Smärtans mångformade uttryck, kliniska vinjetter från behandling av smärttillstånd hos komplext traumatiserade partienter Anna Gerge, fil mag, leg psykoterapeut, psykoterapihandl., Hypnosterapeut anna@insidan.se
30 % lider av kronisk smärta avgöra hur en viss typ av smärta kan behandlas den empiriska statusen vad vi vet hur man motiverar denna svåra patientgrupp
indikationer och kontraindikationer indikationer : hur man väljer lämpliga mål för att arbeta med smärta hos patienter med komplex traumatisering
Kontraindikationer: Medicinberoende (opiater, benzo) Pågående rättsliga tvister (eventuell sekundärvinst) Smärta med klar kroppslig orsak, t ex inflammation
användning av hypnosmetoder i dess konkreta tillämpning för smärta Gerge, A. & Rosen, G. (red.) (2011) Klinisk hypnos i smärtbehandling - metod och evidens. Insidan. komplikationer man kan förvänta sig och hur man hanterar dessa.
Mål: identifiera klienter med kronisk smärta för vilka olika former av behandling kan vara lämpligt, eg särskilja traumaanamnes öka förståelsen för smärtans psykofysiologi och påverkan (smärta som trauma)
Komplex PTSD: I behandlingen behöver följande aspekter adresseras (Courtois, Ford & Cloitre, ibid., s. 90): Kroppsliga och mentala funktioner behöver lugnas och regleras.
Förmågan att inte bara stå ut med utan även modulera känslomässig stress behöver etableras. Skapande eller återupprättande av inre arbetsmodeller för anknytning, säkerhet och förmåga att engagera sig i och lita på andra människor behöver ske.
Förmågan att stoppa destruktiva beteenden och aktivera god problemlösning behöver etableras. Dissociativa processer och uppdelningar av känslor, tankar, varseblivning och minnen behöver adresseras. Integration av känslor, vetande och personlighet behöver främjas.
En upplevelse av självet som helt, integrerat, effektivt, värdigt och värt kärlek behöver etableras, samtidigt som orsaken till bilden av självet som inkompetent och varaktigt skadat behöver undersökas och förändras.
Prevention kring utagerande av traumat och risk för retraumatisering av själv och andra behöver ske. Kraften i traumatisering genom svek i nära relationer (betrayal-trauma) som ofta uppstått i ambivalenta anknytningsmönster till anknytningsgestalter som utsatt patienten för övergrepp eller bristande omvårdnad behöver bearbetas.
Individens existentiella förståelse och upplevelse av meningsfullhet i livet och i förhållande till traumatiseringen (och smärtan) behöver bearbetas och återupprättas.
Ett fasspecifikt behandlingsupplägg (Herman 1992, Janet 1889). En för tidig exponering med KBT leder till en bortfallsfrekvens på mer än 40 % för patienter med komplex PTSD (McDonagh 2005 i Courtois, Ford & Cloitre; 2009).
Gerge 2009, 2010: Sammanställning av kroppsligt förankrade fenomen som jag mött hos mina patienter med komplex PTSD och dissociativa störningar: A: Interna triggers B: Affektisolering C: Somatoform dissociation
A. Interna triggers Interna triggers; anatomiska skador och ärrbildningar efter tortyrskador och övergrepp men även fysiologiska reaktioner, t.ex. panikattacker, som kan vara flashbacks, aktiverade av maktlöshetstillstånd samt kroppspositioner.
Externa triggers som leder till flashbacks, t.ex.; lampan släcks, nyhetsrapportering, att se en man i kamouflagekläder, att känna lukten av sperma. Dekontextualiserade flashbacks; under behandlingens gång kommer till synes irrationella reaktioner att visa sig ha startpunkter liknande dem under punkt 1 eller 2.
B. Affektisolering Affektisolering med frånvaro av synliga affekter som ett sätt att slippa vara i kontakt med smärtsamt material. Detta misstolkas ibland av behandlare som att ingenting faktiskt har hänt eller att det inte är ett problem för patienten. Det gäller även de två nedanstående punkterna.
Minnesluckor, vilka aktiveras av kroppslig förnimmelse som patienten lärt sig att uppfatta som outhärdlig. En tillrättalagd levd livshistoria. Patienten kommer att leva i sin kropp så att hon eller han slipper ha kontakt med interna eller externa triggers.
C. Somatoform dissociation Fobi för det egna psykiska materialet. Somatoform dissociation (Nijenhuis 1999) uppstår för att slippa ha kontakt med för medvetandet åtkomligt mentalt material pga. anknytningsskador och upplevda livshot. Det finns helt enkelt inte någon mening med och inte heller någon plats att processa informationen på. Ur detta kan bland annat följande uppstå:
Somatisering istället för konfrontation (med symptom från till exempel tillfällig och övergående huvudvärk till kramper, svimningar, psykogen blindhet och förlamningar). Somatisering som (o)vana. Somatisering som bristande erfarenhet och träning.
Tomkins, Nathansson, Scaer: Smärta som affektekvivalent. Psykets implosion i somat Kroppen är den bok som själen skriver
Kronisk smärta: Allostatisk laddning i fht homeostas Ideopatisk smärta Kronisk trötthet Sensibilisering Psykosomatiska besvär
Uppmärksamhet och smärtupplevelse Fantomsmärtor - kortikal omorganisation Postoperativ smärta Inflammation (rematoid artrit) Traumarelaterad smärta Stressutlöst smärta Traumarelaterade triggers
Bot eller lindring? Patientens undermedvetna vet. Alla smärttillstånd ska vara adekvat medicinskt utredda!!! Exempel huvudvärk.
Målbilder för bearbetning: Traumarelaterad Smärtrelaterad Resursrelaterad Generell intervention Specifik intervention
Hur mäta? VAS visual analogue scale 0-10 Efter läkning av vävnad har värden över 5 alltid en psykogen komponent
Effekter: Ökning av adekvata copingstrategier Minskning av smärtans intensitet Ökad förmåga till avslappning
Syfte fas I arbete Syftet i fas I arbete är att erbjuda en ökad self soothing capacity (Krystal 1988a,1988b), det vill säga en ökad förmåga att lugna och trösta sig själv via ökad självreglering och ökad förmåga till vila och återhämtning. Om du inte kan stabilisera en patient bör du inte gå över till traumabearbetning med honom eller henne!
Syfte fas I arbete Bidra till att patienten kan uppnå tillstånd där hon/han kan härbärgera sina egna reaktioner: hypnotiska tekniker som syftar till ökad härbärgeringsfunktion (Brown & Fromm 1986, Kluft 1982, 1993, 1999, Phillips & Fredericks 1995, Chu 1998, Cardeña 2000, Cardeña et al 2008) är strategier som genom att lugna och reglera patienten bidrar till en ökad mentaliseringsförmåga, det vill säga förmågan att använda de reflektiva funktionerna för självorganiserande (Fonagy, 1997).
Syfte fas I arbete Bidra till att patienten kan uppnå tillstånd där hon/han kan härbärgera sina egna reaktioner: Även träning för att stå ut med och förstå de kroppsliga signalerna, felt sense (Gendlin, 1978) är viktigt här (Ogden & Minton 2000, Rothschild 2000, Ogden mfl 2006). Rossi/Gilligan (Erickson) hypnos.
Traumaterapi/terapi med dissociativa patienter och patienter med komplex PTSD: Hjälpa patienterna att vara kvar inom sina toleransfönster och exponera, så att ny inlärning kan ske och potential återerövras. Därefter kan ställning tas till vilken axel II diagnos patienten eventuellt har
Judith Lewis-Herman, (1992, sidan 281) upplösning av ett psykiskt trauma (Mary Harvey): De fysiologiska symptomen på ett posttraumatiskt stressyndrom behöver bli hanterbara. Personen behöver kunna uthärda de känslor som har med de traumatiska minnena att göra. Personen kan återerövra valmöjligheten av att både minnas händelsen och lägga minnet åt sidan.
Minnet av den traumatiska händelsen blir en sammanhängande berättelse länkad till känslor. Den skadade självaktningen återskapas. De viktigaste relationerna återupprättas. Personen kan igen skapa ett sammanhängande system av mening och övertygelser som inrymmer de traumatiska händelserna.
Coutrois & Ford (2009) menar även att det nu börjar finnas en begynnande evidens för arbetet med komplexa posttraumatiska störningar baserad på forskning men även enskilda klinikers observationer och patienternas värderingar och val, (jämför expertutlåtande avseende Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom).
En viktig förutsättning för kliniska interventioner: Systematisk bedömning av trauma och dissociation utifrån vedertagna instrument. Behandlaren behöver veta att information om anknytningsskador, traumatisering och dissociation lämnas sällan i början av en terapeutisk kontakt eller inom ramen för en korttidsterapi. Kan vara dysreglerande för extremt traumatiserade människor att berätta om traumarelaterat material.
Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid 90: Kroppsliga och mentala funktioner behöver lugnas och regleras. Förmågan att inte bara stå ut med utan även modulera känslomässig stress behöver etableras. Skapande eller återupprättande av inre arbetsmodeller för anknytning, säkerhet och förmågan att engagera sig i och lita på andra människor behöver ske.
Cortouis, Ford och Cloitre (2009), sid 90: Förmågan att stoppa destruktiva beteenden och aktivera god problemlösning behöver etableras. Dissociativa processer och uppdelningar av känslor, tankar, varseblivning och minnen behöver adresseras. Integration av känslor, vetande och personlighet behöver främjas. En upplevelse av självet som helt, integrerat, effektivt, värdigt och värt kärlek behöver etableras samtidigt som orsaken till bilden av självet som inkompetent och varaktigt skadat behöver undersökas och förändras.
Cortois, Ford och Cloitre (2009), sid 90: Prevention kring utagerande av traumat och risk för retraumatisering av själv och andra behöver ske. Kraften i traumatisering genom svek i nära relationer (betrayal-trauma) som ofta uppstått i ambivalenta anknytningsmönster till anknytningsgestalter som utsatt patienten för övergrepp eller bristande omvårdnad behöver bearbetas. Individens existentiella förståelse och upplevelse av meningsfullhet i livet och i förhållande till traumatiseringen behöver bearbetas och återupprättas.
McDonagh (2005) i Cortois m fl (2009): En för tidig exponering med KBT leder till en bortfallsfrekvens på mer än 40 % för komplext traumatiserade patienter.
Tack för att jag fick dela er tid! Det är i skydd av varandra som vi människor lever! Irländskt ordspråk