Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom. Bakgrundsdokumentation. Epidemiologi riskfaktorer. Definition och kliniska manifestationer

Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Epidemiologi riskfaktorer Annika Rosengren Definition och kliniska manifestationer I Europa orsakas vartannat dödsfall av sjukdomar i cirkulationsorganen, och en tredjedel av alla som avlider före 65 års ålder dör av kardiovaskulär sjukdom. Förändringar i artärerna åderförkalkning och högt blodtryck är de vanligaste bakomliggande orsakerna. Epidemiologi i hjärt-kärlpreventionen innefattar såväl förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar i befolkningen som riskfaktorer för utvecklingen av hjärtkärlsjukdomar. Ateroskleros börjar tidigt. I en amerikansk studie av unga personer som dött av yttre orsaker kunde man se relativt avancerade åderförkalkningsförändringar i kranskärlen redan i sena tonåren hos en liten andel av de unga männen (1). I åldrarna 30 till 34 år fanns sådana förändringar hos nästan var femte man och var tolfte kvinna. Det finns ingen anledning att tro att förhållandena skulle vara annorlunda i Sverige. De kliniska manifestationerna av sjukdomen börjar dock i regel uppträda först i medelåldern och sjukdomen har således ett långt symtomfritt förlopp. Åderförkalkningssjukdomar ökar med stigande ålder och är i stor utsträckning livstilsrelaterade, även om ärftligheten också spelar roll. Ju mer förfinade undersökningsmetoder man använder, desto mer av sjukdomen kan man upptäcka. Men inte ens en normal kranskärlsröntgen utesluter åderförkalkningsförändringar i kärlväggen (2,3). Även förändringar som inte orsakar någon synbar förträngning av kärlet kan rupturera och ge upphov till en blodpropp som täpper till blodflödet. I arbetet för att förebygga för tidig död och insjuknande i hjärt-kärlsjukdom i samhället är det därför av stor vikt att försöka förhindra att sjukdomen uppstår, snarare än att lägga stora resurser på att försöka diagnostisera sjukdom i tidigt skede. Kliniskt kan ateroskleros te sig på olika sätt. Till åderförkalkningssjukdomarna räknas: Akuta koronara syndrom, dvs. hjärtinfarkt och instabil angina Stabil kärlkramp Hjärtsvikt Kammararytmier/plötslig död Stroke Perifera kärlsjukdomar i nedre extremiteterna Förekomst av hjärt-kärlsjukdomar En av de mest påfallande egenskaperna hos hjärtkärlsjukdomar är den stora variationen i förekomst, både över tid och över rum. Framför allt gäller det de snabba förändringar som man kan se i insjuknande och i dödlighet. I många av västländerna sjunker nu dödligheten i t.ex. hjärtinfarkt och kranskärlssjukdomar påtagligt i Sverige har dödligheten sjunkit med nästan hälften sedan början av 80-talet. Insjuknandet har däremot inte gått ner i samma grad. I takt med ökande urbanisering ökar hjärt-kärlsjukdomar nu starkt även i utvecklingsländerna och är således en alltmer global hälsorisk. Att försöka förebygga kardiovaskulära sjukdomar i befolkningen har som mål att minska sjuklighet och dödlighet för att förbättra möjligheten till ett långt liv med god livskvalitet. Det finns klara vetenskapliga bevis för att förändrade levnadsvanor kan reducera riskfaktorbördan och därmed förebygga eller fördröja sjukdomsutvecklingen. Detta gäller både dem som redan haft symtom på sjukdom och dem som är friska. Traditionellt har prevention ofta ägnats åt enskilda riskfaktorer som högt blodtryck, höga blodfetter eller diabetes. Numera strävar man alltmer efter en helhetssyn som utgår från att kardiovaskulära sjukdomar har en multifaktoriell etiologi, där de enskilda riskfaktorerna förstärker varandra. 32 Information från Läkemedelsverket 3:2006

Kvinnor har lägre risk än män och i yngre åldrar har män dubbelt så hög risk att insjukna i stroke (4) och upp till fyrfaldigt förhöjd risk att få hjärtinfarkt (5). I högre åldrar minskar skillnaderna men utjämnas aldrig helt. Även i åldrar över 80 år har män klart högre risk att insjukna i t.ex. hjärtinfarkt. Men även om kvinnor insjuknar senare än män dör till slut lika många kvinnor som män i kardiovaskulära sjukdomar. Ärftliga faktorer spelar definitivt en roll i utvecklingen av kardiovaskulära sjukdomar och en familjeanamnes ingår i den kliniska handläggningen av alla patienter med riskfaktorer eller kardiovaskulär sjukdom. Men bortsett från relativt sällsynta genetiska defekter som t.ex. familjär hyperkolesterolemi hör inte ärftligheten till de starkaste riskfaktorerna, och kardiovaskulär sjukdom uppträder så gott som alltid därför att man har andra riskfaktorer också. En överväldigande bevisbörda talar för att rökning, kostvanor, brist på fysisk aktivitet och psykosociala faktorer är de viktigaste faktorerna bakom uppkomsten av kardiovaskulära sjukdomar. I INTERHEARTstudien med data från 15 000 hjärtinfarkter och lika många kontroller från 52 länder i hela världen kunde över 90 % av alla fall förklaras av nio enkelt identifierbara faktorer rökning, blodfetter, högt blodtryck, diabetes, bukfetma, stress, för låg fysisk aktivitet, för litet grönsaker och alkohol (6). I hela den stora studien var det bara ett fåtal individer som helt saknade riskfaktorer. Kombinationer av riskfaktorer ökade risken mångfaldigt. Strategier för att förebygga kardiovaskulär sjukdom Strategier för att förebygga kardiovaskulär sjukdom kan i princip delas in i tre nivåer: Populationsstrategi sträva efter förändringar i hela befolkningens levnadssätt för att främja kardiovaskulär hälsa. Högriskstrategi att identifiera individer med hög risk och behandla dem för att minska risken för kardiovaskulära händelser. Sekundärprevention att förebygga återinsjuknande och sjukdomsprogress hos patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom. De flesta som drabbas av kardiovaskulär sjukdom har måttligt förhöjda riskfaktornivåer och identifieras därför inte av en högriskstrategi. För att minska förekomsten av kardiovaskulär sjukdom i samhället är en populationsstrategi därför helt grundläggande. Blodfetter Lipidrubbningar är den kvantitativt viktigaste faktorn när det gäller utvecklandet av ateroskleros (6). Det finns en stark koppling mellan koncentrationen mellan LDL-fraktionen av kolesterol i blodet och risken för kardiovaskulär sjukdom. En 25-årsuppföljning av populationerna i Seven Countries study visade att den relativa risken för hjärtdöd associerad med totalkolesterol var så gott som identisk för män från de olika länderna i studien, medan den absoluta risken varierade starkt (7). Kranskärlssjukdom är sällsynt i befolkningar med totalkolesterol under 3 4 mmol/l. I sig själv framkallar högt kolesterol inga symtom, det är bara en indikator på förhöjd risk. Ett måttligt förhöjt serumkolesterol kan vara associerat med nästan vilken risk som helst att utveckla kranskärlssjukdom. En i övrigt frisk kvinna som inte röker med förhöjt kolesterol kan ha försumbar risk men kan vara upp till tio gånger högre för en rökande man med samma kolesterolvärde. Individer med hög risk är också de som har mest att vinna på att sänka sina kolesterolvärden. Förhöjda koncentrationer av HDL skyddar mot åderförkalkning. Förhöjda triglyceridnivåer är associerade med ökad risk framför allt hos kvinnor (8). Låga HDL-nivåer och höga triglycerider ingår båda som komponenter i det metabola syndromet som i sin tur är associerade med övervikt, särskilt bukfetma, nedsatt glukostolerans och typ 2-diabetes. Apolipoprotein B är den viktigaste proteinkomponenten i LDL och flera andra aterogena lipoproteiner och är därför ett direkt mått på koncentrationen av aterogena lipoproteiner i blodet. Apolipoprotein A1 är proteinkomponenten i HDL. Kvoten apob/apoa1 har visat sig vara i det närmaste linjärt associerad med risken för hjärtinfarkt i INTERHEART-studien med infarktpatienter och kontroller från 52 olika länder med vitt skilda nivåer. Hypertoni Hypertoni, definierat som ett systoliskt blodtryck på > 140 mm Hg och/eller ett diastoliskt blodtryck > 90 mm Hg är en av de viktigaste behandlingsbara riskfaktorerna. I Sverige beräknas, med denna definition, och inbegripet dem som har behandling, över hälften av befolkningen över 60 år ha hypertoni. Risken för kardiovaskulär sjukdom fördubblas med 10 mm Hg-ökning av det diastoliska eller 20 mm Hgökning av det systoliska blodtrycket. Avgränsningen mellan normotension och hypertoni är inte strikt. Riskökningen med stigande blodtryck är kontinuerlig. I sammanställningar av observationsstudier har man inte funnit någon lägsta blodtrycksgräns nedanför vilken risken inte längre minskar (9). Blodtrycket stiger i regel med åldern utom i en del ursprungspopulationer med lågt saltintag, hög fysisk aktivitet och där fetma och övervikt inte existerar. Det finns klara samband mellan saltintag och blodtrycksnivå på populationsnivå. Fetma och övervikt är också starkt associerade till högt blodtryck. Rökning Rökning är en av de enskilt viktigaste faktorerna bakom kardiovaskulär sjukdom (6) men påverkar annan dödlighet också i hög utsträckning. Rökning bidrar till den inflammatoriska processen i den ateroskle- Information från Läkemedelsverket 3:2006 33

rotiska kärlväggen, påverkar trombocyternas vidhäftningsförmåga samt koagulations- och fibrinolysprocessen. Det finns en nästan linjär relation mellan antalet cigaretter per dag och risken. Passiv rökning påverkar också risken. Män och kvinnor får samma relativa riskökning av rökning (6) men den absoluta risken blir högre hos en rökande man jämfört med en rökande kvinna (10). En kvinna som är storrökare har samma risk som en man som inte röker. Om man slutar röka minskar risken och närmar sig den som icke-rökare har efter några år. Låg fysisk aktivitet Stillasittande och låg fysisk aktivitet är en viktig orsak till kardiovaskulär sjukdom (6,11). Fysisk aktivitet har en rad positiva effekter utöver de rent kardiovaskulära, med ökat välbefinnande och lägre grad av stress och depression. Risken för kardiovaskulär sjukdom, övervikt, hypertoni och diabetes minskar. Kombinationen av alltför högt kaloriintag och brist på fysisk aktivitet bidrar till uppkomsten av det metabola syndromet som har antagit nästan epidemiska nivåer i stora delar av världen. Regelbunden fysisk aktivitet skyddar mot kardiovaskulär sjukdom genom flera mekanismer. Förutom att motverka övervikt och fetma genom att öka kaloribehovet ökar också insulinkänsligheten, blodtrycket blir lägre och lipidprofilen förbättras med lägre triglycerider och ökade nivåer av HDL. Fysisk aktivitet har också gynnsamma effekter på koagulation och fibrinolys, samt på blodets viskositet. Koronarflödet förbättras och man ser också förbättrad endotelfunktion. Att främja regelbunden fysisk aktivitet i skolan, på arbetsplatsen, vid resor till och från arbetet och på fritiden är viktiga preventiva åtgärder även på samhällsnivå. Fetma och det metabola syndromet Övervikt och viktrelaterade problem är väsentliga orsaker till kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet. Med tekniska framsteg har arbetsplatsen blivit allt mindre energikrävande samtidigt som tillgängligheten på stora mängder mat till förhållandevis låg kostnad ökat kraftigt. Rökning minskar nu i stora delar av världen medan däremot fetma och övervikt ökar. Det betyder att överviktsproblemet kommer att bli en alltmer dominerande orsak till kardiovaskulär sjukdom. I den svenska medelålders befolkningen är idag mer än hälften överviktiga och nästan en femtedel kan betecknas som feta. Ännu mer oroande är den ökande förekomsten av fetma och övervikt bland barn och ungdomar. Trots att övervikt och fetma är förknippade med högt blodtryck, lipidrubbningar, diabetes, rubbningar i koagulation och fibrinolys, samt inflammation, har sambandet med kardiovaskulär sjukdom inte varit helt entydigt. Medan serumkolesterol, rökning och hypertoni är etablerade riskfaktorer har fynden med avseende på fetma varit betydligt mer heterogena. Särskilt visade många av de tidigare studierna inget, eller endast ett svagt samband, med kardiovaskulär sjukdom. Under senare år har emellertid tillräckligt många och tillräckligt stora studier visat klara samband mellan body mass index (BMI) som är den mest använda indikatorn på övervikt, och såväl hjärtinfarkt som stroke, vanligen dock på relativt höga BMI-nivåer. De divergerande fynden är i viss utsträckning sekundära till metodologiska problem i skattningen av fetma. Body mass index diskriminerar dåligt mellan muskler och fett och det kan förklara varför ett lätt förhöjt BMI i regel inte varit förknippat med kardiovaskulär sjukdom. Inte heller tar BMI hänsyn till fördelningen av fett. Flera studier talar för att bukfetma är en starkare prediktor än BMI (6). Ytterligare ett metodologiskt problem är att man i många studier justerat statistiskt för t.ex. hypertoni och diabetes, tillstånd som är följder av övervikt. Det är ett sätt att närma sig problemet som kan ge en underskattning av effekten av fetma. På senare år har det funnits mer än tillräckliga vetenskapliga bevis för fetmans roll som en riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Ett flertal studier visar förhöjd risk för hjärtinfarkt, hjärtdöd och stroke med stigande BMI, eller bukfetma. Somliga studier har visat att optimalt BMI för att undvika kardiovaskulär sjukdom sannolikt är i nedre referensområdet (12). Trots det finns inte obesitas med i de flesta riskprediktionssystem, huvudsakligen på grund av de metodologiska problemen som medfört att resultaten av studierna inte varit helt entydiga. Det finns starka associationer mellan fetma och ett flertal metabola riskfaktorer som insulinresistens, lipidrubbningar och hypertoni. Detta definieras ibland, med hjälp av olika kriterier, som det metabola syndromet. Interaktionerna mellan de olika komponenterna är komplexa och delvis styrda av genetiska faktorer. Den ökande förekomsten av det metabola syndromet i samhället beror dock huvudsakligen på ökande prevalens av övervikt och fetma. Även om den nuvarande snabba ökningen av fetma har sitt ursprung i omgivningsfaktorer är det ändå uppenbart att genetiska faktorer predisponerar vissa individer för övervikt och fetma. Studier av tvillingar, adoptivbarn och familjer talar för att genetiska faktorer spelar stor roll i utvecklingen av fetma. Men i avsaknad av omgivningsfaktorer utvecklas inte fetma. Stress och psykosociala faktorer I allmänhetens ögon har psykisk stress alltid varit förknippad med hjärtinfarkt och slaganfall men fram till ganska länge saknades vetenskapliga bevis för detta. Nu finns det dock ganska mycket samlad kunskap om stress och andra psykosociala faktorer i relation till kardiovaskulär sjukdom. Jämfört med de andra stora riskfaktorerna är psykosociala variabler svårare att definiera, och att mäta objektivt. Trots det är det flera olika dimensioner inom det bredare begreppet 34 Information från Läkemedelsverket 3:2006

psykosociala faktorer som nu förknippas med risken för framför allt hjärtinfarkt i olika studier. Stress på arbetet och i familjen, negativa livshändelser, brist på kontroll, dåligt fungerande sociala nätverk, låg socioekonomisk status och depression är några av de faktorer som har visats antingen påverka risken för hjärtinfarkt eller påverka prognosen. Fram till nu har de flesta studier som rört stress mer berört stress på arbetet än i hemmet. Det finns nu ett antal studier som visar en association mellan arbetsrelaterad stress och kardiovaskulär sjukdom. Studierna har dock inte alltid varit helt entydiga. Man har också hävdat att den relation man funnit mellan stress och hjärtinfarkt egentligen beror på att stress i sin tur skulle vara vanligare hos personer med låg socioekonomisk status. Låg sociekonomisk status är en sedan länge etablerad riskfaktor för hjärtinfarkt. Men dels tycks låg socioekonomisk status inte vara särskilt starkt förknippat med stress och dels kan man ju faktiskt se låg sociekonomisk status som en delvis annan dimension av det vidare begreppet psykosociala faktorer. Flera studier har visat att stress på arbetet predikterar hjärtinfarkt och även stroke. Det finns nu även studier som visar att stress i familjelivet kan öka risken för hjärtinfarkt, särskilt hos kvinnor. I en studie från Stockholm av kvinnor som sjukhusvårdats för hjärtinfarkt eller instabil angina försämrade misshälligheter i äktenskapet prognosen mer än stress på arbetet (13). I den stora INTERHEART-studien där man jämförde cirka 15 000 patienter med hjärtinfarkt med lika många kontroller var stress både i arbetet och i hemmet klart vanligare bland infarktpatienterna än bland kontrollerna (14). Man kunde också påvisa att stress och andra psykosociala faktorer låg bakom en överraskande stor andel av hjärtinfarkterna. Det finns nu ganska övertygande vetenskapligt stöd för att stress och andra psykosociala påfrestningar påverkar risken för kardiovaskulär sjukdom. Exakt vilka mekanismer som är involverade är däremot inte klarlagt. Djurexperimentella studier på apor har visat ökad förekomst av åderförkalkning i kranskärlen och rubbad endotelfunktion vid störningar i det sociala samspelet. Flera studier har också påvisat samband mellan olika psykosociala faktorer och kärlfunktion, inflammation, koagulation och fibrinolys. Referenser 1. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, et al. Association of Coronary Heart Disease Risk Factors with microscopic qualities of coronary atherosclerosis in youth. Circulation 2000;102:374 9. 2. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation. 2003;108(14):1664 72. Review. 3. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part II. Circulation. 2003;108(15):1772 8. Review. 4. Medin J, Nordlund A, Ekberg K; Swedish Hospital Discharge Register. Increasing stroke incidence in Sweden between 1989 and 2000 among persons aged 30 to 65 years: evidence from the Swedish Hospital Discharge Register. Stroke. 2004;35(5):1047 51. 5. Rosengren A, Thelle DS, Koster M, et al. Changing sex ratio in acute coronary heart disease: data from Swedish national registers 1984 99. J Intern Med 2003;253(3):301 10. 6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364(9438):937 52. 7. Verschuren WM, Jacobs DR, Bloemberg BP, et al. Serum total cholesterol and long-term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five-year follow-up of the seven countries study. JAMA 1995;274:131 6. 8. Sharrett AR, Ballantyne CM, Coady SA, et al. Coronary heart disease prediction from lipoprotein cholesterol levels, triglycerides, lipoprotein(a), apolipoproteins A-I and B, and HDL density subfractions: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 2001;104:1108 13. 9. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903 13. 10. Njolstad I, Arnesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. A 12-year follow-up of the Finnmark Study. Circulation 1996;93:450 6. 11. Wannamethee SG, Shaper AG. Physical activity and cardiovascular disease. Semin Vasc Med 2002;2:257 66. 12. Shaper AG, Wannamethee SG, Walker M. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. BMJ 1997;314:1311 7. 13. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953 62. 14. Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, et al. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: The Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA 2000;284:3008 14. Information från Läkemedelsverket 3:2006 35

SCORE och HEARTSCORE samt övriga riskskattningssystem Joep Perk Varför behövs system för riskskattning? Kardiovaskulär sjukdom (CVD), innefattande olika manifestationer av kranskärlssjukdom, stroke och perifer arteriell arterosklerotisk sjukdom, förblir den främsta dödsorsaken såväl i Sverige som i den övriga delen av världen. Av de cirka 56 miljoner människor som avled år 2000 dog 28,7 % i hjärtkärlsjukdom (1). Sjukdomen orsakas av en kombination av genetiska, livsstils- och omgivningsfaktorer. Merparten av personer som drabbas kan identifieras i förväg vilket visades i INTERHEART-studien: mer än 90 % av risken för kranskärlssjukdom kunde förklaras av nio faktorer (2). I två utav tre patienter var hjärtinfarkten direkt relaterad till livsstilen, mest till rökning, bristande fysisk aktivitet och felaktiga matvanor. Därför har skattning av CVD-risk blivit en angelägen uppgift för läkarkåren. Flera metoder har under senare år kommit i bruk i Sverige, främst bland allmänläkare. Däremot är riskskattning ur etisk synvinkel ifrågasatt av flera skäl: metoden bör med hög specificitet endast identifiera personer som löper ökad risk, inte till följd av en låg träffsäkerhet skapa oro i den breda befolkningen, vilket beskrevs nyligen i en studie från Norge (3). Riskskattning är inte försvarbar om den inte följs av rådgivning om minskning av risken genom ändringar i livsstilen. Dessutom anser vissa kritiska röster att man i första hand borde prioritera de redan sjuka och inte spilla dyrbar tid på friska personer. Därför bör det ställas höga krav på metoder för riskberäkning: god vetenskaplig grund, hög specificitet och sensitivitet, anpassade för användning i daglig klinisk praxis och god hälsoekonomisk bas. Personer med hög risk för hjärt-kärlsjukdom definieras i 2003-års europeiska riktlinjer (4,5) för prevention såsom: Patienter med känd kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller perifer aterosklerotisk sjukdom. Asymtomatiska patienter med hög risk för kardiovaskulär sjukdom till följd av en kombination av riskfaktorer, där risken för död i CVD inom tio år är 5 % eller mer. Personer med markant förhöjda enskilda riskfaktorer: total-kolesterol 8 mmol/l, LDL-kolesterol 6 mmol/l, blodtryck 180/110 mmhg. Dessutom rekommenderas att extrapolera risknivån till 60 års ålder för yngre personer, som trots en låg absolut risk kan ha betydande förhöjd relativ risk och där preventiva åtgärder bör sättas in i tid. I det europeiska dokumentet har den totala risken för att dö i hjärtkärlsjukdom fått en central plats i motsats till tidigare riktlinjer. Riktlinjerna är framtagna av flera europeiska specialistföreningar, bl.a. WONCA-Europe för allmänläkare och European Society of Cardiology (ESC) för kardiologer. Svensk Förening för Allmän Medicin (SFAM) och den Svenska Cardiologföreningen (SCF) har ombetts att svara för en nationell anpassning, spridning och uppföljning. Vilka system finns? I Sverige finns för närvarande fem metoder i bruk i varierande grad och i relativt begränsad utsträckning (Tabell I): Framingham riskscore (6), PRECARD (7), BMJ riskscore (8), PROCAM (9), SCORE (10). September 2005 introducerades den web-baserade interaktiva applikationen av SCORE: HeartScore (11). Framingham riskscore har fått den största spridningen. Metoden bygger på en befolkningsstudie från en mindre stad i nord-östra USA med en till större delar vit medelklass. Den beräknar risken att drabbas av en kombination av mortalitet och morbiditet inom tio år och är baserat på åtta faktorer. Framingham score har i ett flertal publikationer visat sig ge en för hög riskskattning i europeiska populationer. PRECARD utgår från två danska populationsstudier: Glostrup Population Study och Copenhagen City Heart Study. Kohorterna i dessa studier undersöktes mellan 1977 och 1993. Riskskattningen ger både mortalitets- och morbiditetsrisk över tio år, inkluderar elva variabler inklusive tidigare känd hjärtkärlsjukdom. Den kan därför användas i sekundärpreventivt syfte. PRECARD har dessutom utvecklats till en PC-baserad interaktiv modell. BMJ riskscore baseras på åtta blodtrycksstudier från USA och Europa, vilket begränsar användningen i en oselekterad population. I en tilltalande enkel webbaserad variant ger tio variabler en riskberäkning för kardiovaskulär dödlighet inom fem år (www.riskscore.org.uk). Den har fått spridning bland allmänläkare i Sverige. PROCAM: denna tyska score ger liksom Framingham scoren en total risk för CVD-händelser över tio år och använder åtta variabler med en sofistikerad metodik. Den utgår från drygt 5 000 arbetsföra medelålders män och har endast sporadisk användning i Sverige. SCORE rekommenderas i de europeiska riktlinjerna av 3rd Joint Task Force of European and Other Societies on CVD Prevention in Clinical Practice. Den innehåller mer än 200 000 personer från tolv europe- 36 Information från Läkemedelsverket 3:2006

iska populationsstudier, 2,7 miljoner observationsår och över 7 000 CVD-dödsfall. Därmed är SCORE den mest omfångsrika av databaserna. Här har antalet variabler begränsats till ett minimum: ålder, kön, total kolesterol (eller kvoten total kolesterol/hdlkolesterol), systoliskt blodtryck och rökning, vilket ger en tio års risk för kardiovaskulär dödlighet. Som hjälpmedel vid riskberäkningen används flerfärgade tabeller i en svensk version. I SCORE-Sverige finns 7 495 män från den Primärpreventiva Studien i Göteborg som bas och mortaliteten är kalibrerad efter färsk dödsorsaksstatistik. I en populationsstudie från Österrike (n=44 649) visade SCORE en tendens till för hög skattning av risken, men man konkluderade trots detta att dess prediktiva kapacitet på individnivå borde motivera en bred användning i klinisk praxis (12). SCORE har visat sig ge en bättre riskstratifiering än Framingham score: i en grupp av 3 554 symtomfria personer i åldersgruppen 50 75 år gav kombinationen av en ökad risk enligt SCORE och ett arbetsprov ett högt prediktivt värde för ischemisk hjärtsjukdom (13). Behovet av en anpassning till nationell nivå i stället för en enklare hög- och lågriskzon demonstrerades i nyligen i två studier, en från Norge (3) och en från Tabell I. Jämförelse mellan vanliga riskskattningssystem N Population Framingham (6) SCORE (10) PRECARD (7) PROCAM (9) BMJ riskscore (8) 5 345 kv + m 205 178 kv + m 11 765 kv + m 5 389 m 47 088 kv + m Populationsstudie Populationsstudie Populationsstudie Kohort av män i arbete Deltagare i 8 RCTblodtryck Regio USA Europa Danmark Tyskland USA + Europa Riskprediktion 10 år 10 år 10 år 10 år 5 år Utfall Kombination av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, angina Endast all kardiovaskulär död Flera endpoints: Fatal och nonfatal hjärtinfarkt, stroke Kombination av fatal, nonfatal hjärtinfarkt och koronär dödlighet Endast all kardiovaskulär död Variabler (n) 8 5 6 11 8 10 Ålder Kön Längd Vikt Lipider Totalkolesterol HDL Ratio totalkol/ HDL LDL Triglycerider Övriga Systolisk blodtryck Rökning Diabetes Mellitus Tidigare känd CVD CVD ärftlighet S-kreatinin Vä kammare hypertrofi finns finns ej Information från Läkemedelsverket 3:2006 37

Tyskland (14). Den norska studien visade att merparten av populationen var i riskzonen när man extrapolerade risken från den verkliga åldern upp till 60 års ålder. Jämförelsen mellan den för Tyskland rekommenderade SCORE-modellen för högriskregioner och Framingham riskscore gav en högre mortalitetsskattning för SCORE, något högre än det verkliga utfallet. HeartScore är den webb-baserade tillämpningen av SCORE och använder en PRECARD-metodik. Den finns tillgänglig i två varianter via ESC s webbsida, en för högrisk- och en för lågriskregioner men ambitionen är att skapa flera nationella varianter. Sverige är det första landet i Europa där det numera finns en nationell version som har det svenska SCORE materialet som grund. Programmet finns på www.heartscore.org, det är kostnadsfritt och ska förbli ett fritt hjälpmedel för vården utan koppling till kommersiella intressen. Svensk Cardiologisk Förening äger den svenska versionen, men ESC förblir systemansvarig och står för den fortsatta utvecklingen. Med fokus på primärprevention är HeartScore i första hand avsedd för användning inom närsjukvården och företagshälsovården. Målgruppen är vuxna i åldern 40 65 år, särskilt förstagradsanhöriga till patienter med diagnostiserad hjärt-kärlsjukdom och patienter som uppvisar tecken såsom vid det metabola syndromet. För en person med viss datorvana bör inlärningen kunna ske under högst två timmar. Programmet består av fyra delar: en grafisk framställning av tio års mortalitetsrisk, ett diagram med utveckling av riskfaktorer över tid, ett informationsblad för patienten och allmänna behandlingsriktlinjer för läkaren. Grafisk riskframställning (Figur 1) Efter inmatning av ålder, kön, systoliskt blodtryck, totalt serum-kolesterol och rökning (ja/nej) framställs risken i ett stapeldiagram, där färgskalan förstärker riskprofilen (från grönt till rött). Utfallet för de av läkaren bestämda målvärdena för blodtryck, kolesterol och rökvanor finns i stapeln bredvid för jämförelse. Riskfaktorernas inbördes viktning finns som cirkeldiagram (Figur 2), vilket underlättar vid val av behandling och är till nytta vid patientinformationen. Utveckling över tid Programmet lämpar sig för uppföljningsbesök. Patient och läkare ser i diagramform utvecklingen av risken, blodtryck, lipider och rökvanor under behandlingstiden. Jämförelse med målvärden finns. Informationsblad (Figur 3) HeartScore ger information och råd till patienten baserade på den aktuella risknivån. I en särskild utskrift får patienten en egen version. Figur 1. Stapeldiagram med tio års risk för hjärt-kärldödlighet. Figur 2. Cirkeldiagram med relativ vikt av olika riskfaktorer. Figur 3. Information till patient (sida 1). 38 Information från Läkemedelsverket 3:2006

Riktlinjer för behandlingen I detta avsnitt sammanfattas de gällande riktlinjerna för behandling av hypertoni, hyperlipidemi och rökavvänjning. Rekommendationen anpassas efter patientdata som har lagts in av läkaren. SCORE/HeartScore: styrka, svagheter och utveckling SCORE är det främsta samarbetsprojektet inom preventiv kardiologi som ESC och dess dotterorganisation EACPR (European Association for CVD Prevention and Rehabilitation) genomför. Totalt deltar 47 länder, särskilda nationella koordinatorer finns för varje land. I SCORE används total CVD-mortalitet inom tio år, risk för morbiditet saknas i motsats till flera andra metoder och därmed även begreppet total events. I SCORE-databasen har ingen enhetlig definition för morbiditet kunnat skapas; flera populationsstudier ligger decennier tillbaka i tiden och diagnostiska kriterier för bl.a. hjärtinfarkt har ändrats sedan dess ett flertal gånger. I det pågående SCORE-PLUS -projektet kommer morbiditeten och det totala antalet CVD-händelser att läggas till. Åldern spelar en avgörande roll för risken att drabbas av förtida CVD-död. Riktlinjerna anger en 5 % risk som gräns för att initiera preventiva insatser, varvid de bör påpekas att denna gräns valdes endast för att stämma överens med den riskgränsen för kombinationen kardiell mortalitet plus morbiditet på 20 % som användes i de föregående europeiska riktlinjerna. Yngre personer kan ha höga värden för blodtryck, kolesterol och vara rökare utan att man passerar den kritiska 5 %-nivån trots att de är i klart behov av åtgärder. Här har man föreslagit att extrapolera de aktuella värdena till 60-årsnivå för att på så vis kunna identifiera ökad risk, fast denna ansats kan leda till en överförskrivning av läkemedel på bekostnad av nödvändiga insatser för en bättre livsstil. De flesta äldre löper en större än 5 %-risk men det är orimligt att utsätta merparten av den äldre befolkningen för preventiv kardiologi, inklusive läkemedel. Risknivån 5 % kan upplevas som en allt för förenklad modell och därför bör en åldersanpassad procentsats övervägas, såsom 10 % i åldersgruppen över 60 år. Till vilken ålder kan man utsträcka en meningsfull riskskattning? I samtliga metoder finns en inbyggd felkälla. Information från studier på 60-, 70- och 80-talen kan inte direkt översättas till en nutida skattning. Under tidens lopp har faktorer såsom befolkningens hälsobeteende, diagnostiska och terapeutiska förbättringar förändrat prognosen, inte minst under de senaste 20 25 åren. Detta kan korrigeras genom en omkalibrering med stöd av aktuell dödsstatistik vilket har gjorts i SCORE Sverige, men en riskskattning över tio år kan ge för höga värden: Den förutsätter att epidemiologi och utveckling förblir oförändrade, framtida förbättringar i beteende eller vården är inte medtagna i prognosen. SCORE saknar diabetes mellitus som riskfaktor till följd av databasens karaktär. I Sverige har programmet Riskengine används. Den ger en riskskattning för patienter med typ II-diabetes med avseende på dödlig och icke-dödlig kranskärlssjukdom och stroke Figur 4. Riskskattning för patienter med typ II-Diabetes Mellitus enligt UKPDS (15) Information från Läkemedelsverket 3:2006 39

(15). Risken är baserad på UK Prospective Diabetes Study och har en enkel interaktiv utformning (Figur 4). Inom SCORE-projektet planeras nya kohorter för att snarast kunna inkludera diabetes mellitus som riskfaktor. Känd hjärt-kärlsjukdom saknas som riskfaktor, vilket gör SCORE mindre intressant för kardiologer. Patienter som har drabbats utgör redan en högriskgrupp och blir föremål för en aktiv sekundär prevention. För patienter med känd CVD finns en riskskattning baserat på prospektiva data från Göteborg (5). Som internist eller kardiolog saknar man i HeartScore möjligheten att kunna visa patienten hur man kan minska risken och därmed motivera till livsstilsändring. Bland övriga och nya riskfaktorer (såsom fibrinogen, apob/apoa-i ratio, homocystein, men även psykisk stress etc.) finns flera potentiella kandidater för SCORE men dessa kommer endast att inkluderas om riskskattningen märkbart förbättras. I annat fall föredrar man att begränsa antalet faktorer till ett minimum för att bevara ett enkelt format i riskscoren. SCORE ger läkaren en metod för riskskattning och HeartScore bidrar med en interaktivitet för att ge patienten råd. I detta sammanhang vore det önskvärt att bättre synliggöra hur ändringar i livsstilen påverkar risken; det finns redan för rökning, men nyttan av regelbunden motion och hälsosamma matvanor borde tas med. Interaktiviteten har synnerligen intressanta utvecklingsmöjligheter! Från flera hål, inte minst från allmänheten och patientföreningar, har önskemål kommit att utveckla en lekmannaversion av HeartScore. I samarbete mellan ESC och European Heart Network har man planerat att ta fram en dylik modell. I ett samarbete mellan EU och ESC inom ramen för Heart Plan for Europe har den preventiva kardiologin fått hög prioritet bland medlemsländerna. En arbetsgrupp inom ESC och EACPR initierar och samordnar forskningen särskilt med avseende på nya kohortstudier och nya riskfaktorer, varför man kan förutsätta att utvecklingen av SCORE och Heart- Score för den närmaste framtiden är säkerställd. Referenser 1. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization. 2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study. Lancet 2004;364:937 52. 3. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I, et al. Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: modelling study. BMJ 2005;331:551. 4. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24(17):1601 10. 5. Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R, et al. Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Läkartidningen 2004;101(20):1798 801. 6. Wilson PW, D Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837 47. 7. Thomsen TF, Davidsen M, Ibsen H, et al. A new method for CHD predicton and prevention based on regional risk scores and randomized clinical trial; PRECARD and the Copenhagen Risk Score. J Cardiovasc Risk 2001;8:291 7. 8. Pocock SJ, McCormack V, Gueyffier F, et al. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomised controlled trials. BMJ 2001;323:75 81. 9. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002;105:310 5. 10. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987 1003. 11. Perk J, Thomsen T. HeartScore, pc-baserad kardiovaskulär riskbedömning. Läkartidningen 2005;102:1893 5. 12. Ulmer H, Kollerits B, Kelleher C, et al. Predictive accuracy of the SCORE risk function for cardiovascular disease in clinical practice: a prospective evaluation of 44 649 Austrian men and women. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2005;12:433 41. 13. Aktas, Mehmet K MD, Ozduran, et al. MD Global Risk Scores and Exercise Testing for Predicting All-Cause Mortality in a Preventive Medicine Program. JAMA 2004;292(12):1462 8. 14. Neuhauser HK, Ellert U, Kurth B-M. A comparison of Framingham and SCORE-based cardiovascular risk estimates in participants of the German National Health Interview and Examination Survey 1998. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:442 50. 15. Stevens R, Kothari V, Adler AI, et al. UKPDS 56: The UK- PDS Risk Engine: a model for the risk of coronary heart disease in type 2 diabetes. Clinical Science 2001;101:671 9. 40 Information från Läkemedelsverket 3:2006

Livsstilsåtgärder fysisk aktivitet Mai-Lis Hellénius Fysisk aktivitet och kardiovaskulära sjukdomar vetenskaplig grund Kunskapen om betydelsen av fysisk aktivitet i uppkomsten av kardiovaskulära sjukdomar samt vid prevention och behandling av detsamma har ökat det senaste decenniet och idag finns en omfattande litteratur på området. Den vetenskapliga grunden får anses vara god. Kunskapen bygger främst på ett stort antal epidemiologiska studier av olika slag; tvärsnittstudier, fall-kontrollstudier samt prospektiva studier. Dessa studier visar inversa samband mellan grad av fysisk aktivitet eller fysisk kapacitet (kondition) och kardiovaskulära sjukdomar. Studierna visar tämligen samstämmigt, trots att varierande metoder för att mäta fysiska aktivitet har använts, ett starkt inverst dos-responssamband mellan grad av fysisk aktivitet och risk för insjuknande i kardiovaskulära sjukdomar samt kardiovaskulärmortalitet. Den största skillnaden i risk ser man om man jämför individer som är helt fysiskt inaktiva med lätt till måttligt fysiskt inaktiva. Många stora epidemiologiska, prospektiva studier med lång uppföljningstid av senare datum karakteriseras av att man även tagit hänsyn till andra faktorer som kan påverka sambanden mellan fysisk aktivitet och hälsa, så kallade confounding factors. Sådana faktorer kan vara matvanor, rökning, kroppsvikt, samt socioekonomiska faktorer. Även i studier där man kunnat kontrollera för sådana faktorer finns lika fullt ett starkt inverst dos-responssamband kvar (1,2). Figur 1. Epidemiologiska studier visar ett omvänt samband mellan grad av fysisk aktivitet och kardiovaskulär mortalitet. Den största skillnaden ser man när man jämför individer som är lätt till måttligt fysiskt aktiva jämfört med fysiskt inaktiva individer. Randomiserade kontrollerade primärpreventiva studier avseende effekter av fysisk aktivitet på insjuknande eller död i kardiovaskulära sjukdomar saknas. Svårigheterna att genomföra sådana studier är uppenbara. Det är mycket svårt och vore sannolikt oetiskt att randomisera ett stort antal människor till att vara regelbundet fysiskt aktiva med en bestämd frekvens, duration och intensitet under en lång rad av år och att randomisera en lika stor grupp individer till en fysiskt inaktiv kontrollgrupp. En sådan studie skulle också kräva att andra faktorer hålls konstanta. Sekundärpreventiva studier avseende effekter av fysisk aktivitet finns dock inom det kardiovaskulära området. I en meta-analys av O Connor och medarbetare fann man vid en genomgång av 22 randomiserade studier en 20 % reduktion av totalmortalitet som främst berodde på en minskad risk att dö i kardiovaskulär sjukdom inom de närmaste tre åren efter hjärtinfarkt (3). I en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie där fysisk träning jämfördes med PCI hos drygt 100 män med stabil angina pectoris var fysisk aktivitet överlägset i många avseenden, t.ex. andel hjärthändelser inom loppet av ett år (4). Ett mycket stort antal mekanistsiska studier finns avseende s.k. intermediära effektvariabler, dvs. studier där man utvärderat effekter av fysisk aktivitet på olika riskfaktorer för insjuknande i kardiovaskulär sjukdom. Förklaringen till att fysisk aktivitet kan ha en stark preventiv effekt och kan reducera risken för insjuknande i kardiovaskulära sjukdomar med 50 % eller mer ligger i de multifaktoriella effekterna. Fysisk inaktivitet som riskfaktor Fysisk inaktivitet är enligt WHO en av de tio viktigaste riskfaktorerna för ohälsa i världen. På samhällsnivå har betydelsen av fysisk inaktivitet som enskild riskfaktor med stor sannolikhet ökat i takt med att individer och befolkningar blir alltmer fysiskt inaktiva. Sjunkande fysisk aktivitet är tillsammans med våra matvanor med ett högt energiintag den bakomliggande förklaringen till en ökande förekomst av övervikt, bukfetma och det metabola syndromet (5). Den risk det innebär att vara fysiskt inaktiv är likvärdig med den risk som hypertoni, hyperkolesterolemi eller rökning innebär för risken att sjukna i kardiovaskulär sjukdom (1,2,6,7). En måttligt fysiskt aktiv man eller kvinna lever sex till nio år längre jämfört med en fysiskt inaktiv individ. Information från Läkemedelsverket 3:2006 41

Definition av fysisk aktivitet Med fysisk aktivitet avses all aktivitet som leder till kontraktion av muskulatur och som ökar energiförbrukningen ovan den basala energiförbrukningen (i vila). Vardaglig fysisk aktivitet som promenader, att arbeta i hemmet etc. står för huvuddelen av vår energiförbrukning. Med motion avses planerad eller schemalagd fysisk aktivitet som ofta genomförs med avsikt att förbättra konditionen. Fysisk aktivitet och kardiovaskulära sjukdomar Kardiovaskulära sjukdomar är fortfarande det dominerande hälsoproblemet i hela västvärlden och antalet insjuknande i koronarsjukdom på en internationell basis förväntas öka. I Sverige drabbas varannan individ av någon kardiovaskulär sjukdom under livet och dagligen insjuknar cirka 85 personer i hjärtinfarkt, som är den dominerande gruppen inom de kardiovaskulära sjukdomarna. Många epidemiologiska studier har enligt ovan visat ett inverst samband mellan grad av fysisk aktivitet och risk att drabbas av kardiovaskulär sjukdom. Fynden är tämligen konstanta och återfinns i såväl gamla som nya studier, gäller både män och kvinnor, i olika åldersgrupper och i olika etniska grupper. Sambandet är linjärt men den största skillnaden i risk ser man när man jämför fysiskt inaktiva individer med lätt till måttligt fysiskt aktiva individer (Figur 1). Sedan Morris 1953 publicerade sitt första arbete som talade för att fysisk aktivitet hade en skyddande effekt på kardiovaskulära sjukdomar (8) har minst 150 epidemiologiska studier visat ett inverst samband mellan grad av fysisk aktivitet och risk att insjukna i koronarsjukdom (9 16). Powell och medarbetade publicerade 1987 en meta-analys över alla studier om fysisk aktivitet och incidens i koronarsjukdom (6). De fann 54 studier varav 43 uppfyllde selektionskriterierna och man kunde dra slutsatsen att det fanns ett konsistent och graderat Figur 2. Schematisk bild över de multipla effekterna av fysisk aktivitet som förklarar den förhållandevis kraftiga kardioprotektiva effekten. inverst samband mellan grad av fysisk aktivitet och incidens i koronarsjukdom. Författarna menade att den risk det innebär att vara fysiskt inaktiv var likvärdig med den risk som hypertoni, hyperkolesterolemi och rökning innebär för risken att sjukna i hjärt-kärlsjukdom (6). Några år senare presenterade Berlin och Colditz även en meta-analys som inkluderade ytterligare några studier och även här fann man bevis för att fysisk inaktivitet är en oberoende riskfaktor (7). Även kondition predikterar framtida insjuknande i kardiovaskulära sjukdomar (17 20). Många studier visar att hård fysisk aktivitet inte är nödvändig utan att det räcker med lätt till måttlig aktivitet för att uppnå den skyddande effekten. De senaste åren har även flera stora studier på kvinnor publicerats (21 23). I den amerikanska Womens Health Study med över 39 000 friska sjuksköterskor över 45 år kunde man visa att regelbundna promenader hade en kraftigt skyddande effekt (22). Kvinnor som promenerade 1 1 ½ timme i veckan hade cirka 50 % lägre risk och kvinnor som promenerade två timmar eller mer i veckan hade 52 % lägre risk jämfört med kvinnor som inte promenerade alls. Kvinnor som förbrukade 600 1499 kj per vecka (motsvarar cirka 20 km promenad per vecka) hade den kraftigaste riskreduktionen (58 %). I en ännu större undersökning från USA där knappt 80 000 post-menopausala kvinnor i åldern 50 79 år ingick visades likaledes ett starkt inverst dos-responssamband mellan rapporterad grad av fysisk aktivitet samt risk att drabbas av koronarsjukdom eller annan hjärt-kärlsjukdom (22). De flesta epidemiologiska studierna har total kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet eller insjuknande och död i koronarsjukdom som end-point. I en meta-analys av 31 epidemiologiska studier avseende samband mellan fysisk aktivitet och risk för stroke sågs samma inversa dos-responssamband och en riskreduktion av samma storleksgrad som för fysisk aktivitet och koronarsjukdom (24). I en nyligen publicerad finsk studie där över 47 000 friska män och kvinnor i åldern 25 64 år följdes i snitt 19 år, visade man att en hög fysisk aktivitet på fritiden signifikant reducerade risken för insjuknande i stroke (alla former) i storleksordningen 20 50 % (25). I analysen kontrollerade man för många olika faktorer t.ex. ålder, kön, utbildning, BMI, blodtryck, kolesterolnivåer och alkohol. Multipla effekter av fysisk aktivitet Den förhållandevis kraftigt skyddande effekten av fysisk aktivitet på kardiovaskulära sjukdomar förklaras av motionens multipla effekter (26,27) (Figur 2). Fysisk aktivitet har flera gynnsamma effekter på lipoproteinmetabolismen. Fysisk aktivitet aktiverar lipoproteinlipas som är ett nyckelenzym i omsättningen av lipoproteiner. När enzymet aktiveras effektiviseras nedbrytningen av stora triglyceridrika lipoproteinpartiklar VLDL och triglyceridnivåerna sjunker. Sam- 42 Information från Läkemedelsverket 3:2006

tidigt levereras med hjälp av CETP (Cholesterol ester transfer protein) byggstenar till HDL och HDL-nivåerna stiger. Motion påverkar även LDL-partiklarnas storlek, täthet, proteinhalt och oxideringsbenägenhet i positiv riktning (28). Den blodtryckssänkande effekten av fysisk aktivitet är väl dokumenterad och sammanfattad i flera metaanalyser (29 31). Randomiserade kontrollerade studier visar att fysisk aktivitet kan sänka det systoliska respektive det diastoliska blodtrycket hos hypertensiva individer med 3/2 mm Hg och hos hypertoniker med 8/6 mm Hg. De bakomliggande orsakerna till den blodtryckssänkande effekt man ser av fysisk aktivitet är komplexa och innefattar bl.a. påverkan på insulinresistens, sjunkande sympatikusaktivitet och vasodilatation, effekter på njurfunktion, m.m. Om den ökade fysiska aktiviteten leder till viktnedgång och minskad bukfetma kan detta ytterligare bidra till den blodtryckssänkande effekten. Fysisk aktivitet har även positiv effekt på glukos och insulinomsättning (32 35). Vid fysiskt arbete ökar muskulaturens upptag av socker vilket är en mestadels icke-insulinberoende effekt. Fysisk aktivitet förbättrar dessutom insulinkänsligheten och denna effekt kvarstår ett till två dygn efter ett motionstillfälle. Primärpreventiva interventionsstudier har visat att fysisk aktivitet tillsammans med förbättrade matvanor kan förebygga insjuknande i typ 2-diabetes (se nedan). Fysisk aktivitet kan ha potenta effekter på vikt och framför allt bukfetma och den viktreducerande effekten av även låggradig fysisk aktivitet ska inte underskattas (36,37). Bukfetma kan reduceras av såväl förändrade matvanor med bland annat kalorirestriktion som ökad fysisk aktivitet med påföljande ökad energiförbrukning. Fysisk aktivitet synes här vara överlägsen kostomläggning (36,37). Vid ökad fysisk aktivitet ses även en rad positiva effekter på hemostas, t.ex. minskad trombocytadhesivitet (38,39). Därtill kommer effekter på hjärtmuskeln i form av lägre vilopuls, minskat syrgasbehov och minskad risk för arytmier, stressreducerande effekter m.m. Fysisk aktivitet och metabola syndromet Flertalet nya såväl tvärsnittsstudier som prospektiva studier visar en stark koppling mellan grad av fysisk aktivitet eller kondition och förekomsten av det metabola syndromet (40 46). I en svensk kohort av 60- åriga män och kvinnor har sambandet mellan fysisk aktivitet och metabola syndromet studerats (40). Ett starkt inverst dos-responssamband mellan rapporterad fysisk aktivitet på fritiden och det metabola syndromet fanns. Individer som motionerade regelbundet minst två gånger i veckan med minst en måttlig intensitet i 30 minuter eller mer hade en 70 % lägre risk att utveckla det metabola syndromet jämfört med de som rapporterade en stillasittande fritid (mindre än två timmar lätt fysisk aktivitet i veckan), odds kvot (95 % konfidensintervall) 0,33 (0,22 0,49). Även när hänsyn till faktorer som kön, utbildning, civilstånd, rökning, intag av frukt och grönsaker samt alkoholkonsumtion var odds kvoten 0,33 (0,22 0,51). Fynden stämmer väl överens med engelska och finska prospektiva studier där man sett att såväl kondition (syreupptagningsförmåga) som rapporterad fysisk aktivitet är starkt kopplad till risk för det metabola syndromet (44 46). Den kraftiga riskreduktion man ser i epidemiologiska studier samt de multipla effekterna av fysisk aktivitet som demonstrerats i olika interventionsstudier gör fysisk aktivitet till ett mycket lämpligt och effektivt sätt att förebygga det metabola syndromet (47,48). Fysisk aktivitet och övervikt/bukfetma Epidemiologiska data talar för att det finns samband mellan fysisk aktivitet eller kondition och risk att utveckla övervikt eller fetma (49 51). Sjuklighet och dödlighet i kardiovaskulära sjukdomar hos överviktiga eller bukfeta individer är reducerad om individerna är fysiskt aktiva och har god kondition (49). En omfattande amerikansk studie med stor klinisk relevans, är den undersökning där 21 925 män i åldern 30 83 år följdes i genomsnitt i åtta år (Figur 3). Vid studiestarten undersöktes alla män noggrant med bl.a. konditionstest och kroppssammansättning samt metabola variabler. Inte oväntat, hade en överviktig man med dålig kondition den största risken att dö under uppföljningstiden. Detta gällde såväl total som kardiovaskulär dödlighet. En vältränad men överviktig eller bukfet man, hade dock en signifikant och avsevärt lägre risk än en otränad normalviktig man (49). Ökad fysisk aktivitet kan vara ett sätt att reducera såväl övervikt och fetma som bukfetma och bidrar till att bibehålla den reducerade vikten efter viktreduktion med kalorireduktion (52,53). I en nyligen publicerad översikt avseende sambanden mellan fysisk aktivitet och övervikt påpekas dock att studierna är få (54). Trots detta bör den viktreducerande effekten även låggradig fysisk aktivitet ej underskattas. In en amerikansk undersökning mättes energiförbrukningen noggrant hos vuxna män och kvinnor i olika vardagliga aktiviteter (55). Energiförbrukningen vid en långsam promenad (4,8 km/h) var cirka 400 % högre jämfört med att vara stillasittande i en stol (20 kj/min jämfört med cirka 5 kj/min). Skillnader i låggradig daglig fysisk aktivitet och även kroppsläge samt smårörelser kan på sikt ha stor betydelse för kroppsvikt. Överviktiga individer sitter betydligt fler timmar per dag och har färre smårörelser jämfört med en normalviktiga (56). Fysisk aktivitet och diabetes Flertalet epidemiologiska studier visar att risken att insjukna i typ 2-diabetes är större hos fysiskt inaktiva individer (57 61). Starka omvända dos-responssamband mellan grad av fysisk aktivitet och risk att sjukna Information från Läkemedelsverket 3:2006 43

i typ 2-diabetes har demonstrerats hos både män och kvinnor samt hos olika etniska grupper. Även hos individer med redan befintlig diabetes har fysisk aktivitet en skyddande effekt (62,63). Hos 1 263 amerikanska män med redan befintlig typ 2-diabetes var risken att dö 50 % lägre hos män som var fysiskt aktiva (de 50 % som hade den bästa konditionen vid studiestart) i en prospektiv 15-årig studie (62). I en finsk studie följdes 3 708 män och kvinnor i åldern 25 74 år med typ 2-diabetes i snitt 19 år. Måttlig eller hög fysisk aktivitet var kopplat till en lägre total samt kardiovaskulär mortalitet oberoende av vikt, blodtryck, totalkolesterol och rökning (63). Flera randomiserade kontrollerade studier har under det senare året visat att ökad fysisk aktivitet tillsammans med förbättrade matvanor effektivt kan förhindra insjuknande i diabetes typ 2 hos såväl män som kvinnor med nedsatt glukostolerans. Finska forskare har visat att förbättrade mat och motionsvanor hos drygt 500 överviktiga medelålders kvinnor och män med nedsatt glukosintolerans efter fem till sex år kunde minska risken att insjukna i typ 2-diabetes med 58 % (64). Exakt samma grad av riskreduktion sågs efter kost och motionsintervention i en snarlik men betydligt större studie i USA. I denna studie deltog över 3 000 medelålders män och kvinnor (65). I en kinesisk studie på kvinnor och män med nedsatt glukostolerans randomiserades individerna klinikvis till kostråd, motionsråd, kost och motionsråd eller kontroller. I en sexårig uppföljning hade risken att sjukna i diabetes minskat med 44 %, 41 %, 46 %, i kostgruppen, motionsgruppen, den kombinerade gruppen jämfört med kontrollgruppen. Effekten av kost- eller motionsrådgivning var således jämförbar i denna studie. Post hoc-analyser av den finska diabetespreventiva studien visade dock att den ökade fysiska aktiviteten var dominerande. Hos de individer som hade ökat sin fysiska aktivitet av moderat till intensiv intensitet såg man en 65 % reduktion av risken att få diabetes. Även när man tog hänsyn till viktförändring och kostomläggning var riskreduktionen 40 50 % (67). Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet Svenska läkarsällskapet antog 2002 en rekommendation om fysisk aktivitet som lyder; Alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30 minuter. Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, exempelvis rask promenad. Ytterliggare hälsoeffekt kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten. Fysiskt aktiva individer löper hälften så stor risk att dö av hjärt-kärlsjukdom som sina stillasittande jämnåriga. Fysisk aktivitet minskar också risken för att få högt blodtryck, åldersdiabetes och tjocktarmscancer. Också livskvaliteten förbättras av fysisk aktivitet pga. ökat psykiskt välbefinnande och bättre fysisk hälsa. Det föreligger även starka belägg för att fysiskt aktiva individer löper lägre risk att drabbas av benskörhet, benbrott framkallade genom fall, blodpropp, fetma och psykisk ohälsa. Mot denna bakgrund bör alla kliniskt verksamma läkare ge patienter råd angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil. Rekommendationen bygger på amerikanska rekommendationer utifrån den omfattande rapporten Physical Activity and Health, Report of the Surgeon General (68). In nyligen utkomna Nordiska näringsrekommendationer (Nordic Nutrition Recommendations 2004) har man för första gången integrerat råd om mat och fysisk aktivitet. Vuxna individer rekommenderas 30 minuter fysisk aktivitet varje dag av måttlig intensitet och barn och ungdomar rekommenderas 60 minuter fysisk aktivitet varje dag av måttlig eller kraftig intensitet (69). Exempel på aktiviteter av måttlig intensi- Figur 3. Överviktiga män med god kondition har lägre total och kardiovaskulär mortalitet än normalviktiga män med dålig kondition, visar en prospektiv studie bland 21 925 amerikanska män i åldern 30 83 år som följdes i snitt åtta år. 44 Information från Läkemedelsverket 3:2006

tet finns i Tabell I. En MET (metabolic equivalent) motsvarar den basala ämnesomsättningen dvs. cirka 3,5 ml syre O 2 per kilo kroppsvikt och minut. Lätt fysisk aktivitet motsvarar aktiviteter som ger en energiförbrukning lägre än 3 MET (t.ex. en mycket långsam promenad med en hastighet av under 3,5 km/ h). Måttlig fysisk aktivitet motsvarar cirka 3 6 MET (t.ex. rask promenad, jogging). Rekommendationer om fysisk aktivitet vid primärprevention av kardiovaskulär sjukdom Aktuella internationella och europeiska dokument för prevention av kardiovaskulär sjukdom är i stora drag likalydande i sina rekommendationer om fysisk aktivitet (70 72) och kan sammanfattas: Individer bör uppmuntras att vara fysiskt aktiva minst 30 minuter varje dag och intensiteten bör vara minst måttlig, t.ex. rask promenad. Vid övervikt eller bukfetma bör tiderna gärna utökas till 60 minuter. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om man förutom daglig fysisk aktivitet i 30 60 minuter även ägnar sig åt någon form av motion minst tre gånger i veckan av en intensitet motsvarande minst 60 % av maximal kapacitet och med en duration av 20 40 minuter (71,73). 60 70 % av maximal kapacitet innebär att man blir varm och svettig och andhämtningen ökar något. Motionsråden bör vara av typen konditionsträning dvs. aerobträning i form av exempelvis promenader, stavgång, jogging, simning, cykling etc. Lika viktigt som att främja fysisk aktivitet är att begränsa stillasittande aktiviteter som t.ex. TV-tittande, tid framför datorn och bilåkande. Antal timmar framför TVn har i flera stora prospektiva studier visat sig vara kopplad till risk för fetma, diabetes samt kardiovaskulär dödlighet hos både män och kvinnor (51). Den energiförbrukande effekten av daglig låggradig fysisk aktivitet ska inte underskattas (55,56). Faktorer av betydelse för framgångsrika råd om fysisk aktivitet Vårdgivarens egen attityd till livsstilens betydelse och livsstilsintervention är viktig och goda kunskaper om den vetenskapliga grunden samt pedagogiska färdigheter krävs. Alla vårdgivare, dvs. samtliga personalkategorier bör erbjudas utbildning om effekter av fysisk aktivitet samt om livsstilsintervention så att råd som ges är samstämmiga. Detta ökar trovärdigheten. Att ge råd om fysisk aktivitet kräver lyhördhet och ett patientcentrerat förhållningssätt. Ofta känner patienten skuld över sin livsstil, sitt stillasittande liv, sin övervikt etc. och det är viktigt att inte öka skuldbördan. Råden om motion måste anpassas och individualiseras samt omarbetas från rekommendationer till konkreta råd om rörelse. Ge informationen saklig och utan värderingar och informera om vilken typ av aktivitet samt Tabell I. Energiförbrukning i METs vid olika aktiviteter samt procentandel av maximal syreupptagningsförmåga i olika åldersgrupper. Procentandel av maximal syreupptagningsförmåga Aktivitet Energiförbrukning Ung Medelålders Äldre Mycket äldre in METS 20 39 år 40 59 år 60 79 år > 80 år Titta på TV, läsa 1,3 10 13 15 18 Lätt hushållsarbete 2,5 20 25 29 35 Köra bil 1,5 12 15 18 21 Måttlig fysisk aktivitet Leka med små barn 3,5 27 35 41 49 Gå i trappor 5,5 42 55 64 77 Promenera (4,8 km/h) 3,5 27 35 41 49 Promenera (6,4 km/h) 4,0 31 40 46 56 Snöskottning (snöslunga) 3,0 23 30 35 42 Snöskottning (manuellt) 6,0 47 60 70 84 Gräsklippning (manuellt) 4,5 35 45 53 63 Kraftig fysisk aktivitet Lyfta eller bära 11 20 kg 8,0 62 80 93 > 100 Jogging 8,0 km/h 7,0 55 80 93 > 100 Kommentar: En och samma aktivitet med en viss energiförbrukning t.ex. att gå i trappor (5,5 METs) kan uppfattas mycket olika beroende på ålder och kondition, som en lätt aktivitet för en 30-åring och ansträngande för en 70-åring. Källa: Tabellen är översatt och modifierad från Nordic Nutrition Recommenadtions 2004 (69). Information från Läkemedelsverket 3:2006 45

intensitet, frekvens och duration som krävs för att uppnå effekter. Detta omskrivs till konkreta enkla tips om lämplig motion. Förklara vad 60 70 % av maximal kapacitet betyder, dvs. all form av rörelse som är lätt till måttligt ansträngande då man blir varm och svettig och andhämtningen och pulsen ökar och man kan fortfarande tala obehindrat. Informera gärna om lämpliga aktiviteter på orten och skriv eventuellt en remiss eller fysisk aktivitet på recept till individuell träning eller till anpassad motionsaktivitet på orten (74). Att förskriva fysisk aktivitet Att använda fysisk aktivitet till att förbättra hälsan är inget nytt. Det är omskrivet i litteraturen sedan tusentals år tillbaka. Goda erfarenheter av att arbeta med förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) eller remiss finns sedan många år tillbaka från svensk primärvård (74). Folkhälsoinstitutet har stöttat ett nationellt projekt där man på försök skrivit ut fysisk aktivitet på recept i fyra landsting i Sverige. Tretton vårdcentraler och mottagningsenheter i olika landsdelar av Sverige har deltagit (75). Ett gott stöd för sjukvårdspersonal som ger råd om fysisk aktivitet finns in FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (76,77). FYSS är en handbok för sjukvårdspersonal att använda i klinisk praxis vid rådgivning om fysisk aktivitet. Kunskapssammanställningen innehåller ett 30-tal olika kapitel där effekter av fysisk aktivitet på olika sjukdomsgrupper sammanfattats. Boken ger dessutom praktiska råd och tips till den som förskriver fysisk aktivitet. Även patienten kan inhämta kunskap och få stöd i Patient- FYSS som finns att köpa på apoteken. Riskfri motionsrådgivning vid risk för kardiovaskulär sjukdom Många män och kvinnor med multipla riskfaktorer är högriskindivider och rådgivningen om fysisk aktivitet bör därför föregås av en individuell riskbedömning och lämplig utredning. Efter sedvanlig anamnes med fokus på kardiovaskulära symtom inklusive hereditet och en noggrann fysikalisk undersökning av hjärta och kärl, kontroll av längd och vikt, midjemått och blodtryck samt provtagning för en värdering av det metabola läget, tas ställning till en eventuell vidareutredning med t.ex. arbetsprov och ultraljud. Prata om varningssignaler och att sådana alltid ska respekteras och informera om vikten av att starta försiktigt och att öka mängden och intensiteten och den fysiska aktiviteten successivt. Professionellt genomförd motionsrådgivning till riskindivider innebär sällan några risker. Att följa upp givna råd om fysisk aktivitet är av stort värde för följsamheten och framgången. När uppföljningen bör ske beslutas om i varje enskilt fall. Referenser 1. Wannamethee SG, Shaper AG. Physical activity in the prevention of cardiovascular disease: an epidemiological perspective. Sports Med 2001;3:101 14. 2. Wannamethee SG, Shaper AG. Physical acitivity and cardiovascular disease. Semin Vasc Med 2002;2:257 66. 3. O Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989;80:234 44. 4. Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation 2004;109:1371 8. 5. Folkhälsorapport 2005. Sos 2005 111 2. Socialstyrelsen 2005. 6. Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ, et al. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annu Rev Public Health 1987;8:253 87. 7. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990;132:612 28. 8. Morris JN, Heady JA, Raffle PA, et al. Coronary heart-disease and physical activity of work. Lancet 1953;November:1111 20. 9. Morris JN, Everitt MG, Pollard R, et al. Vigorous exercise in leisure-time: protection against coronary heart disease. Lancet 1980;2:1207 10. 10. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med 1986;314:605 13. 11. Blair SN, Kohl HW, Barlow CE. Physical activity, physical fitness, and all-cause mortality in women: do women need to be active? J Am Coll Nutr 1993;12:368 71. 12. Lee IM, Hsieh CC, Paffenbarger RS Jr. Exercise intensity and longevity in men. The Harvard Alumni Health Study. JAMA 1995;273:1179 84. 13. Lakka TA, Venalainen JM, Rauramaa R, et al. Relation of Leisure-Time Physical Activity and Cardiorespiratory Fitness to the Risk of Acute Myocardial Infarction in Men. N Engl J Med 1994;330:1549 54. 14. Andersen LB, Schnohr P, Schroll M, et al. All-cause mortality associated with physical activity during leisure time, work, sports, and cycling to work. Arch Intern Med 2000;160:1621 8. 15. Shaper AG, Wannamethee G, Weatherall R. Physical activity and ischaemic heart disease in middle-aged British men. Br Heart J 1991;66:384 94. 16. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Changes in physical activity, mortality, and incidence of coronary heart disease in older men. Lancet 1998;351:1603 8. 17. Ekelund LG, Haskell WL, Johnson JL, et al. Physical fitness as a predictor of cardiovascular mortality in asymtomatic North American men. The Lipid Research Clinics Mortality Followup Study. N Engl J Med 1988;319:1379 84. 18. Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E, et al. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middle-aged Norwegian men. N Engl J Med 1993;328:533 7. 19. Bassuk SS, Manson JE. Epidemiological evidence for the role of physical activity in reducing risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease. J Appl Physiol 2005;99:1193 1204. 20. Hein HO, Suadicani P, Gyntelberg F. Physical fitness or physical activity as a predictor of ischaemic heart disease? A 17- year follow-up in the Copenhagen Male Study. J Intern Med 1992;232:471 9. 21. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, et al. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1999;341:650 8. 22. Lee IM, Rexrode KM, Cook NR, et al. Physical activity and coronary heart disease in women: is no pain, no gain passé? JAMA 2001;285:1447 54. 23. Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002;347:716 25. 46 Information från Läkemedelsverket 3:2006

24. Wendel-Vos GCW, Schuit AJ, Feskens EJM, et al. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol 2004;33:787 98. 25. Hu G, Sarti C, Jousilahti P, et al. Leisure time, occupational, and commuting physical activity and the risk of stroke. Stroke 2005;36:1994 9. 26. Leon AS, Connett J, Jacobs DR Jr, et al. Leisure-time physical activity levels and risk of coronary heart disease and death. The Multiple Risk Factor Intervention Trial. JAMA 1987;258:2388 95. 27. Carroll S, Dudfield M. What is the relationship between exercise and metabolic abnormalities? A review of the metabolic syndrome. Sports Med 2004;34:371 418. 28. Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002;347:1483 92. 29. Fagard RH. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 2001;33:484 92. 30. Hagberg JM, Park JJ, Brown MD. The role of exercise training in the treatment of hypertension: an update. Sports Med 2000;30:193 206. 31. Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493 503. 32. Castaneda C. Diabetes control with physical activity and exercise. Nutr Clin Care 2003;6:89 96. 33. Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med 2000;21:1 12. 34. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286:1218 27. 35. Hellenius ML, Brismar KE, Berglund BH, et al. Effects on glucose tolerance, insulin secretion, insulin-like growth factor 1 and its binding protein, IGFBP-1, in a randomized controlled diet and exercise study in healthy, middle-aged men. J Intern Med 1995;238:121 30. 36. Hellenius ML, de Faire U, Berglund B, et al. Diet and exercise are equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors. Atherosclerosis 1993;103:81 91. 37. Ross R, Janssen I. Physical activity, total and regional obesity: dose-response considerations. Med Sci Sports Exerc 2001;33:521 7. 38. Rauramaa R, Salonen JT, Seppanen K, et al. Inhibition of platelet aggregability by moderate-intensity physical exercise: a randomized clinical trial in overweight men. Circulation 1986;74:939 44. 39. Anderssen SA, Haaland A, Hjermann I, et al. Oslo Diet and Exercise Study: A one year randomized intervention trial: effect on hemostatic variables and other coronary risk factors. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 1995;5:189 200. 40. Halldin M, Rosell M, de Faire U, et al. The metabolic syndrome prevalence and association to leisure-time and workrelated physical activity in 60-year-old men and women. Nutr Metab Cardiovasc 2005;in press. 41. Rennie KL, McCarthy N, Yazdgerdi S, et al. Association of the metabolic syndrome with both vigorous and moderate physical activity. Int J Epidemiol 2003;32:600 6. 42. Franks PW, Ekelund U, Brage S, et al. Does the association of habitual physical activity with the metabolic syndrome differ by level of cardiorespiratory fitness? Diabetes Care 2004;27:1187 93. 43. Ford ES, Kohl HW 3rd, Mokdad AH, et al. Sedentary behavior, physical activity, and the metabolic syndrome among U.S. adults. Obes Res 2005;13:608 14. 44. Ekelund U, Brage S, Franks PW, et al. Physical Activity Energy Expenditure Predicts Progression Toward the Metabolic Syndrome Independently of Aerobic Fitness in Middle-Aged Healthy Caucasians: the Medical Research Council Ely Study. Diabetes Care 2005;28:1195 200. 45. Laaksonen DE, Lakka HM, Salonen JT, et al. Low levels of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness predict development of the metabolic syndrome. Diabetes Care 2002;25:1612 8. 46. Lakka TA, Laaksonen DE, Lakka HM, et al. Sedentary lifestyle, poor cardiorespiratory fitness, and the metabolic syndrome. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1279 86. 47. Hellénius ML. Metabola syndromet: betydelsen av fysisk aktivitet. Scand J Nutr 2002;46:91 3. 48. Katzmarzyk PT, Leon AS, Wilmore JH, et al. Targeting the metabolic syndrome with exercise: evidence from the HERI- TAGE Family Study. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1703 9. 49. Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr 1999;69:373 80. 50. Fogelholm M, Mannisto S, Vartiainen E, et al. Determinants of energy balance and overweight in Finland 1982 and 1992. Int J Obes Relat Metab Disord 1996;20:1097 104. 51. Jakes RW, Day NE, Khaw KT, et al. Television viewing and low participation in vigorous recreation are independently associated with obesity and markers of cardiovascular disease risk: EPIC-Norfolk population-based study. Eur J Clin Nutr 2003;57:1089 96. 52. Irwin ML, Yasui Y, Ulrich CM, et al. Effect of exercise on total and intra-abdominal body fat in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:323 30. 53. Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K, Nenonen A, et al. Effects of walking training on weight maintenance after a verylow-energy diet in premenopausal obese women: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2000;160:2177 84. 54. Wareham NJ, van Sluijs EM, Ekelund U. Physical activity and obesity prevention: a review of the current evidence. Proc Nutr Soc 2005;64:229 47. 55. Levine JA, Schleusner SJ, Jensen MD. Energy expenditure of nonexercise activity. Am J Clin Nutr 2000;72:1451 4. 56. Levine JA, Lanningham-Foster LM, McCrady SK, et al. Interindividual Variation in Posture Allocation: Possible Role in Human Obesity. Science 2005;307:584 6. 57. LaMonte MJ, Blair SN, Church TS. Physical activity and diabetes prevention. J Appl Physiol 2005;99:1205 13. 58. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, et al. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;325:147 52. 59. Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, et al. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: a prospective study. JAMA 1999;282:1433 9. 60. Manson JE, Rimm EB, Stampfer MJ, et al. Physical activity and incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. Lancet 1991;338:774 8. 61. Manson JE, Spelsberg A. Primary prevention of non-insulin-dependant diabetes mellitus. Am J Prev Med 1994;10:172 84. 62. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, et al. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2000;132:605 11. 63. Hu G, Jousilahti P, Barengo NC, et al. Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes. Diabetes Care 2005;28:799 805. 64. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343 50. 65. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393 403. Information från Läkemedelsverket 3:2006 47

66. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537 44. 67. Laaksonen DE, Lindström J, Lakka TA, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Physical activity in the prevention of type 2 diabetes: the Finnish diabetes prevention study. Diabetes 2005;54:158 65. 68. US Department of Health and Human services. Physical activity and health: A Report of the Surgeon General. 1-278. 1996. Atlanta GA, Centers for Disease Control and Prevention. 69. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4th edition. Nord 2004:13. Nordic Council of Ministers, Copenhagen 2004. 70. American College of Sports Medicine. Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular firness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975 91. 71. Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients without Coronary or Other Cardiovascular Diseases. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. Circulation 2002;106:388 91. 72. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention In Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003;10:1 10. 73. Saris WH, Blair SN, van Baak MA, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev 2003;4:101 14. 74. Hellenius ML, Arborelius E. Motion på recept kan hjälpa patienten ändra sina vanor. Läkartidningen 1999;96:3343 6. 75. Kallings LV, Leijon M. Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept, FaR. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003. Rapport 2003:53. 76. FYSS: www.bli.fysisktaktiv.nu 77. FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA). Statens Folkhälsoinstitut 2003. Primär kardiovaskulär prevention hypertoni och vänsterkammarhypertrofi Thomas Kahan Blodtryck som riskfaktor Ålder och förekomst av vänsterkammarhypertrofi är de viktigaste oberoende riskfaktorerna för kardiovaskulär sjuklighet och död. Andra väsentliga riskfaktorer är hypertoni, tobaksbruk, diabetes mellitus och hyperlipidemi. De kardiovaskulära komplikationer som starkast förknippas med förhöjt blodtryck är cerebrovaskulär sjukdom (stroke), njurskada, hjärtsvikt och arteriella kärlkatastrofer. Hypertoni är också en betydelsefull riskfaktor för koronar hjärtsjukdom. Risken ökar med blodtrycksnivån. Det systoliska blodtrycket är av större prognostisk betydelse än det diastoliska trycket hos medelålders och äldre personer. Även pulstrycket (skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt tryck) är då direkt relaterat till framtida risk. Figur 1 illustrerar sambandet mellan blodtrycksnivå, ålder och död i stroke; en likartad bild men med en något svagare relation ses för koronar hjärtsjukdom (1). Detta gäller såväl kvinnor som män. Epidemiologiska observationsstudier visar att en systolisk blodtrycksökning med 20 mm Hg eller en diastolisk ökning med 10 mm Hg över nivån 115/75 mm Hg fördubblar risken för att dö i stroke, koronar hjärtsjukdom eller annan hjärt-kärlsjukdom (1,2). Förekomst av hypertoni i Sverige I Sverige beräknas en dryg fjärdedel av den vuxna befolkningen (27 % av personer 20 år eller äldre) ha hypertoni, vilket motsvarar 1,8 milj individer (3). Ungefär hälften av dessa har en tidigare oupptäckt blodtryckssjukdom. Hypertoni är lika vanligt hos kvinnor som hos män. Förekomsten ökar med stigande ålder så att mer än hälften av svenska befolkningen har hypertoni vid 65 års ålder. Mild hypertoni (140 159/90 99 mm Hg) förekommer i drygt 60 %, måttlig hypertoni (160 179/100 109 mm Hg) i 30 % och svår hypertoni ( 180/ 110 mm Hg) ses i drygt 10 % av den vuxna befolkningen. Om man tar hänsyn till den sammantagna kardiovaskulära risken för hypertonipopulationen i Sverige beräknas drygt 1,4 milj personer med hypertoni behöva läkemedelsbehandling (Tabell I). Diagnostik och utredning Hypertoni definieras i aktuella internationella riktlinjer allmänt som ett systoliskt blodtryck 140 mm Hg och/eller ett diastoliskt blodtryck 90 mm Hg, uppmätt under standardiserade betingelser i vila vid minst tre tillfällen (4,5). Målet för behandling är att reducera individens risk för att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Målsättning för, och omfattningen av, en basal hypertoniutredning (4,5) sammanfattas i Tabell II. Det är viktigt att väga samman riskfaktorer och bedöma patientens sammantagna kardiovaskulära riskprofil inför beslut om behandling. Detta illustreras i Figur 2. 48 Information från Läkemedelsverket 3:2006

Effekter av behandling En sänkning av blodtrycket minskar risken för kardiovaskulär sjuklighet och död (3,6 9). Detta gäller såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck. Effekterna avseende stroke, hjärtsvikt och njurskada är större än för koronar hjärtsjukdom, då andra riskfaktorer som hyperlipidemi, rökning och diabetes mellitus, har större betydelse för utveckling av koronar hjärtsjukdom (3,6 8,10). Man bör dock ta hänsyn till att koronar hjärtsjukdom är vanligare än stroke när vinsterna med behandling diskuteras. Sålunda analyserade Hebert och medarbetare 17 studier i en metaanalys och visade att en diastolisk blodtryckssänkning med 5 6 mm Hg reducerade icke-fatal och fatal stroke med 38 och 40 %, icke-fatal och fatal koronar hjärtsjukdom med 16 % och total vaskulär död med 21 % (7). Betydelsen av systolisk blodtryckssänkning utvärderades av Staessen och medarbetare i en metaanalys av nio studier. En sänkning av det systoliska blodtrycket med 10 eller 20 mm Hg gav en relativ riskreduktion av icke-fatal och fatal stroke med 40 respektive 44 % och reduktion av icke-fatal och fatal koronar hjärtsjukdom med 31 respektive 21 % (Figur 3) (10). Psaty och medarbetare analyserade 42 studier i en meta-analys med något annorlunda metodik och visade att antihypertensiv behandling minskade risk för stroke med 31 32 %, koronar hjärtsjukdom med 13 14 %, vaskulär mortalitet med 16 % och risk för mortalitet oavsett orsak med 10 % (8). En detaljerad sammanställning av de individuella studierna och deras utfall finns presenterad (3). De gynnsamma absoluta effekterna av behandling är större vid kraftigare blodtrycksförhöjning och är relaterade till graden av trycksänkning (3). Flera studier har idag dokumenterat behandlingseffekter också vid mild hypertoni (initialt diastoliskt blodtryck 90 99 mm Hg och eller systoliskt blodtryck 140 159 mm Hg) (3). Uppnått blodtryck under Figur 1. Dödfallsfrekvens i stroke relation till blodtryck och ålder. Data från meta-analys baserad på 61 observationsstudier, med 958 000 individer och 12,7 mlj personår (1). Tabell I. Beräknad kardiovaskulär risk hos hypertonipopulationen i Sverige (blodtryck 140/90 mm Hg). Risk Ej läkemedelsbehandlade personer med hypertoni Läkemedelsbehandlade personer med hypertoni % n % n Totalt Låg 23 228 000 13 99 000 327 000 Måttlig 58 585 000 47 357 000 942 000 Hög 19 197 000 40 305 000 502 000 1 010 000 761 000 1 771 000 Låg risk innebär < 15 % risk för att insjukna i stroke eller hjärtinfarkt inom tio år, måttlig 15 20 % och hög > 20 % risk. Omkring 1,4 miljoner svenskar beräknas vara i behov av läkemedelsbehandling för hypertoni då de har en måttlig till hög risk för kardiovaskulära komplikationer (3). Information från Läkemedelsverket 3:2006 49

Figur 2. Riskvärdering vid behandling av hypertoni enligt europeiska riktlinjer (4). Som riskfaktorer räknas kvinnor över 65 år, män över 55 år; rökning; dyslipidemi med kolesterol > 6,5 mmol/l eller LDL > 4,0 mmol/l eller HDL < 1,0 (män) eller < 1,2 (kvinnor) mmol/l; hereditet för tidig (kvinnor under 65 år, män under 55 år) hjärtkärlsjukdom; bukomfång > 102 cm för kvinnor, > 88 cm för män; CRP > 1 mg/l. Som organpåverkan räknas perifer kärlskada (t.ex. ökad intima-mediatjocklek eller plaque i stora kärl); lätt förhöjt kreatininvärde > 107 (kvinnor) eller > 115 (män) µmol/l; mikroalbuminuri 30 300 mg/24h. Som etablerad organskada räknas koronar hjärtsjukdom; kronisk hjärtsvikt; TIA eller stroke; avancerad retinopati; perifer kärlsjukdom; diabetes mellitus; njurinsufficiens med kreatininvärde > 124 (kvinnor) eller > 133 (män) µmol/l. 50 Information från Läkemedelsverket 3:2006

Tabell II. Målsättning för en basal hypertoniutredning Säkerställa diagnos Bedöma möjlighet av sekundär hypertoni Ge information om övriga kardiovaskulär riskfaktorer Upptäcka hypertensiv organpåverkan Ge information om andra komplicerande sjukdomar av betydelse för omhändertagande Ge underlag för optimal behandlingsstrategi Basal utredning av hypertoni Anamnes Hereditet för hypertoni, njursjukdom och annan kardiovaskulär sjukdom Symtom talande för sekundär hypertoni, t.ex. njurar, endokrin störning, läkemedel Psykosociala faktorer och livsstil med fokus på kardiovaskulär risk, t.ex. matvanor, alkohol, tobak, motionsvanor, stress Intag av läkemedel, droger och andra substanser som kan ge hypertoni, t.ex. hormoner, erytropoetin, cyklosporin, kokain, amfetamin, lakrits Status Blodtryck i liggande eller sittande efter 5 10 min. vila, båda armar, och stående efter en minut Hjärta och lungor, perifera kärl (tecken på VOC, blåsljud över halskärl eller njurartärer, annan perifer kärlsjukdom, coarctatio aortae) Midjemått eller längd och vikt för beräkning av bodymass index Laboratorieundersökningar Blodanalyser av Hb, Na, K, kreatinin, CRP, glukos, om under 80 85 års ålder också kolesterol med LDL/HDL eller Apo-A1/Apo-B, triglycerider Urinprov för bedömning av mikroalbuminuri EKG Fördjupad utredning Om basal utredning inger misstanke på sekundär hypertoni Vid tidig sjukdomsdebut, före 30 års ålder Vid svår hypertoni utan känd orsak eller hereditet Vid behandlingsresistens Då blodtryckskontrollen efter lång tids stabila förhållanden plötsligt försämras Viktiga faktorer för en samlad riskbedömning (se också Figur 4) Riskfaktorer Grad av blodtrycksförhöjning Ökat pulstryck Manligt kön Hög ålder Tobak Dyslipidemi Övervikt Överkonsumtion av alkohol Hypertensiv organskada Vänsterkammarhypertrofi, systolisk eller diastolisk vänsterkammardysfunktion Mikroalbuminuri, lätt kreatininstegring som tecken på hypertensiv njurpåverkan Arteriell kärlsjukdom, blåsljud över de stora kärlen, aneurysm Ögonbottenförändringar Andra samtidiga sjukdomar med ökad kardiovaskulär risk Manifest aterosklerossjukdom (t.ex. koronar hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom, stroke, njurpåverkan) eller hereditet för förtidig aterosklerossjukdom i form av förstagradssläkting före 55 (man) eller 65 (kvinna) års ålder Sänkt glukostolerans eller manifest diabetes mellitus Njursjukdom Ett urval av andra samtidiga tillstånd som kan påverka val av terapi Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Hjärtsjukdomar, t.ex. koronar hjärtsjukdom, hjärtsvikt, VOC, arytmi Graviditet Andra allvarliga sjukdomar Information från Läkemedelsverket 3:2006 51