Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför sjukhus i Sörmland 2013 Dessa riktlinjer har utarbetats av Läkemedelskommittén i Landstinget Sörmland på uppdrag av HoS-ledningen, godkänts av Hälsoval, Division primärvård och Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland. Till grund ligger Socialstyrelsens ändringsförfattning SOSFS 2012:9 (1) Nationella kvalitetsindikatorer God vård och omsorg om äldre personer (SoS 2009) (2) och Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (3). Inledning och bakgrund Att åtgärda och förebygga problem relaterade till läkemedelsanvändningen är en stor utmaning inom vården. Särskilt utsatta är sköra äldre, som på grund av sviktande funktioner och sjukdom är mer känsliga för läkemedel och samtidigt har en omfattande läkemedelsanvändning och ofta ett stort behov av läkemedel. Läkemedelsgenomgång (LMG) används för att öka patientsäkerhet och kvalitet vid långvarig läkemedelsbehandling. Läkemedelsgenomgångar LMG är en metod för kartläggning, analys, omprövning och uppföljning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel i syfte att säkerställa en korrekt och aktuell läkemedelslista och åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem (LRP). Socialstyrelsens föreskrift för läkemedelsgenomgångar Enligt SOSFS 2012:9 skall LMG erbjudas i både sluten- och öppenvård till samtliga patienter 75 år och äldre med minst fem läkemedel. LMG delas upp i två former, enkel och fördjupad. Syfte med riktlinjerna Att underlätta för vårdgivare, läkare och sjuksköterskor i Sörmland att organisera och genomföra LMG i särskilt - och ordinärt boende. Att genom samsyn och ökad samverkan förbättra säkerhet och kvalitet i läkemedelsanvändningen hos äldre i Sörmland. Mål med riktlinjerna Bättre livskvalitet och minskade kostnader genom patientsäker läkemedelsanvändning. Antalet äldre som använder läkemedel utan aktuell indikation ska minska. Användningen av olämpliga läkemedel till äldre ska minska. Antalet LMG ska öka i Sörmland. Tillämpning av riktlinjerna Dessa riktlinjer gäller på vårdcentralerna, på särskilda boenden (säbo) och i hemsjukvården i Sörmland. Detta gäller oberoende av var läkaransvaret ligger. Ansvar för rutiner och samverkan Verksamhetschefen på varje vårdcentral ansvarar för att det finns skriftliga rutiner för enkel och fördjupad LMG och att ansvarig Spindel i nätet för LMG utses... Rutiner för initiering och genomförande (inklusive uppföljning) av enkel och fördjupad LMG på säbo och i hemsjukvård tas fram lokalt i samverkan mellan MAS och verksamhetschefer för vårdcentralerna i respektive kommun. Det praktiska tillvägagångssättet för LMG planeras lokalt i samverkan mellan läkare och sjuksköterska (ssk)/distriktssköterska (dsk) och apotekare som medverkar vid LMG. Verksamhetschefen på varje vårdcentral ansvarar för att detta sker. 1
1. Läkemedelsgenomgångar Enligt SOSFS 2012:9 skall vårdgivaren erbjuda LMG till patienter 75 år och äldre som är ordinerade minst fem läkemedel. LMG delas upp i två former, enkel och fördjupad. Syftet med en enkel LMG är att skapa en fullständig och korrekt läkemedelslista och att lösa uppenbara läkemedelsrelaterade problem (LRP). En enkel LMG ligger till grund för bedömning om det krävs en fördjupad LMG. En fördjupad LMG innebär en systematisk bedömning och omprövning av varje ordinerat läkemedel utifrån patientens hälsotillstånd och behov. Patientens självbestämmande och integritet gäller och LMG genomförs i samråd med patient/närstående så långt det är möjligt. Ansvar En läkare ska ansvara för LMG. Läkaren ska vid behov samarbeta med apotekare, ssk/dsk, andra läkare, omvårdnadspersonal som känner patienten väl; utifrån lokal rutin. Samarbete Möjligheten att åtgärda problem ökar om sjuksköterska (ssk/dsk) och omvårdnadspersonal som känner patientens hälsotillstånd, symtom och tecken på läkemedelsrelaterade problem deltar vid LMG. Särskilt när det finns ett ansvarsövertagande för läkemedelshantering och i synnerhet när patienten av olika skäl inte kan redogöra för sin situation. I Sörmland görs fördjupade LMG i samarbete med apotekare (tillgång via Läkemedelskommittén). Dokumentation av LMG LMG ska dokumenteras i läkarens patientjournal och sjuksköterskans omvårdnadsjournal. Hur detta görs i kommunerna styrs av lokala riktlinjer/rutiner framtagna av respektive MAS. Enkel LMG 1. Kartläggning av patientens läkemedel 2. Kontroll att läkemedelslistan är korrekt 3. Makulera inaktuella recept från listan 4. Identifiera och lösa uppenbara LRP 5. Bedöma behov av fördjupad LMG 6. Patienten ska få anpassad information och en uppdaterad läkemedelslista 7. Dokumentera enkel LMG i journalen 8. KVÅ-kod enkel LMG (XV015) registreras Fördjupad LMG Symtomskattning Provtagning Apotekarmedverkan För varje ordinerat läkemedel ska 1. Kontrolleras att indikation finns 2. Behandlingseffekten värderas 3. Doseringen bedömas utifrån njurfunktion mm 4. Nyttan vägas mot biverkan och interaktioner 5. Läkemedlets nytta värderas i relation till övriga läkemedel och behandlingar Behövs fördjupad LMG? NEJ planera för ev. uppföljning av enkel LMG JA initiera fördjupad LMG Åtgärder 6. Ordinationsändringar ska göras/ev andra åtgärder vidtas 7. Dokumentera fördjupad LMG i journalen 8. Planera för uppföljning av fördjupad LMG 9. Patienten ska få information och uppdaterad läkemedelslista 10. Utvärderad fördjupad LMG återkopplas till apotekaren 2
2. Genomförande av enkel läkemedelsgenomgång Patienter 75 år eller äldre med minst fem läkemedel ska erbjudas enkel LMG: vid besök hos läkare på vårdcentral vid påbörjad hemsjukvård vid inflyttning på säbo samt under pågående hemsjukvård/boende på säbo minst en gång/år Övriga patienter som har läkemedelsrelaterade problem (LRP) eller misstanke om LRP ska erbjudas enkel LMG oavsett antal läkemedel. Kartläggning av ordinerade och använda läkemedel: vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför vilka av dessa läkemedel patienten använder vilka övriga läkemedel patienten använder (även receptfria-/naturläkemedel, ordinationer från andra vårdgivare) Läkaren ska kontrollera att läkemedelslistan är korrekt makulera inaktuella recept från listan bedöma om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker (obs olämpliga lm) ta ställning till vilka av patientens LRP som kan lösas direkt och åtgärda dessa ta ställning till om patientens LRP kräver en fördjupad LMG och initiera fördjupad LMG i dessa fall (enl lokal rutin) Patienten ska få individuellt anpassad information om identifierade LRP vidtagna åtgärder och orsaker till åtgärderna Patienten skall få en uppdaterad läkemedelslista/uppdaterat dosrecept. Dokumentation i patientjournalen enkel LMG i samband med läkarbesök vilka läkemedel patienten använder vilka ev LRP patienten har orsakerna till de åtgärder som har vidtagits när/hur en ev uppföljning av den enkla LMG ska ske (om fördjupad LMG inte behövs) om det är aktuellt med fördjupad LMG KVÅ-kod enkel LMG XV015 ska registreras (i läkaranteckning) Exempel på LRP: olämpligt läkemedelsval (t ex olämpliga läkemedel till äldre), indikation saknas/ eller oklar, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem samt andra problem med en patients läkemedelsanvändning. Exempel på Hjälpmedel Kortet Äldre och läkemedel (ges ut av Läkemedelskommittén); interaktionskontroll i journalsystemet eller på www.janusinfo.se; Symtomskattningslista (bilaga 1 eller 4) 3
3. Genomförande av fördjupad läkemedelsgenomgång Målgrupp för fördjupad LMG Patienter som har kvarstående läkemedelsrelaterade problem (LRP)/misstanke om LRP efter enkel LMG. Patienter som använder 10 (reg + vb) eller fler läkemedel efter enkel LMG. Medverkande: patientens läkare (ansvarar), apotekare (läkemedelsanalys, rådgivande), omvårdnadsansvarig ssk/dsk (insamling av uppgifter, samordnar LMG), omvårdnadspersonal (säbo/ hemvård) i förekommande fall. Hur patienten involveras styrs utifrån den enskildes förutsättningar och behov. Arbetsflöde fördjupad LMG Insamling av uppgifter Analys och Bedömning Åtgärder Uppföljning Dokumentation Kommunikation Basfakta som ska finnas vid en fördjupad LMG: aktuell läkemedelslista/dosrecept efter enkel LMG uppgifter om LRP aktuella diagnoser vikt, längd, p-kreatinin, beräkning av egfr (C-G), kalium, Hb, glukos (labbeställning/ grupp finns). Kompletterande prover utifrån läkemedelsbehandling/symtom puls, blodtryck i sittande och efter uppresning symtomskattning (bilaga 1 eller 4) erfarenheter av tidigare läkemedelsbehandling Vid en fördjupad LMG ska för varje ordinerat läkemedel: kontrolleras att det finns aktuell indikation behandlingseffekten värderas bedömas hur doseringen av läkemedel förhåller sig till patientens njurfunktion, blodtryck, puls, övriga fysiologiska funktioner utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för interaktioner är större än nyttan nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel värderas Läkaren ska göra de ändringar i ordinationerna och vidta övriga åtgärder som krävs för en säker och ändamålsenlig läkemedelsbehandling samt planera uppföljning av fördjupad LMG. Patienten ska få individuellt anpassad information om: resultatet av fördjupad LMG åtgärderna som har vidtagits orsakerna till åtgärderna uppföljning och utvärdering Patienten ska få en uppdaterad läkemedelslista. Dokumentation i läkarens patientjournal kontaktorsak fördjupad LMG orsakerna till de åtgärder som vidtagits behandlingsmål när och hur uppföljningen av den fördjupade LMG ska göras vilka professioner som har deltagit vid LMG Utvärderad fördjupad LMG återkopplas till apotekaren som medverkat vid LMG (bilaga 6) 4
4. Uppföljningsparametrar, måltal och resultatredovisning Uppföljningsparametrar 1. Antal läkemedelsgenomgångar a. Enkel LMG, KVÅ- kodas på VC (XV015, läkarantekning). b. Fördjupad LMG, KVÅ-kodas av LMK s apotekare (XV016, apotekaranteckning, ApA). Kodas när avslutat fördjupad LMG har återkopplats till apotekaren. (Ersättningen för fördjupade LMG baseras på apotekarens kodning. 2. Användningen av olämpliga läkemedel till äldre (enligt bilaga 7) a. DDD 75+ för länet och per VC (finns idag i måttdatabasen) b. DDD/1000 listade 75+ per VC (Concise) c. Som b, gäller patienter på säbo, listade på Hälsoval Tillägg 20140403: b och c är inte möjligt änn. Uppföljning via Öppna jämförelser (länsnivå) 3. Andel patienter med 10 eller fler läkemedel (reg+vb) a. listade patienter 75+ per VC b. som a, gäller patienter på säbo, listade på Hälsoval Tillägg 20140403: är inte möjligt ännu. Uppföljning via öppna jämförelser (länsnivå) Måltal Förslag tas fram av Läkemedelskommittén och beslutas av Hälsoval och Hälso- och sjukvårdsledningen Resultatredovisning Redovisning av resultat sker enligt uppdrag från Hälsoval 5. Verktyg för LMG A. www.fass.se B. Sfinx interaktioner på www.janusinfo.se C. Kalkylator kreatininclearance (egfr C-G): www.internetmedicin.se/kreakalk.aspx D. FAS-UT 3 E. Kortet Äldre och läkemedel (LMK) F. Reklistan G. Indikatorer för God läkemedelsterapi hos äldre (Socialstyrelsen 2010-6-29) H. Symtomskattningsformulär för LMG (bilaga 1 och 4) 6. Bilagor 1. Symtomskattningsformulär för LMG 2. Användaranvisning till symtomskattningsformulär 3. Patientinformation för läkemedelsgenomgång 4. Patientversion av symtomskattningsformuläret 5. Försättsblad Beställningsblankett fördjupad LMG 6. Checklista rutin fördjupad LMG 7. Olämpliga läkemedel till äldre (enl Socialstyrelsen och Nationell Äldreöverenskommelse) 7. Referenser (1) Ändringsförfattning SOSFS 2012:9 (2) Nationella kvalitetsindikatorer God vård och omsorg om äldre personer (SoS 2009) (3) Indikatorer för God läkemedelsterapi hos äldre (SoS 2010) Version 1, 2012-12-10. Utarbetat av Ruth Lööf, Rolf Bodin, Marie Ackelman, Annika Jansson, Pia Kjaersgaard, Läkemedelskommittén, Landstinget Sörmland. Korrigerat KVÅkoder och uppföljning 20140403 5