Qulturum Rapport Vilken effekt har ett strukturerat förbättringsarbete på hjärtsjuka patienter på en vårdcentral? Lars-Göran Persson Jadwiga Juris Primärvårdens FoU-enhet 2011:4
Lars-Göran Persson, Med. Dr. Distriktsläkare. Primärvårdens FoU-enhet 551 85 Jönköping Tfn036-355205 lg.persson@lj.se Jadwiga Juris, Distriktsläkare. Vaggeryds vårdcentral 567 23 Vaggeryd 0393-40510 Jadwiga.juris@lj.se ISSN 1652-3954 2
Sammanfattning Patienter med en arteriosclerotisk hjärtsjukdom har en betydande risk för återinsjuknande. Det är därför viktigt att omhändertagandet av dessa patienter på den vårdcentral där de kontrolleras blir så bra som möjligt. Effekten av ett förbättringsarbete har studerats vid vårdcentralen i Vaggeryd. Patienter som har haft en akut hjärtinfarkt eller behandlats med bypass-operation (CABG) eller ballongdilatation (PCI) och som kontrolleras på vårdcentralen har bjudits in till ett hälsosamtal med sjuksköterska där Hälsokurvan använts. Hälsokurvan visar på ett pedagogiskt sätt de vanligaste risk- och friskfaktorerna för hjärtinfarkt. Efter hälsosamtalet har en läkarundersökning gjorts där medicineringen optimerats. En uppföljning har gjorts efter ett år. Denna visade att medicineringen signifikant förbättrats, liksom blodfetterna, matvanorna och den sammanlagda livsstilspoängen.
Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Innehållsförteckning...1 Bakgrund...2 Metod...3 Målgrupp...3 Intervention...3 Hälsosamtal...3 Läkarbesök...3 Uppföljning...3 Statistiska metoder...3 Resultat...4 Diskussion...4 Referenser...6 Tabeller...7 Figurer...8
Bakgrund Patienter som har haft en akut hjärtinfarkt eller behandlats med bypass-operation (CABG) eller ballongdilatation (PCI) remitteras ut för fortsatt omhändertagande på respektive vårdcentral efter inledande behandling på sjukhuset. Det är viktigt att behandlingen blir så bra som möjligt både vad gäller medicinsk- och icke farmakologisk behandling (kost, motion, tobak och stress) för att minska risken för en ny hjärtinfarkt eller stroke, och för att patienten skall må så bra som möjligt. En internationell fall-kontrollstudie av hjärtinfarktpatienter (Interheart) har visat att nio riskfaktorer kunde förklara ca. 90% av hjärtinfarkterna. Dessa nio faktorer var: rökning (även tidigare rökning), diabetes, hypertoni, bukfetma, psykosocial belastning, otillräckligt intag av frukt och grönsaker, ingen alkohol och ingen regelbunden motion (1). Interheart-studien är världens största fallkontrollstudie när det gäller hjärtinfarkt och samband mellan olika riskfaktorer. Interstroke-studien, som studerade sambandet mellan olika riskfaktorer och stroke, kunde visa att tio riskfaktorer kunde förklara ca 90% av risken för stroke (2). Det var väsentligen samma faktorer som i Interheartstudien. Riskfaktorn som inte fanns med i Interheart-studien var depression. Hälsokurvan är ett verktyg som använts sedan mer än 20 år i både sekundär och primärprevention (3). Den visar på ett pedagogiskt sätt de vanligaste risk- och friskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom (figur 1). Hälsokurvan tar upp såväl levnadsvanor, psykosociala faktorer, stress, ärftlighet som biologiska riskmarkörer ex. blodtryck, midja-stusskvot och kolesterol. Varje faktor graderas i en 3 eller 4 gradig riskskala. En färgskala från grönt (låg risk) via gult (intermediär risk) till rött (hög risk) för varje faktor, gör riskgraderingen tydligare för patienten. Till en början användes den vid hälsoundersökningar i Skaraborg där innevånare i de allra flesta av kommunerna inbjöds till hälsoundersökning det år som de fyllde 30 och 35 år (3). I Hälsokurvan används ett separat frågeformulär om matvanorna, 20 frågor om dina matvanor där innehållet av fett och fiber i patientens matvanor fås fram vilket ger en särskild kost-poäng (4). De riskfaktorer som fanns med i Interheart- och Interstrokestudierna finns också med på Hälsokurvan. Uppföljande studier där Hälsokurvan använts har visat effekt på levnadsvanor och biologiska riskmarkörer både på individnivå och befolkningsnivå (5, 6). Genom ett strukturerat arbete med primär och sekundär prevention på individnivå och befolkningsnivå i Habo kommun har dödligheten före 75 år i ischemisk hjärtsjukdom minskat signifikant mer i Habo än i landet och i jämförbara kommuner mellan 1984 och 1996. Hälsokurvan har varit en väsentlig del i detta arbete (7). Hur Hälsokurvan kan användas i praktiken på ett strukturerat sätt av en distriktssköterska och vilka effekter det har på levnadsvanor och biologiska riskmarkörer visades i ett arbete i Gnosjö (8). Uppföljning efter 12 månader visade att positiva förbättringar av mat- och motionsvanor, och dessutom minskad vikt och bukomfång. En interventionsstudie i Skottland i primärvården har visat att sköterskeledd sekundärprevention med både livsstilspåverkan och optimering av den medicinska behandlingen ledde till en minskad dödlighet jämfört med en kontrollgrupp, som fick vanligt omhändertagande (9). Syftet med detta förbättringsarbete är att undersöka om en strukturerad intervention av både levnadsvanor och medicinering kan leda till att riskfaktormönstret påverkas positivt och att användningen av hjärtmediciner optimeras. 2
Metod Målgrupp Patienter som har en konstaterad hjärtsjukdom: genomgången hjärtinfarkt, kärlkramp, GABG (bypassoperation) och PCI (ballongdillatation av hjärtats kranskärl) och är i åldern 35-74 år. Dessa patienter kontrolleras sedan tidigare på vårdcentralen för sin hjärtsjukdom eller har nyligen blivit remitterade från sjukhuset för fortsatt kontroll på vårdcentralen. Intervention Denna består av två delar: 1. Hälsosamtal med sjuksköterska där Hälsokurvan används som verktyg. 2. Läkarundersökning för att optimera läkemedelsbehandlingen och ytterligare understryka vikten av förbättrade levnadsvanor. Hälsosamtal De aktuella patienterna får en skriftlig inbjudan med erbjudande om att genomgå en Hälsokurva och ett hälsosamtal med en sjuksköterska. I samband med att inbjudan om undersökning med Hälsokurvan skickas till patienterna skickas också formuläret Mina levnadsvanor som patienten ombeds fylla i. Sköterskan ringer upp patienten 1 2 veckor efter det att inbjudan till undersökning med Hälsokurva har skickats ut, för att ge svar på eventuella kompletterande frågor och komma överens om en tid för sjuksköterskebesöket då Hälsokurvan skall göras. Läkarbesök En till två månader efter det att patienten gjort Hälsokurvan görs ett läkarbesök med genomgång av resultaten från Hälsokurvan och genomgång av patientens medicinering så att patienten står på de hjärtmediciner som bedöms indicerat. Innan läkarbesöket tas blodprov fastande för mätning av lipidstatus (kolesterol, triglycerider, LDL-kolesterol och HDL-kolesterol) och blodsocker. Vid läkarbesöket görs en klinisk undersökning med mätning av blodtryck, ankel/arm blodtrycksindex och andra variabler som bedöms som indicerat. I samband med läkarbesöket har patientens användning av hjärtläkemedel, ASA, statiner, betablockare och ACE hämmare registrerats. Registrering görs om patienten har haft läkemedlet eller inte, och i så fall orsaker till att patienten inte stått på respektive läkemedelsgrupp. Orsaker till att patienten inte haft de olika hjärtläkemedlen har varit, att det inte funnits indikation, biverkningar och att patienten inte har velat haft ett visst läkemedel. Uppföljning Efter ungefär ett år erbjuds de patienter som har gjort en Hälsokurva och varit på läkarundersökning en ny undersökning med en Hälsokurva. Alla patienter kallas också till läkarbesök och undersöks på samma sätt som vid den första undersökningen. Den första undersökningen med Hälsokurva och läkarbesök gjordes huvudsakligen 2005 och uppföljningen 2006. Båda läkarundersökningarna har gjorts av samma läkare (JJ). Statistiska metoder Resultaten vid uppföljningsundersökningen efter ett år har jämförts med ursprungsvärdena. Det har inte gjorts någon uppdelning efter kön, pga. att patientunderlaget är litet. Biologiska riskmarkörer som blodtryck, kolesterol, BMI och midja-stusskvot har studerats med parade t-test och levnadsvanor med hjälp av icke-parametriska metoder som Wilcoxons test. Vid jämförelsen av medicinanvändning har chi²-test använts. Statistikprogrammen SPSS 15.0 och Epi-Info har använts. 3
Resultat Sammanlagt har 46 patienter (32 män och 14 kvinnor) genomfört hälsosamtal, läkarundersökning och uppföljningsundersökning. Medelåldern för patienterna var 66 år (spridning från 45 till 74 år). När det gäller registrering av läkemedelsanvändning finns uppgifter från 44 personer (31 män och 13 kvinnor) när projektet startade. En man och en kvinna tackade nej till läkarundersökningen. Vid uppföljningen efter ett år finns uppgifter om läkemedelsanvändning från 43 personer (30 män och 13 kvinnor). 54% av patienterna hade haft hjärtinfarkt, 64% hade diagnosen angina pectoris, 28% av by-passopererade, 15% hade fått behandling med PCI, 5% hade förmaksflimmer och 36% hade diabetes typ 2. Medicinering i de stora grupperna av hjärtläkemedel ASA, Statiner, betablockare och ACEhämmare framgår av tabell 1. Användningen av statiner, betablockare och ACE-hämmare ökade signifikant vid uppföljningsundersökningen. Efter interventionen har av de biologiska riskmarkörerna kolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider minskat signifikant och HDL har ökat signifikant (tabell 2). När det gäller levnadsvanor har fett- och kostpoängen minskat signifikant, liksom den sammanlagda riskpoängen för levnadsvanor (tabell 3) Diskussion I de nationella riktlinjerna för hjärtsjukdomar från Socialstyrelsen framhåller man att det är viktigt att är viktigt att arbeta för att förbättra både biologiska riskfaktorer och levnadsvanor (10). Förbättrade levnadsvanor påverkar också alla biologiska riskfaktorer på ett positivt sätt. Patienterna i studien hade en känd hjärtsjukdom av allvarlig art och hade redan innan interventionen i denna studie blivit insatta på medicinering och livsstilsintervention på hjärtavdelning och senare kontrollerats på vårdcentralen. Därför kan man inte förvänta sig några dramatiska förbättringar av biologiska riskmarkörer eller levnadsvanor. Rökning är den viktigaste negativa levnadsvanan. Endast tre av patienterna var rökare och tyvärr slutade ingen av dem att röka. Matvanorna beräknade enligt Hälsokurvan förbättrades främst genom ett minskat fettkonsumtion. Summan av livsstilsriskpoäng minskade signifikant. Troligen har detta bidragit till att blodfetterna förbättrats tillsammans med en ökning av statinanvändning. När det gäller medicineringen är ASA, statiner och betablockare standardmediciner efter en hjärtinfarkt, PCI och by-passoperation. ACE-hämmare är också en vanlig medicin efter en sådan hjärtsjukdom framför allt vid samtidig hjärtsvikt eller hypertoni. En relativt låg procent av patienterna, med undantag av ASA, hade vid inledningen av studien dessa mediciner. Vid uppföljningen hade användningen av dessa mediciner ökat signifikant, vilket är positivt. Patienterna i denna studie var konstaterat hjärtsjuka till skillnad från studien i Gnosjö där patienterna antingen kommit på remiss eller själva tagit kontakt för att få göra en Hälsokurva (8). I Norsjö och senare också i hela Västerbotten har man gjort intervention på befolkningsnivå och inbjudit alla invånare till en hälsoundersökning det år som de fyller 40, 50 och 60 år. Interventionen har varit liknande som den som använts vid hälsoundersökningarna i Skaraborg. I Norsjö har man kunnat visa en signifikant minskad risk för hjärtinfarkt mätt som Framinghamindex (11) Sammanfattningsvis visar detta förbättringsarbete att en intervention av denna typ har lett till positiva förändringar av medicinering, blodfetter, matvanor och livsstilspoäng. I den skotska studien som kunde visa en minskad dödlighet efter 4,7 år, hade alla variabler förbättrats i interventionsgruppen förutom rökning (9). Dessa förbättringar bibehölls under uppföljningstiden 4
förutom motionsvanor. Interventionen i den studien var mera omfattande och patienterna erbjöds regelbunden uppföljning under ett år. Om förbättringarna i vår studie kommer att bestå på längre sikt har vi inte studerat. 5
Referenser 1.Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52. 2.O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. [Multicenter Study Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2010 Jul 10;376(9735):112-23. 3.Persson LG, Lindström K, Lingfors H, Bengtsson C, Lissner L. Cardiovascular risk during early adult life. Risk markers among participants in "Live for Life" health promotion programme in Sweden. J Epidemiol Community Health. 1998;52:425. 4.Lingfors H, Lindström K, Persson LG, Bengtsson C, Lissner L, Ellegård L, et al. Evaluation of a pedagogic dietary questionnaire aimed for health surveys. Scand J Nutr. 1994;38:106. 5.Lingfors H, Lindström K, Persson LG. Life style changes achieved by using a health educational tool (Hälsokurvan) in a comprehensive health survey. Poster. WONCA World Conference. 1995. 6.Lingfors H, Persson LG, Lindström K, Bengtsson C, Lissner L. Effects of a global health and risk assessment tool for prevention of ischemic heart disease in an individual health dialogue compared with a community health strategy only results from the Live for Life health promotion programme. Prev Med. 2009 Jan;48(1):20-4. 7.Lingfors H, Persson L-G, Lindström K, Ljungquist B, Bengtsson C. Time for a "vision zero" concerning premature death from ischaemic heart disease? Scand J Prim Health Care. 2002;20:28. 8.Johansson L. Hälsokurvan i praktiken. - så här kan det gå till. Beskrivning och utvärdering av sekundärpreventivt arbete på en vårdcentral. Primärvårdens Fou-enhet, Futurum; 2010.http://www.lj.se/info_files/infosida26087/Hela_dokumentet.pdf. 9.Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD, Simpson JA, Thain J. Secondary prevention clinics for coronary heart disease: four year follow up of a randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2003;326(7380):84. 10.Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer. Hjärtsjukdomar - Vad kan du göra och vad kan sjukvården göra. Socialstyrelsen, editor. Stockholm2008. 11.Weinehall L, Westman G, Hellsten G, Boman K, Hallmans G, Pearson TA, et al. Shifting the distribution of risk: results of a community intervention in a Swedish programme for the prevention of cardiovascular disease. J Epidemiol Community Health. 1999;53:243-50. 6
Tabeller Tabell 1. Jämförelse för medicinering av grupperna ASA, Statiner, Betablockare och ACEhämmare före och efter interventionen. p<0,01 =**, p<0,001 =***. Enbart medicinanvändningen har statistiskt analyserats. ASA Statiner Betablockare ACE-hämmare År 0 År 1 År 0 År 1 År 0 År 1 År 0 År 1 Har 87% 98% 42% 79% *** 62% 89% ** 16% 44% *** medicinen Ingen 0% 0% 27% 7% 4% 2% 54% 49% indikation Biverkningar 0% 2% 0% 0% 24% 9% 0% 0% Pat. vill inte 0% 0% 6% 2% 0% 0% 22% 5% Nyinsättning av medicinen 11% 0% 25% 12% 10% 0% 7% 2% Tabell 2. Biologiska riskmarkörer medelvärden visas för 2005 och 2006. *p<0.05, ***p<0,001 År 0 År 1 Vikt (kg) 85,5 85,4 Midja (cm) 103,0 102,2 Stuss (cm) 110,2 110,9 Midja-stusskvot 0,92 0,92 Systoliskt blodtryck 138,3 134,7 (mm Hg) Diastoliskt blodtryck 76,1 78,3 (mm Hg) Kolesterol (mmol/l) 5,2 4,9* LDL-kolesterol 3,2 2,9* (mmol/l) HDL-kolesterol 1,25 1,39*** (mmol/l) Triglycerider (mmol/l) 1,7 1,5* Tabell 3. Livsstilsvariabler. Motion =antal promenader om minst 30 minuter/vecka. Övriga variabler är enligt Hälsokurvan riskpoäng. * p<0,05, ** p<0,01 År 0 År 1 Motion (promenader/v) 3,7 3,6 Fettpoäng 48,7 40,7* Fiberpoäng 12,7 12,6 Kostpoäng 5,9 5,1** Antal Cigaretter 1,1 0,7 Livsstilspoäng 12,0 11,0* 7
Figurer Figur 1. Hälsokurvan 8