Vad är ett psykiskt trauma och vad kan man göra åt det?

Transkript

1 Vad är ett psykiskt trauma och vad kan man göra åt det? Anna Gerge Fil mag, leg psykoterapeut handledare, EMDR handledare hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut

2 Ett psykiskt trauma kan definieras som eftereffekterna av en extremt påfrestande händelse eller situation som varken kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser, enligt Van der Kolk (1996)

3 John Bowlby ( ) introducerade termen attachment (anknytning) som kom att bli grunden inom anknytningsteorin. En grundtanke inom anknytningsteorin är vikten av att vuxenvärlden skyddar och ger trygghet åt barnet: Det ska finnas någon där ute som är starkare och klokare än jag

4 Barn som har föräldrar som är känslomässigt tillgängliga och stödjande får förutsättningar att må bra och utveckla en trygg anknytning. Den inre representationen av en trygg anknytning blir en viktig grund för psykisk hälsa. Den blir en inre representation i både barnet och föräldern (Bowlby, 1994)

5 Om barnets föräldrar är känslomässigt otillgängliga kommer barnet att försöka klara sig själv. Det gör känslomässigt för ont att ta kontakt och hela tiden bli avvisad. Ett sådant barn kommer att skapa en berättelse om sig själv som går ut på att jag klarar mig själv. Barnet har fått utveckla sina egna strategier för att hantera ångest, oro och ängslan

6 Barnets upplevelse av sig själv och sina egna behov blir då väldigt osäker och instabil. Det är mycket förvirrande för ett litet barn att ibland bli tröstad och att ibland inte bli det. På detta sätt skapar instabila föräldrar i utsatta livssituationer instabila barn som själva kommer att ha svårt att möta sina egna barns behov

7 Om barnet har en skrämd eller skrämmande förälder, kan föräldern bli själva källan till rädsla för barnet. Om den som ska ge tröst och skydd är orsak till rädsla eller skräck som man inte kan undvika uppstår en desorganiserad anknytning

8 Barnets hjärna kommer dels att få signaler för att ta sig i säkerhet från källan till fara det vill säga föräldern samtidigt som en annan del av hjärnan skapar impulsen att söka skydd hos samma förälder (Siegel 2007). För att hantera det här tillståndet som är en reaktion på en omöjlig situation, kommer barnet att börja fragmentera upplevelsen av sig själv, det vill säga informationen från de egna systemen

9 Obearbetad psykisk traumatisering och sorg kommer att följa en människa med desorganiserad anknytning genom livet och vidare in i kommande generationer om hon inte får hjälp. En barndom kan vara i flera generationer Det gäller även människor med komplex traumatisering

10 Övergrepp och upplevelser av våld i barndomen kommer dessutom att flätas samman med anknytningsskador på ett sätt som påverkar hur behandling och även undervisning kan genomföras All form av kvarstående psykisk traumatisering påverkar hur personer fungerar nu i nuet

11 Vad människor gör med en formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt och uttalat verbalt i termer som: jag är dålig jag är hjälplös jag är hopplös jag behöver andra men dom skadar mig jag är maktlös, andra styr mitt liv

12 Med utgångspunkt från de mycket starka behov på bekräftelse som finns hos oss alla som små är känslomässig försummelse en form av traumatisering. Försummelsen leder till utvecklande av inre negativa modeller. Skapar tortyr/långvariga övergrepp i efterhand anknytningsskador?

13 En förutsättning för att barnet att börja acceptera och förstå inre upplevelser är en tillräckligt trygg anknytning Beror av: Förälderns förmåga att förstå och härbärgera barnets affektiva tillstånd beror av att föräldern känner sig tillräckligt trygg Flyktingpsykiatri Ensamkommande flyktingbarn Våld i nära relationer tvångsomhändertaganden

14 Som behandlare och pedagoger behöver vi skapa tillräckligt trygga strukturer för att människor ska våga ändra sig (ytinlärning/djupinlärning) Skapa struktur Skapa flöde

15

16 Skammen över att inte känna sig älskad och skyddad, skammen över att det en gång inte fanns någon större och klokare där ute som tog hand om patienten. Skammen över att det är så svårt att finna någon att ty sig till idag och skammen över att man inte kan ta hand om sig själv så bra

17 De mest djupgående upplevelserna av att bli bortstött som en människa och särskilt ett litet barn kan uppleva är att bli utsatt för förakt och äckel. Det förnedrade barnet kommer då ofta att uppfatta sig som föraktlig och äcklig. Det aktiverar i sin tur skam över att finnas till

18 Kanske ska borderline diagnosen betraktas som en benämning på allvarligt skamskadade människor. Skam kan påverka och skada oss långt innan vår självbild är formad, långt innan vi vet att vi har en självbild. Känslan av själv är inte en kognitiv konstruktion utan en sammanlänkning av upplevelser (Stern, 1985)

19 Inom forskningen om anknytning och tidig traumatisering har man länge uppmärksammat faran med våld och sexuella övergrepp under barndomen. Nu börjar man förstå att känslomässig försummelse eller att utsättas för förakt eller äckel är lika farligt för det växande barnet och dess hjärna (Cozolino 2006, van der Hart et al 2006, Liotti 2009). MOBBING!!!

20 Terapi: När en människa sträcker ut sin hand emot oss från sin upplevelse av skam och vi kan möta den längtan och den sårbarhet som finns där, kan läkning börja. Pedagogik: All god undervisning startar i elevens frågor att undervisa Krisstöd...?

21 C. Rogers varma mottagande och genuina intresse bygg relation Konceptualisera Formulera och välj metoder Knuffa igång förändringar Parera (personlighetsorganisation, risker, återfall ) Ge strategier för att vidmakthålla förändring

22 Trauma-anamnes Resurser - compliance/motivation, nätverk, existentiella ankare Livslinje patientens tankar om händelser samt existentiella ankare/anpassa till det den svagaste i gruppen tål Problem enligt p., enligt dig, enligt andra Diagnoser.

23 Grunden i psykoterapeutiskt arbete med människor med trauman är att hjälpa dem att göra det förflutna till förflutet. Då kan trygghetskänsla och den personliga autonomin återupprättas. Vi är här tillsammans och du kan vara trygg. leder till: Jag vet och förstår vad det är som har hänt med mig jag vill/kan komma över den här situationen Grunden i mellanmänskligt arbete?

24

25 Det är i det nära relaterandet som vi lär oss att bli de människor vi är. Familjen eller uppväxten hos primära vårdnadsgivare kommer att påverka hur vi kan använda vår potential. Djupgående psykoterapi under trygga omständigheter kan hjälpa oss att läka skador från uppväxten och massiva trauman därefter.

26 Prevalence of Trauma and Probability of PTSD Prevalence of Trauma 1 Male Female % 20 % Witness Accident Threat w/ Weapon Witness Accident Threat w/ Weapon Probability of PTSD Physical Attack Physical Attack 2 Molestation Combat Rape Molestation Combat Rape 1 2 Kessler R et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(Suppl 5):4-14. Kessler R et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:

27 Typ - I Avgränsad psykisk traumatisering. Avser ett enstaka trauman, t.ex. en bilolycka, svår brännskada, misshandel eller våldtäkt (leder till kronisk PTSD i cirka 50 % av fallen). Inom denna grupp ryms diagnoserna: Akut Stressyndrom (ASD) Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD)

28 POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM (PTSD) ( DSM-IV; F43.1- ICD-10) A. PERSONEN HAR VARIT UTSATT FÖR EN TRAUMATISK HÄNDELSE Personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar: Död Allvarlig skada (eller hot om detta) Ett hot mot egen eller andras fysiska integritet Personen reagerade med intensiv: Rädsla, hjälplöshet eller skräck

29 B. ÅTERUPPLEVANDE Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller flera av följande sätt: Återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. Obs, hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar. Återkommande mardrömmar om händelsen. Obs, hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen.

30 B. ÅTERUPPLEVANDE Handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt (en känsla av att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaknandet eller under drogpåverkan). Obs. Hos små barn kan traumaspecifika återupprepade handlingar förekomma.

31 Intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen. Fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen.

32 C. UNDVIKANDE Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet (som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier: Aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med traumat. Aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller samtal som framkallar minnen av traumat. Oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen.

33 C. UNDVIKANDE Klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter. Känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor. Begränsade affekter (t.ex. oförmåga att känna kärlek). Känsla av att sakna framtid (t.ex. inga särskilda förväntningar på yrkeskarriär, äktenskap, barn eller på att få leva och åldras som andra).

34 D. ÖVERSPÄNDHET Ihållande symtom på överspändhet (som inte funnits före traumat), vilket indikeras av två eller fler av följande kriterier: Svårt att somna eller orolig sömn Irritabilitet eller vredesutbrott Koncentrationssvårigheter Överdriven vaksamhet Lättskrämdhet

35 E. TIDSPERSPEKTIV Störningen (enligt B, C och D) har varat i mer än en månad F. FUNKTIONSFÖRSÄMRING Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden

36 PTSD kan vara feldiagnostiserat som: Akut stressyndrom Anpassningsstörning Panikångest Generaliserad ångeststörning Egentlig depression ADHD/ADD Missbruk Dissociativ störning Beteendestörning Borderline- eller annan personlighetsstörning Schizofreni eller annan psykotisk störning Simulering Psykosomatik, funktionella symtom, pseudo-epilepsi Utbrändhet Utmattningsdepression

37 Typ I, Typ II och Crossingover Conditions då trauma typ I blir trauma typ II Typ I trauma utmärks av avgränsad psykisk traumatisering och avser ett enstaka trauman, t.ex. en bilolycka, en brännskada, misshandel eller våldtäkt. Inom denna grupp ryms diagnoserna: Akut Stressyndrom (ASD) och Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD)

38 Typ II Mer generaliserad psykisk traumatisering. Betecknar mer långvariga och upprepade trauman, t.ex. tortyr, systematisk misshandel, långvariga sexuella övergrepp och eller en uppväxt med stor omsorgssvikt. Inom denna grupp ryms diagnoserna: Komplex PTSD (Herman 1992, 1997) eller DESNOS, (Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified) (Van der Kolk 1996)

39 Crossing- over conditions Innebär att trauma av Typ - I övergår i Typ - II beroende på försvårande omständigheter som t.ex. omsorgssvikt eller brist på adekvat behandling. Till exempel utdragen och plågsam asylprocess, bli behandlad som om man har en borderline-störning, bli skuldbelagd i stället för att få adekvat hjälp

40 Traumatisk Händelse: SJÄLVET Psykologisk Traumatisering Posttraumatiska Reaktioner Återupplevande Undvikande Överspändhet Dissociation Funktionsförsämringar Affektregleringsproblem Aktualisering av tidigare anknytningsproblem Aktualisering av tidigare obearbetade trauma

41 Komplex PTSD Vid Komplex PTSD finns det en omfattande symtombild (utöver PTSD symtomatologin) som många gånger kan leda till allvarlig psykisk insufficiens och behov av eventuell inläggning. Symtombilden är sammansatt med inslag av personlighetsförändringar och stor risk för upprepad skada (suicidrisk). Förekomsten av självdestruktiva beteenden och/eller risken för att bli skadad av andra ökar markant

42 Symtombilden vid Komplex PTSD Förändringar och förvrängningar i själv- och identitetsuppfattning Förändringar och försämringar i relationen med andra människor (Förändringar eller förvrängningar i synen på förövaren eller förövarna) Ökad risk för retraumatisering Ökad somatisering

43 Fem av dessa: Undvika separationer, instabila och intensiva relationer, varaktigt instabil självkänsla och identitetskänsla, svårigheter med att reglera impulser, upprepat självmordsbeteende, växlande humör nedstämdhet, irritabilitet, ångest, kronisk tomhetskänsla, intensiv vrede och svårt att kontrollera vrede, paranoida tankar och/eller dissociation

44 Mild, moderat Dödsfall (ej i familjen), ekonomi-, hälso- och äktenskapsproblem, arbetslöshet / utbildningsproblem Allvarlig Extrem Katastrofal Dödsfall hos närstående tidigt i livet Olyckor, katastrofer med dödshot Våld, våldtäkt, sexuella övergrepp gisslan, rån (dödshotet skall vara påträngande)

45 Dysreglering av affekter, impulser, etc

46 Hot => Ångest, rädsla Ansvar => Skuldkänslor Förlust => Sorg Kränkning => Skam

47 Grundantaganden: Världen är god/ jag är osårbar Världen är meningsfull och därmed kontrollerbar Jag är god Livet har en mening

48 Depr. PTSD/ Kompl PTSD Agressivitet/bristande impulskontroll Psykos

49 Hyperarousal Arousal Hypoarousal Fas I Fas II Tid

50 att man har eller har haft en trygg anknytning och uppväxt att man upplever stöd från sin familj eller vänner (före och efter traumat) att få stöd i en stödgrupp efter händelsen att man kan känna sig nöjd med sin egen insats under en traumatisk händelse att man har förmåga att hantera (coping) det som hänt och att man t o m kan lära sig något av det att man har förmåga att reagera och att hantera situationen trots att man är rädd

51 Fasspecifik behandling: Stabilisering Traumabearbetning Integration (Herman 1992, Kluft 1994, van der Hart et al 2006, Gerge 2010)

52 Olika strategier i fas I, II, and III Fas I (ganska lätt): Lugna och reglera Installera hopp om möjlig förändring Installera en brukbar relation Hjälpa patienten att överkomma sin rädsla för inre upplevelser

53 Syftet i fas I arbete är att erbjuda en ökad self soothing capacity (Krystal 1988a,1988b), det vill säga en ökad förmåga att lugna och trösta sig själv via ökad självreglering och ökad förmåga till vila och återhämtning Om du inte kan stabilisera en patient bör du inte gå över till traumabearbetning med honom eller henne!

54 Aktivera nyfikenhet och glädje parallellt med traumaarbetet (annars stor risk för retraumatisering och dissociativa reaktioner som numbing, yrsel etc)

55 Intrapsykiskt Interpsykiskt och samspelet däremellan förståss!

56 Känslomässig kommunikation: Dela och förstärka positiva känslor som glädje och upprymdhet Dela och lindra negativa känslor som rädsla, sorg och vrede Sammanhängande självmedvetande, sam-medvetande (Coherent selfknowledge)

57 Vi kan idag tala om hjärnan som ändrar sig själv (Doidge 2007). Det pågår hela tiden ett samspel mellan hjärnans funktionella organisation och olika slags upplevelser (Bolte Taylor 2009, Nyberg 2010). Kreativa metoder handrörelser Delade transtillstånd Att känna sig känd ToM Theory of Mind Behandling som ett samskapande möte

58 Hypnos De kreativt gestaltande metoderna erbjuder via den fysiska aktiviteten en möjlighet att aktivera samspelsorienterade handrörelser. Då sker även en aktivering av neuronal integration När vi föreställer oss en handling påverkas vårt CNS.

59 Psykoterapeutiska behandlingar I EMDR och tf-kbt (exponering) Farmakologisk behandling Psykopedagogiska behandlingsinsatser Avslappnings/relaxeringstekniker (självhypnos) Psykodynamisk orienterade psykoterapier Gruppterapi / självhjälpgrupper /emotionell första hjälp Familjeterapi

60 I Treating Complex Traumatic Stress Disorders An Evidence-Based Guide (2009) framför Cortois, Ford och Cloitre att ISSTD s riktlinjer avseende behandling av komplexa dissociativa störningar är värdefulla även för arbetet med patienter med komplex PTSD, se

61 De menar även att det nu börjar finnas en begynnande evidens för arbetet med komplexa posttraumatiska störningar baserad på forskning men även enskilda klinikers observationer och patienternas värderingar och val

62 Systematisk bedömning av trauma och dissociation utifrån vedertagna instrument. Behandlaren behöver veta att information om anknytningsskador, traumatisering och dissociation lämnas sällan i början av en terapeutisk kontakt eller inom ramen för en korttidsterapi. Kan vara dysreglerande för extremt traumatiserade människor att berätta om traumarelaterat material

63 Kroppsliga och mentala funktioner behöver lugnas och regleras. Förmågan att inte bara stå ut med utan även modulera känslomässig stress behöver etableras. Skapande eller återupprättande av inre arbetsmodeller för anknytning, säkerhet och förmågan att engagera sig i och lita på andra människor behöver ske

64 Förmågan att stoppa destruktiva beteenden och aktivera god problemlösning behöver etableras. Dissociativa processer och uppdelningar av känslor, tankar, varseblivning och minnen behöver adresseras. Integration av känslor, vetande och personlighet behöver främjas. En upplevelse av självet som helt, integrerat, effektivt, värdigt och värt kärlek behöver etableras samtidigt som orsaken till bilden av självet som inkompetent och varaktigt skadat behöver undersökas och förändras

65 Prevention kring utagerande av traumat och risk för retraumatisering av själv och andra behöver ske. Kraften i traumatisering genom svek i nära relationer (betrayal-trauma) som ofta uppstått i ambivalenta anknytningsmönster till anknytningsgestalter som utsatt patienten för övergrepp eller bristande omvårdnad behöver bearbetas. Individens existentiella förståelse och upplevelse av meningsfullhet i livet och i förhållande till traumatiseringen behöver bearbetas och återupprättas

66 utifrån ett Relationellt förhållningssätt metod: EMDR, när det går kompletterat med Hypnos (ego state-terapi, bildarbete) och arbete med the embodied felt-sense upplevd kroppsförnimmelse

67 I början. Relationellt arbete hypnos: Bygga relation (överkomma djup existentiell ensamhet) Stabilisera (lugna, reglera, normalisera) Senare. Mer och mer EMDR/exponering/ bearbetning kompletterat med hypnostekniker, fr a Ego State-arbete

68 Utveckla god rapport (gott samarbete) med patientens självreflekterande medvetande. Ge redskap för härdighet, upplevelse av agens och reglering av spänningsnivå (resursinstallationer). Se dig själv som medhjälpare till patientens läkningsprocess, patienten in charge. Positiva omtolkningar. Använd pre-, hypnotiska och posthypnotiska suggestioner installation av hopp Fläta horisontalt (vänster till höger) och vertikalt (cortex, limbiska systemet mm) hela tiden. Respektera alltid patientens önskningar och rädslor don t make up your mind

69 Att inrymma tillstånd som ligger utanför patientens Window of Tolerance medför ofta upplevelser av starka känslomässiga reaktioner, till exempel skräck, skam förödmjukelse, mordiskt raseri eller numbing = att domna/kollapsa eller bli utan känsel. Patientens strategi har tidigare varit att antingen ha det självreflekterande medvetandet eller (och helst inte) ha tillgång till de starka känslomässiga responserna i ännu ej integrerade neuronala nätverk

70 Hjälpa patienterna att vara kvar inom sina toleransfönster och exponera, så att ny inlärning kan ske och potential återerövras. Därefter kan människor vända sig gentemot framtiden med återupprättat hopp och agens (upplevelse av handlingskraft)

71 Hjälpa dem att vara kvar inom sina toleransfönster, För det är bara när vi befinner oss där vi kan lära oss nya saker och utvecklas. Därefter kan vi ta ställning till vilka ytterligare insatser som kan behövas

72 Det är i skydd av varandra som vi människor lever! Irländskt ordspråk