Ultraljudsundersökning inför accesskirurgi och vid accessproblem Madeleine Lindqvist Fysiologkliniken Karolinska Universitetssjukhuset
Görs kartläggning inför anläggande av dialysaccess på din klinik? Nj Nej Ja, 0 50/år Ja, 50 150/år Ja, > 150/år
Görs duplexundersökningar av dialysaccesser på din klinik? Nj Nej Ja, 0 50/år Ja, 50 150/år Ja, > 150/år
Utför du/skriver du svar på kartläggning av kärl inför accessanläggning? g Nj Nej Ja enstaka Ja flera i veckan
Utför du/skriver du svar på duplexundersökningar av dialysaccesser Nj Nej Ja enstaka Ja flera gånger i veckan
Kartläggning inför anläggande av Kartläggning inför anläggande av dialysaccess
AV fistel Accesstyper 1 handledsnivå: a.radialis v.cephalica 2 armvecksnivå:a.brachialis v.cephalica v.cephalica Graft 3 loopgraft underarm 4 överarmsgraft a brachialis v basilica 5 AV fistel ljumske 6Temporär central lktt kateter
Comparison of graft and fistula outcomes in dialysis patients. Allon M CJASN 2007;2:786-800 2007 by American Society of Nephrology
Mapping inför dialysaccess Varmt rum Uppvärmd gel Något höjd huvudända Ev stas vid venundersökning
Vener Börja undersökningen i den icke dominanta armen proximalt V. subclavia, axillaris, brachialis, cephalica, basilica Diameter Vendiameter distalt vid fistel >2mm Vendiameter (v brachialis) vid syntetiskt graft >3 4mm
Vener, forts Komprimerbarhet, väggmorfologi Kontinuitet till ovan armveck Djup (max 6 mm) Basilica nivå för inflödet i brachialis Djupa vener Centralt avflöde V jugularis interna/v subclavia vid anläggande av CDK
Vendiametern är den viktigaste prediktorn för fistelmognad (Lauvao et al. J Vasc surgery 2009;49:1499 504) 158 pat, Multivariat i analys ålder, kön diabetes BMI
Artärer diameter och flödesprofil a brachialis, a radialis, a ulnaris artärförändringar diabetiker a radialis distalt>2 mm
Duplex vid accessproblem Sjunkande flöden (Transonic) Artärsug Högt ventryck Lång blödningstid Armsvullnad Lokal svullnad
Accessproblem (forts) Fisteln utvecklas aldrig (20 30%) OBS! Diabetiker, Kvinnor Trombos Infektion Pseudoaneurysm Steal och digital ischemi Kardiell insufficiens
Undersökning av dialysaccess Follow the blood cell Artärsidan från a subclavia fistel/graft vensidan tom v subclavia/brachiocephalica Vl Volymsflöde i a brachialis B mode för morfologi Spektraldoppler hastighet och flödesprofil Färgdoppler stenoser, pseudoaneurysm
Fynd Volymsflöde för högt eller för lågt artärstenos t fisteln dimension venstenos anastomoser aneurysm tromber pseudoaneurysm
Högresistensprofil-normalt volymsflöde- men ej normalt för dialysaccess Lå i t fil t t Lågresistensprofil-stort volymsflöde
Vl Volymsflöde Litet blodflöde i a brachialis för fungerande dialys bör flödet vara minst 400 500ml/min för fistel, >800ml/min för graft Stort blodflöde i a brachialis kan vara förenat med stealfenomen över 1500ml/min
Diagnostic performance of the tests for inflow stenosis at ROC curve analysis. Tessitore N et al. CJASN 2011;6:819-826 2011 by American Society of Nephrology
Diagnostic performance of the tests for outflow stenosis by ROC curve analysis. Tessitore N et al. CJASN 2011;6:819-826 2011 by American Society of Nephrology
Hedin, U. Läkartidningen 2011. Vol108, nr.8 (från KDOQI 2006)
Det går inte att visa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen. Bay et al, Am J Nephrol 1998; 18:296 304
Performance characteristics of flow monitoring for graft thrombosis Access flow (ml/min) Thrombosis at 3 mo No thrombosis % thrombosis < 600 6 13 6/19=31% 600 10 41 10/51=20% Sensitivity= Specificity= 6/16=37.5% 41/54=76% Allon, M, Hemodialysis international 2009; 13:153-162
Fig 2. Qa values of grafts in present study that did (n = 23) and did not (n = 67) thrombose within 3 months of a Qa measurement. (e), Mean ± SE. Paulson, W. Am J Kid Dis. 1999 Volume 34; 3, 478
The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI ) http://www.kidney.org/professionals /KDOQI/guideline
Review Kidney International (2012) 81, 132 142; doi:10.1038/ki.2011.337; published online 5 October 2011 Vascular access surveillance: an ongoing controversy William D Paulson 1, Louise Moist 2 and Charmaine E Lok 3
KDOQI 2006
Stenos Vanligaste orsaken till accessdysfunktion Typisk lokalisation i venen nära anastomosen, flödesbetingad neointimal hyperplasi I fistelvenes stickområde Graft/venanastomos Proximal stenos (inflödet i djup ven) V subclavia efter CDK Stenos på artärsidan fr a hos diabetiker
Stenos
Stenosgradering Riktlinjer för venstenos (>50%diameterreduktion): maxhastighet >4m/s och/eller hastighetskvot >3 (>2 enligt en del studier) Nativ artär hast.kvot>2,5 (>50%stenos) Anastomoser? Kvot>3,5?
Proximal stenos Ofta svåråtkomlig för direkt bedömning Smalt lumen, hastighetsökning Dilaterade vener distalt Kollateraler Nedsatt andningsvariation Angiografi
Ultraljud detekterar stenos men predikterar ej trombos När är det dags för intervention? Efter PTA går restenosering fortare Ultraljudsövervakningsprogram leder ej till j g p g j ökad graftöverlevnad
Work, J. Seminars in Vascular surgery 2011, 24;2 137-42
Öppen revision Interposition Transposition Patch
Partiellt trombotiserad fistelven
Subclaviastenos
Arteriellt aneurysm vid anastomos
Infektion
Pseudoaneurysm syntetgraft
Pseudoanerysm syntetgraft
Steal Etiologi Ateroskleros proximalt/distalt om fisteln Flöden >1500 2000 ml/min Riskfaktorer Kvinnligt kön Ålder>60 Diabetes
Steal fynd Kliniskt Digital ischemi Kardiell belastning Ultraljud Ev reverserat flöde distalt om fisteln (med normalisering vid graftkompression) Stora volymsflöden
Digital ischemi
Steal Figure 2. An upstream arterial stenosis leads to mean arterial pressures (MAP) that are lower (e.g. 60%) compared to values observed in its distal portions (80%) due to open collaterals. The presence of an arteriovenous anastomosis may add to loco regional hypotension. Under these circumstances, steal (reversal of flow) may be observed in a run off vessel. Numbers are percentages of MAP, 100 reflects left ventricular MAP. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Scheltinga, MR, Volume 43, Issue 2, February 2012, Pages 218 223
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Schaltinga, MR, Volume 43, Issue 2, February 2012, Pages 218 223
Felkällor Felmätning doppler och diametrar Felbedömning vinkelkorrektionssvårigheter Förbiseende av stenoser centrala stenoser svåråtkomliga fistelområdet svårframställt om många kärl och stora flöden
The End
Fallbeskrivning Kvinna 78 år Loopgraft vä underarm, reviderat x flera Veninterponat PTA med Viabahnstent Trombolys och nitinolstent i in stentstenos Aktuellt:stor svullnad i armvecket med hastig debut
Volymflöde (duplex): 460 ml/min
Åtgärd? Revision av artär/graftanastomosen Åtgärd av knickbildning på venskänkeln PTA av stenos i stentgraftet Åtgärd av resistensen i armvecket Alla ovanstående Ingen åtgärd