Kärlkateterrelaterade infektioner Andreas Berge Sammanfattning Centrala venkatetrar (CVK) för kort- eller långtidsbruk, och ibland perifera artär och venkatetrar, kan ge upphov till lokala eller systemiska infektioner. Dessa orsakas framför allt av hudbakterier som koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och Staphylococcus aureus, mer sällan av gramnegativa bakterier och candidaarter. De kliniska symtomen vid kateterinfektion är ofta ospecifika och annan orsak till infektionen bör alltid övervägas och på ett rimligt sätt uteslutas för att ställa diagnosen kateterrelaterad infektion (CRI). Infektion vid insticksstället ger rodnad, svullnad och sekretion vid ingångshålet genom huden. Om bakteriekolonisationen sker inne i lumen på eller på den intravasala delen av katetern föreligger oftast bara feber och lokala symtom saknas ofta helt. Vid misstanke om CRI ska odling tas från insticksstället, från perifert blod och från blod taget ur infarten. Kateterspetsen ska skickas på odling om den tas bort vid misstanke om infektion. Empirisk behandling på misstanke om CRI, dvs innan odlingssvar och resistensbestämning, bör alltid täcka S. aureus. Odlingsresultat och resistens vägleder sedan valet av antibiotikum. Prevention av kateterinfektioner åstadkommes främst med sterilitet vid inläggning samt strikt handhygien och barriärvård vid omläggningar. Definitioner Kateterinfektion vid instickshålet varbildning eller kraftig inflammation runt insticksstället för katetern, över tunnel eller port. Kateterrelaterad systemisk infektion (Catheter Related Blood Stream Infection, CRBSI) feber, något SIRS-kriterium eller andra kliniska tecken på infektion påvisande av samma mikroorganismer i signifikant mängd från kateterspetsen och i blododling från perifer ven positiv blododling tagen från kvarliggande kateter som blir positiv mer än två timmar före blododling från perifer ven med samma mikroorganism (art och antibiogram) ingen annan uppenbar källa till infektionen Etiologi
KNS är vanligaste orsaken till kateterrelaterade infektioner men också vanligaste kontaminanten. Sjukdomen ger sällan svåra infektioner hos ickeimmunsupprimerade patienter. S. aureus ger oftare svår sepsis med hög risk för metastatiska infektioner, septiska tromboser eller endokardit. Gramnegativa bakterier och candidaarter är ovanliga patogener men kan ge svåra infektioner. Speciellt Candida parapsilosis har hög affinitet till plast. Spridningsvägar för mikroorganismer i samband med inläggning av katetern, under förband och från huden runt insticksstället, längs kateterns utsida till blodbanan. via kontaminerade kranar och anslutningar (ofta långtidskatetrar) samt mer sällan via infusionslösningar genom kateterns lumen till blodbanan hematogent till katetern från annat infektionsfokus i kroppen Symtom Lokal infektion ger inflammation eller varbildning kring insticksstället för katetern, runt dosan till subkutan venport (SVP) eller längs med den subkutana delen av tunneleringen, till tunnulerad CVK, SVP eller dialyskateter (CDK). Observera att neutropena patienter inte alltid bildar var. En lokal infektion medför inte säkert en systemisk infektion. Kärlkateterrelaterad systemisk infektion (CRBSI) kännetecknas av ospecifika kliniska tecken eller symtom. Misstänk kateterinfektion om patienten har feber, med eller utan frysningar och hypotension, utan annan känd orsak, om infektionsparametrar är avvikande och om katetern legat inne i kärlet mer än sju dagar. KNS, som är den vanligaste orsaken till kateterinfektion, ger dock ofta bara måttlig feber och CRP-stegring. Diagnostik Odla från insticksställe eller portficka vid synliga tecken till infektion Blododla alltid från perifer ven, minst en blododling Dra katetern och odla från spetsen Odla från perifer ven och kvarliggande kateter samtidigt och jämför tid till utväxt Odla från eventuellt annat infektionsfokus och utred andra orsaker till pat feber som trombos, metastatisk infektion eller annan orsak till febern. Behandling Avlägsna korttidskatetrar, i första hand de som uppvisar infektionstecken eller har suttit länge. Korttidskatetrar, som misstänks vara infekterade, bör inte bytas över ledare. Vid misstanke om CRI bör empirisk antibiotikabehandling övervägas. Pat med svår sepsis ska ha empirisk behandling. Opåverkad pat med misstanke om kateterinfektion måste inte ges antibiotikum. I avvaktan på odlingssvar behandla med kloxacillin 2 g x 3 iv för att i första hand täcka S. aureus alternativt
vankomycin, laddningsdos 30 mg/kg (oftast 2 g) följt av 1 g x 2-3 iv, (15 mg/kg x 2-3 iv) hos intensivvårdspatienter och immunsupprimerade patienter hos vilka även KNS kan ge en allvarlig infektion. Katetrar bör avlägsnas eller bytas om: pus finns vid instickstället, tunnelmynning eller portficka S. aureus, pseudomonas samt candidaarter isoleras i blod patienten har en inopererad protes feber kvarstår 72 timmar efter insatt adekvat antibiotikabehandling positiva blododlingar erhålls trots adekvat antibiotikum i 72 timmar Behandlingsförslag Organism Förstahandsval Dos intravenöst S. aureus kloxacillin 2 g x 3 KNS vankomycin 1 g x 2-3* MRSA vankomycin 1 g x 2-3* Enterococcus faecalis ampicillin 2 g x 3 Enterococcus faecium vankomycin 1 g x 2-3* E coli, Klebsiella piperacillin-tazobaktam, cefotaxim 4 g x 3 1 g x 3 ESBL (extended spectrum betalaktamasproducerande Enterobacteriaceae) meropenem, imipenem-cilastatin, ertapenem 1 g x 3, 0,5 g x 4 1g x 1 Stenotrophomonas maltophilia trimetoprim-sulfametoxazol 1 ml/kg/dygn uppdelat på 3 doser Pseudomonas aeruginosa Candida albicans piperacillin-tazobaktam ceftazidim meropenem flukonazol, echinokandin 4 g x 4 2 g x 3 2 g x 3 800 mg x 1x I följt av 400 mg x 1 Beroende på valt preparat *Laddingsdos 30 mg/kg, därefter 15-20 mg/kg x 2-3, konc.bstämning inför fjärde dosen Doseringarna ovan gäller för person cirka 70 kg och med normal njurfunktion om inget annat anges. Korrigering av dos bör ske efter ålder, kroppsvikt och njurfunktion. Behandlingstid om katetern dras ut: S. aureus, gramnegativa bakterier samt candidaarter: ca 14 dygn. Eventuellt peroral behandling efter resistensbestämning under senare delen av behandlingen om patienten är cirkulatoriskt stabil KNS: 5-7 dygns behandling Behandling med kvarliggande kateter Antibiotikalås Vid CRBSI är koncentration av bakterier i blod draget via katetern högre än i blod från perifer ven. Sannolikheten för kateterrelaterad infektion är hög när tiden till växt är minst 120 minuter kortare för blod från CVK jämfört med blod från perifer ven. En
förutsättning är att det mikrobiologiska laboratoriet har ett kontinuerligt monitoreringssystem för bakterieväxt, att blod dras samtidigt från kateter och ven, att blododlingarna märks med perifer och CVK eller motsvarande och att tidpunkten anges. Antibiotikalås lämpar sig framför allt vid långtids-cvk, CDK och SVP, där den intraluminära kolonisationen med mikroorganismer är dominerande. Målet är att genom hög lokal antibotikakoncentration i kateterns lumen avdöda bakterier i biofilmen och därigenom kunna behålla katetern. Antibiotikalås kombineras alltid med systemisk antibiotikabehandling, initialt med intravenösa preparat. Mest erfarenhet finns vid KNSinfektioner. Detta kan komma ifråga när följande krav uppfyllts: inga tecken till tunnelinfektion eller infektion i portficka inga tecken till metastatiska komplikationer hemodynamiskt stabil patient I de fall man finner andra agens än KNS och av olika skäl inte kan ta bort katetern bör Infektionskliniken, Karolinska kontaktas. Vid KNS-infektion Systemisk behandling, initialt med vankomycin, i 2 veckor vankomycinlås i 2 veckor Beredning av vankomycinlås: Alternativ för lösningar som kan användas till vankomycinlås: 1. 5 mg/ml vankomycin i 2500 E heparin/ml. Tillsätt 10 ml sterilt vatten till500 mg vankomycin (infusionskoncentrat i FASS), vilket ger en lösning med vankomycinkoncentration 50 mg/ml. Tillsätt 2 ml vankomycin 50 mg/ml till 8 ml 0.9 % NaCl, vilket ger en lösning med vankomycin 10 mg/ml. Tillsätt 5 ml vankomycin 10 mg/ml till 5 ml heparin 5000 E/ml, vilket ger 5 mg/ml vankomycin i 2500 E heparin/ml. Eventuell fällning löses upp om röret skakas i 10 sekunder. (Enligt FASS kan heparin inte blandas med vankomycin, man kan bortse från detta). 2. 2 mg/ml vankomycin i 20 E heparin/ml. Tillsätt 2 ml av 10 mg/ml lösning (se beredning i alternativ 1 ovan) och 2 ml 100 E heparin/ml till 6 ml NaCl 0.9 %, vilket ger 2 mg/ml vankomycin i 20 E heparin/ml. 3. 0,5 mg/ml vankomycin i 100 E heparin/ml. Denna beredning kan betällas från vissa sjukhusapotek. 4. 5 mg/ml vankomycin utan heparin. Visst stöd och klinisk erfarenhet finns för att lämna sista slatten vancomycin i infarten. Efter givet systemiskt vancomycin genom infarten ska den därför inte spolas. Infundera 2.5 ml av någon av vankomycinlösningarna ovan i katetern Nytt lås skall anläggas efter varje gång katetern använts, dock minst vart tredje dygn. För att förhindra att patienten hepariniseras ska lösningen aspireras vid byte av låslösning eller när katetern ska användas.
Vankomycins aktivitet kvarstår till mer än 90 % i 7 dygn i en 25 C lösning och 3 dygn i kroppstemperatur. För bästa effekt ska substansen finnas i katetern alla dygnets timmar men om katetern måste användas till andra läkemedel ska antibiotikalåset vara i katetern minst 8 h/dygn. Vid frågor eller mer komplexa situationer bör infektionskonsult kontaktas. Uppföljning Ny feber hos patient med kvarliggande kateter efter avslutad behandling skall väcka misstanke om recidiv. Om man påvisar kateterrelaterad infektion efter korrekt tidigare behandling bör infarten tas bort. Prevention Strikt handhygien och aseptisk teknik är hörnstenar i allt handhavande av katetrar. PM för inläggning och hantering av katetrar skall finnas och följas på respektive vårdenhet. Vid inläggning av centrala katetrar skall steril klädsel och uppdukning samt huddesinficering med klorhexidinsprit användas. Antibiotikaprofylax och lokala antibiotikasalvor bör inte användas. Hos immunsupprimerade kan dock en dos kloxacillin försvaras. Katetrar belagda med antiseptiska medel eller antibiotika rekommenderas inte heller i Sverige. Centrala katetrar behöver inte bytas regelbundet. All onödig manipulering med katetern bör undvikas och den bör avlägsnas så snart den inte behövs. Referenser Mermel, L. A., M. Allon, et al. (2009). "Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America." Clin Infect Dis 49(1): 1-45.