2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Bäckagården Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-28 Agneta Nilsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/22
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. På Bäckagårdens vårdboende får personalen information och handledning att arbeta med kvalitetssäkring. Alla anställda skriver själv i avvikelsesystemet när avvikelse inträffar. Vi har ett kvalitetsråd som är verksamhetschefens forum. Där arbetar man med ett ständigt förbättringsarbete, identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor tillsammans med verksamhetschef ansvarar för utredning av hälso och sjukvårds (HSL) avvikelser. Fall utreds tillsammans med arbetsterapeut och sjukgymnast. Övriga avvikelser och klagomål ansvarar verksamhetschefen för. Avikelser följs upp i vårt kvalitetsråd, där även HSL personal finns representerad. Det som tas upp i kvalitetsrådet dokumenteras och informeras ut till samtliga medarbetare på arbetsplatsträffar (APT). De HSL-avvikelser som finns hanteras vid teammöten där omvårdnadspersonal tillsammans med sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast analyserar orsaken till avvikelsen samt ordinerar åtgärder för att minimera risker att händelsen ska återupprepas. Under 2015 deltog Bäckagårdens vårdboende i PPM-studier gällande trycksår och fall. Vi registrerar i palliativa registret och i Senior Alert Vi arbetar tillsammans med Roslunda VÅC med Liverpool Care Pathway (LCP) vårdplan för att säkra en värdig vård i livets slut. Vid enhetens egenkontroll kommer verksamhetschef från annan enhet för att tillsammans med personal på Bäckagården svara på egenkontrollsfrågor. Egenkontroller genomfördes i maj och november. Kvalitetsgranskning från Apoteket hjärtat genomfördes i mars 2015. Utifrån dessa egenkontroller och kvalitetsgranskning har handlingsplaner upprättats i vårt ledningssystem, där vi dokumenterar åtgärder och uppföljning utifrån resultatet. 3/22
Vid inflyttning informeras anhöriga och boende om hur man minimerar risk för fall ex möblering av rum, mattor och hjälpmedel. Detta finns även dokumenterat i vår välkomstmall. Frågor angående säkerhet tas också upp med boende och anhöriga vid inflyttningssamtalet. Vid inflyttning utförs riskbedömningar på alla boende av sjuksköterska och kontaktman. Där risker uppmärksammas upprättas omvårdnadsplaner där åtgärder ordineras och följs upp. Dessa omvårdnadsplaner tar berörd personal del av genom omvårdnadspersonalens läsbehörighet i sjuksköterskans dokumentation samt via muntlig rapportering. Boende och närstående har bjudits in till boende- och närståendeträff under året där verksamhetschef närvarat och informerat om klagomålshantering. Denna information har även skickats ut till närstående via månadsbrev. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas Teammöten Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person 4/22
Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Här nedan skriver du. Bäckagårdens mål och strategier för att öka patientsäkerheten under 2015 har varit att: Fortsätta att utveckla dokumentationen för var och en av våra boende. Under 2015 infördes för omvårdnadspersonalen, dokumentation enligt ICF vilket gör att deras dokumentation blir mer strukturerad och att det finns följsamhet utifrån kommunens biståndsbedömning. Vi arbetat med preventionsbedömningar och riskbedömningar utifrån Vardagas styrdokument och vi registrerar riskbedömningar i Senior Alert och i omvårdnadsjournalen. Där risk funnits har vårdplan skapats. All personal genomgår en basal hygien utbildning via web, en gång per år samt även en självskattning av följsamheten. Personalen genomför också en livsmedelshygien utbildning via web vart annat år, vilket genomfördes 2015. Målet är också att fortsätta arbeta med den palliativa vården. Detta gör vi gjort genom fortsatt samarbete med VÅC angående LCP. Vi har också en undersköterska som läst palliativ vård 100 p, via vuxengymnasiet i Ängelholm. Vi registrerar i palliativa registret. Vi har ett inkontinensråd där representanter från var avdelning samt sjuksköterskor ingår. Här tas frågor upp vad gäller individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel samt att vi har en sjuksköterska som har förskrivningsrätt. Vi arbetar kontinuerligt med våra avvikelser och klagomål, för att förbättra för våra boende. Målet är att vår kvalitet ska stämma överens med Vardagas övergripande nyckeltal vad gäller avvikelser, klagomål, egenkontroll, kvalitetstillsyn, dokumentation och systematiskt förbättringsarbete. Strategin för att uppnå detta är att fortlöpande göra kontroller i dokumentationen, arbeta aktivt i vårt kvalitetsråd med våra avvikelser samt att ha ett nära samarbete mellan de olika personalkategorierna runt våra boende genom teammöten varje vecka. 5/22
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. 6/22
Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Här nedan skriver du Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas vid förändring i patientens allmäntillstånd. Vi registrerar även i Senior Alert och där är arbetsgången att var sjätte månad görs en riskbedömning och ordineras åtgärder. Dessa ordinerade åtgärder görs en uppföljning på efter tre månader. Därför blir det automatiskt någon form av uppföljning var tredje månad av både riskbedömningar och uppföljningar. På Bäckagården dokumenterar all personal avvikelser direkt i vårt datoriserade kvalitetsledningssystem. Sjuksköterskorna gör uppföljning av HSL avvikelserna och verksamhetschefen ansvarar för att SOL avvikelser åtgärdas och följs upp. Uppkomna avvikelser vad gällande HSL följs upp på våra teammöten där samlad kompetens ifrån paramedicinsk personal, sjuksköterska och omvårdnadspersonal samlas. Vi har även kvalitetsråd som träffas var 5:e vecka Där går vi igenom avvikelserna, diskuterar fram åtgärder och förslag för att minska risker för nya avvikelser samt tittar på hur vi kan förbättra vården för våra boende. Vid behov involveras även medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) i vårt arbete med att säkerställa rutiner för att öka säkerheten för våra boende. Verksamhetschef arbetar i Q-MaxIT varje vecka för att se efter vilka avvikelser som har tillkommit samt stämmer av med sjuksköterskorna vilka åtgärder som planeras för att minimera att avvikelserna inträffar igen. Det är verksamhetschefen som formellt avslutar alla ärenden. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. 7/22
Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Här nedan skriver du Dokumentation Riskbedömningar och omvårdnadsplaner följs upp kontinuerligt (minst var 6 månad samt vid behov) av sjuksköterska, kontaktman, vid behov deltar arbetsterapeut och sjukgymnast. Eftersom vi arbetar i Senior Alert så genomförs/uppdateras riskbedömningarna var sjätte månad och däremellan (var tredje månad) gör sjuksköterska och kontaktman en uppföljning. Genomgång och uppdatering av SOL dokumentation sker enligt rutin, vid förändring och minst var 6:e månad. Gemensamt dokumentationsråd För att utveckla och stärka den sociala dokumentationen har Bäckagården ett gemensamt dokumentationsråd för avdelningarna. Rådet leds av Vardagas resursperson i syd tillsammans med verksamhetschef. Syftet är att säkerställa att rutiner för upprätthållande och uppföljning av genomförandeplanen görs i enlighet med våra styrdokument. Basala hygienrutiner All omvårdnadspersonal på Bäckagården har genomgått basal hygienutbildning via intranätet. Denna utbildning ska genomföras en gång per år. Personalen har även gjort en självskattning över följsamheten vad gäller basala hygienrutiner. Livsmedelshygien All personal som arbetar med livsmedel har genomgått utbildning i livsmedelshygien via intranätet. Vi har också egenkontroller för att säkra upp livsmedelshanteringen. PPM-Studie Bäckagården har under 2015 deltagit i PPM-Studie vad gäller trycksår och fall. Vilket dokumenteras i Senior Alert. Öka säkerheten runt läkemedelshantering Sjuksköterskan har inför läkemedelsdelegering en gemensam utbildning för personalen. All personal som delegeras ska ha genomgått denna utbildning samt individuell genomgång och kunskapstest. Sjuksköterskorna arbetar aktivt med att lägga in patienterna i dossystemet för läkemedel. Detta för att minska läkemedelsavvikelser. 8/22
Nattfasta Vid behov samt minst två gånger per år mäts och dokumenteras hur lång nattfastan för våra boende är. För boende i riskzon gällande undernäring upprättas en vårdplan sjuksköterskan ordinerar nattmål. Alla boende blir informerade om att det finns möjlighet för mellanmål även nattetid. Önskemål om nattmål dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Vårdplan i livets slut Bäckagården arbetar i samråd med Roslunda VÅC med en LCP (Liverpool Care Pathway) för att säkra en värdig vård vid livets. LCP har tydliga riktlinjer och ett arbetssätt som ger en större upplevelse av trygghet i livets slutskede för boende, närstående och medarbetare. Läkemedelsgenomgångar Fördjupad läkemedelsgenomgång genomfördes under 2015 på Bäckagården. Inför denna genomgång tas blodprover samt görs en skattning om det finns läkemedels relaterade symtom som inte är önskvärda. Därefter går sjuksköterska och två läkare igenom ordinationshandlingen för att se om några justeringar kan göras för att minska risken för biverkningar. SIP Tillsammans med vårdcentraler och andra vårdgivare inom kommunen deltar vi för att skapa rutiner runt samordnad individuell planering (SIP). SIP ska hjälpa till att skapa trygghet för boende/patienter där det finns många olika vårdgivare inblandade. Demensakademin All tillsvidareanställd personal på Bäckagården genomgick under 2014 utbildningen via Vardagas demensakademi. Detta för att få en ökad kunskap i bemötande av personer med demensliknande symtom. Utefter denna utbildning så startades reflektionsgrupper för att diskutera och reflektera över ett bra bemötande mot våra boende. Reflektions träffar har fortsatt avdelningsvis under 2015. Utbildning inom området hälso och sjukvård under 2015 För legitimerad personal: Utbildning angående antibiotika och utveckling av antibiotikaresistens För omvårdnadspersonal: Läkemedelshantering Basala hygienrutiner Livsmedelshygienutbildning 9/22
Under 2015 har patientsäkerhetsarbetet på Bäckagården bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2015 deltog Bäckagården i PPM-studie både gällande trycksår och fall. Vi dokumenterar i palliativa registret och i Senior Alert. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Här nedan skriver du Bäckagården genomförde egenkontroll i maj och november 2015 enligt ny rutin där verksamhetschef från annan enhet går igenom frågorna med personal. Vi arbetar fortlöpande med de frågor vi inte svarat ja på i egenkontrollen och dokumenterar detta i vårt ledningssystem, Q-MaxIt. Beroende på vilken fråga det gäller som vi ska arbeta med tas dessa upp på respektive råd och teammöte. Vi hade kvalitetsgranskning av läkemedelshantering via Apoteket hjärtat. De förbättringsförslag vi fick vid den granskningen har vi tagit till oss och även detta dokumenteras i vårt ledningssystem. I Senior Alert genomförs och dokumenteras riskbedömningar två gånger per år samt vid behov. Däremellan görs uppföljningar utifrån de åtgärder som ordinerades vid riskbedömningen, var tredje månad. Där risker finns görs en omvårdnadsplan i patientens omvårdnadsjournal. Checklistor tas med, vid behov på teammöten för att utvärderas. Signeringslistor vad gäller läkemedel granskas dessa av sjuksköterska när dospåsar och dosetter läggs ut till våra boende var vecka samt vid månadsslut när ny signeringslista börjar att gälla. Delegerad personal som ger läkemedel återkopplar snabbt till sjuksköterskorna så fort dessa inte känns tydliga och säkra. Resultaten från den nationella brukarundersökningen informeras ut till personal, boende och närstående. Resultatet 2015 visade att Bäckagården hade höga resultat i de flesta parametrar och att dessa förbättrats från tidigare undersökning 2014. Vi fortsätter att arbeta för att bibehålla detta resultat. Här har förbättringsområden startas vad gäller aktiviteter, måltiden och information till närstående. Sol dokumentationen förändrades i april 2015 och därför har vår dokumentationsstödjare arbetat med implementering av ICF. Verksamhetschef och dokumentationsstödjare har 10/22
gjort granskning vid flera tillfällen och återkopplat till berörd anställd. Vad gäller HSL dokumentationen görs granskning i samband med egenkontrollerna två gånger per år. De brister som upptäcks vid dessa egenkontroller tas upp med sjuksköterskor och paramedicinsk personal och dokumenteras i Q-MaxIt. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse På Bäckagården har vi en läkare som kommer en gång i veckan och tar upp aktuella problem, vid behov görs hembesök hos patienterna. Alla som önskar kan lista sig hos denna läkare men självklart kan patienten lista sig hos vilken läkare man vill. Om frågor/problem uppstår övriga dagar, dagtid under veckan finns läkare tillgänglig via telefonkonsultation på vårdcentraler. Övrig tid för akuta hembesök kontaktas Falk ambulans AB, jourläkare som region Skåne har avtal med. Läkare från vårdcentralen har ansvaret för den medicinska vårdplaneringen och läkemedelsordinationer. Under året har vi även haft Hälsostadens mobila akutteam att tillgå. Det är ett samarbete mellan Ängelholm sjukhus, primärvård och Ängelholms kommun. Teamet består av sjuksköterskor och specialistläkare vilka gör hembesök hos patienter som är i behov av akut vård i hemmet. Samverkan med uppdragsgivare Bäckagårdens vårdboende har ett nära samarbete med kommunen gör vilket att vi vid minsta tveksamhet många gånger stämmer av vid frågor som fortlöpande uppstår i verksamheten. Vid händelser som inträffar på Bäckagården återkopplas detta snarast dels till Vardagas MAS men även till uppdragsgivarens MAS. Vid allvarligare avvikelser exempel vårdskada tar vår MAS kontakt med kommunens MAS för informations överföring. Vi har också avtal med kommunen att när de ordnar utbildning för sin personal så erbjuds även Bäckagårdens personal att delta. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten På Bäckagårdens vårdboende har legitimerad personal varje vecka teammöten runt den boende för att planera och utvärdera ordinerade åtgärder. På dessa teammöten deltar legitimerad personal, omvårdnadspersonal och verksamhetschef. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska har också möten varje vecka (förutom teammötet) med omsorgspersonalen på avdelningarna för avstämning och uppföljning efter läkarbesök samt genomgång av nyheter runt patienten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Bäckagården träffas kvalitetsrådet regelbundet. Där går vi igenom avvikelser, diskuterar fram åtgärder och förslag för att minska risken för att nya avvikelse och även 11/22
se hur vi kan förbättra vården för våra boende. Verksamhetschefen och sjuksköterskor stämmer av med varandra vilka avvikelser som inkommit för att snabbt kunna åtgärda orsaker till dessa. På teammöten när legitimerad personal träffar omvårdnadspersonal och verksamhetschef görs även riskbedömningar angående patientsäkerheten. Sjuksköterskan gör registreringar i Senior Alert tillsammans med omvårdnadspersonal. Vid inflyttning görs en riskanalys av ny boende och denna uppdateras var 6:e månad samt vid förändrat status. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. All personal på Bäckagården är informerade om skyldigheten att bidra till hög patientsäkerhet. All personal anmäler avvikelser direkt i vårt system, Q-maxIT. När något händer som innebär skada eller risk för skada rapporteras detta till omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan bedömmer vilka åtgärder som ska genomföras för att förhindra skada/lindra skada. Verksamhetschefen blir även informerad om att risk/skada har uppstått. Avvikelser bedöms i vårt avvikelsesystem från siffra 1-4. Är det en avvikelse som genererar alvarlighetsgrad 3-4, går automatiskt information till överordnad chef och kvalitetsutvecklare på Vardaga. Alla HSLavvikelser utreds av legitimerad personal. Avvikelser diskuteras på teammöten och kvalitetsråd för att finna lösningar och för att minska risken att det ska hända igen. Verksamhetschefen deltar både på teammötet och på kvalitetsrådet och är den som ansvarar för rutinen, hanteringen av avvikelsen samt är den som avslutar avvikelsen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. På Bäckagården görs en uppföljning gällande eventuella synpunkter eller klagomål av verksamhetschefen tillsammans med berörda. Synpunkterna eller klagomålen lyfts upp i kvalitetsrådet och beroende på vad klagomålet gäller så lyfts det också i rätt rådsfunktion. Har det med mat att göra så tas det upp i kostrådet, gäller det aktiviteter så är det aktivitetsrådet. Inför varje kvalitetsråd sammanställs inkomna avvikelser sedan förra rådet. Dessa analyseras och det diskuteras vad som skall göras för att inte händelsen ska inträffa igen. 12/22
Har under 2015 fått in 5 avvikelser som synpunkter /klagomål. Den ena avvikelsen var feldokumenterad i Q-MaxIt. Det gällde osäkerhet i HSL-Dokumentationen. Två av avvikelserna är närstående som har framfört klagomål. Verksamhetschef har återkopplat till närstående i dessa klagomål. Klagomålen har diskuterats och informerats i kvalitetsrådet, med berörd personal samt på APT. Synpunkter på omvårdnad av boende har inkommit från annan vårdgivare. Vilket vi också tillsammans med berörd personal, närstående samt annan vårdgivare utrett. Synpunkter har också kommit från en vårdtagare, hon upplevde otrgghet när personal ifrågasatte beslut som tidigare tagits. Även detta är utredd med berörda och återkopplat till boende. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under 2015 inkom fem avvikelser vad gäller synpunkter/klagomål. Dessa var helt olika typer av händelse, så vi kan ej av dessa utläsa att vi har någon trend som vi ska åtgärda. Vi har inte haft några ärenden vad gäller vårdskada, därför inte haft några avvikelser att utreda via IVO eller patientnämnden. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Vid inflyttning på Bäckagården erbjuds alltid ett ankomstsamtal där närstående utifrån den boendes önskemål deltar. Vid detta samtal involveras närstående och den boende om hur vi arbetar på ett förebyggande sätt för att minimera risker för att vårdskador ska uppstå. Det kan gälla möblering och ljus för att minimera fallskador. Information kring varför vi gör riskbedömningar samt att verksamheten själv kan ta del av den boendes vanor, vad gäller till exempel sömn och kost. Vid eventuell försämring av den boendes hälsotillstånd involveras närstående om åtgärder för att förhindra vårdskador. Anhöriga/närstående är alltid välkomna på våra aktiviteter som erbjuds och vi har två närståendeträffar varje år. Vi erbjuder också närstående att delta i närståenderåd men tyvärr har inget intresse för detta funnits. Vi skriver närståendebrev till anhöriga/närstående en gång i månaden. 13/22
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Läkemedel Fall Trycksår Medicintekninska produkter. HSL avvikelser 2015 Läkemedelshantering 59 st. 33 % (2014, 34 st. 28 %) Fall, 106st, 60% (2014, 83 st. 69%) Trycksår, 10st, 6% (2014, 1st. 1%) Medicinsktekniska produkter, 2st, 1% Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet 14/22
Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Riskbedömningar och fallprevention. Information till boende och närstående om möblering och inköp av hips för att undvika fall och frakturer. Av 106 avvikelser vad gäller fall har en resulterat i fraktur. Tio orsakat smärta och 19 orsakat någon form av sårskada. Fall som orsakat fraktur 1 % Fall som orsakat smärta, 9,4 % Alla patienter har en fallriskbedömning, dock tar det ibland mer än tre dygn för att få denna gjord. Fall som orsakat sårskada, 18 % Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten Basala hygienutbildning för personal via intranätet. Självskattning följsamhet Information på APT och påskrift av Vardagas styrdokument vad gäller Basal hygien i vård och omsorg av personal 100% av tillsvidareanställd omvårdnadspersonal har genomgått basal hygienutbildning. Självskattning av följsamhet har genomförts under 2015. Får ibland påminna personalen om vad som gäller ringar och klockor i vården. Har därför uppföljning på APT en gång per år av våra styrdokument. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Genomgång av rutiner en gång per år på APT samt vid ny anställning. Samtliga anställda har skrivit på att de tagit del av information vad gäller anmälan av tidigare Lex Maria och Lex Sara Samtlig personal tagit del av detta styrdokument. 15/22
Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Utbildning i grupp och enskild kunskapstest med sjuksköterska inför förnyad delegering. Här förtydligas ännu en gång att alla avvikelser vad gäller läkemedel måste åtgärdas omedelbart samt dokumenteras i vårt ledningssystem. Inköp av speciell dosett med endast ett fack för hantering av Waran. Totalt 59 läkemedels avvikelser vilket är 33% av inrapporterade HSL avvikelser. Av dessa är det ingen som lett till någon form av vård skada hos boende, utan de flesta brister/misstag har upptäckts och åtgärdats, innan något alvarligt hänt. All vår personal har inte delegering i all läkemedelshantering. Sjuksköterskorna är restriktiva med hur de delegerar dessa uppgifter vilket är en trygghet för våra boende. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte PPM studie två gånger per år vad gäller fall och trycksår. 10 avvikelser vad gäller trycksår i verksamheten, vilket är 6% av HSLavvikelser 9 st trycksår, grad 1upptäcktes under PPM studien under 2015. Några var på fötterna som haft tryck av skor. Alla rodnader har på något vis åtgärdats, dels genom avlastande madrasser och andra hjälpmedel. Endast rodnader upptäcktes inga fullhudsskador. Vi har rapporterat alla rodnader som upptäckts vid PPM studie som trycksår. Dessa rodnader har oftast inte med omvårdnaden att göra, utan beror på allmäntillstånd och trånga illasittande skor. 16/22
Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Dokumentations granskning genomförs minst två gånger per år i samband med egenkontroller samt när uppgifter ska lämnas till socialstyrelsens årliga enkät. Loggkontroller gör verksamhetschef var månad då jag granskar fyra användare och fyra patienter. All personal har inte heller tillgång till alla vårdtagares omvårdnadsjournaler. Detta styr verksamhetschef via behörighet. Omvårdnadsplaner finns i journalen utefter identifierade risker och omvårdnadsdiagnoser Sjuksköterskornas omvårdnadsplaner är aktuella, dock finns inte paramedicinska omvårdnadsplaner på samtliga vårdtagare. Här skrivs emellanåt ordinationer i statustext. Anser att dokumentationen uppfyller kraven på väsentlig, tillräcklig och korrekt. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Rutin att arbeta med speciell vårdplan, LCP vid vård i livets slut. Har en utbildad undersköterska som läst 100 poäng vård i livets slut, som används som vid behov används som stöd vid vård i livets slut. Användning av LCP vid vård i livets slut. Registrerar i palliativa registret. Gott samarbete med SAIH i vissa palliativa fall. Alla avlidna i verksamheten registreras i palliativa registret. Vi använder oss av LCP i alla icke akuta dödsfall. Registrering i palliativa registret. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Registrering och riskbedömning i senior alert förutsätter att alla blir bedömda MNA. Måltidsmätning vid inflyttning och nattfastemätning vid Där det finns risker med nutritionen finns omvårdnadsplaner där sjuksköterskan ordinerar åtgärder. Viktkontroller i samband med Alla patienter har en dokumenterad MNA bedömning, dock kan det ta fler än tre dygn innan detta blir gjort. 17/22
Handledning/utbildning i klinisk nutrition behov samt minst två gånger per år. Sjuksköterskor upprättar omvårdnadsplaner utifrån riskbedömningar och resultaten i Senior alert. registrering i senior alert samt vid uppföljning av ordinerade åtgärder, samt vid behov. Sjuksköterskan finns representerad i både kostråd, kvalitetsråd och team möten där även nutrition och riskbedömningar diskuteras. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Munhälsa, ROAG dokumenteras i Senior Alert i samband med riskbedömning. Oral Care gör även munhälsobedömningar minst en gång per år för de som önskar. De informerar och instruerar personalen i hur våra boende behöver hjälp där det finns behov. Alla boende är bedömd ROAG på grund av alla riskbedömningar och uppföljningar i Senior Alert Alla boende erbjuds en god munhälsobedömning i samband med registrering i Senior Alert. Alla erbjuds också besök via OoralCare. Tandvårdskort beställs till alla som är berättigade.. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Vi har inkontinensråd där sjuksköterskor och inkontinensombud från avdelningarna ingår. Vi följer styrdokumenten samt har en sjuksköterska med förskrivningsrätt på enheten. Alla patienter har inte utprovat inkontinens skyddet hos oss, utan redan tidigare fått detta utprovat av distriktssköterska. Finns inga problem med detta skydd så fortsätter vi med denna ordination. Det är individuellt Alla har individuellt utprovat skydd. 18/22
utprovat men inte hos oss Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje 100% anslutning till senior alert vid ppm mätning av trycksår hösten 2015 Fått samtycke av samtliga boende för registrering i Senior Alert Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Det finns ett bra samarbete internt och man följer de riktlinjer som gäller för informationsöverföring Enheten har kontinuerliga teammöten där sjuksköterska, paramedicinare och omvårdnadspersonal deltar Rehabiliterade synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och funktionsförmåga fysiskt, psykiskt och socialt. Rutiner och riktlinjer Kompetens hos HSL- och övrig personal. Det pågår ett ständigt arbete för att bibehålla den boendes upplevelse av självständighet, livskvalité och 19/22
Att hjälpa boende nå egen självständighet och delaktighet. funktionsförmåga så långt detta är möjligt. Att skapa förutsättningar för egenvård. Medicinsk Teknisk Produkter En trygg och säker användning av MTP Rutiner och riktlinjer för användning av MTP. Anvisningar och manualer ska finnas tillgängligt för personalen. Kompetens hos förskrivare/ordinatörer Handledning/utbildning för all personal. Arbetsterapeut och fysioterapeut förskriver och ordinerar medicinskt tekniska hjälpmedel. De håller också utbildning och handleder personalen. Anvisningar och manualer finns tillgängliga i direkta anslutning till hjälpmedlet eller i patientens lägenhet på speciellt ställe- 2 (1%)avvikelser av medicinskteknisk produkt under 2015. Båda avvikelserna är inställning av sondmatspump Ingen skada för vårdtagaren. 20/22
Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten Bäckagården Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas versamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Fortsätta att arbeta i Senior Alert där dessa riskbedömningar dokumenteras och där det finns risk så görs omvårdnadsplaner i vår dokumentations system (Safedoc) Kvalitetsarbetet utefter riskbedömningar görs i den individuella dokumentationen i form av omvårdnadsplaner. Vi fortsätter att minst två gånger per år, samt vid behov mäta hur lång nattfastan är för den enskilde. Att all personal en gång per år ska genomgå web utbildning i basala hygienrutiner. Att all personal gör en självskattning och efter detta gå hygienrond på enheten två gånger per år. Vid behov även konsultera Region Skånes hygiensjuksköterska för hygienrond. Fortsatt att arbeta med ICF i Sol-dokumentationen vilket startade under 2015. När genomförandeplaner uppdateras ska dessa skrivas ut för påskrift av boende eller företrädare. HSL-dokumentationen skall även förändras i vårt system för att anpassas till ICF under 2016. Fortsätta med vår rutin vad gäller delegering med gemensam utbildning/genomgång med sjuksköterska och med individuella genomgångar samt kunskapstester. Att gällande rutiner för läkemedelshantering och avvikelsehantering är kända av samtlig delegerad. Avvikelserna utreds av sjuksköterska tillsammans med verksamhetschef för att skapa förbättrings åtgärder för 21/22
att minska risker att händelsen återkommer. Dessa förbättringsåtgärder ska fortlöpande dokumenteras i vårt ledningssystem. Rapportering av händelser Vårdskada Alla uppkomna händelser som resulterat i vårdskada, ska anmälas och rapporteras enligt gällande rutiner. Vård i livets slut Alla som avlider i våra Att fortsätta att arbeta utefter LCP, vid vård i livet slut. verksamheter ska ha den optimala sista tiden. 22/22