Kost, idrott och hälsa

Kost, idrott och hälsa TORWALD ÅBERG RECEPTUM, LIDKÖPING RAGNAR TEGELMAN GÄVLE SJUKHUS Inledning Redan de gamla grekerna betonade matens betydelse vid idrottstävlingar. Hippokrates lär ha sagt att du är vad du äter och maten skall vara din medicin. Det skulle dock dröja ända in på 1800 talet innan man började diskutera matens betydelse i moderna vetenskapliga termer. Wöhlers syntes av urea på 1820 talet öppnade för en ny syn på den organiska kemin som dessförinnan ansågs styrd av en gudomlig kraft. Därefter gjordes ett antal försök med bland annat kvävebalansstudier som visade att protein hade en mindre del i energiomsättningen än man tidigare trott (1). Fett och kolhydrater var de viktigaste energiämnena, men vilken fördelning inbördes som skulle råda dem emellan var man länge osäker om. Spekulationer om detta fanns i samband med diabetesforskningen, där man tidigt rekommenderade sänkt sockerintag. Dock framfördes en tanke redan 1927 av en forskare att det kanske ändå var fettet som var problemet. Genombrottet kom när de danska forskarna Christensen och Hansen 1939 visade att idrottare, som ätit en kost bestående av en hög andel kolhydrater, hade betydligt längre uthållighet än med en motsvarande kost med hög andel fett (2). Christensen fick sedan professuren i fysiologi vid GCI (nuvarande Idrottshögskolan i Stockholm) och under hans ledning kunde man visa att det var mängden upplagrat socker i form av glykogen i muskelcellen som orsakade den långa uthålligheten (3). Energi Energiomsättningen vid ett maratonlopp fördelas över 70 % glykogen och 30 % fettsyror (FFA) (4). När glykogenet sjunker i muskeln påverkas intensiteten uttryckt i VO2 max negativt. Den begränsande faktorn är syretillförseln. Socker innehåller 40 % mer syre än FFA och den skillnaden är tillräcklig för att prestationsförmågan skall minska särskilt hos otränad när glukosomsättningen sjunker. För en tränad person kompenseras syrebristen hos FFA av en hög syreupptagningsförmåga och större mängd FFA kan då användas och glykogen sparas. Genom att tömma muskelcellen på glykogen som sker genom ett begränsat kolhydratintag och hög träningsintensitet under tre dagar och sedan två dagar äta stora mängder kolhydrater kan glykogenupplagringen före en tävling nästan fördubblas (5). Man har också funnit en substratkonkurrens mellan fett och kolhydrater (6). Detta leder till en försämrad glukosomsättning då FFA stiger i serum genom högt fettintag eller frisättning från fettdepåerna, som sker genom inverkan från hormonerna adrenalin, tillväxthormon och cortisol. Ett ökat upptag av FFA i muskeln medför också ett ökat upptag i mitokondrierna varvid FFA omvandlas till acetylcoa och citrat. Därmed hämmas de enzymer som deltar i glukosmetabolismen och glukosupptaget (7). Det existerar således en viktig konkurrens mellan fett och kolhydrat i muskelcellen både i vila och i träning. Ett ökat fettintag ökar också mängden fett i muskelcellen som använder ungefär 50 % av det lagrade fettet och resten av det exogent tillförda fettet. Det är alltså viktigt hur fördelningen av fett och kolhydrat är i kosten för att man skall uppnå de bästa förutsättningarna för en optimal träningseffekt och en hög prestation. Vi fann i vår studie av ishockeyspelare att ett ökat intag av kolhydrater och ett minskat fettintag utan att energiinta- 21

Figur 1. Förändringar i intaget av energiämnen hos Djurgårdens Ishockeylag (DIF) och förändringarna i fasteinsulin i jämförelse med Södertälje Ishockey (SSK) som inte ändrade sitt näringsintag under perioden (8). get ändrades minskade fastevärdet av insulin i blodet parallellt med fettkurvan (8). Ett ökat fettintag ökade på nytt insulinvärdet. Då behövdes alltså en högre insulinmängd för att transportera glukos in i cellen (Figur 1). Supplementering av kolhydrater under utdragen träning med hög intensitet ökar prestationen. Ett högt blodsockervärde som dels förser nervsystemet med energi och dels ersätter en nedgång i glykogenhalten i muskelcellen och levern kan förbättra uthålligheten med hela 27 % (9). Leverglykogenet är speciellt känsligt då det är levern som förser blodet med glukos. Genom kolhydrattillförseln under träning och tävling sparas glykogenet och uthålligheten kan ökas väsentligt. I en studie där man gav en 10 %-ig glukoslösning reducerades omsättningen av leverglykogenet med 51 % under 2 timmars cykling vid en ansträngningsgrad av 70 % VO2 max (10). Ett ökat serumglukos med en samtidig ökning av seruminsulin sänker produktionen av leverglukos till blodet samtidigt som hormonerna glukagon och adrenalin minskar. Ökningen av insulin minskar också frisättningen av fettsyror från fettdepåerna vilket gör att glukosupptaget i muskelcellerna ökar. Ett lågt intag av fett, under 25 ökar också insulinets kapacitet vilket ytterligare förstärker upptaget av glukos (11). Försök med en blandning av glukos och fruktos ger en ökad oxidation än ämnena var för sig (12). Vanligt socker är då att föredra framför enbart fruktos eller glukos. En minskad oxidation av leucin och en minskad anhopning av ammonium i plasma och i muskel talar för att ett högt intag av kolhydrater också skyddar mot nedbrytning av muskelproteinet till energi (13). Högt fettintag Ett ökat fettintag har antagits påverka fettomsättningen positivt där den anses viktig vid extrem uthållighet. Problemet är att fett resorberas långsamt samtidigt som upptaget av glukos minskar med 30 40 % (14). Carnitin deltar i transporten av FFA över mitokondriemembranen och kan utgöra en begränsande faktor i FFA-oxidationen. Dock har inte supplementeringen av Carnitin haft någon effekt på FFA metabolismen (15). Koffein ökar halten FFA i plasma, omsättningen av fett i muskeln och fettoxidationen under träning och vid uthållighetstävling. Muskelglykogenomsättninigen under träning minskar genom tidigare koffeinintag (15). Samtidigt intag av fett med kolhydrater har inte varit till någon fördel då fettet resorberas långsamt. Användning av Medium Chain Triglyceride (MCT), korta fettsyror kunde vara en fördel då dessa fettsyror är oberoende av Carnitin och kan tas in direkt i muskelcellerna men även MCT är långsamma jämfört med kolhydrater. Glukos innehåller 40 % mer syre än FFA och är därför ett bättre alternativ även jämfört med de korta fettsyrorna. Nackdelarna med ett högt fettintag är flera och mycket allvarliga för hälsan. Fett innehåller begränsade mängder vitaminer och mineraler per energimängd. Främst innehåller fett de fettlösliga vitaminerna A, D, och E medan de vattenlösliga helt saknas. Ju större del av energiintaget som utgörs av fett desto mindre mängd essentiella näringsämnen kommer maten följaktligen att innehålla. Ett högt kolhydratintag som däremot mest består av frukt, grönsaker, cerealier och rotfrukter bidrar rikligt med de flesta näringsämnena, även de fettlösliga vitaminerna. I samband med fettomsättningen bildas också fria radikaler, ämnen som kan skada cellstrukturerna och orsaka ökad förslitning av senor och leder. De fria radikalerna ökar också risken för fettoxidation, härskning av fett där framförallt de fleromättade fettsyrorna bidrar. Denna process anses ligga bakom aterosklerosen, anhopningar av oxiderat fett, kolesterol och vita blodkroppar som invaderar de inre cellagren i artärerna. Ju högre mängd fett som omsätts i energiprocessen desto mer ökar risken för fettoxideringen och mer kolesterol kommer att bildas. Aterosklerosen är huvudorsaken till hjärtkärlsjukdomarna som är bakgrunden till 50 % av dödligheten i de utvecklade länderna men också med en allvarlig ökning i länder som Indien och Kina (16). Skyddet mot de fria radikalerna finns framförallt i frukt och grönsaker. Utöver ett antal vitaminer finns också ett flertal olika antioxidanter i frukt och grönsaker ämnen som neutraliserar de fria radikalerna redan då dessa bildas. Aminosyror som tillskott Proteinet i födan innehåller ca 20 aminosyror varav 9 är essentiella för människan. Tre av dessa är grenade (BCAA) aminosyrorna leucin, isoleucin och valin. Tillsammans utgör de 40 % av behovet av essentiella aminosyror. BCAA tas inte upp av levern som de övriga utan går direkt till muskelcellerna där de omsättes. Under 70-talet antog man att BCAA var det tredje bränslet för musklerna vid sidan av fett och kolhydrater. I vissa experimentella in vitro studier såg man stimulerande effekter på proteinsyntesen och hämningen av proteinnedbrytningen i muskelcellen. BCAA kunde också bidra med upp till 15 % av energin. Dessa tidiga fynd har stimulerat till användning av extra tillskott av BCAA vid träning för att förhindra nedbrytning av muskelprotein, att snabba upp återhämtningen och förbättra fysisk och mental prestation. Dessa fynd har inte kunnat verifieras in vivo. BCAA supplementering tycks däremot öka ammoniumhalten i muskelcellen och har en negativ effekt på prestationen hos personer med en defekt glykogenmetabolism. BCAA tycks inte ha någon effekt på vare sig proteinsyntesen eller proteinnedbrytningen hos friska personer. Inte heller ser man någon ökad kväveretention med BCAA hos katabola patienter. En kritisk utvärdering av BCAA:s fysiologi motiverar inte till en rationell användning före eller efter fysisk träning (17). 22

Glutamin en icke essentiell aminosyra finns normalt i proteinet i födan. Glutamin kan syntetiseras av andra aminosyror. Glutamin har stor betydelse vid uppbyggnaden av muskelcellerna och användes vid svält och kraftig träning som energi. En sänkning av Glutamin skadar immunsystemet så att motståndskraften mot infektioner försämras. Då hårt tränande idrottare ofta är känsliga för infektioner kan detta möjligen bero på brist på Glutamin (18). Övriga näringsämnen Kalium, K Den största mängden K finns inne i cellerna ofta kopplad till glykogen. Endast 0,4 % finns i plasma. Den arbetande muskeln förlorar K vid sammandragningar. Konsekvensen av detta är att K ökar i plasma och att ökningen är direkt korrelerad till träningsintensiteten. I vila är däremot K lägre i plasma hos en tränad än hos en otränad. Förklaringen är en träningsinducerad adaption och en högre aktivitet hos återtransportsystemet, Na-K-ATP-ase (19). Magnesium, Mg Mg finns till 95 % intracellulärt med en liten del, 1,3 % extracellulärt som är metabolt tillgänglig. Låga halter i plasma har konstaterats hos idrottare vilket dock beror på en träningsinducerad återresorbtion av Mg. Idrottare med muskelkramper har fått lindring av sina besvär med extra tillskott av Mg. Samma sak gäller för extraslag hos hjärtat där tillskott med upp till 400 mg per dag har gett effekt. Calcium, Ca Ca finns till 99 % i skelettet. Resten, 1 % finns i plasma och utgör den metabola delen. Plasmakoncentrationen kontrolleras av hormoner. Vid energireduktion ökar risken för idrottsosteoporos speciellt hos kvinnor. Viktigt i dessa fall är att den essentiella näringstillförseln är optimal vilket kan vara svårt att uppnå när energitillförseln reduceras. Stressfrakturer är ofta ett tecken på ett inadekvat näringsintag (20). Järn, Fe Fe deltar i den aeroba metabolismen och i energiproduktionen. Idrottsanemi är vanlig men inte tillräckligt uppmärksammad. Risken med överdosering av Fe gör att supplementering endast bör göras efter att man noga bestämt behovet vilket görs med ett enkelt blodprov (21). Zink, Zn En stor grupp ca 20 % av idrottare i uthållningsgrenar når inte upp till ett intag av 10 mg Zn/dag enligt deras kostregistreringar. Zn är ett spårämne som ökar i urin vid höga cortisoltitrar och ökning av interleukin 6 som förekommer vid ökad stress. En dos under 10 mg per dag har gett upphov till brist och detta är av betydelse för att upprätthålla det immunologiska systemets funktion och därmed skyddet mot infektioner (22). Koppar, Cu; Selen, Se; Mangan, Mn Dessa tre spårämnen är involverade i fysisk prestation och spelar en roll i energiomsättning och radikalbildning. Någon speciell rekommendation till idrottare utöver normala fall finns inte men det är känt att spårämnen speciellt Cu förloras i svett. Ständig svettning medför omfattande förluster upp till det dagliga behovet. Se ingår i enzymet glutatioperoxidas som deltar i skyddet mot skador orsakade av fria radikaler. Särskilt under kraftig muskelansträngning bildas stor mängd fria radikaler. Muskulär smärtkänsla och svaghetstillstånd har konstaterats efter långa perioder av parenteral nutrition med selenbrist. Mn ingår i superoxidismutas ett enzym i mitokondrierna som är involverad i regleringen av radikalbildningen. Experimentella studier har visat att tillförsel av extra Mn har ökat enzymets kapacitet (23). Vitaminer allmänt Under senaste decennier har frågan om ett ökat behov av vitaminer finns vid ökad energiomsättning. Vid genomgång av litteraturen har det visat sig att idrottare riskerar samma brist som stillasittande personer. Uppfattningen att det inte finns ett ökat behov av vitaminer trots en ökad energiomsättning har därmed kunnat vederläggas (24). Vitaminer involverade i energiomsättningen, B1, B2, B6, Niacin och B12. Dessa vitaminer spelar biokemiskt en mycket stor roll i energimetabolismen och i konsekvens med detta fysisk prestation. Studier har visat att man inte uppnår någon extra effekt med supplementering av vitaminer utöver vad en balanserad kost ger. Behovet kan därför beräknas per energimängd. För B1 blir det 0,5 mg/1000 kcal, B2 0,6 mg/1000 kcal, Niacin 6,7 mg/1000 kcal och B6 0,02 mg/g protein (25). Vitaminer som antioxidanter Stor omsättning av energi skapar som nämnts också en hög produktion av fria radikaler. Skyddet består främst av enzymerna glutationperoxidas och superoxiddismutas som behöver Se och Mn för att bildas. De vitaminer som anses ha en antioxidativ effekt E, C, A och Q10 har vid extra tillskott visat på en skyddande effekt om de getts i samband med födointag förmodligen beroende på den matsmältningsprocess som det totala intaget initierat (26). Essentiella fettsyror Essentiella fettsyror finns i cellmembranen och påverkar membranens struktur. De påverkar musklernas och blodkropparnas plasticitet och stelhet. Passagen genom membranen av olika substanser påverkas av detta medan uppsättningen av fleromättade fettsyror i membranen inte har förbättrat den aeroba kapaciteten hos muskeln. Däremot har man konstaterat antiinflammatoriska effekter av EPA (fiskolja) och -GLA (jättenattljus). Vid låga fettintag under 30 är det viktigt att intaget av dessa fettsyror sker i tillräcklig mängd och att förhållandet omega-6 till omega- 3 hålls 5 till 1 (27). Kostrelaterade sjukdomar Som framgått av ovanstående genomgång är näringstillförseln grunden för en optimal funktion hos den biokemiska människan. Detta har inte bara betydelse för idrottsprestationer utan för alla former av prestationer i arbete och studier. I en rapport från WHO:s expertkommitté, 2003: Diet, Nutrition and the prevention of chronic diseases, har man konstaterat att näringsintaget är den viktigaste faktorn i att förebygga och vidmakthålla en god hälsa genom hela livet. Sjukdomar som fetma, diabetes, hjärtkärlsjukdomar, cancer, osteoporos och tandsjukdomar räknas till de kroniska sjukdomarna men är också smygande sjukdomar och utgör den största risken ur folkhälsosynpunkt både ur kostnadssynpunkt för stat och samhälle, men också för den enskilde som drabbas av allvarlig sjuklighet och ett förkortat liv. Bördan på samhället genom dessa sjukdomar ökar världen över och 2001 beräknades att ca 60 % av de 56,5 miljoner rapporterade avlidna personerna dog i dessa sjukdomar och 46 % av hela mänskligheten är drabbade av dem. Man räknar också att andelen drabbade kommer att öka till 57 % år 2020. Tidigare var de kroniska sjukdomarna de förmögnas sjukdom men detta 23

Globalt och regionalt energiintag per capita (kcal per capita per dag) (ä) Region 1964-1966 1974-1976 1984-1986 1997-1999 2015 2030 Världen 2358 2435 2655 2803 2940 3050 Utvecklingsländer 2054 2152 2450 2681 2850 2980 Nordöstra Afrika 2290 2591 2953 3006 3090 3170 Afrika söder Sahara 2058 2079 2057 2195 2360 2540 Latin Amerika och Karibiska öarna Sydafrika ingår ej. Källa: FAOSTAT 2003 2393 2546 2689 2824 2980 3140 Ostasien 1957 2105 2559 2921 3060 3190 Södra Asien 2017 1986 2205 2403 2700 2900 Industriländer 2947 3065 3206 3380 3440 3500 Transition countries 3222 3385 3379 2906 3060 3180 har ändrats och de förekommer nu främst hos fattiga i både utvecklingsoch utvecklade länder. Denna utveckling går allt snabbare och man räknar med att år 2020 kommer 75 % av alla dödsfall att bero på dessa sjukdomar. Antalet diabetiker kommer att öka 2,5 gånger från 84 miljoner 1995 till 228 miljoner år 2025. Hjärtkärlsjukdomarna är redan nu större i antal i Kina och Indien än i den industrialiserade världen tillsammans. De kroniska sjukdomarna har stora möjligheter att kunna förebyggas. Det behövs fortfarande en del forskning för att slutgiltigt binda kosten till hälsan men det man vet med säkerhet är tillräckligt för att redan nu starta förändringsarbeten. Förutom att medicinskt behandla de redan sjuka är den preventiva insatsen på folkhälsoområdet den mest kostnadseffektiva, den vi har råd med och den bäst bestående insatsen för att påverka de kroniska sjukdomarna och en för tidig död. Kosten har man vetat i många år är en stor riskfaktor för att drabbas av kroniska sjukdomar. Stora förändringar i kostvanorna har skett under hälften av 1900-talet först i den industrialiserade världen men nyligen också i utvecklingsländerna. Vegetabilier har bytts ut mot fet energität mat med en stor andel animalisk föda. Samtidigt har vi också blivit mera stillasittande såväl i utvecklings- som i utvecklade länder. En kombination av dessa riskfaktorer har givetvis en förstärkande effekt på varandra. Många faktorer motverkar det preventiva arbetet mot de kroniska sjukdomarna. Osäkerheten inför effekten av en kostpåverkan, tron att det kommer att ta lång tid att nå resultat, kommersiella påtryckningar, institutionell tröghet och brist på resurser är stora hinder på vägen. Ett lyckat exempel är Nordkarelen i Finland där innevånarna efter en hälsoundersökning fick noggrann genomgång i kostlära och butikerna märkte ut bra mat med speciella symboler. Dödligheten minskade dramatiskt under åren 1970 1995. En analys av huvudfaktorerna, rökning, högt blodtryck och förhöjt kolesterol visade att bättre kostvanor stod för den större delen av nedgången i hjärtkärlsjukdomar. Tillskottet av läkemedel hade mycket liten effekt medan samhällets insatser och konsumenternas krav på livsmedelsmarknaden visade på stora framgångar. Det finska exemplet visar att kostpåverkan kan bli effektiv, att kostförändringar är viktiga, att dessa förändringar kan förstärkas genom allmänhetens kunskap och att de kan komma mycket snabbt. Erfarenheter från Sydkorea skall noteras där man bibehållit sin traditionella vegetariska kost trots stora sociala och ekonomiska förbättringar. Sydkorea har lägre förekomst av kroniska sjukdomar och lägre intag av fett och uppgång i fetma än förväntat jämfört med andra industrialiserade länder med samma ekonomiska utveckling. Det är nu hög tid för nya globala och nationella insatser innefattande kraftigare påverkan och överenskommelser genom regelverken, lagarna och myndighetsingripande och bättre uppföljning. Dialogen med livsmedelsindustrin bör innehålla mindre fett, mer frukt och grönsaker, bättre märkning och intresset att marknadsföra och producera mer hälsoriktig mat. Vid arbete med reklam bör media och nöjesindustrin förstå betydelsen av rätt budskap till barn och ungdomar. Många studier har visat på sammanhanget mellan hälsa och inkomst där den fattigaste populationen är den mest sårbara. Hos fattiga människor ökar de kroniska sjukdomarna och bristen på behandling. Dessa grupper har dessutom svårare att ta till sig hälsobudskapet jämfört med andra grupper i samhället. Därför borde särskild hänsyn tas till dessa grupper vid planerade insatser då de har svårt att ta egna initiativ men har lika stora möjligheter till förbättring i övrigt. Global och regional konsumtion och beräknad utveckling För att åstadkomma en reduktion av de kroniska sjukdomarna krävs en bred anslutning av olika sektorer i samhället. Livsmedelsindustrin intar här en särställning där inte bara de hygieniska kraven skall tillgodoses utan också kravet på ett hälsosamt näringsinnehåll. Därför är det viktigt att följa utvecklingen på tillgången av energi, fett och olika typer av mat på olika håll i världen och hur detta påverkar utvecklingen av sjukdom. Ekonomisk utveckling har förbättrat tillgången till viktiga näringsämnen och lagring samt tillverkning. Men urbanisering har också medfört förändringar i kostvanorna vilket inte alltid varit till förbättring och i många fall är detta orsaken till den smygande sjukligheten speciellt hos låginkomsttagare. Kosten karakteriseras av såväl kvantitativ som kvalitativ förändring ofta genom en ökning av fett, särskilt mättat och socker samt en minskning av fiber, grönsaker och frukt. Samtidigt minskar de fysiska aktiviteterna. Kosten förändras över tiden och påverkas av många faktorer som inkomst, pris, individuella preferenser och tro, kulturella traditioner, omgivning, geografiska och ekonomiska. FAO producerar Food Balance Sheets som visar på produktion, import, lagerhållning och export från olika länder i världen. Dessa data kan sedan användas för att per capita beräkna tillgången till olika näringsämnen. Det verkliga intaget för den enskilde individen är sedan beroende av andra faktorer som dålig kunskap om kostens kvalitet. Siffrorna skall därför ses som mat tillgänglig för konsumtion. Genom att uttrycka konsumtionen av mat i kilokalorier per dag och capita får man ett mått på utvecklingen av både den globala och regionala matsituationen. En analys av statistiken visar på en stadig ökning av energiintaget världen över. Ökningen från mitten av 1960 talet till slutet av 90 talet är ungefär 450 kcal per capita och dag. Undantaget är länderna söder om Sahara medan 24

Kina har ökat över 1000 kcal. Mängden mat har ökat i tillgång per person men också övergång från rotfrukter till mer lagringsbeständiga varor och vegetabiliskt fett. Proteintillgången har ökat men är olika fördelad. Vegetabiliskt protein är något högre i utvecklingsländerna medan animaliskt protein är 3 gånger så högt i industrialiserade länder. Förändringen i kvantitet och kvalitet i konsumtionen av fett visar på en viktig förändring i näringsintaget. Det lägsta intaget är uppmätt i Afrika medan det högsta är i Europa och Nordamerika. Under de tre senaste decennierna har en kraftig ökning ägt rum över hela världen utom i Afrika där en stagnation har skett. Ökningen av fett i världen överstiger ökningen av protein. Tillgången till fett har ökat med 20 gram per person och per dag sedan 1967. Förhållande fett/energi, energiprocent (e %) för 1988 1990 varierade mellan 7 och 46 e %. Totalt 19 länder låg under 15 e % som är det undre värdet för rekommendationen, de flesta i Afrika men också några i södra Asien. I motsats till dessa låg 24 länder över 35 e % (Sverige 36 e %), som är gränsen för den övre rekommendationen. De flesta av dessa länder finns i Nordamerika och Västeuropa. Tillgången till billig vegetabilisk olja har medfört en kraftig ökning av fettkonsumtionen i många utvecklingsländer liksom en ökning av sockerkonsumtionen. I Sverige har ökningen av näringsintaget varit måttlig men den senaste uppgången i fetma hos svenska folket talar för att rätt stora förändringar har skett i konsumtionsmönstret som inte är redovisade. Sverige hör till de länder där ökningen av fetma varit störst på senare år. Spridningen är också stor bland olika folkgrupper. Hur vänder man utvecklingen För icke kostutbildade förefaller ovan beskrivna mål som mycket svåra att uppnå. Hur vet man att energiintaget är rätt att fettintaget inte är för högt och att inte proteinintaget är för lågt. Har man fått tillräckligt med vitaminer och mineraler. Hitintills har kostinformationen varit allmän och varit inriktad på vilken mat vi skall äta. Många försök har gjorts att strukturera maten i kostcirklar, matpyramider och tallriksmodeller. Direkta råd till patienter som ät gröt, ät inte så mycket fett, mindre socker etc. har praktiserats av dietister och viktväktare. Gröna nyckelhål och points är andra försök. Förändringar i tillgången till fett Region Tillgång till fett (g per capita per dag) 1967-1969 1977-1979 1987-1989 1997-1999 Förändring mellan 1967-1969 och 1997-1999 Världen 53 57 67 73 20 Nordafrika 44 58 65 64 20 Afrika söder Sahara 41 43 41 45 4 Nordamerika 117 125 138 143 26 Latinamerika och Karibiska öarna 54 65 73 79 25 Kina 24 27 48 79 55 Östra och Sydöstra Asien 28 32 44 52 24 Sydasien 29 32 39 45 16 EU 117 128 143 148 31 Östeuropa 90 111 116 104 14 Mellersta Östern 51 62 73 70 19 Oceanien 102 102 113 113 11 Sydafrika ingår ej. Källa: FAOSTAT, 2003. Tabell 1. Genomsnittligt intag av energiämnen under uppbyggnadsperiod (UP) och under definitionsperioden (DEF) hos kroppsbyggare. Person 1 kvinna Person 2 man Person 3 man Person 4 man Nutrienter UP DEF UP DEF UP DEF UP DEF Män Energi MJ 12,2 3,1 11,6 8,3 12,7 7,6 10,7 10,7 11,5 8,5 Protein g 112 27 234 238 154 168 160 160 105 105 Protein 16 15 39 49 27 37 25 25 15 15 Protein g/ kg kv 1,6 0,5 2,3 2,3 1,7 1,9 2,3 2,3 1,2 1,2 Fett 37 9 13 9 38 28 36 36 35 35 Kolhydrat 47 76 48 42 35 35 39 39 50 50 Jämförelse mellan förändringarna i kroppsfett (BF) och fettfri mjukdelsvikt (SFT) kvinnor Försökspersoner Person 1 tappade både fett och muskler. Orsaken var en kraftig protein/energi svält med endast 0,5 g protein per kg kv. Person 2 sänkte fettintaget kraftigt till 20 g per dag och behöll det höga proteinintaget vilket gjorde att musklerna bibehölls trots energideficit. Person 3 hade ett lägre proteinintag än person 2 och ett högre fettintag samt ett lägre kolhydratintag i kombination lägre energiintag vilket kan förklara den tappade muskelvikten. Person 4 fick ledbesvär och slutade träna under perioden. Näringsintaget var detsamma och här fick vi ett mått på den uteblivna träningseffekten där kroppsfettet ökade och muskelvikten minskade. RDI 1. 2. 3. 4. RDI Förändring BF kg SFT kg BF kg SFT kg BF kg SFT kg BF kg SFT kg Medelvärde - 5,2-3,9-4,8 + 0,3-3,5-0,1 + 0,6-1,4 25

Tabell 2. Förändringar i energiintaget hos skidskyttelandslaget under en träningsvecka sommaren 1987 på höghöjd. Energi Protein Fett Kolhydrater KJ Kcal Gram Gram Gram Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 18 802 4 498 225 26 130 26 607 54 19 291 4 615 242 22 110 22 664 59 18 952 4 534 200 18 90 18 18 797 4 497 202 17 85 17 18 806 4 499 Figur 2. Förändringar i kroppssammansättningen hos 8 skidskyttar under en träningsvecka på höghöjd 1987. Ökningen av muskelvikten utgörs av en ökad glykogenuppladdning med inkorporerat vatten. Figur 3. KV= kroppsvikt, FV= fettvikt och MV= muskelvikt. Under de första 6 träningsveckorna tappade man lika mycket i muskelvikt som i fettvikt (obs, fel i viktskalan för Mv, skall vara 33, 34, 35 och 36 kg). Under sista träningsveckan ökade MV medan FV sjönk mera än tidigare, vilket helt speglar kostens effekt. Figur 4. Den pedagogiska effekten av kostträning i kostdataprogram på Sabbatsbergs Kostcentrum. Successiv ändring av kostintaget varje vecka. Poster Läkarstämman 1993. 731 65 731 65 169 15 75 15 787 70 Bantningsmenyer har förekommit i veckopressen under 30 år nästan varje vecka. Trots detta har utvecklingen gått åt fel håll. År 1983 startade vi en utveckling mot en strukturering av kostintaget med näringsberäkning på individuell nivå. Först gjordes en studie för att undersöka näringsintagets påverkan på kroppssammansättningen. Under en deffperiod före ett EM i bodybuilding 1983 i Malmö följdes 4 personer 1 kvinna och 3 män. Kroppsmätningen gjordes med 4 olika metoder, scinfold, totalkalium, kroppsdensitet och datortomografi före perioden och efter 3 månader. Allt kostintag registrerades såväl före som under hela deffperioden. Resultat har redovisats i tabell 1, (28). Under 1987-1988 följdes två ishockeylag det ena Djurgården och det andra Södertälje som kontroll. Genom den kostinformation med datoruppföljning som genomfördes i Djurgården fann vi en sänkning av fettintaget från 44 E % till 28 E % och en ökning av kolhydraterna från 44 E % till 58 E %. Proteinet ökade från 15 till 19 E %. Samtidigt minskade insulin i fasta, HbA1c, C-peptid, triglycerider och kolesterol. Motsvarande förändringar förekom inte i Södertälje. När sedan fettintaget ökade och kolhydratintaget minskade återgick värdena till de ursprungliga (figur 1). Under en träningsvecka på hög höjd sommaren 1987 följdes skidskyttelandslaget med kroppsmätning före och efter samtidigt som all mat vägdes och näringsberäknades. Varje deltagare fick varje dag en skriven rapport om näringsintaget och hur detta påverkats av de olika livsmedlen. Resultatet redovisas i (tabell 2), (Figur 2 och 3). Nästa försök gjordes på Kostcentrum, Sabbatsberg där vi använde samma testprofil som i hockeystudien. Varje försöksperson fick registrera all mat hemma under en vecka och sedan själva skriva in resultatet i en dator hos oss. Vi hade en uppsättning av 10 datorer med möjlighet att ha tio personer i grupp med en dietist som ledare. Vi konstaterade att efter 10 veckor kunde patienterna sänka sitt fettintag under 25 E %. Ett stort antal studier visar att med enbart traditionell kostinformation kan man nå 30 E % som inte är tillräckligt att påverka bland annat blodparametrarna, kolesterol, triglycerider, HbA1c och fasteinsulin åt rätt håll (11). Uppföljning av metoden på över 2000 personer visar samma resultat (Figur 4). 26

Slutsats Denna sammanfattning av aktuell nutritionsfysiologi och de hälsorisker som är förenade med för höga fettintag och i övrigt ett obalanserat näringsintag visar vad som måste göras om man skall komma tillrätta med överviktsproblemet och den därpå beroende sjukdomsutvecklingen. Baserat på tillgänglig medicinsk fysiologisk kunskap måste konsumtionen av fett totalt sänkas med minst 30 % i Sverige. För stora grupper betyder det en halvering av fettintaget och detta är bara möjligt genom en noggrann analys av det egna fettintaget som endast kan uppnås genom att konsumenten själv har kunskap för detta. Dessutom måste myndigheterna ställa krav på matproducenterna att en viss del av deras utbud skall ha en hälsoriktig näringsbalans och att detta måste informeras om på rätt sätt. Förändrade skattesatser på renframställt fett och rent socker kan ha viss effekt på konsumtionen men är inte tillräckligt. Våra studier har klart visat vad man kan uppnå om människor tränade och icke tränade ges rätt näringskunskap. Det saknas inte kunskap, det gäller bara att få ut den till allmänheten. Skolan är här den enda institutionen som succesivt kan nå samtliga personer i samhället och borde därför ges uppdraget att genomföra en effektiv kostutbildning. Denna kan då kombineras med skolmaten som då blir en del i undervisningen. Till detta måste anslås kraftigt ökade resurser. Det har varit lätt för samhället att anslå medel till medicinsk behandling men att ge resurser för bättre kostvanor är svårt. Typiskt exempel är 200 miljoner första året till Xenical, ett dåligt bantningspreparat medan 10 miljoner till Livsmedelsverket för information om näringsriktig mat vid ett tillfälle sänktes till 2 miljoner med tillägget att detta skulle bindas till s.k. KRAV-mat, som inte har med näring att göra. En satsning på 1-2 miljarder öronmärkta pengar per år för utbildning av lärare, tränare och måltidspersonal under de närmaste 10 åren skulle ge svenska folket en kunskap som kraftigt skulle sänka samhällets kostnader för sjukligheten men ändå viktigare ett stopp för uppgången av fetma. En sådan insats skulle ge minst det 10 dubbla tillbaka i minskade samhällskostnader, som nu är uppe i 250 miljarder per år. Med våra erfarenheter skulle också idrotten få den extra hjälp den behöver för att ta fler ädla medaljer i VM och OS. Torwald Åberg, farmaceut och näringsfysiolog, Receptum, Lidköping torwald.aberg@receptum.se Ragnar Tegelman, med dr, överläkare Gävle Sjukhus ragnar.tegelman@lg.se Referenser 1. Cathcart E.P. (1925): The influence of muscle work on protein metabolism. Physiol Rev 5:225-243 2. Christensen E.H. and Hansen O (1939): Arbeitsfahigkeit und Ehrnahrung. Scand Arch Physiol 81:160-175. 3. Bergstrom H.P., Hermansen L., Hultman E. and Saltin B. (1967): Diet, muscle, glycogen and physical performance. Acta Physiol Scand 71: 140-150 4. Carlson M.G. et al (1990): Glucose regulation of lipid metabolism in humans. Am J Physiol 259 : E542-E547. 5. Bergström J. and Hultman E. (1966): Muscle Glycogen Synthesis after Exercise: An Enhancing Factor Localized to the Muscle Cells in Man, Nature, 210:309. 6.Randle P.J. et al (1964): The glucose fattyacid cycle. Its role in insulin sensitivity and the metabolic disturbances of diabetes mellitus. Lancet 1:785-789. 7. Spriet L. and Dyck D. (1994): The Glucose- Fatty Acid Cycle in Skeletal Muscle at rest and during Exercise. Biochemistry of Exercise. 127-155, Human Kinetics, UK 8. Tegelman, R., Åberg, T., Eklöf R., Pousette Å., Carlström K. and Berglund L. (1996): Influence of a Diet Regimen on Glucose Homeostasis and Serum Lipid Levels in Male Elite Athletes. Metabolism, vol 45, No 4, 1996:pp 435-441. 9. Tsintzas, O..K. et al. (1995). Carbohydrate ingestion and glykogen utilization in different muscle fiber types in man. J. Physiol. 489:243-50. 10. McConell, G. et al (1994): Effect of Carbohydrate ingestion on glucose kinetics during exercise. J. Appl. Physiol. 77:1537-1541. 11. Åberg, T., Tegelman R. och Levin K. (1993): Kostträning, ett nytt sätt att på kognitiv väg motivera till en sänkning av energiprocenten fett i maten. Svenska Läkaresällskapets Riksstämma 1993. 12. Adappo, E. et al (1994): Respective oxidation of exogenous glucose and fructose given in the same drink during exercise. J. Appl. Physiol. 76:1014-1019. 13. Davies, J. M. et al (1992): Glucose inhibits CO2 production from leucine during whole-body exercise in man. J. Appl. Physiol. 332:40P-41P. 14. Hargreaves, M. et a (1991): Effect of increased plasma free fatty acid concentrations on muscle metabolism in exercising men. J. Appl. Physiol. 70:194-201. 15. Spriet, L. L. (1995):Cffeine and perfomance. Int J Sport Nutr 5:S84-S89 16. Hu F et al (2000) Prospective study of major dietary patterns and risk coronary heart disease in man. Am J Clin Nutr 72:912-921. 17. Wagenmakers, A. et al (1994). Branched- Chain Amino Acids: Nutrition and Metabolism in Exercise, Int Biochemistry of Exercise Conference IX. 18. Novac F. et al (2002). Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 30 (9):2022-9. 19. Clausen T (1988: Regulation of Na, K- transport in skelatal muscle. Acta Physiol Scand 575 134.SUPP 20. 20. De Cree C. ((1998). Sex steroid metabolism and mentraulism irregularities in the exercising female. A review Sports Med 25:369-406. 21. Berg, A. et al (1995):Sport und Laborparameter: Plasmaproteine. Diagnose & Labor 45::27-35. 22. Nieman D.C. (1994): Exercise, upper respiratory tract infection, and immune system. Med Sci Sports Exerc 26:128-139. 23. Clarkson P. M. et al (1994): Trace mineral requirements for athletes. Int J Sports Nutr 4:104-119. 24. Van der Beek E. (1991): Vitamin supplementation and physical exercise performance. J Sports Sci 9, special issue: 59-78. 25. Appelgate E. (1999): Effective nutritional ergogenic aids. Int J Sports Nutr 9(2): 229-39. 26. Powers S. K. et al: Analysis of cellular responses to free radicals: Focus on exercise and skelatal muscle. Proc Nutr Soc 2000: 59: in press. 27. König D. et al (1997): Essential fatty acids, immune function, and exercise. Exerc Immunol Rev 3:1-31. 28. Åberg T., Åstrand P.O. (1983): Optimering av näringsintaget hos s.k. kroppsbyggare vid uppbyggnad av muskulatur och före träning. Dep. Med. Nutr. KI Huddinge. 27