preventiva åtgärder särskilt riktas mot denna grupp. Det skulle också vara önskvärt med generella satsningar för att säkerställa att äldre personer inte minskar i vikt då detta ökar höftledsfraktursrisken avsevärt. Däremot kan det inte rekommenderas att äldre bör ha ett BMI som innebär kraftig övervikt eller fetma. 12

Referenser Alfaro-Acha, A., Ostir, G.V., Markides, K.S. & Ottenbacher, K.J. 2006, "Cognitive Status, Body Mass Index, and Hip Fracture in Older Hispanic Adults", Journal of the American Geriatrics Society, vol. 54, no. 8, pp. 1251-1255. Beck, T.J., Petit, M.A., Wu, G., LeBoff, M.S., Cauley, J.A. & Chen, Z. 2009, "Does Obesity Really Make the Femur Stronger? BMD, Geometry, and Fracture Incidence in the Women's Health Initiative-Observational Study", Journal of Bone and Mineral Research, vol. 24, no. 8, pp. 1369-1379. Castro, J., Joseph, L., Shin, J., Arora, S., Nicasio, J., Shatzkes, J., Raklyar, I., Erlikh, I., Pantone, V., Bahtiyar, G., Chandler, L., Pabon, L., Choudhry, S., Ghadiri, N., Gosukonda, P., Muniyappa, R., von-gicyzki, H. & McFarlane, S. 2005, "Differential effect of obesity on bone mineral density in White, Hispanic and African American women: a cross sectional study", Nutrition & Metabolism, vol. 2, no. 1, pp. 9. Colquitt, J.L., Picot, J., Loveman, E. & Clegg, A.J. 2009, "Surgery for Obestity", Cochrane database of systematic reviews (Online), vol. 2, no. CD003641. Dey, D.K., Rothenberg, E., Sundh, V., Bosaeus, I. & Steen, B. December 1999, "Height and body weight in the elderly. I. A 25-year longitudinal study of a population aged 70 to 95 years.", European Journal of Clinical Nutrition, vol. 53, no. 12, pp. 905-914. Elia, M. 2001, "Obesity in The Elderly", Obesity, vol. 9, no. 11, pp. 244-248. Ensrud, K.E., Ewing, S.K., Stone, K.L., Cauley, J.A., Bowman, P.J., Cummings, S.R. & for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group 2003, "Intentional and Unintentional Weight Loss Increase Bone Loss and Hip Fracture Risk in Older Women", Journal of the American Geriatrics Society, vol. 51, no. 12, pp. 1740-1747. Finkelstein, E., Chen, H., Prabhu, M., Trogdon, J. & Corso, P. 2007, "The relationship between obesity and injuries among US adults.", American Journal of Health Promotion, vol. 21, no. 5, pp. 460-468. Gnudi, S., Sitta, E. & Lisi, L. 2009, "Relationship of body mass index with main limb fragility fractures in postmenopausal women", Journal of Bone and Mineral Metabolism, vol. 27, no. 4, pp. 479-484. 13

Hjalmarsson, H. & Andersson, R. 2009, Att förklara kommunala skillnader i fallskador bland äldre - en kunskapssammanställning, Sveriges Kommuner och Landsting. Kanis, J., Johnell, O., Gullberg, B., Allander, E., Elffors, L., Ranstam, J., Dequeker, J., Dilsen, G., Gennari, C., Lopes Vaz, A., Lyritis, G., Mazzouli, G., Miravet, L., Passari, M., Perez Cano, R., Rapado, A. & Ribot, C. 1999, "Risk Factors for Hip Fracture in Men from Southern Europe: The MEDOS Study", Osteoporosis International, vol. 9, no. 1, pp. 45-54. Kannus, P. & Parkkari, J. 2006, "Prevention of hip fracture with hip protectors", Age and Ageing 2006; 35-S2: ii51 ii54, vol. 35, no. S2, pp. ii51. Kannus, P., Sievänen, H., Palvanen, M., Järvinen, T. & Parkkari, J. 2005, "Prevention of falls and consequent injuries in elderly people", The Lancet, vol. 366, no. 9500, pp. 1885-1893. Laet, C., Kanis, J., Odén, A., Johanson, H., Johnell, O., Delmas, P.D., Eisman, J., Kröger, H., Fujiwara, S., Garnero, P., McCloskey, E., Mellström, D., Melton, L.J., Meunier, P.J., Pols, H., Reeve, J., Silman, A. & Tenenhouse, A. 2005, "Body mass index as a predictor of fracture risk: A meta-analysis", Osteoporosis International, vol. 16, no. 11, pp. 1330-1338. Laing, A.C. & Robinovitch, S.N. 2008, "The Force Attenuation Provided by Hip Protectors Depends on Impact Velocity, Pelvic Size, and Soft Tissue Stiffness", Journal of Biomechanical Engineering, vol. 130, no. 6. Lauritzen, J.B. 1996, "Hip fractures: incidence, risk factors, energy absorption, and prevention", Bone, vol. 18, no. 1, Supplement 1, pp. S65-S75. Lotz, J. & Hayes, W. 1990, "The use of quantitative computed tomography to estimate risk of fracture of the hip from falls", Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 72, no. 5, pp. 689-700. Lumbers, M., New, S.A., Gibson, S. & Murphy, M.C. 2001, "Nutritional status in elderly female hip fracture patients: comparison with an age-matched home living group attending day centres.", British Journal of Nutrition, vol. 85, no. 06, pp. 733-740. Meyer, H.E., Falch, J.A., O'Neill, T., Tverdal, A. & Varlow, J. 1995, "Height and body mass index in oslo, norway, compared to other regions of europe: do they explain differences in the incidence of hip fracture?", Bone, vol. 17, no. 4, pp. 347-350. 14

Meyer, H.E., Tverdal, A. & Falch, J.A. 1995, "Body Height, Body Mass Index, and Fatal Hip Fractures: 16 Years Follow-Up of 674,000 Norwegian Women and Men", Epidemiology, vol. 6, no. 3, pp. 299-305. Meyer, H.E., Tverdal, A. & Falch, J.A. 1993, "Risk Factors for Hip Fracture in Middle-aged Norwegian Women and Men", American Journal of Epidemiology, vol. 137, no. 11, pp. 1203-1211. Miller, M., Thomas, J., Cameron, I., Chen, J., Sambrook, P., March, L., Cumming, R. & Lord, S.R. 2009, "BMI: a simple, rapid and clinically meaningful index of under-nutrition in the oldest old?", British Journal of Nutrition, vol. 101, no. 9, pp. 1300-1305. Morin, S. & Leslie, W.D. 2009, "High Bone Mineral Density is Associated With High Body Mass Index", Osteoporosis International, vol. 20, no. 7, pp. 1267-1271. Morin, S., Tsang, J.F. & Leslie, W.D. 2009, "Weight and Body Mass Index Predict Bone Mineral Density and Fractures in Women Aged 40 to 59 Years", Osteoporosis International, vol. 20, no. 3, pp. 363-370. Nelson, D., Jacobsen, G., Barondess, D. & Parfitt, A. 1995, "Ethnic differences in regional bone density, hip axis length, and lifestyle variables among healthy black and white men", Journal of Bone and Mineral Research, vol. 10, no. 5, pp. 782-787. Nguyen, N., Pongchaiyakul, C., Center, J., Eisman, J. & Nguyen, T. 2005, "Abdominal fat and hip fracture risk in the elderly: The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study", BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 6, no. 1, pp. 11. Oliver, H., Jameson, K.A., Sayer, A.A., Cooper, C. & Dennison, E.M. 2007, "Growth in early life predicts bone strength in late adulthood: The Hertfordshire Cohort Study", Bone, vol. 41, no. 3, pp. 400-405. Omsland, T., Schei, B., Grönskag, A., Langhammar, A., Forsén, L., Gjesdal, C. & Meyer, H.E. 2009, "Weight Loss and Distal Forearm Fractures in Postmenopausal Women", Osteoporosis International, vol. 20, no. 12, pp. 2009-2016. Parker, E.D., Pereira, M.A., Virnig, B. & Folsom, A.R. 2008, "The Association of Hip Circumference With Incident Hip Fracture in a Cohort of Postmenopausal Women: The Iowa Women's Health Study", Annals of Epidemiology, vol. 18, no. 11, pp. 836-841. 15

Parkkari, J., Heikkila, J. & Kannus, P. 1998, "Acceptability and compliance with wearing energy-shunting hip protectors: A 6-month prospective follow-up in a Finnish nursing home", Age and Ageing, vol. 27, no. 2, pp. 225-230. Premaor, M.O., Pilbrow, L., Tonkin, C., Parker, R.A. & Compston, J. 2010, "Obesity and fractures in postmenopausal women", Journal of Bone and Mineral Research, vol. 25, no. 2, pp. 292-297. Schyllander, J. & Rosenberg, T. 2008, Skador bland äldre personer i Sverige, Räddningsverket, Nationellt centrum för lärnade av olyckor, Karlskoga. Travison, T.G., Araujo, A.B., Esche, G.R., Beck, T.J. & McKinlay, J.B. 2008, "Lean Mass and Not Fat Mass Is Associated With Male Proximal Femur Strength", Journal of Bone and Mineral Research, vol. 23, no. 2, pp. 189-198. Trimpou, P., Landin-Wilhelmsen, K., Odén, A., Rosengren, A. & Wilhelmsen, L. 2010, "Male risk factors for hip fracture-a 30-year follow-up study in 7,495 men.", Osteoporosis International, vol. 21, no. 3, pp. 409-416. Tromp, A.M., Ooms, M.E., Popp-Snijders, C., Roos, J.C. & Lips, P. 2000, "Pridictors of Fractures in Elderly Women", Osteoporosis International, vol. 11, no. 2, pp. 134-140. Valtola, A., Honkanen, R., Kröger, H., Tuppurainen, M., Saarikoski, S. & Alhava, E. 2002, "Lifestyle and other factors predict ankle fractures in perimenopausal women: a population-based prospective cohort study", Bone, vol. 30, no. 1, pp. 238-242. van der Voort, D.J.M., van der Weijer, P.H.M. & Barentsen, R. 2003, "Early Menopause: Increased Fracture Risk at Older Age", Osteoporosis International, vol. 14, no. 6, pp. 525-530. van Staa, T.P., Geusens, P., Kanis, J.A., Leufkens, H.G.M., Gehlbach, S. & Cooper, C. 2006, "A simple clinical score for estimating the long-term risk of fracture in post-menopausal women", QJM, vol. 99, no. 10, pp. 673-682. Wardlaw, G. 1996, "Putting body weight and osteoporosis into perspective", American Journal of Clinical Nutrition, vol. 63, no. 3, pp. 433S-436. Willig, R., Luukinen, H. & Jalovaara, P. 2003, "Factors related to occurrence of hip fracture during a fall on the hip", Public health, vol. 117, no. 1, pp. 25-30. 16

17

Bilaga 1 Referens Design Metod Resultat Konklusion A simple clinical score for estimating the long-term risk of fracture in postmenopausal women (van Staa et al. 2006) Prospective cohort Study En 5 årig uppföljning av 366 104 kvinnor over 50 år för att identifiera korrelationer mellan fraktur, BMI, ålder och kliniska riskfaktorer 6453 kvinnor ådrog sig en höftledsfraktur under studiens uppföljningsperiod. Ålder, lågt BMI, frakturoch fallhistorik, övriga diagnoser samt läkemedelsanvändning ökade risken för en höftledsfraktur Body mass index as a predictor of fracture risk: A meta-analysis (Laet et al. 2005) Prospective cohort Study Uppföljning av 12 stycken cohort prospective studier med sammanlagt 60 000 individer i 11 länder för att identifiera relationen mellan BMI och ålder, BMD och kön Lågt BMI är relaterat till högre frakturrisk oavsett kön eller ålder. Ett lågt BMI (under 20) ökar risken för fraktur dubbelt jämfört med normalt BMI (25). Den skyddande effekten av BMI är mindre tydlig. Ett högt BMI (över 30)ger en 17 % mindre risk för höftledsfraktur. Även om ett lågt BMI innebär en högre risk för fraktur, är inte den motsvarande skyddsfaktorn lika stor. Detta gäller alla frakturer men framförallt höftledsfrakturer 18

Male risk factors for hip fracture a 30-year follow-up study in 7,495 men (Trimpou et al. 2010) Population based follow-up study 7 495 slumpmässigt utvalda män följdes under 30 år för att identifiera höftledsfraktursrisken. 451 individer ådrog sig en höftledsfraktur Fysisk aktivitet på fritiden, dock inte i arbetet, hög arbetsrelaterad klass samt högt BMI skyddade mot höftledsfrakturer. Rökning, individens längd, stroke och demens ökade risken. Förebyggande åtgärder såsom fysisk aktivitet kan skydda även mot höftledsfrakturer. Individens arbetsrelaterade klass kan påverka risken för höftledsfrakturer genom nutritions aspekter.. Relationship of body mass index with main limb fragility fractures in postmenopausal women (Gnudi, Sitta & Lisi 2009) 2 235 kvinnor med frakturer (höft, handled, fotled och överarm) undersöktes för relationen mellan dessa frakturtyper och individens BMI. BMI hade generellt en liten påverkan på frakturerna. Ett högt BMI hade en skyddande effekt vid höftledsfrakturer men ökade risken för överarmsfraktur The association of hip circumference with incident hip fracture in a cohort of postmenopausal women: The Iowa women s health study.(parker et al. Prospective cohort study 30652 postmenopausala kvinnor följdes under 18 år för att undersöka relationen mellan höftomkrets och höftledsfrakturer. En större höftomkrets var relaterat till en minskad risk för höftledsfrakturer dock var relationen mellan högt BMI och minskad risk för höftledsfraktur Trots att en större höftomkrets minskar risken för höftledsfrakturer är detta inte fristående från relationen med BMI. Författarna föreslår att den övergripande 19

2008) mer signifikant. kroppskonstitutionen är viktigare än femoralgluteala kroppskonstitutionen. BMI: a simple, rapid and clinically meaningful index of under-nutrition in the oldest old? (Miller et al. 2009) Prospective cohort study 846 boende på särskilt boende i Sydney, australien, följdes under 2 år och relationen mellan individens BMI och fall/fraktur samt död registrerades. Lågt BMI ökade risken för fraktur med 38 % och mortalitet med 52 %. Nutritional status in elderly female hip fracture patients: comparison with an age-matched home living group attending day centres. (Lumbers et al. 2001) Case-control study 75 kvinnor med en höftledsfraktur rekryterades från en ortoped avdelning och jämfördes med 50 hemmaboende kvinnor som matchade i ålder och social bakgrund. Grupperna jämfördes när det gällde nutritionsintag, BMI och kroppsfett/muskler. Kvinnorna med höftledsfrakturer hade lägre BMI, lägre mängd kroppsfett och muskler samt ett lägre energiintag. Båda grupperna visade tecken på undernäring. I och med en generell undernäring i båda grupperna samt skillnaderna i grupperna efterfrågar författarna en större satsning på förbättrad nutrition till äldre personer. Predictors of fractures in elderly women.(tromp et al. Prospective cohort study 348 friska kvinnor över 70 år följdes under fem år för att undersöka riskfaktorer för 49 kvinnor ådrog sig en fraktur under studietiden. För höftledsfrakturer var ett 20

2000) frakturer. lågt BMD värde, lågt BMI och tidigare fraktur tydliga riskfaktorer. Intentional and unintentional weight loss increase bone loss and hip fracture risk in older women.(ensrud et al. 2003) Prospective cohort study 6785 kvinnor med medveten eller omedveten viktförändring följdes i snitt 6.6 år med undersökningar för BMD och incidensen av höftledsfrakturer. Kvinnor som minskade i vikt hade en större förlust av BMD än dem som hållit samma vikt. Kvinnor som minskat i vikt hade 1.8 gånger större risk att ådra sig en höftledsfraktur jämfört med dem som hållit samma vikt. Risken för höftledsfraktur ökade också för överviktiga kvinnor som minskade i vikt. Risken för höftledsfraktur ökade oavsett om viktminskningen var medveten eller omedveten något som bör tas hänsyn till i frakturriskanalyser. Risk Factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study. (Kanis et al. 1999) Control study 730 män över 50 år, boende i Portugal, Spanien, Frankrike, Italien, Grekland och Turkiet med höftledsfrakturer matchades med 1132 män. Riskfaktorer inkluderar lågt BMI, lågt intag av solljus, låg fysisk aktivitet, lågt intag av kalcium och ett lågt resultat på ett mentalt test. Författarna konstaterar att ett stort antal av riskfaktorerna för höftledsfrakturer är potentiellt reversibla. 21

Body height, Body Mass Index, and fatal hip fractures: 16 years follow-up of 674,000 Norwegian women and men. (Meyer, Tverdal & Falch 1995) Cohort study 674 000 män och kvinnor som vars längd och vikt mätts följdes upp 16 år senare för att undersöka sambandet mellan BMI och längd med dödsfall pga höftledsfraktur. Uppföljningen visade på 6 087 dödsfall pga höftledsfrakturer. Det fanns ett tydligt samband mellan höftledsfraktur och lågt BMI, samt en något svagare samband mellan lång kroppslängd och höftledsfraktur. Lågt BMI och lång kroppslängd ökar risken för höftledsfraktur med dödlig utgång. Abdominal fat and hip fracture risk in the elderly: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study (Nguyen et al. 2005) Nested case-control study 63 kvinnor med höftledsfraktur var matchad med 126 kontroller och 26 män med höftledsfrakturer var matchad med 52 kontroller. BMI, bukfetma och FNBMD (Femoral neck bone density) mättes. För varje 10 % minskning av bukfetma ökade höftledsfrakturrisken med 1.5 men associationen var inte fristående från korrelationen mellan FNBMD, vikt och höftledsfraktursrisk. Författarna föreslår att ett lågt BMI är ett tecken på lågt BMD och av denna anledning är BMD en bättre indikator för frakturrisk än BMI. Factors related to occurrence of hip fracture during a fall on the hip (Willig, Luukinen & Jalovaara 2003) Case-control study 123 individer med höftledsfrakturer matchades med 132 individer som fallit men inte ådragit sig en höftledsfraktur. De individer som ådragit sig en höftledsfraktur var mer ofta kvinnor, boende i särskilt boende, lägre BMI eller hade en stroke historik Författarna föreslår att individer med lågt BMI eller en stroke historik bör använda höftskyddsbyxor. 22

23