140123 Ikterus Anatomi Vi har ett gallträd som dränerar vänster och höger leverlob. Dessa löper samman i confluens och sedan med gallblåsans ductus cysticus och bildar ductus choledochus. Den senare löper samman med pancreasgången för att mynna i tunntarmen i papilla Vateri. Fysiologi/kemi Olika typer av ikterus Prehepatisk hemolys som ger en bilirubinbelastning som är större än vad levern kan hantera. Intrahepatisk vid all form av leversvikt kan man få intrahepatisk ikterus. Posthepatisk obstruktion av gallflödet utanför levern. Gallsten är den vanligaste orsaken. Medicinarna sysslar med den pre- och intrahepatiska ikterusen medan kirurgerna sysslar med den posthepatiska. Nu delar man snarare in i en funktionell (=medicinsk) och en anatomisk (=kirurgisk) ikterus. Bilirubin Hemoglobin från erytrocyter bryts ned i mjälte och märg till vattenolösligt, okonjugerat bilirubin. I blodbanan färdas detta bundet till albumin och transporteras till levern. I levern konjugeras bilirubin med glukuronsyra till vattenlösligt, konjugerat bilirubin som sedan transporteras via gallvägarna till tarmen. I tarmen kan bilirubinet mha bakterier reduceras till ofärgade urobilinogener som oxideras till urobiliner och sterkobiliner vilket ger avföringens dess brunröda färg. En patient med en pancreatisk cancer rapporterar förutom gulfärgad hy även avfärgad/kittfärgad avföring och mörk urin pga att stoppet gör att bilirubinet inte kommer ut i avföringen och istället måste utsöndras med urinen. Orsaker till bilirubin > 100 i Sverige: Malignitet 34 % o Levermetastaser 35 % o Gallgångscancer 29 % o Pancreascancer 22 % o Levercancer 10 % o Papillcancer 4 %. Cancer i papilla Vateri, ger liknande symptom som pancreascancer men bättre prognos. Alkoholleversjukdom 17 % Gallsten 16 % Viral hepatit 3 % Övrigt 30 %. Här finns olika specifika leversjukdomar, läkemedelspåverkan och ikterus av okänd genes. Vid bilirubin > 70 blir man gul. Enzymerna S- ALP akutfasreaktant vid inflammation i gallvägar. Gallstas ger ökad ALP- syntes i gallgångsepitelet.
S- GT stiger vid tryck mot gallkanalikulära membran, dvs gallstas. Känsligt för enzyminduktion, t ex alkohol och läkemedel, och därmed mindre specifikt. Används sällan på Sahlgrenska. S- ALAT och s- ASAT signalerar hepatocellulär skada som pågår. ALAT finns i cytoplasma, ASAT i cytoplasma och mitokondrier. Vid levercellsskada dominerar oftast s- ALAT- stegringen. Tolkning av leverprover: Dominerande ALP och bilirubinstegring: kolestatisk bild. Dominerande transaminasstegring: hepatocellulär bild. Påverkat PK och albumin: nedsatt leverfunktion. Utredning vid ikterus Anamnes: o Tidsförloppet akut ikterus är oftast benignt, långsamt påkommen ikterus är oftast malignt, dvs cancer. o Smärta akut ikterus gör mer ont, långsamt påkommen ikterus kan vara helt smärtfri. Tyst ikterus = ikterus utan smärta. o Avföring och urin? o Alkohol? o Läkemedel? o Utlandsvistelse? Hepatit. Status o Bukstatus ascites? Murphys tecken, dvs tecken till irritation av gallblåsan? Utspänd gallblåsa? o Andra leverstigmata tyder på cirrhossjukdom, t ex spiders, palmarerytem, hepatomegali, splenomegali. o Nutritionsstatus BMI. o Något som talar för infektiös hepatit, t ex gamla operationsärr eller tatuering. Lab talar om ifall ikterusen är pre-, intra- eller posthepatisk. Ultraljud: o Vidgade gallvägar. Ultraljud är oftast bra på att visa vidgade gallvägar men inte alltid vad orsaken är.! Sten gör ERCP för att avbilda gallträdet samt åtgärda.! Tumör/fokal förändring gör CT eller MR.! Oklart gör CT eller MR. o Inte vidgade gallvägar cirrhos? Steatos? Fall Patientfall 1 Vårdcentral på landsbygden: Eva 56 år, biomedicinsk analytiker. Har fått en akuttid, söker för buksmärta sedan igår. Smärtan sitter centralt och patienten är också illamående och har övergående kräkning. Lite gul i ögonvitorna. Kompletterande anamnes: Smärta stark smärta högt upp i magen, kan inte riktigt säga om det är på ena eller andra sidan, möjligen lite dragning åt höger, även ont bak mot ryggen. Mycket ont igår kväll, nu lugnat sig lite. Debuterade på ett par timmar under gårdagen. Kräkning kräktes igår kväll.
Haft det tidigare? Tre till fyra gånger de två senaste åren men då aldrig blivit gul. Gick över mycket snabbare. Alkohol? Kanske någon gång per vecka. Andra sjukdomar? Hypertoni. Läkemedel? Enalapril, Alvedon, omega3- tabletter. Feber? Nej. Urin/avföring? Avföringen har varit ljus idag, urinen mörk. Status: AT: gul i sclerae. Temp: 37,2 C Buk: buken är mjuk, obehag vid palpation i övre delen av buken. Inga resistenser. Normala tarmljud. Leverstatus: ASAT 6,3, ALAT 9,6, bilirubin 120, ALP 3,9. CRP: 72 Kolestatisk eller hepatocellulär bild? Blandbild! Skickar in patienten till akuten. Differentialdiagnoser: Akut hepatit bör ha en mer hepatocellulär bild då. Cholangit inflammation i gallträdet pga stopp, t ex gallsten. Vad talar för/emot detta? CRP- stegring men ej frossa och hög feber. Läkemedel Tumör Vidare utredning: Ultraljud lever och gallvägar visar vidgade intra- och extrahepatiska gallgångar. Ductus choledochus är 10 mm vid, vilket är för mycket. Man ser även konkrement i gallblåsan. Nya prover visar stigande bilirubin och ALP upp mot 14. ERCP pga att vi tror, på goda grunder, att det finns konkrement i gallgångarna som ger ett stopp, dvs gallsten. ERCP åtgärdar detta. ERCP handlar om att man går ner endoskopiskt (som ett gastroskop fast man tittar åt sidan) och sprutar kontrastmedel i ductus choledochus. Vid gallsten kan man se kontrasturspaningar. Dessa försöker man fånga och dra ner i duodenum, ibland behöver man vidga/klippa upp papilla Vateri för att få ut stenarna. Gallsten Ger oftast inga besvär men möjliga komplikationer: Gallkolik/gallstensanfall smärta. Cholecystit Gallblåsecancer Gallstas Cholangit Pancreatit om gallstenen obstruerar pancreasgången. Gallstensileus Utveckling av leverprover vid akut choledochushinder:
Patientfall 2 Vårdcentral: Marianne 59 år, lärare. Söker på VC för diffusa buksmärtor. Kompletterande anamnes: Tidsförlopp knappt halvår, men har blivit värre. Bättre vissa dagar och sämre andra, inga tydliga attacker utan molande värk. Lokalisation högt upp i epigastriet, strålar bak mot ryggen. Varför söker hon just idag? Nu är det påtagligt, svårt att sköta jobbet pga smärtan. Andra symptom? Dålig aptit. Viktnedgång? Kanske 5-6 kg under det sista halvåret. Nattliga svettningar? Nej. Feber? Nej. Alkohol? Alltid druckit måttligt, nu det sista halvåret har hon inte druckit alls. Rökning? Ja. Andra sjukdomar? Nej. Inga läkemedel förutom Alvedon nu det senaste mot smärtan. Urin/avföring? Normalt, kanske lite lösare i magen. Ärftlighet för tumörsjukdomar? Inte som hon känner till. Status: AT: mager, BMI på 18. Lätt ikterisk. Lymfkörtlar: ua. Hjärta/lungor: ua. Blodtryck: normalt. Buk: buken är mjuk men ömmar vid palpation i epigastriet, inga resistenser eller organförstoring. Ingen vätska. Ska hon skickas in akut? Hon har haft detta i flera månader, även om det känns bekymmersamt så är det inte något för akutmottagningen. Leverstatus: ASAT 0,7, ALAT 0,67, ALP 7,3, bilirubin 86, PK 1,2, albumin 25 (36-45). Blodstatus: normala vita och trombocyter. CRP: 22 SR: 14 Elstatus: normalt. S- amylas: normalt. Kolestatisk eller hepatocellulär bild? Kolestatisk bild. Leverfunktionen: PK är normalt men albumin mycket lågt, behöver dock inte bero på levern utan kan också handla om malnutrition eller inflammation. Vidare utredning: Ultraljud lever visar måttlig gallvägsdilatation, normalt cirkulation, ingen ascites. Levern normal. CT ska helst göras inom två veckor. CT visar högattenuerande förändring i pancreashuvudet som mäter drygt 2 cm. Ingen splenomegali, inga förstorade lymfkörtlar. MRCP ett särskilt sätt att vikta MR- bilden som gör att vätska lyser. MRCP visar double duct sign, dvs både pancreasgången och ductus choledochus är vidgade vilket oftast tyder på en pancreascancer.
Endoskopiskt ultraljud mycket känslig metod för att undersöka pancreas och hitta tumörer där. Man ser hyperekoiska förändringar. Behandling: Pancreascancer har en mycket dålig prognos, de flesta är ej operabla när de får diagnosen och dör inom kort efter diagnos. Även vid operabel cancer är prognosen dålig och långtidsöverlevnaden är mycket låg. Det som man gör är Whipples operation där man tar bort pancreashuvudet. Eftersom kärlförsörjningen också måste tas bort, tar man även bort en del av duodenum samt gallträdet. Man skapar tre anastomoser: Mellan pancreas och tunntarmen eller ventrikeln den farligaste anastomosen. Här på Sahlgrenska stoppar man in pancreas i ventrikeln. Mellan gallträdet och tunntarmen. Mellan ventrikeln och en mer distal del av tunntarmen. Pancreascancer Cirka 900 nydiagnostiserade fall/år i Sverige. Incidensen ökar med stigande ålder. Orsaker: o Tobaksrökning 30 % o Lokal hyperinsulinism 30 % o Hereditär 5 % o Kronisk pancreatit 5 % o Saknar association/etiologi 30 % Symptom: o Tyst ikterus 70 % o Buksmärtor som är konstanta och med tiden blir svårare. Påverkas inte av mat 30 % o Viktminskning 90 % Endast 20 % kan erbjudas försök till radikaloperation. Medianöverlevnaden är 4-6 månader utan operation. Patientfall 3 Kungälvs sjukhus: Frans 29 år, mattläggare. Söker pga gul i ögonvitorna sedan cirka en vecka. Inremitteras till dig på Kirurgakuten via sin vårdcentral. Kompletterande anamnes: Tidsförlopp gul i ögonvitorna i någon vecka. Buksmärta? Hyfsat ont på höger sida tidigare i veckan, övre högra kvadranten. Nu ingen smärta. Alkohol? Dricker måttligt.
Andra droger? Förnekas. Utlandsvistelse? Nej. Vaccinerad mot hepatit? Nej. Haft liknande tidigare? Har hänt vid några tillfällen det senaste året med övergående smärta, då ej varit gul. Andra sjukdomar? Astma som barn, migrän. Ej opererad för något. Läkemedel? Clarityn, Diklofenak vid migränattacker. Urin/avföring? Urinen var mörk när detta hände. Avföringen är lös sedan ett halvår tillbaka, 4-5 lösa avföringar per dag, ibland blod och slem. Viktnedgång? Nej. Aptit? Bra. Feber? Nej. Sexuella förbindelser? Flickvän sedan en tid tillbaka. Ärftlighet? Inga kända. Status: AT: ikterisk i ögonvitorna. Buk: diffust ömmande under höger arcus. Inga leverstigmata i övrigt. Leverstatus: ASAT 1,4, ALAT 2,0, ALP 10, bilirubin 80. Blodstatus: normala vita och trombocyter. Hb 118. CRP: 4 SR: normal Kolestatisk eller hepatocellulär bild? Kolestatisk bild. Differentialdiagnoser: IBD + primär skleroserande cholangit. Hepatit Vidare utredning: Ultraljud normalt leverparenkym, normala gallvägar, inga konkrement. Mycket dåligt för att ställa diagnosen PSC. Koloskopi ställer diagnosen ulcerös kolit. MRCP ger ett kolangiogram. Detta visar kaliberväxlingar intrahepatiskt, vilket är förenligt med PSC. Behandling: Botande behandling finns ej men man måste följa dessa patienter pga ökad risk för cholangiocarcinom. Den ulcerösa koliten behandlas. Epilog: Ett par år senare är Frans ännu mer gul och MRCP visar fler förändringar och en striktur i ductus choledochus. Man gör en ERCP för att stenta. Frans visar sig sedan ha ett cholangiocarcinom. Primär skleroserande cholangit Epidemiologi: 80 % har en samtidig IBD, cirka 5 % av de med IBD drabbas av PSC. Diagnostik: o Lab, framförallt ALP- stegring. o Cholangitattacker med bilirubinstegring.
o MRCP ger diagnos, visar ett pärlband. o ERCP i första hand för terapi, ej för diagnostik då det är invasivt. Behandling: o Ingen effektiv medicinsk behandling finns. o Stentning och dilatation med ERCP vid dominanta symptomgivande strikturer. o Levertransplantation i median efter 20 år. Cholangiocarcinom CCC den mest fruktade komplikationen till PSC. Incidens 0,01-0,5 % där orsaken till stor del är okänd, PSC ger ökad risk. Svår diagnos då cytologin oftast är negativ och dålig prognos. Kirurgi är den enda botande behandling vid begränsad utbredning, övriga får palliativ behandling med avlastning av gallstas och ev palliativ cytostatika. Levertransplantation. Patientfall 4 Vårdcentral: Millan, 36 år, som jobbar i sybehörsbutik. Har fått en akuttid och söker för att hon behöver sjukskrivning. När hon kommer in i rummet ser man att hon har ikterus. Kompletterande anamnes: Varför sjukskrivning? Det gamla har gått ut. Varför sjukskrivning? Värk i ryggen sedan ungefär ett halvår, mer trött de sista fyra veckorna. Varit hemma mycket, orkar inte stå i affären där hon brukade jobba. Orkar ibland inte laga mat. Urin/avföring? Som vanligt, lite hård avföring kanske. Andra sjukdomar? Hypothyreos samt cholecystektomerad för 8 år sedan pga gallstensbesvär. Läkemedel? Ibland någon Ipren eller Alvedon men inte varje dag. Buksmärta? Lite obehag men inte smärta. Dålig matlust och lite illamående. Viktnedgång? Ordentligt överviktig, har kanske gått ner lite grann. Utlandsvistelse? Nej. Alkohol? Dricker vin på kvällarna, ungefär två glas. Dricker mer på helgerna, bag- in- box. Skiljde sig för tre år sedan, i samband med det började hon dricka mer. Rökning? Ibland. Vaccinerad mot hepatit? Nej. Feber? Nej. Status: AT: lätt allmänpåverkan, ikterisk. Hjärta, lungor: ua. Mun och svalg: ua. Buk: buken är stor och svårundersökt. Känner inga säkra resistenser, ingen leverförstoring. Ingen ascites. Misstänkt spider på halsen. Inga palmarerytem. Leverstatus: ASAT 3,5, ALAT 1,8, ALP 5,3, bilirubin 148, PK 1,6. Kolestatisk eller hepatocellulär bild? Blandbild. ASAT- dominans är typiskt för alkoholleversjukdom. Signifikant förhöjt PK tyder på sviktande leverfunktion. Skall in till sjukhuset! Förhöjt PK kan även bero på malnutrition, ge K- vitamin under tre dagar, om det inte är normaliserat handlar det om leverfunktionsnedsättning. Nya prover på akuten: Leverstatus: ASAT, ALAT, och ALP i stort sett oförändrat, bilirubin 234, PK 1,9. LPK 14, neutrofila i diffen. Temp 37,9
Differentialdiagnoser: Alkoholhepatit en farlig sjukdom som man kan dö av direkt. Oproportionerligt hög bilirubinstegring samt leukocytos talar för detta. Acute on chronic leversvikt. Sepsis om bakomliggande cirrhos har patienten en dålig immunfunktion, får ofta infektioner. Autoimmun hepatit har en samtidig annan autoimmun sjukdom. Viral hepatit Primär biliär cirrhos som leder till leversvikt. Tempen stämmer dock inte. Handläggning: Acetylcystein får alltid ges, men effekt på framförallt paracetamolintox. K- vitamin Blododling + antibiotika kan sättas ut dagen efter om bilden klarnar. Ultraljud lever visar en liten lever som inte är helt jämn i sin yta samt ascites. Bild förenlig med cirrhos. Inga dilaterade gallvägar. CT buk visar samma sak. Alkoholhepatit Ofta svårt med anamnesuppgifter vid alkoholleversjukdom. Man behöver inte ha druckit mer än vanligt den senaste perioden för att få alkoholhepatit men oftast ska man ha druckit ganska mycket under en ganska lång tid för att utveckla leverskadan, någon grad av fibros krävs. Klinik: hepatocellulär/blandad labbild med oproportionerligt högt bilirubin samt leukocytos med neutrofili. Ta PK! Diagnos: klinik, leverbiopsi kan göras men akta högt PK. Behandling: alkoholkarens, enteral nutrition, kortison om patienten är tillräckligt dålig. LVM? Vanligt, olika förlopp och prognos. Fulminant alkoholhepatit har en mycket dålig prognos, mortalitet upp mot 75 %. Hög mortalitet även vid behandling, risk för sepsis pga immunosuppression, och diabetes. Fall 5 På kirurgakuten: Lennart 48 år, konsult. Söker för att han har ont i buken och käken. Pga smärtan i käken har han tagit en massa Citodon och Alvedon, ej i suicidsyfte utan endast pga smärtan. Leverstatus: superhöga transaminaser, PK 1,3. Diagnos: Paracetamolintox. When in doubt, ge alltid acetylcystein i dropp. Ofarligt och ibland livräddande! Allvarlighetsgraden av en paracetamolintox vilar på PK, denna parameter följs flera gånger per dag initialt. Denna patient stiger maximalt till PK 3,4, bilirubin 340, transaminaserna går ner efter ett tag. Drug- Induced Liver Injury DILI Läkemedelsorsakade leverskador är vanligt, incidens på 10-100/100 000. Paracetamolintox är den största orsaken till akut leversvikt i Sverige och i världen. Indelas i dosberoende (t ex paracetamol) och idiosynkratiska skador: o Paracetamol tid mellan tablettintag till insatt antidot är den viktigaste parametern för mortalitet. o Antibiotika, framförallt Heracillin. o NSAID
o Antiepileptika o TNF- hämmare o Hälsokostpreparat, naturläkemedel och kosttillskott. o Idiosynkratiska skador kan vara svåra och leda till levertransplantation. Ger en hepatocellulär bild med ikterus. Detta innebär dålig prognos. Kolestatiska skador inte lika hög mortalitet men långdragna. Diagnos: klinik. Tidssamband, eventuellt förbättring vid utsättning, rätt reaktion för respektive läkemedel osv. Reexpositionstest görs ej. Fall 6 Vårdcentral: Rune 61 år, pensionär. Har en känd alkoholöverkonsumtion och hepatit C. Söker pga buksvullnad, visar sig även vara ikterisk. Utredning: Ultraljud lever visar en misstänkt förändring. CT visar en primär levercancer. Hepatocellulär cancer HCC Incidens 2-30/100 000 invånare, cirka 500 fall/år i Sverige. Topografiska variationer. Vanligare hos män. Tredje vanligaste cancerdödsorsaken hos män. Cirka 70-90 % har cirrhos. Behandling: resektion, transplantation, RF, kemoembolisering, systemisk kemoterapi. Ingen bra behandling, dålig överlevnad, medianöverlevnad utan behandling är < 1 år (2-3 månader).