Subjektiv och objektiv värdering av behandlingsresultat av astma i ett primärvårdsmaterial

Subjektiv och objektiv värdering av behandlingsresultat av astma i ett primärvårdsmaterial Författare: Karin Hassel, distriktssköterska Vårdcentralen Norrmalm, Skövde Sven Fornwall, distriktsläkare Vårdcentralen Norrmalm, Skövde Projektredovisning 2003:7 Handledare: Ulf Lindblad, distriktsläkare/docent FoU-enheten i Skövde

Sammanfattning Subjektiv och objektiv värdering av astmakontroll i ett Primärvårdsmaterial är en deskriptiv studie av 60 vuxna patienter med astmadiagnos. Samtliga patienter är rekryterade vid Vårdcentralen Norrmalm i Skövde. Vi har bedömt patientens subjektiva astmakontroll med enkätfrågor och även intervjuat patienterna avseende tobaksvanor, följsamhet och medicinering. Objektiv astmakontroll har bedömts med hjälp av spirometri med reversibilitetstest samt med en standardiserad torrluftsprovokation. Vårt syfte med studien har varit att få en uppfattning om hur vanligt det är med suboptimalt behandlade patienter i ett primärvårdsmaterial samt att få en bild av om patientens egen uppfattning av sina astmasymptom är en tillförlitlig värdemätare på astmakontroll. En förvånansvärt stor andel, 31 av 60 patienter (52%), bedömdes suboptimalt behandlade. Över 50% av patienterna hade en otillfredsställande grundmedicinering och en lika stor andel hade en dålig följsamhet avseende medicineringen. Studien visar att patienterna ibland har en tendens att subjektivt övervärdera sin astmakontroll. Astmapatienten verkar vänja sig vid och acceptera en suboptimal funktionsnivå. För objektiv värdering av astmakontroll kan i flera fall en standardiserad torrluftsprovokation ge ytterligare värdefull information i tillägg till den bild som en ordinär spirometri med reversibilitetstest ger.

Innehållsförteckning INLEDNING... 1 SYFTE... 2 STUDIEPOPULATION... 2 METOD... 3 RESULTAT... 5 DISKUSSION... 9 REFERENSER... 11 Bilaga 1 Patientfall 1 Bilaga 2 Patientfall 2

INLEDNING Astma är en sjukdom som numera företrädesvis behandlas inom primärvården [1]. Genom ett förbättrat omhändertagande och effektiva mediciner har akuta exacerbationer, akutsjukvård på grund av astma samt astmadöd minskat drastiskt de senaste decennierna. Astmasjukdomen förefaller dock att öka i prevalens och man räknar nu med att mer än 8% av befolkningen i Sverige är drabbad av sjukdomen. Astma är vanligare hos pojkar än hos flickor men förhållandet ändras efter puberteten. Vuxna kvinnor har således en högre astmaprevalens än vuxna män. Sjukdomen förefaller att vara vanligare i norra delarna av landet [2]. Det kan med fog hävdas att astma är en folksjukdom. Målsättningen för modern astmabehandling är att patienten skall vara symptomfri eller endast ha minimala besvär av sin astma inkluderande även nattliga besvär. Patienten skall inte heller ha några inskränkningar i sin förmåga till fysisk aktivitet. Lungfunktionen skall vara normal eller nästan normal. Nya läkemedel och behandlingsstrategier, inte minst kombinationsbehandling med inhalationssteroider och långverkande β2-stimulerare, har medfört stora förbättringar [3]. Specialiserade astmateam i primärvården med astmasköterska och ansvarig distriktsläkare har visat sig förbättra den medicinska kvalitén, det allmänna omhändertagandet och patientens kunskap om sin sjukdom [1,4]. Vi, Karin Hassel, astmasköterska och Sven Fornwall, distriktsläkare har arbetat ihop som ett astmateam i 10 år och under den här tiden har vi fått bättre möjligheter att följa och behandla astmasjukdomen inom primärvården. Efter att i början främst värderat graden av obstruktion med PEF och variabiliteten i PEF-kurvor har vi sedan 1993 erfarenhet av spirometri liksom de flesta astmateam i primärvården. Genom samarbete med docent Per Gustafsson, överläkare på barnkliniken vid Kärnsjukhuset Skövde (numera verksam vid Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus i Göteborg), har vi dessutom sedan 1997, haft tillgång till torrluftsprovokation med Aiolos Astmatest. Efterhand har vi kommit att använda metoden som rutin vid diagnostik och kontroll av patienter med astma. Överläkare Åke Johansson på lungkliniken Kärnsjukhuset Skövde har också bidragit till att metoden kunnat etableras på vårdcentralen. Torrluftsprovokation med Aiolos Astmatest kan betraktas som en standardiserad form av ansträngningsprovokation [5,6]. Vid testet påvisas om patienten har en hyperreaktivitet mot uttorkning av luftvägsslemhinnorna med torr luft vilket är den huvudsakliga mekanismen för retning av luftrören vid ansträngning. Testet bedöms positivt vid 10% fall i FEV1 från utgångsvärdet. Torrluftsprovokation används som rutinmetod på lung- och barnkliniker och har använts i vetenskapliga undersökningar med valida resultat [7, 8, 9]. Vi har själva observerat att det finns en diskrepans mellan patientens subjektiva värdering av sin astmakontroll och objektiva fynd vid spirometri och torrluftsprovokation. Detta har också verifierats i kliniska studier [10]. 1

SYFTE Syftet med denna studie har varit att försöka bedöma hur vanligt det är med suboptimalt behandlade astmapatienter i ett primärvårdsmaterial och om patientens egen uppfattning av sina astmasymptom är en tillförlitlig värdemätare på astmakontroll. Det finns studier som tydligt visar att patienten har svårt att själv värdera sina astmasymptom. Även astmapatienter som upplever sig i stort sett symptomfria kan ha en kvarstående lungpåverkan oftast i form av en ökad retbarhet i luftvägarna (hyperreaktivitet). I AIRE-studien (the Asthma Insights and Reality in Europe study) fann man exempelvis att 50% av patienter som vid noggrann utfrågning hade allvarliga ihållande astmasymptom ändå upplevde sin astma som helt eller tillfredsställande under kontroll [11]. Slutsatsen i AIRE studien blev att The current level of asthma control in Europe falls short of the goals for long term asthma management. Patient's perception of asthma control is different from their actual asthma control." I vår studie har vi jämfört resultatet av en objektiv mätning av lungfunktionen med hur patienten själv skattar sina astmasymptom med hjälp av enkätfrågor. Vi har med en objektiv mätning av lungfunktionen velat ta reda på om det är vanligt att astmapatienter med pågående behandling i ett primärvårdsmaterial är suboptimalt behandlade och i så fall hur stor andel. Vi vill i studien också få svar på om torrluftsprovokation kan hjälpa oss att i primärvården identifiera en del av dessa suboptimalt behandlade patienter. Efter en optimerad astmabehandling vill vi studera om detta medför en subjektiv respektive objektiv förbättring av behandlingsresultat. Vi kommer att redogöra för resultatet av denna uppföljning i en senare rapport. STUDIEPOPULATION Deltagarna i studien rekryterades på Norrmalms Vårdcentral i Skövde. På vårdcentralen har ProfDoc Journal III använts sedan 1997 och alla läkarbesök respektive läkemedelsförskrivningar dokumenteras där. Patienter med astmadiagnos erbjuds årliga kontroller hos astmasköterska och/eller distriktsläkare. Patientgruppen har lätt till måttlig astma och torde utgöra en stor del av de astmapatienter som tillhör upptagningsområdet och har kontakt med sjukvården. Endast enstaka patienter med svår astma följs på lungmedicinska kliniken på Kärnsjukhuset i Skövde. Vi bedömer att de patienter som ingår i studien i praktiken sköts helt via vårdcentralen. 2

Diagnos sättes vid alla läkarbesök och dokumenteras i journalen (ICD10P). Recept på läkemedel förskrives i ProfDoc Journal III och dokumenteras därför alltid. Med hjälp av ProfDoc Journal III sökte vi efter patienter där astma diagnostiserats de senaste tre åren eller där astmadiagnosen ställts tidigare men där astmaläkemedel förskrivits de senaste tre åren. Vi ville undvika att patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom kom med i materialet genom att välja en yngre åldersgrupp varför ålderskriterierna sattes till 15-50 år. Patienter under 15 års ålder med astma kontrolleras ofta på barnkliniken vid Kärnsjukhuset i Skövde och inkluderades därför ej i studien. Antalet patienter som fyllde inklusionskriterierna var 97 stycken. Av studiepatienterna är endast någon enstaka tidigare känd av oss eftersom vi har bytt arbetsplats från Tibro Vårdcentral till Norrmalms Vårdcentral i Skövde under 2000-2001. METOD De 97 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna fick ett informationsbrev. I brevet beskrevs projektet och patienten tillfrågades om deltagande. Patienten ombads att i ett bifogat frankerat kuvert meddela om han/hon accepterade att delta. De patienter som tackade ja, kallades för ett besök på vårdcentralens astmamottagning. I kallelsen bifogades också en förberedelseinformation. Till de patienter som ej svarat på det första informationsbrevet skickades ett påminnelsebrev med samma information som i det första brevet. Vid första besöket hos astmasköterskan gavs kompletterande muntlig information. Härefter inhämtades ett skriftligt samtycke till medverkan i studien. Patienten fick göra en utgångsspirometri. Vi använder en Spirometer, Microloop 3535, vilket är en flödesspirometer kopplad till datajournalen (ProfDoc Journal III) via en extern modul (Spirare). Undersökningen fortsatte med en torrluftsprovokation med undantag för de patienter som hade < 70% av predikterat FEV1 då dessa ansågs för instabila i sin astmasjukdom för att klara av en provokation. Torrluftsprovokationen med Aiolos Astmatest går till så att patienten under 4 minuter hyperventilerar torr luft med tillsats av 5% koldioxid. Flödet ställs in som 26 x vilo-fev1 vilket motsvarar 75% av maximal ventilationsförmåga. Vid testet uppkommer en uttorkning av slemhinnorna i luftrören vilket motsvarar den retning som uppkommer vid ansträngning. Efter testets avslutande mäts FEV1 efter 2, 5, 10 och 15 minuter. Slutligen utfördes en reversibilitetstest med spirometri 12 minuter efter inhalation av kortverkande β2-stimulerare i form av Turbuhaler Inspiryl 100 µg/dos 4 inhalationer eller Ventoline Diskus 0,2 mg/dos 4 inhalationer (utifrån patientens önskemål). Utfall vid lungfunktionsundersökningen, det vill säga objektiva tecken till suboptimalt behandlad astma definierades som ett utgångsvärde på FEV1 < 80% av predikterat värde och/eller ett fall i FEV1 på 10% av utgångsvärdet vid torrluftsprovokation [6,12]. De patienter som bedömdes ha en suboptimal astmakontroll fick information i syfte att förbättra följsamhet samt i de flesta fall en ändrad medicinering enligt riktlinjer i det lokala vårdprogrammet [3]. För dessa patienter planerades en uppföljning efter 3 3

månader för att ånyo genomgå samma undersökningar som vid det första besöket. Resultaten från besök 2 och en jämförelse mellan de 2 besöken avseende objektiv och subjektiv värdering kommer att redogöras för i ett kommande arbete. Patienterna fick vid besöket svara på ett frågeformulär om sina astmasymptom den senaste månaden. I vår studie har vi använt oss av enkätfrågor som användes i AIREstudien där vi frågar om de klassiska tecknen på dålig astmakontroll [11]. Frågorna gäller patientens subjektiva uppfattning av sin astmakontroll med fasta svarsalternativ där 1 är bästa och 5 sämsta tänkbara kontroll. Fråga 1-5 gäller förekomst av symptom senaste månaden och fråga 6a-f om begränsningar i livsföringen förekommit. För att kunna värdera ett samband mellan svaren på enkätfrågorna och den objektiva grupperingen dichotomiserades svaren på enkätfrågorna. Svarsalternativ 1-2 bedömdes utgöra en kategori med subjektivt god astmakontroll och svarsalternativ 3-5 en kategori med subjektivt sämre astmakontroll. Genom en detaljerad anamnes avseende studiepatienternas reella läkemedelsanvändning respektive egentlig läkemedelsordination har vi bedömt patientens följsamhet. Patienterna delades upp i 3 kategorier avseende följsamhet. De som endast följde given ordination mycket sporadiskt antingen enbart i perioder eller helt oregelbundet definierades ha dålig följsamhet. Patienter som huvudsakligen följde ordinationen och glömde sin medicin mindre än en gång per vecka respektive de som följde ordinationen i stort sett perfekt definierades ha god respektive mycket bra följsamhet. Patienterna är också indelade i 4 huvudgrupper baserat på sin läkemedelsbehandling. Grupp 1 använde astmamedicin mycket sporadiskt, grupp 2 hade enbart β2-stimulerare vid behov och använde medicinen minst 1 gång i veckan, grupp 3 hade inhalationssteroider och grupp 4 hade kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkande β2-stimulerare. Tobaksvanor har kartlagts med frågor i samband med besöket. Patienterna delades i detta avseende upp i 3 grupper; rökare, före detta rökare och patienter som aldrig rökt. Lungröntgen och allergiutredning erbjöds de patienter där det ej utförts tidigare. Eventuella samband med utfall vid objektiva astmatest testades med logistisk regression. Statistiskt signifikanta skillnader förmodas föreligga om p <0,05. Alla test var 2-sidiga. Projektet är godkänt av etikkommittén, Göteborgs Universitet 2001-05-04. Anmälan är också gjord till personuppgiftsombud. 4

RESULTAT I nedanstående figur beskrivs patientflödet. Av de 97 patienter som tillfrågades att delta i studien kom 60 patienter (61,8%) på besök 1. Av de 37 stycken som inte deltog i studien var det 16 som ej svarade, 13 som tackade nej och 8 patienter som uteblev vid upprepad kallelse till det första besöket trots att de svarat ja på inbjudan. 97 patienter kallades 37 deltog ej i studien 60 kom på Besök 1 Utfall 31 patienter Ej Utfall 29 patienter 24 kom på Besök 2 Figur 1. Patientflöden. Av de 60 deltagarna kunde 29 stycken (48,3%), 18 kvinnor och 11 män, anses ha en tillfredsställande astmakontroll. Totalt 31 patienter (51,6%), 19 kvinnor och 12 män, bedömdes ha suboptimal astmakontroll efter att ha uppfyllt minst ett av kriterierna; FEV1 < 80% av predikterat värde och/eller ett fall i FEV1 på 10% av utgångsvärdet vid torrluftsprovokation. I följande tabeller sammanfattas resultat från besök 1. Tabell 1 och 2 beskriver den patientgrupp som bedömdes ha suboptimalt behandlad astma och tabell 3-5 beskriver jämförelser mellan denna grupp och patientgruppen med objektigt god astmakontroll. Tabell 1. Spirometridata från de 31 patienter som bedömdes suboptimalt behandlade. VC VC % av FVC % av FEV1 % av FVC FEV1 predikterat predikterat. predikterat. FEV % Medel 3,7 79 3,8 81 2,9 76 76 Median 3,6 78 3,5 80 2,7 74 75 Lägsta 2,5 61 2,8 63 1,9 60 61 Högsta 5,9 100 6,0 102 4,1 110 98 5

Tabell 2. FEV1 uppmätt, FEV1% av predikterat och maximalt fall vid torrluftsprovokation för var och en av de 31 patienterna i utfallsgruppen. Patienterna är sorterade efter stigande värden av FEV1% av predikterat. Patient FEV1 FEV1 % Max fall i % uppmätt av predikterat av uppmätt FEV1 1 2,2 59,6 Ej utfört 2 2,4 60,3 Ej utfört 3 2,2 64,5 Ej utfört 4 2,4 65,6 Ej utfört 5 2,2 66,0 Ej utfört 6 1,9 66,1 Ej utfört 7 2,7 69,0 Ej utfört 8 2,2 69,6 25,2 9 2,9 70,3 15,5 10 2,3 70,6 Ej utfört 11 3,3 72,1 9,2 12 2,8 72,2 8,3 13 2,7 72,3 0 14 2,6 72,4 4,3 15 2,6 73,1 12,5 16 3,1 74,0 10,4 17 4,0 76,0 7,8 18 2,6 76,8 5,3 19 3,2 77,1 Ej utfört 20 3,1 77,2 4,6 21 2,4 77,5 4,2 22 2,6 77,5 0,8 23 2,9 79,2 22,1 24 2,7 79,7 5,2 25 3,7 81,1 16,2 26 3,7 82,6 14,2 27 3,9 86,0 10.1 28 2,9 86,0 38,8 29 4,1 88,0 11,0 30 3,3 94,3 12,0 31 3,6 110,1 13,3 Tjugofyra patienter av 31 hade ett FEV1 % av predikterat < 80%. Vid torrluftsprovokationen föll 12 patienter ut, det vill säga de föll mer än 10% av utgångs-fev1. Torrluftprovokation utfördes ej på de patienter som bedömdes alltför instabila i sin astma med FEV1 < 70% av predikterat (undantagandes patient nr 10 som bedömdes kliniskt klart instabil samt patient nr 19 som avböjde torrluftsprovokationen). Jämförelse mellan grupperna redovisas i tabell 3-5. 6

Tabell 3. Baskarakteristika samt medelvärden för spirometrivärden inklusive torrluftsprovokationen och värden efter β2 stimulering samt för, ålder, kön, längd, vikt och BMI relaterat till resultatet av torrluftsprovokation. Utfall Ej utfall P Antal 31 29 NS Män 12 11 NS Kvinnor 19 18 NS Ålder (antal år) 34,7 31 NS Längd (cm) 170 170 NS Vikt (kg) 76,3 75,8 NS BMI 26,5 26,2 NS VC 3,7 4,2 0,05 FVC 3,8 4,3 0,05 FEV1 2,9 3,5 0,05 FEV % 77 83 0,05 PEF 426 506 0,05 VC % av predikterat 79 87 0,05 FVC % av predikterat 81 91 0,05 FEV1 % av predikterat 76 93 0,05 Maximalt fall FEV1 vid torrluftsprovokation % 11,4 3,6 0,05 FVC (efter ß2-inhalation) 4 4,3 NS FEV1 (efter ß2-inhalation) 3,2 3,6 NS FEV % (efter ß2-inhalation) 80 85 NS PEF (efter ß2-inhalation) 458 509 0,05 Max FEV1 labilitet (liter) 0,5 0,3 0,05 Max FEV1 labilitet (% av vilofev1) 17,8 7,2 0,05 Maximalt fall i FEV1 räknas i procent av utgångsvärdet av FEV1. Labilitet definieras som skillnaden mellan det högsta och det lägsta värdet på FEV1 (under hela undersökningen) i liter respektive procent av utgångsvärdet av FEV1. De 31 patienter som bedömdes suboptimalt behandlade hade en medelålder på 34,7 år; median 35 år med en åldersvariation på 18-50 år. Av dessa var 19 kvinnor och 12 män. Deras BMI hade ett medelvärde på 26,2 kg/m 2 ; median 25,2 kg/m 2. De 29 patienter som bedömdes adekvat behandlade i sin astma hade en medelålder på 31,0 år med en åldersvariation 18-50 år. Av dessa var 18 kvinnor och 11 män. Deras BMI hade ett medelvärde på 26,2 kg/m 2 ; median 25,4 kg/m 2. Astmapatienter som objektivt var suboptimalt behandlade hade således en något högre medelålder men någon signifikant skillnad fanns dock ej gällande vare sig ålder, kön eller BMI mellan de båda grupperna. 7

Tabell 4. Tobaksvanor, medicinering och följsamhet relaterat till resultat av torrluftsprovokation. Samtliga Utfall Ej utfall Tobaksvanor Antal Procent Antal Procent Antal Procent Rökare 9 15 5 16 4 14 Före detta rökare 17 28 10 32 7 24 Aldrig rökt 34 57 16 52 18 62 Antal 60 100 31 100 29 100 Samtliga Utfall Ej utfall Medicinering Antal Procent Antal Procent Antal Procent Ingen regelbunden 18 30 7 23 11 38 Kortverkande ß2 15 25 10 32 5 17 Inhalationssteroid 10 17 5 16 5 17 Inh.steroid + långverkande ß2 17 28 9 29 8 28 Antal 60 100 31 100 29 100 Samtliga Utfall Ej utfall Följsamhet Antal Procent Antal Procent Antal Procent Dålig 32 53 18 58 14 48 Bra 25 42 12 39 13 45 Mycket bra 3 5 1 3 2 7 Antal 60 100 31 100 29 100 Tabell 5. Utfallet av enkätfrågorna relaterat till torrluftsprovokation. Utfall Ej utfall 1 Hur har du mått i din astma 2,0 2,0 2 3 4 Hur ofta har du haft hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet under dagen Hur ofta har du haft hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet under motion lek eller annan fysisk ansträngning Hur ofta har du vaknat på natten med hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet 2,6 2,5 2,9 2,6 1,5 1,6 5 Hur ofta har du använt din behovsmedicin 2,6 2,8 6a Motion (t ex springa eller sporta) 2,5 2,8 6b Normal fysisk ansträngning (t ex gå och röra sig) 2,5 2,3 6c Daglig sysselsättning (t ex arbete eller skola) 2,3 2,2 6d Sociala aktiviteter (t ex umgås med vänner och gå ut på nöjen) 2,5 2,6 6e Sömn 2,3 2,2 6f Hushållsarbete (t ex städa, bädda, tvätta och laga mat) 2,2 2,5 Medelvärde på en femgradig skala med fasta svarsalternativ där 1 uttrycker en subjektivt mycket god astmakontroll och 5 en mycket dålig kontroll. Man kunde inte finna någon signifikant skillnad mellan de båda grupperna i fråga om tobaksvanor, följsamhet och medicinering. Inte heller enkätfrågorna om förekomsten av subjektiva astmasymptom uppvisade någon signifikant skillnad mellan grupperna. 8

DISKUSSION Astmapatienter har en tendens att undervärdera sina astmasymptom och upplever sig ofta nöjda med sin astmakontroll. Djupintervjuer och objektiva tester kan dock ofta påvisa att astmakontrollen är suboptimal med tämligen frekventa besvär i det dagliga livet och spirometrifynd som uppvisar obstruktivitet vid reversibilitetstest och/eller provokation genom t.ex. ansträngningsprovokation eller torrluftsprovokation. Astmapatienten vänjer sig med andra ord vid en lägre funktionsnivå [10,11]. Sedvanliga frågor om astmasymptom, vid motion, lek, ansträngning, nattliga symptom eller symptom vid kyla, starka dofter, rök och så vidare, kan hos patienter med en etablerad och behandlad astma vara otillräckliga för att få fram indicier på en suboptimal astmakontroll. I mötet med astmapatienten gäller det att vara mycket lyhörd och ställa riktade frågor allt utifrån patientens aktivitetsnivå för att i anamnesen kunna bedöma patientens astmakontroll. Patienter i åldrarna 15-50 år där astma diagnostiserats de senaste 3 åren eller där astmadiagnosen ställts tidigare men där astmaläkemedel förskrivits de senaste 3 åren erbjöds att delta i studien. Den övre åldersgränsen valdes för att undvika att patienter med KOL skulle ingå i studien. Vi har inte heller i efterhand klassificerat någon av patienterna som en KOL. Patienter under 15 år med astma kontrolleras huvudsakligen inom länssjukvården av barnläkare varför den nedre åldersgränsen sattes till 15 år. De patienter som accepterade att delta i studien hade vid första besöket en ålder mellan 18-50 år. Det finns naturligtvis en stor spridning i grundmedicinering och följsamhet i studiepopulationen. Vi som astmateam hade endast varit i kontakt med en patient innan undersökningen. En del patienter hade inte varit på kontroll regelbundet och inte heller gjort regelbundna spirometriundersökningar. Vår uppfattning är att studiepopulationen väl avspeglar den typ av astmapatienter som sköts i primärvården. Ingen av patienterna har vad som kan karakteriseras som en svår astma. Patienter med svår astma är i procent en mycket liten del av den totala astmapopulationen och sköts heller inte inom primärvården. Könsfördelningen visar att det är fler kvinnor än män i vår studie vilket överensstämmer med siffrorna i riket. Andelen rökare i vår studie är 15% vilket är något lägre än andelen rökare totalt i riket som är ca 19%. Det kan konstateras att en förvånansvärt stor andel av patienterna i studien hade ett FEV1% av predikterat < 80%. Tolv patienter föll ut vid torrluftsprovokationen dvs de föll 10% i FEV1 jämfört med utgångsvärdet på FEV1 vid vilospirometri. Av dessa hade 8 stycken en väsentligen normal spirometri och hade sannolikt bedömts som tillfredsställande medicinerade i sin astma om de inte hade provocerats. Av dessa 8 uppvisade 3 också en reversibilitet kring 12% men övriga 5 kunde enbart identifieras som suboptimalt behandlade med hjälp av torrluftsprovokationen. 9

I det frågeformulär som vi använt i studien avseende subjektiv upplevelse av astmakontroll kan vi inte finna någon enskild fråga som kan identifiera de patienter som har en suboptimal astmakontroll och ingen av frågorna skiljer sig i svaren signifikant mellan grupperna vilket innebär att de inte kan användas som ett tillförlitligt instrument för kliniskt bruk för bedömning av astmakontroll. Orsaken till detta skulle kunna vara att frågorna inte utgår från den enskilda patienten. Vi bedömer att det krävs en riktad anamnes som utgår från patientens situation avseende t.ex. hemmiljö, arbete och fysiska aktiviteter. En förvånande stor andel av patienterna i studien hade vid första besöket en otillfredsställande behandling med endast kortverkande β2-stimulerare (25%) eller överhuvudtaget ingen regelbunden medicinering (30%). Vidare bedömde vi patienternas reella medicinförbrukning och fann att 53% av patienterna hade en dålig följsamhet. Endast 17 (28%) av patienterna hade en kombinationsbehandling med långverkande β2- stimulerare och inhalationssteroid och 12 av dessa hade de 2 substanserna i olika inhalatorer vilket sannolikt också försämrar följsamhet. Vi kunde inte finna någon statistisk säkerställd skillnad, avseende typ av medicinering för astma, följsamhet eller tobaksvanor, mellan gruppen med objektivt välkontrollerad astma och den grupp som bedömdes suboptimalt behandlad. Ett astmateam med vidareutbildad sköterska inom astmaområdet och en ansvarig distriktsläkare har i studier visat sig förbättra omhändertagandet av astmapatienter i primärvården [1,4]. Det är därför troligt att den totala bilden avseende följsamhet, medicinering och astmakontroll kan se annorlunda ut på vårdcentraler där ett astmateam varit verksamt en längre tid. Vi kan i vår studie vi konstatera att det finns en tydlig skillnad mellan patientens upplevda astmakontroll och det vi noterar objektivt vid spirometriundersökning med torrluftsprovokation och reversibilitetstest. Det förefaller som om astmapatienten ofta vänjer sig vid och accepterar en lägre funktionsnivå. Vi har kunnat konstatera att inte ens ett mycket bra spirometrivärde är en tillräcklig garant för god astmakontroll. Hos fysiskt aktiva astmatiker är det viktigt att noggrant penetrera eventuella symptom i samband med motionsaktivitet och träning. Torrluftsprovokation har hjälpt oss att identifiera patienter med sannolik suboptimal astmakontroll där endast spirometri med reversibilitetstest inte hade varit tillräcklig. Det behövs flera studier i primärvården för att se om dessa resultat är generella och för att studera om metoden med torrluftsprovokation kan tillämpas mera allmänt. Det behövs också interventionsstudier som studerar om man i en förlängning kan få bättre behandlingsresultat för de astmapatienter som identifieras som suboptimalt behandlade med hjälp av standardiserad torrluftsprovokation. Dessa resultat har betydelse för hur vårdprogram i astma utformas t.ex. avseende bedömning av astmakontroll. Torrluftsprovokation kan övervägas som en mera utbredd metod inom primärvården, både som diagnostisk metod vid astmamisstanke men även vid bedömning av astmakontroll vid etablerad astma. 10

REFERENSER 1. Ställberg, B., Tilling, B., Johansson, G., Odebäck, P. Olsson, P., Svensson, E. Astmasköterskan i primärvården höjer vårdkvalitén. Allmän Medicin 20 1999; 126-7. 2. SBU-rapport 2000 nr 151. Behandling av astma och KOL. 3. Organisatoriskt vårdprogram för astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom hos vuxna, 1998;1, Landstinget Skaraborg 1998. 4. Johansson, E. Sjuksköterskeledd astmamottagning blir patienten bättre? FoU-Rapport nr 34, Forsknings- och utvecklingsenheten i Södra Älvsborg. 5. Anderson, S. D. Issues in exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 76 1985; 763-72. 6. Eliasson, A. H., Phillips Y. Y., Rajagopal, K. R., Howard, R. S. Sensitivity and specificity of bronchial provocation testing. An evaluation of four techniques in exercise-induced bronchospasm. Chest 102 1992; 347-55. 7. Kjellman, B., Gustafsson, P. M. Children with asthma followed up for 21 years; severity improved, but patients seldom grow out of asthma by adulthood. Läkartidningen 97 2000; 4572-7. 8. Argyros, G. J., Roach, J. M., Hurwitz, K. M., Eliasson, A. H., Phillips, Y. Y. Eucapnic voluntary hyperventilation as a bronchoprovocation technique: development of a standarized dosing schedule in asthmatics. Chest 109 1996; 1520-4. 9. Rosenthal, R. R. Simplified eucapnic voluntary hyperventilation challenge. J Allergy Clin Immunol 73 1984; 676-9. 10. Gustafsson, P. M., Ekström, T., Forsström, E., Rimås, M. Upplevda andningssvårigheter hos astmatiker i relation till spirometri och PEF-variabilitet. Hygiea 1994; 103:232. 11. Rabe, K. F., Vermeire, P. A., Soriano, J. B., Maier. W. C. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 16 2000; 802-7. 12. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/WHO Workshop Report, publication number 95-3659, available from the National Institutes of Health, NHLBI, Bethesda, Maryland, USA 20892. (updated March 2002). 11

Bilaga 1 Patientfall 1 En kvinna som är 29 år. Längden är 159 cm och BMI 27,7. Kontorsarbete. Röker ej. Sover bra. Astma debuterade vid 12 års ålder. Allergi är verifierad med pricktest mot katt, björkpollen och gräs och i anamnesen paraallergiska besvär av nötter, äpple och körsbär. Mår bäst vintertid. Patienten har hittills använt kortverkande β2-stimulerare vid behov och tillägg av antihistaminer under pollensäsong. Hon upplever att hon får tydliga besvär vid ansträngning men är fysiskt aktiv med motionscykel vintertid och jogging sommartid. Patientens svar i frågeformuläret redovisas nedan. Frågorna gäller subjektiv astmakontroll där 1 är bästa och 5 sämsta. Fråga 1-5 gäller förekomst av symptom senaste månaden och fråga 6a-f om begränsningar i livsföringen förekommit. 1 Hur har du mått i din astma 1 2 Hur ofta har du haft hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet under dagen 2 3 Hur ofta har du haft hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet under motion lek eller annan fysisk ansträngning 3 4 Hur ofta har du vaknat på natten med hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet 1 5 Hur ofta har du använt din behovsmedicin 2 6a Motion (t ex springa eller sporta) 5 6b Normalfysisk ansträngning (t ex gå och röra sig) 3 6c Daglig sysselsättning (t ex arbete eller skola) 2 6d Sociala aktiviteter (t ex umgås med vänner och gå ut på nöjen) 3 6e Sömn 1 6f Hushållsarbete (t ex städa, bädda, tvätta och laga mat) 3 Det kan noteras att patienten på fråga 1, ( Hur har du mått i din astma den senaste månaden? ), svarar med svarsalternativ 1 ( Mycket bra ). Trots detta anger hon mycket symtom vid motion (fråga 6). Man kan få intrycket att patienten tycker att det är normalt med mycket symptom vid motion när man har astma. Spirometri Spirometri Uppmätt % av predikterat VC 3,1 79 FVC 3,5 88 FEV1 2,9 86 FEV% 84 99 Vanlig spirometri visar lågnormala värden utan påtaglig obstruktivitet. Vid torrluftsprovokation sjunker patienten som mest i FEV1 till 1,8 vilket motsvarar ett fall på 38,8 % eller 1,14 liter i relation till utgångsvärdet på FEV1 2,94. Efter inhalation av kortverkande β2-stimulerare återgår patientens spirometrivärden i stort sett till utgångsvärdena. Patientens medicinering optimerades till behandling med långverkande β2-stimulerare och inhalationssteroid i fast kombination i en och samma inhalator. Återbesök planeras efter 3 månader. Konklusion: En patient som hade kunnat feltolkas som en välkontrollerad astma utifrån vanlig spirometri och otillräcklig anamnes. Torrluftsprovokationen visar emellertid på en kraftigt förhöjd hyperreaktivitet.

Bilaga 2 Patientfall 2 En kvinna som är 19 år. Hon är 171 cm lång och har ett BMI på 20,2. Hon studerar och bor hos föräldrarna som röker. Patienten är icke-rökare. I hemmet finns vidare heltäckningsmatta, benjaminfikus och man brukar ha julgran. Astmadiagnosen ställdes för fyra år sedan. Atopiskt eksem framför allt som barn men har fortfarande en del hudsymptom. RAST-test var negativ 1999. Patienten reagerar dock på nötter. Hon tränar oregelbundet. Brukar sedan några månader använda långverkande β2- stimulerare inför träning, tidigare kortverkande β2. På den subjektiva delen av undersökning svarade patienten enligt följande: 1 Hur har du mått i din astma 4 2 Hur ofta har du haft hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet under dagen 4 3 Hur ofta har du haft hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet under motion lek eller annan fysisk ansträngning 4 4 Hur ofta har du vaknat på natten med hosta, väsljud, andnöd eller tryck över bröstet 2 5 Hur ofta har du använt din behovsmedicin 2 6a Motion (t ex springa eller sporta) 4 6b Normalfysisk ansträngning (t ex gå och röra sig) 4 6c Daglig sysselsättning (t ex arbete eller skola) 3 6d Sociala aktiviteter (t ex umgås med vänner och gå ut på nöjen) 4 6e Sömn 3 6f Hushållsarbete (t ex städa, bädda, tvätta och laga mat) 1 Den här patienten tyckte alltså subjektivt att hon mådde dåligt i sin astma (fråga 1) men hennes spirometri visade väldigt fina värden. Spirometri Spirometri Uppmätt % av predikterat VC 3,9 100 FVC 4,0 102 FEV1 3,6 110 FEV% 91 108 Vid torrluftsprovokation föll patienten som mest i FEV1 till 3,13 vilket motsvar ett fall på 13,3 % eller 0,48 liter i förhållande till utgångsvärdet på FEV1 3,61. Patienten rekommenderades att börja med kombinationsbehandling, långverkande β2-stimulerare och inhalationssteroid i kombinationsinhalator. Patienten följs upp efter cirka 3 månader och kommer då att genomgå exakt samma undersökningar inklusive enkätfrågorna. Konklusion: Patienten i detta fall upplevde sin astmakontroll som otillfredsställande men en vanlig spirometri visade mycket bra värden. Det hade varit lätt att leta efter en annan förklaring till hennes subjektiva symptom. Torrluftsprovokationen talar dock för att patienten har en hyperreaktivitet i sina luftrör.

FoU-enheten Primärvårdens kansli Regionens Hus, 542 87 Mariestad Tfn: 0501-623 88, fax: 0501-623 50