Infektioner med avseende på meningit och sepsis. Anders Aronsson, MD, DESA, EDIC. Bitr överläkare Anestesi och Intensivvård. Barnanestesi och Barnintensivvård. Barnhjärtcentrum, BIVA, SUS, Lund.
Disposition. Meningit. Sepsis. Initialt omhändertagande av intensivvårdskrävande infektioner. Symtom. Agens.
Mål. Att förstå det standardiserade omhändertagandet av sepsis. Att förstå det dynamiska förloppet vid svåra infektioner. Att förstå vikten av högt tempo i omhändertagandet. Att förstå vikten av att säkra odlingar.
Meningit Inflammation i hjärnhinnor som orsakas av bakterier, svamp eller virus. Vanligen inte hjärnvävnaden som är påverkad men abcesser förekommer. Bakteriell meningit leder till döden i närmre 100% av fallen om den inte behandlas.
Vilka har ökad risk att drabbas av meningit. Immunosuprimerade pga sjukdom eller läkemedel. Kroniska sjukdomar såsom i hjärta / lungor / njurar. Vid operation mot ryggmärgskanalen. VP shuntar. Trauma. Aspleni.
Varför så svårt för kroppen att hantera? Likvor innehåller få immunoglobuliner. Vissa delar av immunförsvaret finns ej i likvor. Mikroorganismer trivs i de likvorfyllda utrymmen som finns. Vita blodkroppar är inte så effektiva i likvorfyllda utrymmena.
Meningit Vanliga orsaker hos barn: Streptococcus pneumoniae - pneumokocker - pneumonier, sinuiter, otiter. Kapselförsedd / Gram + / Friska bärare. Neisseria meningitidis - meningokocker - smittsam, lägerverksamhet, efter ÖLI. Kapselförsedd / Gram - / Kan finnas hos friska bärare i näsa och svalg. Haemophilus influenzae - vanlig luftvägspatogen. Listeria monocytogenes - ost/krov.
Meningit - Neonatala barn. Grupp B Streptokocker. E.Coli Listeria monocytogenes
Meningit - symtom Större barn Neonatala barn Huvudvärk, nackstyvhet, ljusskygghet. Hög feber. Feber Otröstliga, irritabla. Illamående, kräkningar. Somnolenta. Slö, irritabel, koncentrationsproblem. Slöa, kräks, äter ej. Aptitlöshet. Fontanell buktar. Led- och muskelvärk. Hudblödningar.
Infektionsvägar vid meningit. Nasofarynx Blodbanan Direkt spridning ex fraktur Otit VPshunt med infektion Sinuit
Komplikationer till meningit Akuta: Hjärnödem, hydrocefalus, abcesser, tromboser, infarkt, ventrikulit, sepsis och septisk shock. Långtidseffekter Utvecklingsförseningar, kramper, syn- och hörselpåverkan, minnesstörningar, inlärningssvårigheter, balansproblem,
Meningit och lumbalpunktion Om patienten inte har några neurologiska symtom så rekommenderas lumbalpunktion. Lumbalpunktion kan ge säker diagnos i akutskedet. Man gör det inte om RLS 4 och sämre, vid fokalneurologi, vid ökad blödningsbenägenhet, cirkulatorisk shock, infektion där man tänker sticka.
Behandling vid meningit. Hjärnhinneretningen ger symtomen i 80% av fallen. I 10% av fallen utvecklas sepsis. Behandlingen med antibiotika gör att man får en kraftfull frisättning av toxiner när det rör sig om pneumokocker och meningokocker. Mortaliteten är högst de första sex timmarna från ankomst till sjukhus. Man försöker ge steroider innan första antibiotikadosen, minskar risken för hörselpåverkan och neurologiska restsymtom.
Behandling meningit Provtagning Infart Steroider Antibiotika Vätska - upp till två ggr blodvolymen Snabb handläggning är det viktigaste - adekvat volym /steroider / antibiotika
Behandling BIVA Meningit Håll Hb över 110 Natrium över 137 Upprätthåll MAP så att CPP är mer än 35 mmhg Höjd huvudända till 30 grader, blicken mot taket. Om högt ICP; normoventilerade till lätt hyperventilerade, håll normotemp, undvik hypertension.
Risker vid meningit Ökad kapillär permeabilitet - generella ödem. Störd tonus i kärlen - blodtrycket blir svårt att upprätthålla. Disseminerad intravasal koagulation - mikrotromboser och blödningar.
Viktigt med meningit Försena inte steroider och antibiotika Identifiera patienter som behöver genomföra CT skalle Övervaka neurologstatus
Sepsis.
Sepsis och resultat. Resultaten förbättras: Sepsispatienter upptäcks tidigare. Aggressiv vätskebehandling. Snabbt in med adekvat antibiotika. Användning av inotropi och vasopressorer.
Sepsis och mortalitet. Det är mycket viktigt med tidig upptäckt och behandling. 5-30% av sepsisfallen utvecklas till septisk shock. Dödligheten i septisk shock är 5% vid centra som har ett snabbt initialt omhändertagande. Mortalitet i industrialiserade länder är mellan 2-10% avseende sepsis. I USA är mortaliteten 2% hos tidigare friska barn och hos barn med kroniska sjukdomar 8%.
Sepsis. SIRS (systemisk inflammatorisk respons syndrom) Tackykardi - Tackypné - Vita (upp/ner) - Temp (upp/ner) SIRS kan bero på annat än infektion - trauma/brännskada/ pankreatit. SIRS + misstänkt infektion är sepsis.
Sepsis - SIRS m infektion. Temp >38,5 el <36 samt ytterligare påverkan på någon av parametrarna. Ålder HR AF Vita 0-7d >180 - >60 >30 1v-1m >180 <100- >60 >20 - <4 1m-1år >180 <100 - <90 >50 >18 - <4 2-5år >140 >40 >15,5 - <4 6-12år >130 >30 >13,5 - <4 13-18år >110 >30 >12 - <4
Sepsis och barn. Stort kapillärläckage med hypovolemi som initialt kompenseras med tackykardi/vasokonstriktion. Oftast hög SVR. Mortalitetsrisken ökar med 40% för varje timme fördröjd behandling Antibiotika!!! Volym!!! 40-60ml/kg volymsubstitution under första timmen, ev upp till 200ml/kg. Behandlingen måste börja på avdelning och akutmottagning!!!
Hur fångar vi de septiska barnen? Kroppstemperatur Hudkostym, kall, blek, marmorerad Hjärtfrekvens Kapillär återfyllnad Andningsfrekvens kall > 3 sek eller Prover: vita, crp varm <1sek Verifierad eller misstänkt infektion Svaga pulsar Slö, trött, irritabel, RLS Hypotensiv
Misstänkta agens. Neonatalperioden: GBS / Staph. Aureus /Gramneg. enterobakterier /Enterokocker / Listeria (ovanligt). Under 2 år: Meningococcer / Pneumokocker / Hemofilus. Äldre barn: Meningokocker / Stafylokocker / Pneumokocker. Immunosuprimerade: Gramneg. enterobakterier / Staph. aureus / Pseudomonas / Candida albicans
Diagnostik. Blod-, nasopharynx- och urinodling. Blodgas. CRP/procalcitonin/Hb/Vita (ev diff)/trc/pk/aptt/antitrombin/fibrinogen/ddimer/bilirubin/asat/alat/krea/urea/ Blodgruppering och BAS-test Fortsatt diagnostik med rtg pulm, lumbalpunktion, Ct, ultraljud etc ROTEM ( Där denna möjlighet finns )
Svår sepsis. Sepsis och hypotension och/eller hypoperfusion. Två eller flera organsystem som är dysfunktionella Septisk shock - svarar ej på vätskeresuscitering.
Svår sepsis. Kliniska kriterier Kap återfylln. Laktat Medvetande Met. acidos Oliguri Pulsar Hud Hypotension >3sek >4mmol/l Slö/irritabel BE<-5 <0,5ml/kg/tim Avsaknad/svag Marmorering nästa slide
Blodtrycksgränser för hypotension(systoliskt) - åldersrelaterat. 0-7dygn: <60mmHg 1v-1m: <60mmHg 1m-1år: <70mmHg 2-5år: <75mmHg 6-12år: <80mmHg 13-18år: <90mmHg
Terapiresistent chock. Ge albumin 5%, 20ml/kg på < 5min, ges upprepat under de första 30 min upp till 60ml/kg. Vid brist på albumin ge Ringer.
Septisk chock - sepsis m kardiovaskulär dysfunktion, dekompenserad chock trots vätskeresuscitering. Har fått vätska om minst 40ml/kg på 1 timme
Bedömning av vätskebehov.
Laktat. Förhöjt laktat, inadekvat vävnadsperfusion. Låg blodvolym Vasokonstriktion Hjärtsvikt Övercirkulation till lungor (neobarn med hjärtfel)
Att behandla septisk shock. Vätske resuscitering Inotropi vasokonstriktorer Nå behandlingsmål Extracorporeal behandling med ECMO /CRRT.
Initial handläggning. Var 15:e minut: SpO2,HR,AF,BT, EKG. Följ temp. Infart, odlingar, ge antibiotika. Vätskebolus m Ringer 20-40ml/kg på 1 timme, starta rehydrex 3-5ml/kg/tim som underhållsvätska. Om <95% i Sat. O2 - tratt/grimma/cpap etc., men om hjärtbarn med blandade shuntvitier så krävs välgrundat beslut. Antibiotika kan ge septisk shock då toxinfrisättning kan ske.
Cirkulation Mål Optimera Hb > 110-120, cyanotiskt hjärtfel Hb > 135. CVP 10-15. Centralvenös sat >60-70%.
Målvärden. HR normaliserad. BT över lägsta normalvärde. Palpabla perifera pulsar. Kap återfyllnad < 3 sek. Medvetande förbättrat Sjunkande laktat. Diures >1ml/kg/tim
Vätska. Barnet har ett kapillärläckage, detta gör att blodvolymen hela tiden minskar. Minskad blodvolym leder till: hypoperfusion hypotension hypovolemi
Övervakning och behandling på BIVA. Artärnål. CVK -> Respiratorvård Vätsketillförsel Inotropi. UKG NIRS: cerebralt och över njurloge.
Cirkulation - Initialt. Volymsubstituering med alb 5%/SAG/FFP/ upp till 150-200ml/kg. Albumin 5% och till de större barnen RingerAcetat. Man måste upprätthålla den intravasala blodvolymen även om barnet blir ödematös. Starta Milrinon/Dopamin tidigt vid stort volymbehov, ges via pvk. Milrinon 0,5-0,75 mcg/kg/min Dopamin 5-10 mcg/kg/min
Cirkulation. Noradrenalin 0,05-0,5 mcg/kg/min. Bolus 1-5 mcg. Dopamin 2,5-15 mcg/kg/min. Hydrokortison.
Sepsis. Noradrenalin rekommenderas som förstahands preparat. Adrenalin som alternativ och dopamin hos vissa patienter (bradykardi) Vasopressin som tilläggsbehandling eller rescue-behandling Det finns mindre studier som visar att milrinon som tillägg till katekolamin under sepsis förbättrar CO, laktat.
Cirkulation Terapiresistent chock: Noradrenalin 0,05-0,5-(1,0) mcg/kg/min. Vasopressin Metylenblått Phenylefrin 1-5mcg/kg/min; bolus 2-10mcg/kg Adrenalin 0,05-0,5 mcg/kg/min. Överväg högdos steroider.
Cirkulation Kardiell dysfunktion: Milrinon 0,5-0,75 mcg/kg/min. Dopamin 5-15mcg/kg/min. Levosimendan 0,1mcg/kg/min. GIK behandling ((Glukos200mg/ml+Na+Mg)+Insulin+K)).
Pulmonell hypertension.
INTENSIVVÅRD PULMONELL HYPERTENSION Det systoliska lungartärtrycket sjunker normalt gradvis efter partus (<75mmHg) fram till vid 14 dagars ålder (<39mmHg). Lungkärlsproliferationen vid CDH bidrar till en strukturell och kvarstående pulmonell hypertension. Pulmonell hypertension är en viktig orsak till mobilitet och mortalitet hos CDH patienter.
PVR påverkan.
Pulmonell hypertension. Optimera högerkammare med milrinone alt levosimendan. SVR upprätthålls med noradrenalin. PVR sänks om möjligt med milrinone, flolan, NO. Vänsterkammarfunktionen hjälper högerkammaren.
Pulmonary Hypertensive crisis. FiO2 1,0. Buffert until BE is positive. Increase sedation and muscle relaxation. Increase MAP to more than pulmonary pressure. Noradrenalin and Milrinon. ino 20ppm.
Sepsis - Koagulation Koagulationsfaktorer och trombocyter förbrukas. Trc om < 30. Antitrombin > 0,8. Nexium 1-2mg/kg som ulcus profylax. Ev Fragmin 60E/kg sc.
Blödning och koagulation.
Koagulation. Ej moget koagulationssystem. Men ter sig ofta som adekvat för barnet fast avvikande lab värden men inte under operation.
Blodkomponenter. SAG ges om bolusdoser på 10ml/kg. FFP ges om 10-30ml/kg, kontinuerlig infusion om både volym och koagulationsstöttning behövs. Trc koncentrat 5-10-20ml/kg, riskabelt Ca! Kolloider: Albumin, och inget annat.
Kolloider. Albumin 5%. Albumin 20%.
Transfusionsgränser. Nyfödd: 120. 1 vecka: 100. 1 år: 80-90. Skolbarn: 80-90. Cyanotiska vitium: 120. Blödning >100.
Blodvolymer: Nyfödd: 85ml/kg. 1-2 år: 80 ml/kg. 2-16 år: 70ml/kg.
Hb-värden. Nyfödd: 150-180. 3 mån: 90-100. 1 år: 100. 15 år: 120-130.
Komponentterapi. Fibrinogenkoncentrat: 40-150mg/kg. Antitrombin: Enheter=kroppsvikt * (önskad - uppmätt niv) *100 eller: 50-100E/kg. Kompensera till 80%. PCC: 10-30E/kg. Haemate: 25E/kg. NovoSeven: 90-100mcg/kg iv ; 50mcg/kg vid inhalation(lungblödning)
Komponentterapi. Octostim: 0,3mcg/kg. Tranexamsyra:10-15-50mg/kg samt infusion 2-5mg/kg/timme. Protamin: 1mg/100E heparin. Konakion: 0,3mg/kg, max 10mg.
Sepsis >24-48 timmar Efter första vårddygnet - urvätskning - tidigt med CRRT el PD-dialys. Det inflammatoriska pådraget ger en ödemutveckling, man får en vätskeansamling interstitiell i lungan, den blir stel. Behov av högre tryck och ökat O2. Furosemidinf 0,1-0,3mg/kg/tim el bolus 0,1-1mg/kg Metolazon 0,05mg/kg
Respiratorbehandling Indikationer. Lungödem / Apneér / Svår respiratorisk stress. Medvetandesänkning RLS 2-3/ fokalneurologi. Hemodynamik som kräver CVK/CDK.
Respiratorbehandling Var beredd på hypotension, volym och noradrenalin i beredskap. Håll uppe FRC m PEEP 8-12cmH2O om blodtrycket tillåter. Inspirationstryck <30cmH2O (helst<25). Kompensera metabol acidos m tribonat till ett ph på 7,3, Speciellt om pulm hypertension. Bra effekter av NAVA för att minska inspirationstryck.
Respiratorbehandling - eskalering Inget evidence för HFO utanför den neonatala perioden. Om ECMO indikation ta kontakt med centra som kan ge ECMO för diskussion.
Respiratorbehandling Sedering Ketogan/Morfininfusion: 10-30mcg/kg/tim. Dexmedetomidin: 0,4-1,5 mcg/kg/tim Ketanest: 0,05-0,3mg/kg/tim Midazolam: 0,05-0,3mg/kg/tim Fentanyl: 0,5-4mcg/kg/tim. Propofol: 1-3mg/kg/tim: kortvarigt.
Neonatal sepsis. Tidig och sen sepsis. Tidig sepsis, inom 72 timmar Grupp B streptokocker / E.Coli. Sen sepsis, efter 72 timmar Staf aureus/e.coli
Sepsis och neonates. Misstänk sepsis om: Tackykardi, Lågt blodtryck Andningsproblem, apneér, oregelbunden andning, grunting Dålig födointag, diarré. Dålig tonus Dålig färg Irritabel, feber, svängande temperatur Dålig kapillär återfyllnad
Neonatal sepsis. Stor orsak till mortalitet. 1-8 fall per 1000 neonates. VLBW har en högre incidens: mellan 1,9-21% Septisk chock har en dödlighet på 10-40%. Årligen blir detta 7% av alla nyföddas dödlighet Gram neg infektion och låg födelsevikt är associerad med högre mortalitet och dålig utgång.
Neonatal sepsis Dåligt organiserat myocadium, mer extracellulär vätska, mer icke rörliga delar i hjärtmuskelcellerna. De vita blodkropparna har nedsatt förmåga. Dålig väggrörlighet i hjärtat, svarar dåligt på vätskeladdning Har kvar en ductus Kan ha persisterande pulmonell hypertension
Behandling neonates första 60 minuterna Diagnos! Korrigera hypoglycemi och hypocalcemi Bredspektrum antibiotika Vätskeresuscitering upp till 100ml/kg Leverkant om övervätskad. Om ej svar på vätska: dopamin /dobutamin Om ej svar på inotropi starta noradrenalin/adrenalin
Sepsis / neonates / BIVA kall shock: eventuellt milrinon och vasodilatorer och om högerkammare ej fungerar bra eventuellt NO Varm shock: vasokonstriktorer såsom adrenalin/noradrenalin, undvik övervätskning och för kraftig vasokonstriktion. Om ej hävbar shock Kortison / levosimendan / ECMO / CRRT
Vätska och neonates Kristalloider Behåll Hb på mer än 120 Ge färskfrusen plasma för att få normalt PK(INR)
Behandlingsmål neonates. Hjärtfrekvens 90-160, om ej detta sämre överlevnad. Blodtryck, MAP mer än 30mmHg hos det prematura barnet. Annars förloras autoregulationen av blodflöde till hjärna / njurar. Kapillär återfyllnad mindre än 2 sekunder. Urin mer än 1ml/kg/tim. Normala calcium / glukos / laktat Centralvenös syresättning på mer än 70%
Sepsis och neonates, men tänk på! Ductus beroende hjärtsjukdom Blodtrycksskillnader Saturationsskillnader I dessa fall tänk på alprostadil! Tills hjärtsjukdom är uteslutet. Metabola sjukdomar, tänk på laktat och ammonium Persisterande pulmonell hypertension. Supraventrikular tackykardi.
Diff diagnoser till sepsis. Neonatala barn: Sepsis/Kongenitala hjärtfel/metabola rubbningar. Laktacidos och cyanos och nyfödd -> alprostadil. Försiktighet m O2 till nyfödda
Tack! Frågor?