Infektioner inom gynekologi Mats Bergström Ökad risk för infektionskomplikationer i samband med förlossning finns vid lång vattenavgång (>18 timmar), upprepade vaginalundersökningar, bakteriell vaginos, diabetes mellitus, obesitas, instrumentell/operativ förlossning, korioamnionit, mekonium i fostervattnet, maternell anemi och anemiserande blödningar. Till gravida rekommenderas ofta högre antibiotikados beroende på att den gravida kvinnan har en ökning av plasmavolymen på 1-1, 5 liter och en 50- % ig ökning av den glomerulära filtrationen. Några veckor post partum har förändringarna återgått till det normala. De doser vi idag använder är dock i allmänhet så pass höga att de är tillräckliga även vid graviditet. Vid urinvägsinfektion finns ingen anledning att öka dosen av antibiotika, som huvudsakligen utsöndras via njurarna. Vid förekomst av betahemolytiska streptokocker grupp A (GAS) ska det förutom adekvat behandling och uppföljning göras epidemiologisk utredning i samarbete med avdelningen för vårdhygien. Gynekologi Postoperativ sårinfektion efter laparotomi De flesta postoperativa bukväggsinfektioner orsakas av Staphylococcus aureus och uppträder tre till fyra dygn postoperativt. Fasceit En sårinfektion som kommer snabbt inom de första dygnen och medför en kraftig rodnad och smärta i sårområdet kan vara fasceit orsakad av betastreptokocker grupp A eller annan aggressiv patogen. Tillståndet kan vara mycket allvarligt. Skyndsam antibiotikabehandling med i första hand: Imipemem/cilastatin 1 g iv, (dosintervall styrs av njurfunktion) i kombination med klindamycin 600 mg x 3 iv Kontakta kirurg på Karolinska/Solna och infektionsläkare för samråd. Övriga sårinfektioner S. aureus dominerar hemolytiska streptokocker gramnegativa tarmbakterier anaerober förekommer, särskilt vid fasceit
Symtom rodnad svullnad smärta värmeökning runt såret feber kan förekomma, vanligen måttlig vid progress varbildning som kan tömma sig spontant Diagnostik klinisk bild sårodling CRP adekvat debridering rutinmässigt insättande av antibiotika är inte nödvändigt, men kan vara ett komplement i svårare fall I normalfallet behandling med: flukloxacillin 1g x 3 per os, vanligen 5-7 dygn Vid typ I-allergi eller då man misstänker anaerob infektion ges: klindamycin 300 mg per os x 3, vanligen 5-7 dygn Vid allmänpåverkan kan man starta med: piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv eller cefotaxim 1 g x 3 iv i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 iv första dygnet, därefter 1 g x 1 iv Vid övergång till peroral terapi ges: amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os eventuellt med tillägg av metronidazol 400mg x 3 Infektion i vaginaltoppen efter hysterektomi samt i raphin efter prolapsplastik stafylokocker förekommer men är mera ovanligt vid dessa tillstånd betahemolytiska streptokocker (vanligast grupp B) E. coli och andra tarmbakterier blandad genes anses vanligt, ofta med anaerobt inslag Symtom smärta feber ökat, eventuellt varigt avslag
Diagnostik klinisk bild odling från abscess. Odling från vagina ger oftast ringa vägledning, eftersom denna lokal normalt hyser ett stort antal bakteriearter CRP ultraljud DT Större hematom/abscesser bör dräneras. Om infektionen är lokal, räcker oftast peroral behandling med: amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os eventuellt med tillägg av metronidazol 400 mg x 3 eller sulfametoxazol/trimetoprim (800 mg + 160 mg) 1 x 2 per os i kombination med metronidazol 400 mg x 3 I andra hand: ciprofloxacin 500 mg x 2 per os i kombination med klindamycin 300 mg x 3 stid vanligen 5-14 dygn. Djupare infektion sepsis abscess Vid allmänpåverkan kan man starta med piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv eller meropenem 0,5-1g x 3-4 iv Vid terapisvikt efter två dygn bör infektionsläkare konsulteras. Vid övergång till peroral behandling, se riktlinjer under vaginaltoppsinfektion. Endometrit efter abort Lättare tidiga endometriter kan vara icke-bakteriella och snabbt självläkande tillstånd som kan skötas med expektans i första hand. I sällsynta fall svår febril sjukdom som kräver sjukhusvård. Abortrester kan motivera (re-) exeres. betahemolytiska streptokocker gramnegativa bakterier anaerober STI-agens, framför allt Chlamydia trachomatis Bakteriell vaginos (BV) är en stark riskfaktor. Symtom smärta och ömhet över uterus i kombination med onormalt lång blödning eller flytning feber kan förekomma
Diagnostik ultraljud för att utesluta abortrester CRP STI-prover om sådana inte har tagits före aborten Om patienten är opåverkad ges peroral behandling med: doxycyklin 200 mg x 1 per os i kombination med metronidazol 400 mg x 3 eller sulfametoxazol/trimetoprim (800 mg + 160 mg) 1 x 2 per os i kombination med metronidazol 400 mg x 3 I tredje hand: levofloxacin 250 mg x 1 per os i kombination med klindamycin 300 mg x 3 stid 7 dygn. Vid STI ges riktad terapi efter provsvar. Om ultraljudsundersökning visar att det finns signifikant mängd abortrester kvar, patienten har symtom på samtidig endometrit med feber och förhöjt CRP, rekommenderas: piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv, minst en dos före (re-) exeres eller cefotaxim 1g iv x 3 i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 dag 1 iv, följt av 1g x 1 iv Salpingit Salpingit hos yngre kvinnor med STI-agens och som kräver sluten sjukhusvård är ovanlig. GC-salpingit är ovanlig i Sverige. Virulensen hos klamydiastammarna har minskat. Så kallade tysta klamydiasalpingiter, som kan ge bestående tubarskada utan att ge symtom, är däremot inte helt ovanliga. De salpingitpatienter som numera behandlas i sluten vård är oftast äldre, men premenopausala, och har får sin uppstigande infektion av den egna vaginalfloran. Långvarig spiralanvändning är en riskfaktor. Svåra fall med tuboovarialabscess som kräver operativt ingrepp är inte ovanligt i denna grupp. Chlamydia trachomatis Neisseria gonnhorreae Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Actinomyces israelii gramnegativa bakterier streptokocker grupp A vid tuboovarialabscess ofta anaerob superinfektion
Symtom varierande grad av lågt sittande buksmärtor smärtor under höger arkus, perihepatit ökad flytning, ibland purulent olaga blödning ömhet över uterus och adnexa Diagnostik CRP är så gott som alltid förhöjt vid akut salpingit. Ett i det närmaste leukocytfritt wet smear är ovanligt vid salpingit. Provtagning för klamydia och GC rekommenderas, men allmän odling från cervix är sällan indicerad, inte heller odling från extraherad spiral, eftersom sådana odlingar endast avspeglar vaginalfloran. Vaginalt ultraljud kan ge vägledning. Förstahandsvalet vid misstanke om STI-relaterad salpingit är: doxycyklin 200 mg x 1 per os Vid misstanke om anaerob infektion (> 35 år, spiralbärare, adnexresistens eller bakteriell vaginos) kombineras doxycyklin med metronidazol 400 mg x 3 per os stid 10-14 dygn. Alternativ behandling med: levofloxacin 250 mg x 1 per os, eventuellt i kombination med metronidazol 400 mg x 3 eller klindamycin 300 mg x 3 Vid svår infektion ges parenteral behandling första dygnet med: levofloxacin 500 mg x 2 iv i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 dag 1 iv, följt av 1 g x 1 iv Vid påvisad eller misstänkt GC gäller annan behandlingsstrategi som bör ske i samråd med venereolog. Vid konservativ behandling av tuboovarialabscess och vid septiska tillstånd ges: piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv eller cefotaxim 1g iv x 3 i kombination med i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 dag 1 iv, följt av 1 g x 1 iv eller meropenem 0,5 g x 4 iv Kan efter ett till två dygn vid regress av symtom och CRP bytas till peroral behandling med: amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os i kombination med metronidazol 400mg x 3 stid 10-14 dygn. Vid aktinomykos (diagnos vanligen på PAD) ges fenoxymetylpenicillin 1-2 g x 3 per os i 3 till 12 månader
Vid tuboovarialabscess är kirurgisk intervention ofta nödvändig med ultraljudslett dränage, laparoskopi/laparotomi och salpingektomi eller salpingooforektomi. Om kvinnan är spiralbärare bör spiralen extraheras. Referenser Sexually Transmitted Diseases, 4th Edition. McGrawHill 2008.