Modaliteter Val av modalitet och kontrastmedel Röntgen MR CT Erik Hedström Bild och Funktion, SUS IKVL Lund Ultraljud Nuklear- medicin Utan eller med kontrastmedel Fördelar och begränsningar Fördelar och begränsningar Konventionell röntgen CT MR Ultraljud Nuklearmedicin CT / Konventionell rtg Snabbt Hög upplösning Tillgängligt Billigt Joniserande strålning MR God vävnadsupplösning / mjukdelar Diffusion, MRS, fmri Relativt dyrt Kan vara relativt tidskrävande Patient stilla / Andhållning Fördelar och begränsningar CT förstahandsval Nuklearmedicin Funktionsbilder Relativt låg upplösning Radioaktiv isotop Billigt till relativt dyrt Fysiologiskt upptag Ultraljud Bedside Billigt Undersökarberoende Svårare att sekundärgranska Begränsat antal applikationer Akut (skalle, thorax, buk) Trauma Akut buk Stroke Postop / kontroll / uppföljning Elektivt (skalle, thorax, buk, skelett) Icke-fokal sjukdom (screening, tumörkontroll) Bästa val för sjukdomen Strategiskt val Nackdel med screeningundersökning Stort bildmaterial Irrelevanta fynd 1
MR förstahandsval Akut (rygg) Trauma (medullapåverkan) Elektivt (skalle, thorax, buk, extremiteter) Hög / Specifik mjukdelskontrast (kontrastmedel) Epilepsi, levermetastaser, medulla Angiografi centralt och perifert (utan kontrastmedel) Hjärtfunktionsundersökningar Flödesmätningar Hjärtinfarktdiagnostik Inlagringssjukdomar Diffusion tensor imaging (DTI) hjärntumör Spektroskopi (MRS) vid prostatacancer Nuklearmedicin förstahandsval Akut (thorax) Lungemboli (Lund dagtid) Myokardscintigrafi Blödningsscintigrafi (3 / år) Halvakut (thorax, buk, skelett) Renografi (avstängning vid nedsatt funktion) Svårbedömd fraktur Myokardscintigrafi Elektivt (skalle, thorax, buk, skelett) Renografi / statisk njurundersökning Myokardscintigrafi Tumörutredning Kärl (vaskulit) Ultraljud förstahandsval Akut (skalle, thorax, buk) Trauma Akut buk Kärl Neonatal Elektivt (skalle, thorax, buk, muskuloskeletalt) Riktad frågeställning Gallblåsa, aorta, höftled barn, kärl Riktad punktion / biopsi Doppler Kontrastmedel (levertumör) Remissen Arbetshypotes Nödvändiga anamnestiska uppgifter Tidigare sjd, symptom, förlopp Specifik frågeställning Bilddiagnostikern väljer modalitet Bilddiagnostikern designar undersökningen eventuellt kontrastmedel Kontrastmedel Kontrastmedel Kontrastmedel ökar känsligheten för patologi Inte specifikt för viss sjukdom T2 T1 Gd 2
Med eller utan kontrastmedel? Typer av kontrastmedel Säkrare diagnostik avgränsa organ påvisa patologisk närvaro av kontrastmedel Applikationer kärl, viabilitet, CBF Komplettering kan ske senare Flera sätt att bedöma (kan variera mellan radiologer) Alla remisser gås igenom för design Röntgen Icke-vattenlösliga (po): magtarmkanalen (Ba) Vattenlösliga (po): magtarmkanalen (I) Vattenlösliga (iv): angiografi, CT (I) MR Gadolinium Organspecifika kontrastmedel (lever) Ultraljud Mikrobubblor Röntgen: barium (positiv) och luft (negativ) Colon med dubbelkontrast Bariumkontrastmedlet lägger sig på tarmens innervägg, luft eller CO 2 i lumen Divertikulos Bildkälla: http://www.medcyclopaedia.com Röntgen: vattenlösliga kontrastmedel Jodbaserade Intravenös applikation Flebografi Urografi CT Intervention Intraarteriell applikation Angiografi Intervention Intrathekalt Peroralt MR-kontrastmedel Gadoliniums effekt på omgivningen Gadolinium (Gd)-chelat Kontrastförstärkning: förkortar T1 Hjärta, hjärnans blodflöde, angiografi 3
Biverkningar: jodbaserade kontrastmedel Dosberoende (Kemotoxisk eller osmotisk) Från värmekänsla till hjärtstillestånd Njurfunktionsinskränkning Nefropati CIN contrast induced nephropathy Kraftig ökning av kreatinin inom tre dagar utan annan förklaring Återställs ofta inom 1 2 veckor Dosoberoende Akut pseudoallergi, inom 1 tim Fördröjd (T-cellsmedierad) allergi <1 tim - 1 vecka Nefropati Åtgärder egfr (kreatinin, längd och vikt) Metformin? Ej kontrastmedel om egfr < 30 ml/min Ställningstagande till kontrastmedel om hög risk egfr < 45 ml/min eller Multipla riskfaktorer eller Enskilda riskfaktorer: IVA-patient, chock, grav hjärtsvikt Biverkningar: gadoliniumbaserade kontrastmedel Ovanligt Inom fem minuter efter injektion, men även senare illamående, metallsmak < 0,1 % allergiliknande < 0,01 % anafylaktisk chock Behandlas enligt allergi/anafylaxi-rutin. Nefrogen systemisk fibros (NSF) Nefrogen systemisk fibros (NSF) Debut akut 3 mån; 6 mån flera år Smärta, klåda, erytem, ödem [ben] Förtjockad hud, trädstam Fibros muskler, diafragma, hjärta, lever, lunga Kontrakturer, kakexi, död Ny definition under diskussion Ska vi sluta använda gadoliniumbaserade kontrastmedel? 4
Nefrogen systemisk fibros (NSF) risker Dos Högre cirkulerande dos längre tid Upprepad Gd-exponering Stabilitet Gd-komplex Levertransplantation Neonatala (gravida!) GFR < 30 ml/min/1,73m 2 (akut/kroniskt) Ska vi sluta använda gadoliniumbaserade kontrastmedel? Identifiera riskpatienter Risk vs nytta Sekvensval Dosreducering Dialys Kontrastmedelval http://www.icnfdr.org/ Kontrastmedel: ultraljud Intravenöst Inkapslade mikrobubblor < 10 µm i diameter inga embolier Ökar ekoamplituden Användningsområden Lever, bröst, mjälte, hjärta, kärl Patientfall 1 Ultraljud, rtg BÖS, CT, MR, nuklearmedicin? 54-årig kvinna, överviktig, hypertoni, alkohol? Buksmärta kanske mest i epigastriet sedan igår, kräkts några gånger, inte haft avföring Lab? (svårstucken), temp 38.8 C Differentialdiagnoser? Vilken undersökning har störst sannolikhet att ge diagnos, är snabb och reproducerbar? BÖS: gasfördelning US: fokuserad frågeställning CT: heltäckande, joniserande strålning MR: långsam, mindre tillgänglig, kontraindikationer Buköversikt CT lågdos buk (CT-BÖS) CT buk med iv kontrast CT buk utan och med iv kontrast Ulj översikt av övre buken MR buk MR buk utan och med iv kontrast 927 kr 1 236 kr 2 163 kr 3 090 kr 1 339 kr 3 090 kr 5 356 kr 5
Patientfall 2 87-årig man, fallit i hemmet Ont i vänster axel, blåmärke i ansiktet Vad väljer vi för undersökning och varför? Patientfall 2 Patientfall 3 Konventionell undersökning av axeln CT skalle? Frakturdiagnostik, säkrare diagnostik och snabbare undersökning än ansiktsskelett Utesluta intrakraniella fynd Sannolikhet för positivt fynd? Tidigare frisk 45-årig kvinna Trafikolycka, höghastighetsvåld Medvetslös Patientfall 3 Patientfall 3 Kontusionsblödningar i hjärnan Halsrygg till höger Inget i thorax eller buk Kotfraktur med dislokation och neurologisk påverkan: Gör akut MR. Ytterligare utredning? 6
Patientfall 3b Kontusionsblödningar i hjärnan Halsrygg till höger Inget i thorax eller buk Patientfall 3b Uppenbar medullapåverkan oftast görs MR ändå. Ytterligare utredning? 7