Introduktion Röntgen T8

Transkript

1 Röntgen - dagarna Introduktion Röntgen T8 Pia C Maly Sundgren Professor BFC, Röntgen, SUS Pia.Sundgren@med.lu.se dag 1. onsdag Ultraljudsövningar (plan 5) Röntgenremissen Inblick i verksamheten PACS MR säkerhet Kvällstjänst Röntgen - dagarna dag 2. torsdag kvällstjänst Röntgen - dagarna MR fall genomgång Genomlysning och pulm fall genomgång Datotomografi fall genomgång Barnradiolgoi fall genomgång Röntgen anatomi Kvällstjänst följa med röntgens primärjour / och jourverksamheten OBS pga. den höga belastningen under jourverksamheten: enbart en student per kväll! Teknik Röntgen - Temadag Ultraljud teknik och klinik Nuklearmedicin och PET MR Buk intervention Strålskydd CT teknik förberedelser remiss kontraindikationer Introduktion undersökning och bedömning / svar radiologiska metoder överblick kontrastmedel

2 Förberedelser - allmänna adekvat remiss val av rätt undersökningsmetod kontroll av kontraindikationer för vald teknik information till patienten Förberedelser - remissen anamnes (aktuell och relevant tidigare) status (alltid) frågeställning (alltid) svaret ska leda till någon åtgärd önskad undersökning (alltid) ska vara anpassad till frågeställningen och det förväntade svaret svarsmottagare Förberedelser val av rätt teknik mest sensitiv och specifik diagnostik lägst möjliga strålbelastning kontraindikationer tillgänglighet valet av teknik kan lämnas öppet vid osäkerhet: detta skall dock anges i remissen! Förberedelser info. till patienten hur går undersökningen till patientförberedelser fastetider fastande innebär ofta laxering inte äta, dricka, röka, tugga tuggummi seponering av läkemedel kontroll av kontraindikationer (frågeformulär) planerad uppföljning av undersökningen! Förberedelser vid undersökning kontroll av kontraindikationer plocka bort allting som skymmer bilden eller stör vid undersökningen elektroder, slangar, stomipåsar,. MR smycken, piercing, nycklar, säkerhetsnålar, mynt i fickorna hårspännen, livrem, kläder med metall i (bygel BH), kosmetika (ögonskugga, mascara) Kontraindikation (KI) relativa KI absoluta KI om en KI är relativ eller absolut beror ibland på patienten och situationen. (t.ex. vid vital indikation finns det få absoluta kontraindikationer)

3 Kontraindikationer vid röntgen och CT oklar/obefintlig frågeställning (stråldos!) KI för kontrastmedelsapplikation vid undersökning som absolut kräver kontrast Graviditet patienten kan ej medverka till us. många undersökningar med hög stråldos (kontroller) MR/ultraljud istället om möjligt Kontraindikationer vid MR KI för kontrastmedelsapplikation vid undersökning som kräver kontrast graviditet känd kontrastmedels allergi klaustrofobi eventuellt sedering / narkos oförmåga att ligga stilla eller på ryggen eventuellt sedering / narkos för stor kroppshydda eventuellt undersökning i en maskin med större tunnel Undersökning och bedömning undersökning en lyckad undersökning förutsätter att patienten är införstått med undersökningen och medverkar (info till patienten) att undersökningen utförs på rätt indikation och efter rätt förberedelser att undersökningen utförs på ett adekvat sätt att undersökningen följs upp på ett adekvat sätt Undersökning och bedömning bedömning en adekvat bedömning av bildmaterialet förutsätter en lyckad undersökning adekvat klinisk information (remiss) bra radiolog koncist och förståeligt svar Svårigheter vid bedömning av bilder Normalt (åldrande)? vad är normalt hur relateras fynd till remissinnehållet skall allting nämnas i svaret? hur skall bifynd hanteras Normal? Normal? Normal?

4 Normalt (åldrande)? Skall allting nämnas i svaret Tumör- screening många kliniska situationer kan finnas vid tex abdominell tumörsjukdom smärtor avvikande lab-status resistens thorakala symptom psykiska symptom illamående, kräkningar, diarré svimning viktnedgång blödning / blödningsbenägenhet funktionsbedömning normalt åldrande Normal? Normal? Normal? Ja, för en 15-åring! Ja, för en 50-åring! Ja, för en 80-åring! men de flesta av patienterna med dessa symptom har ingen tumör Radiologiska metoder Konventionell röntgen konventionell röntgen interventionell röngten CT ultraljud MR PET nuklearmedicin (SPECT; SCINT) Ultraljud Ultraljud

5 Ultraljud Ultraljud CT eller MR-bild? MR och CT bildkontrast CT olika fönstersättningar (en körning) t.ex. parenkym-, ben-, mjukdelsfönster MR olika körningar / sekvenser t.ex. T1-, T2-viktad, FLAIR, IR CT olika fönstersättningar MRI olika sekvenstyper en körning olika fönstersättningar mjukdelar / parenkym blödning ben T1 T1 + Gd-kontrast T2

6 MRI olika sekvenstyper MR och CT olika avbildningsplan CT rekonstruktioner i olika plan (en körning med tunna snitt) MR olika körningar i olika plan och med olika sekvenser en körning med mycket tunna snitt och rekonstruktion (tidskrävande) T1 IR FLAIR MR och CT olika avbildningsplan MR och CT olika sensitivitet CT kalk, akut blödning MR signalförändringar i vit substans akut ischemi barriär skada

7 Interventionell radiologi SAB - aneurysm CT-angiografi - aneurysm CT-angiografi - rekonstruktioner Interventionell radiologi - IR kateterburen vaskulära tekniker biopsi stentning dränage stomi...

8 Aneurysm: coiling Lever tumör - CT Lever tumör interventionell behandling Kontrastmedel (KM) ökar kontrast mellan olika organ olika vävnader i ett organ normal och patologisk vävnad Kontrastmedel - röntgen negativa röntgen-km (minskar strålabsorption) T.ex. luft, CO 2 positiva röntgen-km (ökar strålabsorption) icke-vattenlösliga t.ex. BaSO 4 (Bariumsulfat) vattenlösliga t.ex. jod-km Bildkälla: enkelkontrast - esophagus us Enkelkontrast fyllningsdefekt (pilar) cancer i mitten av esophagus Bildkälla:

9 enkelkontrast colon kontrast i hela lumen smalt parti = adenocarcinom Enkelkontrast Dubbelkontrast dubbelkontrast colon bariumkontrasten lägger sig på tarmens innervägg; luft eller CO 2 i lumen divertikulos Bildkälla: Enkel kontrast och Dubbelkontrast CT colon MR Rectum Vattenlösliga KM baserad på Jod [I] (röntgen inklusive CT, angiografi, venografi etc.) Gadolinium [Gd] (MR) även andra substanser används inom MR och ultraljud

10 indikationer Vattenlösliga KM intravenös applikation flebografi Urografi CT Intervention intraarteriell applikation angiografi intervention Flebografi / venografi Bildkälla: Angiografi Vattenlösliga KM indikationer (forts.) intratekalt (myelografi) peroralt (GI-kanalen) vid misstanke på läckage (alternativ till BaSO4) fistelundersökningar kateterkontroller MR kontrastmedel Gadolinium (Gd) chelater gadopentate dimeglumine (Gd- DTPA) kontrastförstärkt MR (T1-sekvenser) kontrastförstärkt MR angiografi MR kontrastmedel (forts.) mangafodipir trisodium MN-DPDP (Teslascan, lever) forskning: Sucrose polyesters (fatty liquid) Ferrum oxid. (USAN), SPIO, Ami-25, dextran-coated (Fe2+) Albumin-(Dy-DTPA)x (Dy2+) Magnetic starch microspherers 2+/ 3+ PION, polycrystalline iron oxide nanoparticles (larger particles = DDM 128, PION-ASF)..

11 Ultraljuds-kontrastmedel exogen substans som förändrar eko-amplituden i UL eller Doppler UL applikationer den förändrade eko-amplituden kan bero på ändrad absorption reflektion och/eller refraktion av ultraljuds vågen Ultraljuds-kontrastmedel några typer av UL kontrastmedel: oralt givna KM (tex. får bort gas från magen och medger ett akustiskt fönster till pankreas) ekofria vätskor (vidgar kaviteter och förbättrar visualiseringen av lumenväggen) iv KM inkapslade mikrobubblor < 10 µm i diameter stannar i kärlen ökar ekoamplituden ca x 300 Ultraljud - microbubblor Biverkningar av kontrastmedel Doppler time-velocity spectra from human abdominal aorta before (left) and after (right) intravenous injection of 2nd generation gas microbubble contrast medium. Identical gain settings. Note increase in signal amplitude and apparent increase in maximum velocity. Källa: dosberoende kemotoxiska eller osmotiska reaktioner värmekänsla, lokal smärta vid injektion, klåda, illamående, kräkningar, dyspne, bröstsmärta, huvudvärk, hematologiska effekter (synkope, konvulsioner, lungödem, hypotension, chock, livshotande kardiell arytmi, andnings- eller hjärtstillestånd) njurfunktionsinskränkning [Peritonit (vid administration av BaSO4 i bukhålan)] Biverkningar (forts.) Akuta reaktioner dosoberoende reaktioner akuta (pseudoallergi, EJ allergi - inga antikroppar!) inom 1 timme uppträder inom 5 min (70%) 20 min (90 %) urtikaria ödem i luftvägarna brochospasm chock hjärtstillestånd fördröjd (T-cellsmedierad typ 4 allergi) uppträder inom 1 timme till 1 vecka lätta: måttliga: svåra: enstaka urticae generell urticaria, Quinckes ödem, astma/bronkospasm laryngospasm, lungödem, andnings/hjärtstillestånd, kramper

12 Akuta reaktioner incidens c:a 3 %, varav en bråkdel är behandlingskrävande riskfaktorer: tidigare KM-reaktion (5-10 x ökad risk) astma (4 x) kardiovaskulär sjukdom (2 x) allergi (2 x) β blockad (2 x) Sena reaktioner hudreaktioner, oftast relativt milda och självläkande tidigare reaktion är en riskfaktor ingen profylax Nefropati Nefropati - risk CIN contrast induced nephropathy definition: ökning av plasmakreatinin >44,2 μmol/dm 3 (<200 μmol/dm 3 ) eller 25 % (>200 μmol/dm 3 ) inom tre dagar utan annan förklaring. kreatininvärdet återställs ofta inom 1-2 veckor sänkt njurfunktion hög dos av kontrastmedel många riskfaktorer sänkt njurfunktion diabetes mellitus hjärtsvikt > 70 år dehydrering nefrotoxiska läkemedel (t. ex. NSAID) Nephrongenic Systemic Fibrosis (NSF) Graviditet och KM en sällsynt sjukdom som förekommer hos patienter med måttlig till grav njursjukdom som har fått gadolinium-baserat kontrastmedel orsakar progressiv försvagande utbredd förtjockning av huden kraftig hyperpigmentering kontrakturer runt leder förändringarna kan också påverka muskler och parenkymatösa organ och sjukdomen kan vara fatal. symptomen börjar inom några dagar till månader efter att patienten erhållit kontrastmedlet.

13 Sammanfattning - risker värdera risken för akut KM-reaktion värdera risken att orsaka nefropati / NSF Metformin? överväg om KM verkligen behövs anpassa dosen god hydrering Försiktighetsåtgärder KM ges enbart om det behövs för att svara på en specifik frågeställning så liten dos som möjligt det rätta och det mest skonsamma KM ska väljas information ang. kontraindikationer (allergi, njursjukdom, p.o.-antidiabetika, etc) inhämtas patienten kan premedicineras Detaljerade nationella riktlinjer för kontrastmedelsanvändning och en hel del annat läsvärt finns på: Kommentarer eller frågor? Kontakta oss gärna! Pia.sundgren@med.lu.se Dervla.Tornquist@skane.se rekommendationer för användning av jodkontrastmedel Isabella.Björkman-Burtscher@med.lu.se åtgärder vid kontrastmedelsutlösta reaktioner checklista för klinik/vårdavdelning inför undersökning med jod kontrastmedel Med mera! Tack för er uppmärksamhet