Delrapport och anso kan om fo rla ngt sto d fo r E-ha lsoprojektet TeleSOFT a r 2017

Delrapport och anso kan om fo rla ngt sto d fo r E-ha lsoprojektet TeleSOFT a r 2017 Sammanfattning Projektet syftar till att behandla barn med övervikt dvs ännu inte utvecklat fetma genom att jämföra effekten av samtal på en vårdinrättning/klinik med samtal via Skype. Projektet har framgångsrikt träffat 58 barn tom 15 sept 2016 för ett första besök och ytterligare 2 nybesök är inbokade och därutöver har 30 anmält intresse där kanske 1/3 kan tas in i studien dvs uppskattningsvis ca 70 barn är aktuella för att deltaga. Totalt har 7500 rekryteringbrev skickats ut under våren 2016 och ytterligare 3500 i mitten av augusti. Vi räknar med att kunna rekrytera ytterligare 20-30 barn dvs ca 100 ev 120 av de planerade 120 deltagarna. Vi räknar med att antalet barn kommer att räcka för att avgöra om besök på distans med en E-hälsolösning är lika effektivt som besök på en klinik. Hittills har 24 barn varit på ett första återbesök. BMI medianen för de första 19 inkl pilotpatienter har sjunkit med 0,1 poäng efter 2-3 månaders behandling vilket är ett bra resultat. Normalt stiger BMI med 1,0 poäng per år när barn växer så att ligga stilla eller sjunka är ett utmärkt resultat. Antalet är för litet för att man skall kunna studera någon skillnad mellan gruppen som får samtal på klinik jämfört med på distans. Datainsamling och dataanalys pågår och kompletterande data kan lämnas in på begäran när data från första återbesöken samlats in. Data från två frågeformulär som visar på nyttan för patienten har sammanställts för de 50 första familjerna. CSRS Child Session Rating Scale används för barn och SRS Session Rating Scale för föräldrar. Maximalt poäng är 40. Ju högre poäng desto mer nöjd är man med besöket. Skalorna har utvecklats av Scott Miller i USA och har använts mycket inom behandlingsforskning inom psykologin. CSRS barn SRS mor SRS far Antal 49 42 22 Medel 36,7 37,9 38,7 Median 37,8 38,6 38,6 Det har också fungerat väl att kommunicera via Skype med familjerna trots att det är hela familjen som samtalar med två behandlare. De tekniska problemen har kunnat lösas. Eftersom detta är en randomiserad studie får man inte själv välja om man skall få samtal via Skype eller på klinik. Fyra familjer har avslutat i Skype gruppen och två i klinikgruppen. I Skype gruppen avbryter man främst för att man vill få behandling på kliniken. Studien bedrivs i Malmö med korta resvägar. Om behandlingen erbjuds över längre resvägar kan det tänkas att samtal via Skype är mer attraktivt. 1

Feedback till familjen rörande barnens rörelse har provats via app i mobiltelefon med central sammanställning av data. Eftersom skolor ej tillåter barn att ha mobiltelefon igång utvecklas nu en kompletterande lösning med hjälp av sk aktivitetsband. 58 barn har inkluderats i studien och önskar att komma på återbesök. 24 barn har varit på återbesök antingen via Skype eller på kliniken. En hög andel av barnen (75-80%) går ned i BMI mellan första och andra besöket Både barn och föräldrar skattar samtalen högt enligt ett internationellt kvalitetskontrollerat skattningsformulär Vi har identifierat goda ambassadörer i form av skolsjuksköterskor för projektet i skolhälsovården. Vi har vänt oss både centralt till alla skolsjuksköterskor via deras förvaltningsledning och lokalt där vi börjat med ett av distrikten. Om vi kan bli finansierade för hela 2017 ökar möjligheterna för att vi skall uppnå 100-120 barn som deltagare i studien. Projektledningen föreslår att Region Skåne tar ställning till Om projektet TeleSoft kan få förlängt projektbidrag tom dec 2017 på 1 420 000 kr så det är möjligt att genomföra avslutande besök för alla deltagare. Projektet har redan fått externa medel med 600 000 kr som räcker tom 15 april 2017. Om projektet måste avslutas i april 2017 blir bortfallet så stort att projektet inte kan utvärderas. Skälet till att prioritera behandling av övervikt hos barn är de ytterst begränsade resurser som barnfetmabehandling har idag trots att problemen med fetma/övervikt är lika vanliga i befolkningen som astma/allergi. Användningen av en E-hälsolösning ger också bättre tillgänglighet för befolkning oavsett bostadsort. 2

Projektplan 1. Bakgrund Barnfetma/övervikt har klassificerats av WHO som ett av de största folkhälsoproblemen för 2000-talet. Ökningen sker närmast epidemiskt i olika delar av världen. Den snabba ökningen innebär att metoder för att sprida behandling till de många individer som är sjuka måste utvecklas. I denna studie undersöks om en evidensbaserad metod SOFT (Standardiserad Obesitas Familjeterapi) kan spridas på ett nytt sätt genom kommunikation på distans i form av en E- hälsolösning (1-4). Dessutom undersöks om nya metoder för feedback för hälsan kan stödjas genom ny teknik (gamification) (5-7). Barn med övervikt dvs stadiet innan fetma utvecklas omfattar ca 20% av befolkningen vilket medför att inte alla behandlas idag. Istället behöver nya metoder utvecklas för denna målgrupp som ofta inte erbjuds någon behandling av resursskäl. 2. Syfte Att undersöka om en behandlingsmetod baserad på familjesamtal kan genomföras med hjälp av video i hemmet via Skype eller motsvarande teknik dvs med hjälpa av en E-hälsolösning Att undersöka om övervikt mätt med BMI och kroppsfett (BIA = Body Impedance Assessment), midjeomfång samt bukhöjd kan minskas genom denna behandling jämfört med en grupp som behandlas med samtal på en vårdinrättning/klinik Att undersöka om gamification kan förstärka effekten av behandlingen via patientenkäter 3. Studieupplägg Studien bedrivs vid en klinisk arbetsenhet, Barnöverviktsenheten Region Skåne där Carl-Erik Flodmark är överläkare och projektledare för projektet samt har tagit fram metoden SOFT som används vid Barnöverviktsenheten Region Skåne. Platsansvarig är forskare Inge Lissau filosofie doktor. Dessutom är psykolog Åsa Bällsten och dietist Ann-Sofi Krakau med i teamet. Professor Jonas Björk Kliniska Studier Sverige/Forum Söder (tidigare FoU centrum) leder utvärderingen av projektet på uppdrag av Region Skåne. Randomiserad kontrollerad studie (RCT) där 120 barn lottas till två lika stora grupper. Fördelningen mellan studiegrupp och kontrollgrupp är digital och utvecklad under ledning av professor Jonas Björk. Den ena gruppen fördelas till att få behandling med samtalsmetoden SOFT och den andra får en liknande behandling på distans via Skype eller motsvarande teknik. Bägge grupperna får mätt sin aktivitet med en app. Denna del att mäta aktivitet av projektet blir ett proof of concept dvs ett test av det praktiska genomförandet och vad som barn och familjen kan tycka vara värt att utnyttja i sitt viktarbete. 4. Arbetsgång Barn 8-11 år gamla screenas i skolan med hjälp av vikt och längd hos skolsjuksköterskan eller via direktbrev till alla barn i Malmö där viktstatus är okänt. BMI beräknas och de som ligger mellan iso-bmi 25-30 erbjuds deltaga (iso BMI innebär ett åldersanpassat mått) (8). Etthundratjugo intresserade barn undersöks med vikt, längd, BIA (Body Impedance Assessment) för att uppskatta 3

mängden kroppsfett samt med en bukhöjdsmätare (9, 10). De lottas sedan till en behandlingsgrupp och en kontrollgrupp med 60 individer i varje. Vid BIA undersöks uppmätt motstånd mätt via elektroder vilket kan räknas om till mängd kroppsvatten som i sin tur räknas om till kroppsfett. Bukhöjdsmätaren mäter hur hög buken är på ett standardiserat sätt i liggande. Bukhöjd är ett bättre mått hos barn än midjeomfång. Bukhöjdsmätaren har tagits fram av Innovator Skåne efter en uppfinning av Carl-Erik Flodmark. En prototyp har visat att metoden är lika exakt för att mäta bukhöjden som när måttet tas med en magnetkamera (9). Behandlingsgruppen får därefter ett samtal varannan till tredje månad under 8-12 månader. Under samtalen diskuteras barnens aktivitetsnivå med hjälp av en app i barnets mobiltelefon. Ett exempel är appen Moves (http://www.moves-app.com/). Vid den avslutande kontrollen undersöks både behandlingsgruppen och kontrollgruppen på Barnöverviktsenheten med vikt, längd, BIA mätning och bukhöjdsmätning. 5. Förväntade resultat SOFT har dokumenterad effekt vid barnfetma vilket är undersökt i två avhandlingar dels av Carl- Erik Flodmark och dels av Paulina Nowicka, en tidigare medarbetare på Barnöverviktsenheten (3, 4, 11, 12). Metoden har nyligen utvärderats i en norsk avhandling av Ane Sofie Kokkvoll (13). Metoden har också används för samhällsintervention i Leeds (14) och prövas för närvarande i London och Amsterdam. Bukhöjd mätes med en mätare som utvecklats av Region Skåne och Carl-Erik Flodmark som nu övertagit patenten. Den finns validerad mot magnetkamera och är lika exakt som en sådan (15). 6. Nulägesrapport/Resultat Etikprövning är genomförd och tillägg med rekrytering av alla barn i Malmö via direktbrev har också godkänts. Rekrytering startade före sommaren 2015 via skolsköterskorna. Allmän information har hållits till skolsköterskorna i Malmö samtidigt som skriftligt material utdelades. Eftersom inflödet av anmälningar var begränsat gjordes en utredning. Det visade sig då att Malmö skolor fått mottaga 3000 nya elever under hösten dvs en extra årskull. Skolsköterskorna var upptagna med att hälsoundersöka och vaccinera alla nyanlända barn och hade ingen möjlighet att genomföra några mätningar och vägningar av skolbarnen i Malmö. Istället skickades direktbrev ut till alla barn i Malmö i ålder 8-11 år födda 2005 och 2006 ca 7500 brev. I inbjudan fick familjerna fylla i en anmälningsblankett där de fick ange barnets vikt och längd som studiepersonalen sedan kontrollerade mot gränserna för undervikt, normalvikt, övervikt och fetma. Ytterligare 3500 brev för födda 2007 skickas ut i aug 2016. Hittills har 58 barn inkluderats och ytterligare 2 anmält sitt intresse. Svar har börjat komma på de sist utskickade breven och i början av sept har ytterligare 30 anmält sitt intresse. Av dessa brukar 1/3 kunna rekryteras till studien. Totalt har två barn hoppat av från kliniksamtal och fyra från Skype samtal. I Skype gruppen avbryter man främst för att man vill få behandling på kliniken. Tekniken har fungerat väl vid skypesamtalen och de problem som uppstått har kunnat lösas. Ytterligare minst 20-30 barn beräknas kunna rekryteras dvs totalt 90-100. 4

Tanken var att barnens rörelseaktivitet skulle registreras med appen Moves. Tyvärr har det visat sig att de flesta skolor inte tillåter barnen att ha mobiler på lektionerna. Detta har gjort att vi nu håller på att ta fram en lösning med aktivitetsarmband. Barnen har bandet på sig som synkas mot deras mobiltelefon när de kommit hem. Sedan kan vi hämta hem dessa data från barnens konto för aktivitetsarmbandet efter familjens tillstånd. Data från två frågeformulär som visar på nyttan för patienten har sammanställts för de 50 första familjerna. CSRS Child Session Rating Scale används för barn och SRS Session Rating Scale för föräldrar. Maximalt poäng är 40. Ju högre poäng desto mer nöjd är man med besöket. Skalorna har utvecklats av Scott Miller i USA och har använts mycket inom behandlingsforskning inom psykologin (16). CSRS barn SRS mor SRS far Antal 49 42 22 Medel 36,7 37,9 38,7 Median 37,8 38,6 38,6 BMI medianen för de första 19 inkl pilotpatienter har sjunkit med 0,1 poäng efter 2-3 månaders behandling vilket är ett bra resultat. Normalt stiger BMI med 1,0 poäng per år när barn växer så att ligga stilla eller sjunka är ett utmärkt resultat. Antalet är för litet för att man skall kunna studera någon skillnad mellan gruppen som får samtal på klinik jämfört med på distans. Datainsamling och dataanalys pågår. En hög andel av barnen (75-80%) går ned i BMI mellan första och andra besöket Ansökan fortsatt stöd TeleSoft projektet har fortsatt finansiering tom 15 april 2017 sedan Crafoordska stiftelsen gett stöd till projektet med 450 000 kr och SUS fonder och stiftelser med ytterligare 150 000 kr. Förlängningen med externa medel är mycket värdefull för att så många patienter som möjligt skall hinna få slutfört sin behandling. Förlängningen räcker dock inte fullt ut. Projektet skulle behöva förlängas hela 2017 och projektledningen ansöker därför om ytterligare 1420 000 kr från Region Skåne. Konsekvensen blir annars att behandlingen avslutas i förtid för en stor del av patienterna. Dels drabbas patienterna genom en ofullständig behandling och dels blir projektet omöjligt att utvärdera och förlorar sitt vetenskapliga värde pga bortfallet av barn som inte hinner få en avslutande undersökning. Orsaken till att projektet inte hinner bli klart inom tidigare anslag som räcker tom 31 dec 2016 är sent besked om fortsatta projektmedel för 2016. Budgeten meddelades i december 2015 och innan klinikledningen hade gett klartecken för projektet den 20 december hade 2 av de tre tidigare anställda slutat. 5

Projektet fick därför starta om med två nyanställningar i början av 2017 och innan de var utbildade och patienter kunde börja rekryteras igen var projektet inne i mars-april månad 2016. Möjlighet att utveckla ett projekt kring gamification vid förlängning av TeleSOFT I slutet av TeleSOFT projektet går det att använda sig av deltagarna i projektet för att utvärdera effekten av gamification på barn med övervikt i ett tilläggsprojekt. Erfarenheterna från digitala lösningar både samtal på distans via Skype och möjligheterna att registrera rörelse på distans leder till vårdformer som ligger i tiden och kan serva medborgarna bättre än dagens vård. Nästa steg är att lägga till incitament och belöningar som spelindustrin utvecklat de sista åren sk gamification. Ett intressant exempel är Pokemon Go som attraherat 50 miljoner användare på kort tid i hela världen samtidigt som spelet lett till en tydligt ökad fysisk aktivitet. Projektledningen avser att återkomma till Region Skåne med ett förslag som bygger på Telesoftprojektets erfarenheter. Det går att utveckla appen Moves som vi testat till en motor som håller reda på hur användaren rör sig. Kring denna information kan man sedan bygga ett mer hälsoinriktat Pokemon Go liknande spel. Målgruppen får sannolikt vara äldre barn eller vuxna som oftare bär runt sin mobil än barnen i TeleSoft projektet. Det är också möjligt att aktivitetsarmband kan användas istället för de yngre. Syftet med projektet skulle vara att undersöka de tekniska förutsättningarna för att gå vidare med ett sådant spel och utnyttja barnen i Telesoft projektet som testdeltagare. För en närmare beskrivning se bilaga 1. Malmö 2016-09-20 Carl-Erik Flodmark, projektledare, överläkare och docent Barnöverviktsenheten Region Skåne Inge Lissau, fil dr Barnöverviktsenheten Region Skåne 6

Referenser 1. Flodmark CE, Ohlsson T, Ryden O, Sveger T. Prevention of progression to severe obesity in a group of obese schoolchildren treated with family therapy. Pediatrics. 1993;91(5):880-4. 2. Nowicka P, Flodmark CE. Barnövervikt i praktiken. Evidensbaserad familjeviktskola. Lund: Studentlitteratur; 2006. 170 p. 3. Nowicka P, Hoglund P, Pietrobelli A, Lissau I, Flodmark CE. Family Weight School treatment: 1-year results in obese adolescents. Int J Pediatr Obes. 2008;3(3):141-7. 4. Nowicka P, Pietrobelli A, Flodmark CE. Low-intensity family therapy intervention is useful in a clinical setting to treat obese and extremely obese children. Int J Pediatr Obes. 2007;2(4):211-7. 5. Jones BA, Madden GJ, Wengreen HJ, Aguilar SS, Desjardins EA. Gamification of dietary decision-making in an elementary-school cafeteria. PloS one. 2014;9(4):e93872. 6. King D, Greaves F, Exeter C, Darzi A. 'Gamification': influencing health behaviours with games. Journal of the Royal Society of Medicine. 2013;106(3):76-8. 7. McCallum S. Gamification and serious games for personalized health. Studies in health technology and informatics. 2012;177:85-96. 8. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Bmj. 2000;320(7244):1240-3. 9. Flodmark CE, Shen W, Punyanitya M, Leander P, Lanke J, Pietrobelli A. Laser beam measurement of abdominal sagittal diameter in obese children: a validation study. Pediatr Obes. 2012. 10. Pietrobelli A, Rubiano F, St-Onge MP, Heymsfield SB. New bioimpedance analysis system: improved phenotyping with whole-body analysis. Eur J Clin Nutr. 2004;58(11):1479-84. 11. Flodmark CE, Ohlsson T, Ryden O, Sveger T. Prevention of progression to severe obesity in a group of obese schoolchildren treated with family therapy. Pediatrics. 1993;91(5):880-4. 12. Nowicka P, Flodmark CE. Family therapy as a model for treating childhood obesity: Useful tools for clinicians. Clin Child Psychol Psychiatry. 2010. 13. Kokkvoll A, Grimsgaard S, Odegaard R, Flaegstad T, Njolstad I. Single versus multiple-family intervention in childhood overweight--finnmark Activity School: a randomised trial. Arch Dis Child. 2014;99(3):225-31. 14. Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. Bmj. 2001;323(7320):1029-32. 15. Flodmark CE, Shen W, Punyanitya M, Leander P, Lanke J, Pietrobelli A. Laser beam measurement of abdominal sagittal diameter in obese children: a validation study. Pediatr Obes. 2013;8(2):112-7. 7

16. B D, S M. The Session Rating Scale: Preliminary Psychometric Properties of a Working Alliance Measure. Journal of Brief Therapy. 2003;3(1):3-12. 8