KVALITETSHANDBOK KOST OCH NUTRITION

BILAGA 13 2006-04-04/IA KVALITETSHANDBOK KOST OCH NUTRITION Inom Äldreförvaltningen i Karlskrona kommun Godkänd av Äldrenämnden 2006-05-31, 54

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid Inledning 3 Målen för måltidsverksamheten 3 Etiska överväganden 3 Kost Näring och Äldre 3 Lagar, föreskrifter och regelverk 4 Ansvar 4 Ansvarsfördelning 5 Kostombudets roll 7 Kostträffar 7 Måltidsordning 8 Måltidstider 8 Måltiden och måltidsmiljön 9 Nutritionsbedömning 9 Nutritionsstatus 10 Att förebygga undernäring/undervikt för boende på särskilt boende/korttidsboende 10 Mat- och vätskeregistrering 11 Vårdplan vid nutritionsbehandling 11 Specialkost 11 Bilagor: Frågor kring kost och vanor vid ankomstsamtalet Varor som finns att beställa i köket Måltidsinnehåll heldygnsportion Rekommendation vid behov av extra näring Mat- och vätskeregistrering 2

Kvalitetshandbok för kost och nutrition inom äldreförvaltningens ansvarsområde Inledning Socialstyrelsen framhåller vikten av att tydliggöra ansvar d v s fördelning mellan politiker och olika professioner. Vidare är det viktigt att ha rutiner för att: identifiera fel/undernärda individer, näringsvärdeberäkna matsedlar, registrera mat- och vätskeintag samt dokumentation av kost och nutritionsomhändertagande. Kostkompetens, dokumentation, utvecklingsarbete och kvalitetssystem är andra komponenter av största vikt. Målet med Kvalitetshandboken är att främja arbetet med att tillhandahålla en god måltidsservice till äldre samt att kvalitetssäkra arbetet med nutritionsfrågor inom äldreförvaltningen. Målen för måltidsverksamheten Inriktningsmål: Den tillagade och distribuerade maten inom verksamheten skall ge varje vårdtagare en god och näringsriktigt sammansatt kost, av god kvalitet. Frukost, middag, kvällsmat samt mellanmål bör serveras jämnt fördelat över dagen. Nattfastan bör inte överstiga 11 timmar. Effektmål: Specialkost skall tillhandahållas när så är påkallat, t.ex. av medicinska, religiösa och sociala skäl. Vårdtagarnas synpunkter på kosten skall återkommande undersökas. Varje arbetsgrupp skall ha ett utsett kostombud. Etiska överväganden Behandling och omvårdnad vid nutrition ska ges enligt grundläggande etiska principer d v s respekt för individens rätt till självbestämmande, godhetsprincipen och principen att inte skada samt rättviseprincipen. Flera etiska dilemman är förenade med nutrition och ätande. Kost Näring och Äldre Ett gott näringstillstånd är en viktig förutsättning för att människan ska må bra. Det goda näringstillståndet verkar dessutom förebyggande på olika typer av sjukdomar. En fullvärdig kost är en förutsättning för ett bra näringstillstånd. Detta gäller generellt oavsett ålder. I takt med att människan åldras, vilket olika människor gör olika snabbt, reduceras kroppens energibehov till följd av minskad fysisk aktivitet och minskad ämnesomsättning. Däremot är kroppens 3

behov av näringsämnen oförändrat vilket innebär att kroppen behöver påfyllning varje dag. Den äldres mat bör anpassas efter deras specifika krav på energi och näringsinnehåll men också efter den enskildes individuella behov och vanor. Hänsyn måste tas till kulturella olikheter i matvanor. Lagar, föreskrifter och regelverk SFS: 2001:453 Socialtjänstlagen SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen SFS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område SFS 1992:859 Läkemedelslagen SFS 1989:461 Livsmedelslagen SFS 1990:310 Livsmedelsförordningen SOSFS 1993:17 Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården SOSFS 1993:20 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd rörande patientjournallagen Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) Rev 2007-03-10 SOSFS 2002:4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria samt lokal avvikelsehantering SOSFS 1996:32 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården (SOSFS 2005:12) Ansvar Vem som har det övergripande ansvaret för kvaliteten inom kost och nutritionsomhändertagandet är inte helt självklart då det inte är reglerat i lagstiftning eller föreskrifter. I Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna för äldre och funktionshindrade (SOSFS 1998:8) framgår vikten av att klargöra hur ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden är definierade och dokumenterade samt att i skrift klargöra hur samverkan och samarbete skall ske internt mellan personalen som har det dagliga ansvaret för den enskilde vårdtagaren. Nutrition kan vara en omvårdnadsåtgärd i den allmänna omvårdnaden enligt socialtjänstlagen men det kan också vara en medicinsk åtgärd och ingå i den specifika omvårdnaden enligt hälso- och sjukvårdslagen. Äldreomsorgen syftar till att ge en god omvårdnad för välbefinnande och livskvalitet, rätt näringstillförsel är en grundförutsättning för detta. 4

Ansvarsfördelning Den enskilde har ett eget ansvar för sin kost och näringstillförsel så länge den enskilde kan detta. När förändringar i näringstillståndet observeras eller vid problem i matsituationen ska den personal som ser detta initiera vidare kontakt. Äldrenämnden Äldrenämnden fastställer riktlinjer och mål för kostverksamheten och ansvarar för de ekonomiska förutsättningarna. Förvaltningschefen Förvaltningschefen tillser att äldrenämndens fattade beslut verkställs. Biståndshandläggare Biståndshandläggaren har ansvar för att utreda och besluta om vad den enskilde ansöker om av stöd och hjälp i samband med måltider. Samverkan sker med berörd medicinsk personal. Områdeschef Områdeschefen har det övergripande ansvaret för kosten och kosthanteringen på enheten/boendet. Det innebär att den enskilde får den kost han/hon har rätt till och rätt till stöd och hjälp i samband med måltider, att måltidsordningen följer givna riktlinjer och att måltidsmiljön är trivsam. Områdeschefens ansvar innefattar också att tillse att personalen har den kompetens som krävs för att följa lagar och föreskrifter samt uppsatta mål och riktlinjer vad gäller kosthantering, nutrition och livsmedelshygien. Områdeschefen i hemtjänsten stöttar personalen i att se och få information om problem med kost och/eller näringsintag samt att föra nutritionsfrågor vidare till distriktssköterskan. Omsorgspersonal Omsorgspersonalen är ansvarig för att följa de rutiner och riktlinjer som finns för kosthantering och nutrition. Personalen skall verka för att måltidsmiljön är trivsam och ansvara för att den enskilde får rätt stöd och hjälp i samband med måltider. Omsorgspersonalen skall medverka vid bedömning av omsorgstagarens näringstillstånd och göra uppföljningar enligt sjuksköterskans instruktioner. När förändringar i näringstillståndet observeras ska detta rapporteras till sjuksköterska/distriktssköterska och dokumenteras. 5

Sjuksköterska Patientansvarig sjuksköterska i särskilt boende är ansvarig för vårdtagarens nutritionsstatus det innebär näringsintag i förhållande till hälsotillståndet, uppföljning och dokumentation. I samband med ankomstsamtalet skall vårdtagarens behov av kost och kostvanor dokumenteras. Patientansvarig sjuksköterska har också ansvar för att kontakt tas med läkare, kostchef, arbetsterapeut, tandhygienist, tandläkare m. fl. i de fall nutritionstillståndet kräver bedömning och åtgärder utanför det egna kompetensområdet. Läkare När nutrition är en del av den medicinska behandlingen skall den underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplan, uppföljning och behandling som all övrig medicinsk behandling. Det medicinska huvudansvaret för utredning som leder till rätt ordination har läkare. Arbetsterapeut Arbetsterapeuten är ansvarig för att skapa förutsättningar för en god sittställning utifrån sin profession och att förskriva och informera om ät- och drickhjälpmedel Sjukgymnast Sjukgymnasten är ansvarig för att skapa förutsättningar för en god sittställning utifrån sin profession. Kostchef Kostchefen är verksamhetsansvarig för äldreförvaltningens kostenhet och ansvarar därmed för att verksamheten följer gällande lagar och föreskrifter och att kostenhetens personal får adekvat kompetensutveckling. Kostchefen ansvarar för att kosten uppfyller fastställda kvalitetskrav. Kostchefen utarbetar tillsammans med MAS rutiner för kost- och nutritionsfrågor. Kostchefen svarar tillsammans med ansvarig för respektive kök för utbildning och information till kostombuden. Kostchefen bistår med kunskap i kostfrågor inom hela förvaltningen. Kostchefen ansvarar för kvalitetsundersökningar till vårdtagarna. 1:e kokerska 1:e kokerskan är ansvarig för att beställd kost enligt fastställd kvalitet tillhandhålls och för kosten fram till att den lämnar köket. 1:e kokerskan är ansvarig för att kökspersonalen följer gällande rutiner, riktlinjer, lagar och förordningar som finns för kosthantering. 1:e kokerskan kallar till kostombudsträffar. 6

Kökspersonal Kökspersonalen är ansvarig för att följa de rutiner, riktlinjer, lagar och förordningar som finns för kosthantering. Medicinskt ansvarig sjuksköterska I medicinskt ansvarig sjuksköterskas, MAS, ansvar ingår att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet i de frågor som rör nutrition inom hälso- och sjukvårdens område. MAS utarbetar och reviderar tillsammans med kostchef rutiner för kost- och nutritionsfrågor. Kostombudets roll All personal skall ha en god kännedom om kost och kostens betydelse. För att säkerställa kvalitetsarbetet med kost- och nutritionsfrågor skall det på varje enhet/boende finnas lämpligt antal kostombud. Kostombudet bör ha ett stort intresse för kost- och nutritionsfrågor. Kostombudet skall: Ansvara för att informera övriga i kostombudets arbetslag om nyheter, utbildningar samt förändringar och övrigt som kommit kostombudet till del. Ha kunskap om och ansvara för att beställningar/rekvisitioner till köket skrivs på ett korrekt sätt Vara en kontaktlänk mellan vårdtagare, vårdpersonal och kök Delta i utbildningar och informationstillfällen som anordnas för kostombuden för att hålla sig ajour med utvecklingen Medverka i utvecklingsarbetet på enheten/boendet Ansvara för att kyl, frys samt förråd är i ordning på boendet, detta innefattar även livsmedelshygienen samt egenkontrollen. Alla kostombud ska gå en grundläggande utbildning kring kost- och nutritionsfrågor. Kostträffar Minst två gånger per år ska 1:e kokerskan i respektive kök bjuda in kostombud områdeschef och patientansvariga sjuksköterskor till möte med representanter för köket. Frågor runt service, kvalitet och rutiner för kosthanteringen skall diskuteras. Kostchefen kan delta. Minnesanteckningar för mötet ska skrivas. 7

Gemensamma kostträffar Minst en gång per år ska kostchefen bjuda in kostombuden till informationsmöte. På mötet informeras och diskuteras övergripande frågor om kosthantering och nutrition. MAS kan delta. Därutöver anordnas föreläsningar i olika nutritionsfrågor för kostombuden. Måltidsordning Måltidsordningen i särskilda boenden där samtliga måltider ingår bör enlighet med livsmedelsverkets riktlinjer bestå av frukost, middag och kvällsmat samt tre mellanmål och även nattmål vid behov. Frukost och mellanmål ska täcka minst 50 % av vårdtagarens totala energibehov, resterande täcks av lunch och middag. Mellanmålen är därför lika viktiga som huvudmålen. Energi- och näringsrika mellanmål, minst två gånger per dag, inklusive ett kvällsmål, är nödvändiga för att vårdtagaren/patienten ska uppnå det skattade totala energi- och näringsbehovet. Det finns idag bevis för att metabolismen av fett och kolhydrater påverkas av kroppens inre klocka antagligen via rytmen för hormonernas frisättning över dygnet vilket tyder på att fördelningen av måltider över dagen har betydelse. Även när man sover kräver kroppen energi och under natten tas energi från kroppens energiförråd. Hunger stör sömnen av den anledningen är ett kvällsmål också viktigt. Nattfastan för den enskilde bör inte överstiga 11 timmar enligt gällande näringsrekommendationer. En måltidsordning för vårdtagare i särskilt boende med helinackordering skall alltså vara fördelad på tre huvudmål, frukost, middag och kvällsmat samt tre mellanmål, vid behov även nattmål. Måltidstider Rekommenderade tider Frukost kl.08.00 09.30 Mellanmål kl.10.00 10.30 Middag kl.12.30 13.30 Mellanmål kl.14.00 15.00 Kvällsmat kl.17.00-18.00 Kvällsmål kl.20.00 21.00 Det är viktigt att arbetsschema för personal och rutiner anpassas efter rekommendationerna. 8

Måltiden och måltidsmiljön En måltid är inte bara ett intag av näringsämnen, maten är också en viktig del av det sociala livet. Miljön i matsalen bör vara inbjudande, ändamålsenlig och med sittvänliga stolar, trevlig dukning gärna med blommor på bordet. Måltidsmiljön har stor betydelse för aptiten och näringsintaget och det är viktigt att maten serveras på ett trevligt och aptitligt sätt. Det bästa är att fråga den enskilde vad han eller hon önskar. För personer med funktionella handikapp kan ätandet vara svårt. Därför bör gemenskap eller avskildhet under måltiden vara individuellt anpassad och efter den enskildes önskemål, vara lyhörd och flexibel för förändringar runt bordsplaceringen. Personalen sitter ner tillsammans och för en dialog med de boende under trevliga samtalsformer. En bra sittställning är viktig under måltiden och kan underlätta både tuggande och sväljande. Äthjälpmedel ordineras vid behov. Är vårdtagaren i behov av att få hjälp med matning eller assistans skall denna hjälp vara en individuellt ordinerad. Att kunna äta själv hänger intimt samman med självkänslan. Ta tillvara vårdtagarens egna resurser och uppmuntra honom/henne att äta själv. Att mata är komplicerat och tidskrävande. Det är viktigt att matningstakten och tuggstorlek anpassas efter vårdtagarens ork och förmåga att äta. Vårdtagare med demenssjukdom kan glömma att äta och dricka varför det är viktigt att påminna. Det kan t ex göras genom att man räcker fram ett glas med dryck och samtidigt uppmanar patienten att dricka. Att hjälpa någon att äta kräver känsla för patientens integritet. Att ta emot mat från någon kräver att man känner tillit och förtroende för den som matar. En enkel men viktig åtgärd är att alltid presentera maten som serveras. Maten kan även behöva anpassas efter kulturella och religiösa behov. Nutritionsbedömning I samband med ankomstsamtalet bör sjuksköterskan ställa frågor kring kost och vanor samt erbjuda alla vårdtagare en vikt- och längdkontroll. Sådana kontroller bör därefter erbjudas en gång per år, då även BMI räknas ut. För att förebygga eller behandla undernäring måste vårdtagare med ät- och näringsproblem identifieras. Patientansvarig sjuksköterska skall göra en nutritionsbedömning på vårdtagare som bor på särskilt boende vid inflyttningen. I bedömningen ska följande tre faktorer ingå: ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt (BMI <20 personer 70 år eller yngre; BMI <22 personer 71 år eller äldre). En ofrivillig viktminskning på 5 % de senaste tre månaderna eller 10 % det senaste halvåret är viktigt att beakta. 9

När en eller framförallt flera av riskfaktorerna ingår skall en basal utredning och bedömning av bakomliggande tillstånd genomföras. Nutritionsstatus I ett nutritionsstatus skall följande uppgifter ingå dessa skall även dokumenteras i omvårdnadsjournalen: Längd Aktuell vikt Ursprunglig vikt BMI Måltids- och kostvanor Tugg- och sväljningssvårigheter Munhålans kondition Tandstatus Hjälpmedel i samband med måltid Uppföljning av nutritionsstatus görs minst en gång per år eller oftare vid behov. Att förebygga undernäring/undervikt för boende på särskilt boende/korttidsboende Undernäring innebär att det finns en obalans mellan intaget av energi och förbrukning av energi. Då orsakerna till undernäring kan bero på flera olika faktorer är det viktigt att en bedömning av individens totala situation görs. Orsaker kan vara: bakomliggande sjukdomar, fel kost, tugg och sväljningsproblem, fysiska hinder för att äta exempelvis Parkinsons, stroke, fel måltidsordning, läkemedelsbiverkningar osv. Steg 1. Om vårdtagaren ligger i riskzonen för undernäring skall ett extra mellanmål utöver dagportionen erbjudas vårdtagaren som fortfarande äter normalkost. Sjuksköterskan ansvarar för att vårdpersonalen informeras om detta. Förslag på mellanmål, se Bilaga. Avdelningen/enheten ansvarar för att ingredienser beställs från köket och att mellanmålet görs i ordning på boendet. Steg 2. Efter en månad vägs vårdtagaren på nytt, har vårdtagarens vikt vänt uppåt behåller man mellanmålet tills personen kommer upp i normal vikt alternativt går över till steg 3. 10

Steg 3. Har vikten inte vänt utan det fortfarande finns risk för undernäring skall EP kost (energi & proteinrik kost) erbjudas. EP kost är en berikad kost med mindre portioner, maträtterna kan avvika från normalkost, dessert serveras två gånger/dag, samt en näringsdryck/dag. Intyg till köket skrivs av sjuksköterskan som också informerar personalen. Viktigt med en fortsatt kontinuerlig viktkontroll! Mat- och vätskeregistrering Gemensam Mat- och vätskelista med anvisningar (Bilaga). Initieras av sjuksköterska. Vårdplan vid nutritionsbehandling i särskilt boende Sjuksköterskan ska upprätta en vårdplan med följande innehåll nutritionsproblem, mål för nutritionsbehandlingen, åtgärder och uppföljning. Vårdplanen ska göras i samråd med vårdtagare, ev. närstående, vårdpersonal och vid behov med läkare och dietist. Vårdplanen skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen och väsentliga delar skall även dokumenteras i vårdtagarens arbetsplan. Uppföljning är mycket viktig därför ska datum för uppföljning dokumenteras både i omvårdnadsjournalen och i arbetsplanen. Det är sjuksköterskans och kontaktpersonens gemensamma ansvar att uppföljning görs. Specialkost Med specialkost avses all kost som avviker från normalkost. För den vårdtagare som har ett sjukdomstillstånd som innebär att vårdtagaren inte kan äta normalkost skall läkarintyg skrivas ev. i samarbete med dietist. Patientansvarig sjuksköterska/distriktssköterska ansvarar för att aktuellt intyg kommer köket tillhanda. Endast specialkoster enligt Livsmedelsverkets rekommendationer serveras www.slv.se För vegetarisk kost skall kommunsjuksköterska/distriktssköterska skriva intyg på vilken vegetarisk kost som vårdtagaren skall ha. För diabeteskost behövs inget intyg till köket. 11

För anpassad kost t.ex. om vårdtagaren har önskemål om att utesluta visst livsmedel behövs inget intyg. För konsistensanpassade koster behövs inget intyg, undantaget gelékost samt flytande kost som läkare eller sjuksköterska skall skriva intyg. 12

Dessa varor finns att beställa i köket Bilaga Mjölk : Standard Mellan Lätt Fil: Standard A-fil Yoghurt: Standard 2 sorter smultron - jordgubbe, passion Vaniljyoghurt Delikatessyoghurt enligt särskild beställning Proviva shots enligt läkarordination Övrig dryck Blåbärssoppa Nyponsoppa Matfett: Bregott 80% Bregott, mellan 60% Ost Stark ost Mild ost Mjukost naturell på ask Räkost, ask Skinkost, ask Sill&kaviar Kaviar, tub Löksill Inlagd sill Juice JO koncentrat, apelsin eller äpple 13

Måltidsdryck/saft Apelsin/passion Svart vinbär Tropisk Körsbär Äpple Blandsaft Dricka från Bryggeriet Flingor Cornflakes Fruktmusli Skorpor & kex & knäckebröd Veteskorpor Osötade fullkornsskorpor Kardemumma småskorpor Wafers Marie Smörgåsrån, fullkorn Degistivekex utan socker Husman Delikatess Glutenfritt knäckebröd Sylt & tillbehör: Äppelmos Hallonsylt Jordgubbssylt Lingonsylt Marmelad, apelsin, aprikos Ättiksgurka Grillgurka Vinbärsgelé Rödbetor Os. alternativ Honung Senap, flaska Ketchup, flaska 14

Kryddor: Vanliga kryddor som Salt Socker Sötningsmedel Sirap Viteppar Svartpeppar Kryddpeppar Kanel Andra kryddor efter förhandsbeställning 2 veckor innan lev. Övriga beställningar debiteras enligt anbudsprislista + 20 % i påslag. 15

Bilaga Måltidsinnehåll heldygnsportion Frukost Gröt, välling, flingor Mjölk, fil, yoghurt, A-fil Bröd, matfett Köttpålägg Ost Ägg 2 tillfällen/vecka Juice Kaffe, the Middag Varmrätt, grönsak Ev. bröd, matfett Måltidsdryck t.ex. mjölk, svagdricka, lättöl, bordsvatten, måltidsdricka Dessert Kvällsmat Varm kvällsrätt ( i undantagsfall kall kvällsrätt) Bröd, matfett Ev. köttpålägg, ost Måltidsdryck t.ex. mjölk, svagdricka, lättöl, bordsvatten, måltidsdricka Mellanmål Mellanmålen är viktiga komplement till huvudmålen och utgör ca 30% av heldygnsportionen. Minst tre mellanmål/dygn bör serveras! Förslag på mellanmål: Mellanmål förmiddag Frukt Nyponsoppa alt. annan soppa Dryck såsom saft, juice Em kaffe Kaffe, the Kaffebröd 1 sort 16

Kvällsmål Kaffe,the, välling, fil Smörgås Nattmål Kaffe,the, välling, fil Smörgås För de som behöver extra näring rekommenderas : Mellan mål som ger 200-250 kcal. Matfett skall vara 80 % fett, mjölk och fil skall vara standard dvs. 3 % fett, saft och dryck skall inte vara lätt eller lihgtprodukter! 1. 1.5 dl välling, smörgås 2. 1,5 dl fil, smörgås 3. 1.5 dl dryck (saft, juice, öl), smörgås 4. Kaffe/the, 2 st kex med matfett och ost/smörgås 5. 1.5 dl mjölk, 1 st vetebulle/skiva 6. 1.5 dl nyponsoppa/saftsoppa/blåbärssoppa, 0.25 dl vispgrädde 7. 1 st delikatessyoghurt 8. 1.5 dl kräm, 1 dl mjölk/ kaffegrädde 9. 1.5 dl chokladpudding, 0.25 dl vispgrädde 10. 2 dl gräddglass 17