KVALITETSHANDBOK KOST OCH NUTRITION

Transkript

1 Bilaga 6.1 Nutrition /IA Reviderad /MA KVALITETSHANDBOK KOST OCH NUTRITION Inom Äldreförvaltningen i Karlskrona kommun Godkänd av Äldrenämnden , 54

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING KVALITETSHANDBOK FÖR KOST OCH NUTRITION INOM ÄLDREFÖRVALTNINGENS ANSVARSOMRÅDE... 3 INLEDNING... 3 MÅLEN FÖR MÅLTIDSVERKSAMHETEN... 3 Inriktningsmål:... 3 Effektmål:... 3 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 3 KOST OCH NÄRING FÖR ÄLDRE... 3 LAGAR, FÖRESKRIFTER OCH REGELVERK... 4 NORMERING OM MAT FÖR ÄLDRE INOM VÅRD OCH OMSORG... 4 ANSVAR... 5 ANSVARSFÖRDELNING... 5 Äldrenämnden... 5 KOSTTRÄFFAR... 7 Kökens kostträffar... 7 Gemensamma kostträffar... 7 MÅLTIDSORDNING... 8 Måltidstider... 8 Måltiden och måltidsmiljön... 8 ÄTHJÄLPMEDEL... 9 NUTRITIONSBEDÖMNING... 9 NUTRITIONSSTATUS... 9 ATT FÖREBYGGA UNDERNÄRING/UNDERVIKT FÖR BOENDE PÅ SÄRSKILT BOENDE/KORTTIDSBOENDE STEG STEG STEG MAT- OCH VÄTSKEREGISTRERING VÅRDPLAN VID NUTRITIONSBEHANDLING I SÄRSKILT BOENDE SPECIALKOST KONSISTENSANPASSNING REKVISITIONER BILAGA MÅLTIDSINNEHÅLL HELDYGNSPORTION

3 Kvalitetshandbok för kost och nutrition inom äldreförvaltningens ansvarsområde Inledning Socialstyrelsen framhåller vikten av att tydliggöra ansvar d v s fördelning mellan politiker och olika professioner. Vidare är det viktigt att ha rutiner för att: identifiera fel/undernärda individer, näringsvärdeberäkna matsedlar, registrera mat- och vätskeintag samt dokumentation av kost och nutritionsomhändertagande. Kostkompetens, dokumentation, utvecklingsarbete och kvalitetssystem är andra komponenter av största vikt. Målet med Kvalitetshandboken är att främja arbetet med att tillhandahålla en god måltidsservice till äldre samt att kvalitetssäkra arbetet med nutritionsfrågor inom äldreförvaltningen. Målen för måltidsverksamheten Inriktningsmål: Den tillagade, distribuerade och serverade maten inom verksamheten skall ge varje brukare en god och näringsriktigt sammansatt kost av god kvalitet. Maten skall serveras jämnt fördelat över dagen. Maten serveras i en miljö som uppmuntrar till god aptit i gemenskap. Effektmål: Tidigare år Specialkost skall tillhandahållas när så är påkallat, t.ex. av medicinska, religiösa och sociala skäl. Vårdtagarnas synpunkter på kosten skall återkommande undersökas. Varje arbetsgrupp skall ha ett utsett kostombud Inom särskilt boendeverksamheten skall nattfastan för brukarna inte överstiga elva timmar. Detta skall ske genom att erbjuda sent kvällsmål, nattmål och/eller tidig frukost. Följs upp av årlig mätning av nattfastan. Etiska överväganden Behandling och omvårdnad vid nutrition ska ges enligt grundläggande etiska principer d v s respekt för individens rätt till självbestämmande, godhetsprincipen och principen att inte skada samt rättviseprincipen. Flera etiska dilemman är förenade med nutrition och ätande. Kost och näring för äldre Ett gott näringstillstånd är en viktig förutsättning för att människan ska må bra. Det goda näringstillståndet verkar dessutom förebyggande på olika typer av sjukdomar. En fullvärdig kost är en förutsättning för ett bra näringstillstånd. Detta gäller generellt oavsett ålder. I takt med att människan åldras, vilket olika människor gör olika snabbt, reduceras kroppens energibehov till följd av minskad fysisk aktivitet och minskad ämnesomsättning. Däremot är kroppens behov av näringsämnen oförändrat vilket innebär att kroppen behöver påfyllning varje dag. Den äldres mat bör anpassas efter deras specifika krav på energi och näringsinnehåll men också efter den enskildes individuella behov och vanor. Hänsyn måste tas till kulturella olikheter i matvanor. 3

4 Lagar, föreskrifter och regelverk SFS: 2001:453 Socialtjänstlagen SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen SFS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område SFS 1992:859 Läkemedelslagen SFS 2006:804 Livsmedelslagen SFS 2006:813 Livsmedelsförordningen SOSFS 1993:17 Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården SOSFS 1993:20 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd rörande patientjournallagen Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) Rev SOSFS 2002:4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria samt lokal avvikelsehantering SOSFS 1996:32 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården (SOSFS 2005:12) Normering om mat för äldre inom vård och omsorg Källa: socialstyrelsen.se Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) är tillämpliga för äldre inom vård och omsorg när de har sjukdomar som innebär specifika behov av kost eller om felnäring förkommer. Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamheten enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) framgår att nämnden har ansvar att långsiktigt utveckla och säkra insatserna kvalitet. Hit räknas biståndsbedömda insatser kring mat som t.ex matlåda och hjälp att äta. En insats kan inte utföras mot den enskildes vilja men kommunen och personalen har en skyldighet att försöka hitta en lösning på den enskildes behov, i samråd med den enskilde. Som ett skydd för den enskilde har personalen skyldighet att anmäla missförhållanden. Som en vägledning i tillämpningen av personalens anmälningsskyldighet (Lex Sarah) har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och allmänna råd om anmälan av missförhållanden i omsorgerna om äldre och funktionshindrade enligt socialtjänstlagen (SOSFS 2000:5). Beslut om en insats bör dokumenteras i en journal. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5). I det allmänna rådet anges att det bör framgå av journalen om det har inträffat omständigheter som har medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planerat. En sådan omständighet kan t.ex. vara att den enskilde inte vill ta emot hjälp med att äta. 4

5 Ansvar Vem som har det övergripande ansvaret för kvaliteten inom kost och nutritionsomhändertagandet är inte helt självklart då det inte är reglerat i lagstiftning eller föreskrifter. I Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna för äldre och funktionshindrade (SOSFS 1998:8) framgår vikten av att klargöra hur ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden är definierade och dokumenterade samt att i skrift klargöra hur samverkan och samarbete skall ske internt mellan personalen som har det dagliga ansvaret för den enskilde brukaren. Nutrition kan vara en omvårdnadsåtgärd i den allmänna omvårdnaden enligt socialtjänstlagen men det kan också vara en medicinsk åtgärd och ingå i den specifika omvårdnaden enligt hälso- och sjukvårdslagen. Äldreomsorgen syftar till att ge en god omvårdnad för välbefinnande och livskvalitet, rätt näringstillförsel är en grundförutsättning för detta. Ansvarsfördelning Den enskilde har ett eget ansvar för sin kost och näringstillförsel så länge den enskilde kan detta. När förändringar i näringstillståndet observeras eller vid problem i matsituationen ska den personal som ser detta initiera vidare kontakt. Äldrenämnden Äldrenämnden fastställer riktlinjer och mål för kostverksamheten och ansvarar för de ekonomiska förutsättningarna. Förvaltningschefen Förvaltningschefen tillser att äldrenämndens fattade beslut verkställs. Biståndshandläggare Biståndshandläggaren har ansvar för att utreda och besluta om vad den enskilde ansöker om av stöd och hjälp i samband med måltider. Samverkan sker med berörd medicinsk personal. Områdeschef Områdeschefen har det övergripande ansvaret för kosten och kosthanteringen på enheten/boendet. Det innebär att den enskilde får den kost han/hon har rätt till och rätt till stöd och hjälp i samband med måltider, att måltidsordningen följer givna riktlinjer och att måltidsmiljön är trivsam. Områdeschefens ansvar innefattar också att tillse att personalen har den kompetens som krävs för att följa lagar och föreskrifter samt uppsatta mål och riktlinjer vad gäller kosthantering, nutrition och livsmedelshygien. Områdeschefen i hemtjänsten stöttar personalen i att se och få information om problem med kost och/eller näringsintag samt att föra nutritionsfrågor vidare till distriktssköterskan. Omsorgspersonal Omsorgspersonalen är ansvarig för att följa de rutiner och riktlinjer som finns för kosthantering och nutrition. Personalen skall verka för att måltidsmiljön är trivsam och ansvara för att den enskilde får rätt stöd och hjälp i samband med måltider. Omsorgspersonalen skall medverka vid bedömning av omsorgstagarens näringstillstånd och göra uppföljningar enligt sjuksköterskans instruktioner. När förändringar i näringstillståndet observeras ska detta rapporteras till sjuksköterska/distriktssköterska och dokumenteras. 5

6 Sjuksköterska Patientansvarig sjuksköterska i särskilt boende är ansvarig för brukarens nutritionsstatus vilket innebär näringsintag i förhållande till hälsotillståndet, uppföljning och dokumentation. I samband med ankomstsamtalet skall brukarens behov av kost och kostvanor dokumenteras. Patientansvarig sjuksköterska har också ansvar för att kontakt tas med läkare, kostchef, arbetsterapeut, tandhygienist, tandläkare, dietist m. fl. i de fall nutritionstillståndet kräver bedömning och åtgärder utanför det egna kompetensområdet. Läkare Nutrition är en av den medicinska behandlingen och skall underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplan, uppföljning och behandling som all övrig medicinsk behandling. Det medicinska huvudansvaret för utredning som leder till rätt ordination har läkare. Arbetsterapeut Arbetsterapeuten är ansvarig för att skapa förutsättningar för en god sittställning utifrån sin profession och att förskriva och informera om ät- och drickhjälpmedel Sjukgymnast Sjukgymnasten är ansvarig för att skapa förutsättningar för en god sittställning utifrån sin profession. Kostchef Kostchefen är verksamhetsansvarig för äldreförvaltningens kostenhet och ansvarar därmed för att verksamheten följer gällande lagar och föreskrifter och att kostenhetens personal får adekvat kompetensutveckling. Kostchefen ansvarar för att kosten uppfyller fastställda kvalitetskrav. Kostchefen utarbetar tillsammans med MAS rutiner för kost- och nutritionsfrågor. Kostchefen svarar tillsammans med ansvarig för respektive kök för utbildning och information till kostombuden. Kostchefen bistår med kunskap i kostfrågor inom hela förvaltningen. Kostchefen ansvarar för kvalitetsundersökningar till vårdtagarna. 1:e kock 1:e kocken är ansvarig för att beställd kost enligt fastställd kvalitet tillhandhålls och för kosten fram till att den lämnar köket. 1:e kocken är ansvarig för att kökspersonalen följer gällande rutiner, riktlinjer, lagar och förordningar som finns för kosthantering. 1:e kocken kallar till kostombudsträffar. Kökspersonal Kökspersonalen är ansvarig för att följa de rutiner, riktlinjer, lagar och förordningar som finns för kosthantering. Medicinskt ansvarig sjuksköterska I medicinskt ansvarig sjuksköterskas, MAS, ansvar ingår att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet i de frågor som rör nutrition inom hälso- och sjukvårdens område. MAS utarbetar och reviderar tillsammans med kostchef och NAD rutiner för kostoch nutritionsfrågor. 6

7 Nutritionsansvarig dietist Nutritionsansvarig dietist, NAD, är tillsammans med MAS och kostchef ansvarig för att arbeta fram och ansvara för att rutiner och kvalitetssystem finns för nutritionsomhändertagande. NAD har inte som uppgift att ha enskilda patienter utan är ett stöd till kökspersonal i kostplanering samt ett stöd till omsorgspersonal i frågor som rör nutritionsområdet. NAD ansvarar övergripande för kompetensutveckling inom nutritionsområdet. NAD är delaktig i Kvalitetshandboken kost och nutrition och ansvarar delvis för innehåll och vidareutveckling. NAD kan även vara behjälplig vid vissa livsmedelsupphandlingar. Kostombudens roll All personal skall ha en god kännedom om kost och kostens betydelse. För att säkerställa kvalitetsarbetet med kost- och nutritionsfrågor skall det på varje enhet/boende finnas lämpligt antal kostombud. Alla kostombud ska gå en grundläggande utbildning kring kost- och nutritionsfrågor. Kostombudet bör ha ett stort intresse för kost- och nutritionsfrågor. Kostombudet skall: Ansvara för att informera övriga i kostombudets arbetslag om nyheter, utbildningar samt förändringar och övrigt som kommit kostombudet till del. Ha kunskap om och ansvara för att beställningar/rekvisitioner till köket skrivs på ett korrekt sätt Vara en kontaktlänk mellan brukare, vårdpersonal och kök Delta i utbildningar och informationstillfällen som anordnas för kostombuden för att hålla sig ajour med utvecklingen Medverka i utvecklingsarbetet på enheten/boendet Ansvara för att kyl, frys samt förråd är i ordning på boendet, detta innefattar även livsmedelshygienen samt egenkontrollen. Kostträffar Kökens kostträffar Minst två gånger per år ska 1:e kocken i respektive kök bjuda in kostombud områdeschef och patientansvariga sjuksköterskor till möte med representanter för köket. Frågor runt service, kvalitet och rutiner för kosthanteringen skall diskuteras. Kostchefen kan delta. Minnesanteckningar för mötet ska skrivas. Gemensamma kostträffar Minst en gång per år ska kostchefen bjuda in kostombuden till informationsmöte. På mötet informeras och diskuteras övergripande frågor om kosthantering och nutrition. MAS kan delta. Därutöver anordnas föreläsningar i olika nutritionsfrågor för kostombuden. 7

8 Måltidsordning Måltidsordningen i särskilda boenden där samtliga måltider ingår bör i enlighet med livsmedelsverkets riktlinjer bestå av frukost, middag och kvällsmat samt tre mellanmål och även nattmål vid behov. Frukost och mellanmål ska täcka minst 50 % av brukarens totala energibehov, resterande täcks av middag och kvällsmat. Mellanmålen är därför lika viktiga som huvudmålen. Energi- och näringsrika mellanmål, minst två gånger per dag, inklusive ett kvällsmål, är nödvändiga för att brukaren/patienten ska uppnå det skattade totala energi- och näringsbehovet. Det finns idag bevis för att metabolismen av fett och kolhydrater påverkas av kroppens inre klocka antagligen via rytmen för hormonernas frisättning över dygnet vilket tyder på att fördelningen av måltider över dagen har betydelse. Även när man sover kräver kroppen energi och under natten tas energi från kroppens energiförråd. Hunger stör sömnen och av den anledningen är ett kvällsmål också viktigt. Nattfastan för den enskilde bör inte överstiga 11 timmar enligt rekommendation från Socialstyrelsen. En måltidsordning för brukare i särskilt boende med helinackordering skall alltså vara fördelad på tre huvudmål, frukost, middag och kvällsmat samt tre mellanmål, vid behov även nattmål. Måltidstider Det är viktigt att arbetsschema för personal och rutiner anpassas efter rekommendationerna. Rekommenderade tider enligt Livsmedelsverket: Måltid: Tid: Frukost Mellanmål Middag Mellanmål Kvällsmat Kvällsmål Måltiden och måltidsmiljön En måltid är inte bara ett intag av näringsämnen, maten är också en viktig del av det sociala livet. Miljön i matsalen bör vara inbjudande, ändamålsenlig och med sittvänliga stolar, trevlig dukning och gärna med blommor på bordet. Måltidsmiljön har stor betydelse för aptiten och näringsintaget och det är viktigt att maten serveras på ett trevligt och aptitligt sätt. Det bästa är att fråga den enskilde vad han eller hon önskar. För personer med funktionella handikapp kan ätandet vara svårt. Därför bör gemenskap eller avskildhet under måltiden vara individuellt anpassad och efter den enskildes önskemål. Var lyhörd och flexibel för förändringar runt bordsplaceringen. Personalen sitter ner tillsammans och för en dialog med de boende under trevliga samtalsformer. En bra sittställning är viktig under måltiden och kan underlätta både tuggande och sväljande. 8

9 Äthjälpmedel Ordineras vid behov. Är brukaren i behov av att få hjälp med matning eller assistans skall denna hjälp vara en individuellt ordinerad. Att kunna äta själv hänger intimt samman med självkänslan. Ta tillvara brukarens egna resurser och uppmuntra honom/henne att äta själv. Att mata är komplicerat och tidskrävande. Det är viktigt att matningstakten och tuggstorlek anpassas efter brukarens ork och förmåga att äta. Brukare med demenssjukdom kan glömma att äta och dricka varför det är viktigt att påminna. Det kan t ex göras genom att man räcker fram ett glas med dryck och samtidigt uppmanar patienten att dricka. Att hjälpa någon att äta kräver känsla för brukarens integritet. Att ta emot mat från någon kräver att man känner tillit och förtroende för den som matar. En enkel men viktig åtgärd är att alltid presentera maten som serveras. Maten kan även behöva anpassas efter kulturella och religiösa behov. Nutritionsbedömning I samband med ankomstsamtalet bör sjuksköterskan ställa frågor kring kost och vanor samt erbjuda alla brukare en vikt- och längdkontroll. Sådana kontroller bör därefter erbjudas två gånger per år, då även BMI räknas ut. BMI-sticka kan erhållas av dietisten. För att förebygga eller behandla undernäring måste brukare med ät- och näringsproblem identifieras. Patientansvarig sjuksköterska skall göra en nutritionsbedömning på brukare som bor på särskilt boende vid inflyttningen. I bedömningen ska följande tre faktorer ingå: ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt (BMI <20 personer 70 år eller yngre; BMI <22 personer 71 år eller äldre). En ofrivillig viktminskning på 5 % de senaste tre månaderna eller 10 % det senaste halvåret är särskilt viktigt att beakta. När en eller framförallt flera av riskfaktorerna ingår skall en basal utredning och bedömning av bakomliggande tillstånd genomföras. Nutritionsstatus I ett nutritionsstatus skall följande uppgifter ingå, dessa skall även dokumenteras i omvårdnadsjournalen: Längd Aktuell vikt Ursprunglig vikt BMI Måltids- och kostvanor Tugg- och sväljningssvårigheter Munhålans kondition Tandstatus Hjälpmedel i samband med måltid Uppföljning av nutritionsstatus görs minst en gång per år eller oftare vid behov. 9

10 Att förebygga undernäring/undervikt för boende på särskilt boende/korttidsboende Undernäring innebär att det finns en obalans mellan intaget av energi och förbrukning av energi. Då orsakerna till undernäring kan bero på flera olika faktorer är det viktigt att en bedömning av individens totala situation görs. Orsaker kan vara: bakomliggande sjukdomar, fel kost, tugg och sväljsvårigheter, fysiska hinder för att äta exempelvis Parkinsons, stroke, fel måltidsordning, läkemedelsbiverkningar osv. Steg 1. Om brukaren ligger i riskzonen för undernäring skall ett extra mellanmål utöver dagportionen erbjudas brukaren som fortfarande äter A-kost. Sjuksköterskan ansvarar för att omsorgspersonalen informeras om detta. Avdelningen/enheten ansvarar för att ingredienser beställs från köket och att mellanmålet görs i ordning på boendet. Steg 2. Efter en månad vägs brukaren på nytt, har brukarens vikt vänt uppåt behåller man mellanmålet tills personen kommer upp i normal vikt alternativt går över till steg 3. Steg 3. Har vikten inte vänt utan det fortfarande finns risk för undernäring skall E-kost (energi & proteinrik kost) erbjudas. E-kost är en berikad kost med mindre portioner, maträtterna kan avvika från A-kost, dessert serveras två gånger/dag, samt 1 dl hemmagjord näringsdrink /dag. Intyg till köket skrivs av sjuksköterskan som också informerar personalen. Viktigt med en fortsatt kontinuerlig viktkontroll! Mat- och vätskeregistrering Initieras av sjuksköterska. Kostregistrering, energiguide samt vätskelista finns på intranätet. Vårdplan vid nutritionsbehandling i särskilt boende Sjuksköterskan ska upprätta en vårdplan med följande innehåll nutritionsproblem, mål för nutritionsbehandlingen, åtgärder och uppföljning. Vårdplanen ska göras i samråd med brukaren, ev. närstående, vårdpersonal och vid behov med läkare och dietist. Vårdplanen skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen och väsentliga delar skall även dokumenteras i brukarens genomförandeplan. Uppföljning är mycket viktig därför ska datum för uppföljning dokumenteras både i omvårdnadsjournalen och i genomförandeplanen. Det är sjuksköterskans och kontaktpersonalens gemensamma ansvar att uppföljning görs. 10

11 Specialkost Med specialkost avses all kost som avviker från A-kost. För den brukare som har ett sjukdomstillstånd som innebär att brukaren inte kan äta A-kost skall intyg skrivas ev. i samarbete med nutritionsansvarig dietist. Patientansvarig sjuksköterska/distriktssköterska ansvarar för att aktuellt intyg kommer köket tillhanda. Intyg finns på intranätet. A-kost glutenfri glutenfri mat A-kost laktosfri laktosfri mat E-kost energi - och proteintät mat exempelvis till dem med dålig aptit E-kost glutenfri energi- och proteintät mat samt glutenfri E-kost laktosfri energi- och proteintät mat samt laktosfri Proteinreducerad vanligtvis till person i predialytisk fas och innebär ett lågt proteininnehåll samt lägre innehåll av natrium, kalium och fosfat. Dialys till den som går på dialys och innebär ett högt proteininnehåll samt lägre innehåll av natrium, kalium och fosfat. Fettreducerad används vid fettmalabsorption t ex vid inflammatorisk tarmsjukdom och leversjukdom. Mjölkproteinfri väldigt ovanligt hos äldre och innebär att allt mjölkprotein utesluts. Vegetarisk viktigt att köket meddelas om vilken typ av vegetarisk kost det gäller. Önskekost används tillfälligt vid särskilda tillfällen såsom vid illamående eller livets slut. För anpassad kost t.ex. om brukaren har önskemål om att utesluta visst livsmedel behövs inget intyg. Då skrivs det som ett minus på aktuell kost. Konsistensanpassning Köket erbjuder fyra konsistensanpassningar. För mer information om olika konsistensanpassningar se separat dokument på intranätet. Grov paté Timbal Gélékost (kräver intyg) Flytande (kräver intyg) Rekvisitioner till köken Under 2009 införs nya rekvisitioner anpassade efter nationella riktlinjer. Målet är att så småningom kunna sköta alla beställningar via dataprogrammet Matilda. De nya rekvisitionerna ligger i separat dokument på intranätet. 11

12 Bilaga 1 Måltidsinnehåll heldygnsportion Frukost Gröt, välling, flingor Mjölk, fil, yoghurt, A-fil Bröd, matfett Köttpålägg Ost Ägg (2 tillfällen/vecka) Juice Kaffe, the Middag Varmrätt, grönsaker Eventuellt bröd, matfett Måltidsdryck till exempel mjölk, svagdricka, lättöl, bordsvatten, måltidsdricka Dessert Kvällsmat Varm kvällsrätt (i undantagsfall kall kvällsrätt) Bröd, matfett Eventuellt köttpålägg, ost Måltidsdryck till exempel mjölk, svagdricka, lättöl, bordsvatten, måltidsdricka Mellanmål Mellanmålen är viktiga komplement till huvudmålen och utgör ca 30 % av heldygnsportionen. Minst tre mellanmål per dygn bör serveras. 12