Tobias, 25 år, söker hjälp på akutmottagningen pga att han förlorade medvetandet en kort stund (24 p)

Aid nr..1(26) Fall A Tobias, 25 år, söker hjälp på akutmottagningen pga att han förlorade medvetandet en kort stund (24 p) Tobias är 25 år och söker hjälp på akutmottagningen pga. att han förlorade medvetandet under en kort stund. Han är nu vid medvetande, men mår inte alls bra. Han mår illa och har även kräkts. Hans flickvän, som kom med i ambulansen, förklarar att han den senaste tiden haft smärtor i nacke och huvud. Hon säger också att hon tror att detta uppkom efter att Tobias fick en rejäl smäll under en av hans träningsmatcher som boxare för ett tag sedan. Han undersöks genast med MRI, se bild nedan. Fråga A1 (2p) Vilken avvikelse hos Tobias kan du finna i bilderna i vänstra kolumnen? Höger kolumn visar MRI från en frisk person larger Sagittalsnitt av Tobias Sagittalsnitt från en frisk person Coronalplan av Tobias Coronalplan från en frisk person Svar: Laterala- och tredje ventrikeln är förstorade MÅL:C1, C3 1

Aid nr..2(26) Tobias är 25 år och söker hjälp på akutmottagningen pga. att han förlorade medvetandet under en kort stund. Han är nu vid medvetande, men mår inte alls bra. Han mår illa och har även kräkts. Hans flickvän, som kom med i ambulansen, förklarar att han den senaste tiden haft smärtor i nacke och huvud. Hon säger också att hon tror att detta uppkom efter att Tobias fick en rejäl smäll under en av hans träningsmatcher som boxare för ett tag sedan. Vilken avvikelse hos Tobias kan du finna i bilderna i vänstra kolumnen? Laterala- och tredje ventrikeln är förstorade men den fjärde ventrikeln är normalstor. Fråga A2 a (3p) Förklara de troliga mekanismerna och orsakerna till denna observation. Motivera ditt svar. Svar: En förmodad förträngning (stenos) har drabbat aqueductus mesencephali. Likvor produceras i 3:e/lateralventriklarna. Ett ökat tryck och förstorade ventriklar (hydrocefalus) i laterala- och tredje ventrikeln orsakas av att likvor inte kan passera till 4:e ventrikeln och släppas ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. MÅL:C1, C15 Fråga A2 b (2p) Beskriv de strukturer som producerar likvor (cerebrospinalvätska) histologiskt. Svar: Plexus choroideus bildar villi från ventrikelväggen och innehåller nystan av kapillärer. Epitelet består av specialiserade ependymceller som producerar likvor. MÅL:C1, C15 2

Aid nr..3(26) Tobias är 25 år och söker hjälp på akutmottagningen pga. att han förlorade medvetandet under en kort stund. Han är nu vid medvetande, men mår inte alls bra. Han mår illa och har även kräkts. Hans flickvän, som kom med i ambulansen, förklarar att han den senaste tiden haft smärtor i nacke och huvud. Hon säger också att hon tror att detta uppkom efter att Tobias fick en rejäl smäll under en av hans träningsmatcher som boxare för ett tag sedan. Vilken avvikelse hos Tobias kan du finna i bilderna i vänstra kolumnen? Laterala- och tredje ventrikeln är förstorade men den fjärde ventrikeln är normalstor. En förmodad förträngning (stenos) har drabbat aqueductus mesencephali. Likvor produceras i 3:e/lateralventriklarna. Ett ökat tryck och förstorade ventriklar (hydrocefalus) i laterala- och tredje ventrikeln orsakas av att likvor inte kan passera till 4:e ventrikeln och släppas ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. Beskriv de strukturer som producerar likvor (cerebrospinalvätska) histologiskt. Plexus choroideus bildar villi från ventrikelväggen och innehåller nystan av kapillärer. Epitelet består av specialiserade ependymceller som producerar likvor. Fortsättning av fallet: Tobias typ av hydrocefalus kallas icke-kommunicerande (obstruktion av likvorflödet från ventriklar till subarachnoidalrummet) och hans akveduktstenos kan vara medfödd. Om missbildningen är ringa så kan man vara symtomfri upp i vuxen ålder. Ventrikelsystemet är så beskaffat att de flesta enskilda delar av det har utvecklats ur centralkanalen i en specifik hjärnblåsa. Fråga A3) (4p) Beskriv vilka hjärnblåsor som bildas ur neuralröret under utvecklingen och vilka delar av det färdigutvecklade ventrikelsystemet som utvecklas ur respektive blåsa eller del av neuralröret. Svar: Prosencephalon Telencephalon Diencephalon Mesencephalon Rhombencephalon Metencephalon Myelencephalon Kaudala delar av neuralröret Ventriculus lateralis (x2) / Laterala ventriklarna Ventriculuc tertius / 3:e ventrikeln Aquaeductus mesencephali/cerebri Ventriculus quartus / 4:e ventrikeln Ventriculus quartus / 4:e ventrikeln Canalis centralis MÅL:C1 3

Aid nr..4(26) Tobias är 25 år och söker hjälp på akutmottagningen pga. att han förlorade medvetandet under en kort stund. Vilken avvikelse hos Tobias kan du finna i bilderna i vänstra kolumnen? Laterala- och tredje ventrikeln är förstorade men den fjärde ventrikeln är normalstor. En förmodad förträngning (stenos) har drabbat aqueductus mesencephali. Likvor produceras i 3:e/lateralventriklarna. Ett ökat tryck och förstorade ventriklar (hydrocefalus) i laterala- och tredje ventrikeln orsakas av att likvor inte kan passera till 4:e ventrikeln och släppas ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. Beskriv de strukturer som producerar likvor (cerebrospinalvätska) histologiskt. Plexus choroideus bildar villi från ventrikelväggen och innehåller nystan av kapillärer. Epitelet består av specialiserade ependymceller som producerar likvor. Tobias typ av hydrocefalus kallas icke-kommunicerande (obstruktion av likvorflödet från ventriklar till subarachnoidalrummet) och hans akveduktstenos kan vara medfödd. Om missbildningen är ringa så kan man vara symtomfri upp i vuxen ålder. Ventrikelsystemet är så beskaffat att de flesta enskilda delar av det har utvecklats ur centralkanalen i en specifik hjärnblåsa. Beskriv vilka hjärnblåsor som bildas ur neuralröret under utvecklingen och vilka delar av det färdigutvecklade ventrikelsystemet som utvecklas ur respektive blåsa eller del av neuralröret. Prosencephalon Telencephalon Ventriculus lateralis (x2) / Laterala ventriklarna Diencephalon Ventriculuc tertius / 3:e ventrikeln Mesencephalon Aquaeductus mesencephali/cerebri Rhombencephalon Metencephalon Ventriculus quartus / 4:e ventrikeln Myelencephalon Ventriculus quartus / 4:e ventrikeln Kaudala delar av neuralröret Canalis centralis Fortsättning av fallet: Ett ökat tryck i tredje ventrikeln, med förstoring som följd, kan påverka hypofysens funktioner. Fråga A4 a) (1p) Hur vill du förklara detta? Svar: Hypothalamus omger en del av tredje ventrikeln (bl a recessus infundibuli)som reglerar hypofysens funktioner. Mål: C1, C15 Fråga A4 b) (2p) Vilka andra strukturer skulle kunna påverkas av ett ökat tryck i tredje ventrikeln? Svar: 3:e ventrikeln omges bl a av thalamus, tallkottkörteln, synnerven och chiasma opticus MÅL:C1, C15 4

Aid nr..5(26) Tobias är 25 år och söker hjälp på akutmottagningen pga. att han förlorade medvetandet under en kort stund. Laterala- och tredje ventrikeln är förstorade men den fjärde ventrikeln är normalstor. En förmodad förträngning (stenos) har drabbat aqueductus mesencephali. Likvor produceras i 3:e/lateralventriklarna. Ett ökat tryck och förstorade ventriklar (hydrocefalus) i laterala- och tredje ventrikeln orsakas av att likvor inte kan passera till 4:e ventrikeln och släppas ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. Plexus choroideus bildar villi från ventrikelväggen och innehåller nystan av kapillärer. Epitelet består av specialiserade ependymceller som producerar likvor. Tobias typ av hydrocefalus kallas icke-kommunicerande (obstruktion av likvorflödet från ventriklar till subarachnoidalrummet) och hans akveduktstenos kan vara medfödd. Ventrikelsystemet är så beskaffat att de flesta enskilda delar av det har utvecklats ur centralkanalen i en specifik hjärnblåsa. Beskriv vilka hjärnblåsor som bildas ur neuralröret under utvecklingen och vilka delar av det färdigutvecklade ventrikelsystemet som utvecklas ur respektive blåsa eller del av neuralröret. Prosencephalon Telencephalon Ventriculus lateralis (x2) / Laterala ventriklarna Diencephalon Ventriculuc tertius / 3:e ventrikeln Mesencephalon Aquaeductus mesencephali/cerebri Rhombencephalon Metencephalon Ventriculus quartus / 4:e ventrikeln Myelencephalon Ventriculus quartus / 4:e ventrikeln Kaudala delar av neuralröret Canalis centralis Ett ökat tryck i tredje ventrikeln, med förstoring som följd, kan påverka hypofysens funktioner. Hur vill du förklara detta? Hypofysen omger en del av tredje ventrikeln (recessus infundibuli) Vilka andra strukturer skulle kunna påverkas av ett ökat tryck i tredje ventrikeln? 3:e ventrikeln omges bl a av thalamus, tallkottkörteln, synnerven och chiasma opticus Fortsättning av fallet: Det finns även kommunicerande hydrocefalus som kan orsakas av t ex meningit. Detta innebär en störd likvorresorption till det venösa blodflödet. Fråga A5) (3p) Vilka strukturer i ventrikel/likvorsystemet kan drabbas av en ökad volym likvor vid detta tillstånd? Motivera ditt svar utifrån mekanismerna bakom likvorresorption. Svar: Produktionen av likvor sker i samtliga ventriklar och töms ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. I detta fall kan likvor inte resorberas via granulationes arachnoideae till sinus sagittalis superior, dvs. till det venösa flödet. Vi får ett ökat tryck i hela ventrikelsystemet och subarachnoidalrummet, t ex cisterna fossae lateralis cerebri. MÅL:C15 5

Aid nr..6(26) Tobias är 25 år och söker hjälp på akutmottagningen pga. att han förlorade medvetandet under en kort stund. Laterala- och tredje ventrikeln är förstorade men den fjärde ventrikeln är normalstor. En förmodad förträngning (stenos) har drabbat aqueductus mesencephali. Likvor produceras i 3:e/lateralventriklarna. Ett ökat tryck och förstorade ventriklar (hydrocefalus) i laterala- och tredje ventrikeln orsakas av att likvor inte kan passera till 4:e ventrikeln och släppas ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. Plexus choroideus bildar villi från ventrikelväggen och innehåller nystan av kapillärer. Epitelet består av specialiserade ependymceller som producerar likvor. Tobias typ av hydrocefalus kallas icke-kommunicerande (obstruktion av likvorflödet från ventriklar till subarachnoidalrummet) och hans akveduktstenos kan vara medfödd. Beskriv vilka hjärnblåsor som bildas ur neuralröret under utvecklingen och vilka delar av det färdigutvecklade ventrikelsystemet som utvecklas ur respektive blåsa eller del av neuralröret. Prosencephalon Telencephalon Ventriculus lateralis (x2) / Laterala ventriklarna Diencephalon Ventriculuc tertius / 3:e ventrikeln Mesencephalon Aquaeductus mesencephali/cerebri Rhombencephalon Metencephalon Ventriculus quartus / 4:e ventrikeln Myelencephalon Ventriculus quartus / 4:e ventrikeln Kaudala delar av neuralröret Canalis centralis Hypofysen omger en del av tredje ventrikeln (recessus infundibuli) 3:e ventrikeln omges bl a av thalamus, tallkottkörteln, synnerven och chiasma opticus Det finns även kommunicerande hydrocefalus som kan orsakas av t ex meningit. Detta innebär en störd likvorresorption till det venösa blodflödet. Vilka strukturer i ventrikel/likvorsystemet kan drabbas av en ökad volym likvor vid detta tillstånd? Motivera ditt svar utifrån mekanismerna bakom likvorresorption. Produktionen av likvor sker i samtliga ventriklar och töms ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. I detta fall kan likvor inte resorberas via granulationes arachnoideae till sinus sagittalis superior, dvs. till det venösa flödet. Vi får ett ökat tryck i hela ventrikelsystemet och subarachnoidalrummet, t ex cisterna fossae lateralis cerebri. Fortsättning av fallet: Tobias skickas på konsult på ögonkliniken för neurooftalmologiskt status. Man testar de vertikala sackaderna, genom att han hastigt får rikta blicken nerifrån och upp. Man ser då ryckiga ögon-rörelser där ögonen går in mot näsan s.k. konvergensnystagmus. Man ser också att han har en blickpares uppåt. Man kallar detta för Parinauds syndrom eller akveduktsyndromet. Fråga A6) (3p) Vilka nerver och ögonmuskler får ögonen att riktas uppåt? Svar: M. rectus superior höjer ögat i abduktion och rakt fram. M obliquus inferior höjer ögat i adduktion. Bägge musklerna försörjs av n. okulomotorius. MÅL:C5, C8 6

Aid nr..7(26) Tobias är 25 år och söker hjälp på akutmottagningen pga. att han förlorade medvetandet under en kort stund. Laterala- och tredje ventrikeln är förstorade men den fjärde ventrikeln är normalstor. En förmodad förträngning (stenos) har drabbat aqueductus mesencephali. Likvor produceras i 3:e/lateralventriklarna. Ett ökat tryck och förstorade ventriklar (hydrocefalus) i laterala- och tredje ventrikeln orsakas av att likvor inte kan passera till 4:e ventrikeln och släppas ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. Plexus choroideus bildar villi från ventrikelväggen och innehåller nystan av kapillärer. Epitelet består av specialiserade ependymceller som producerar likvor. Tobias typ av hydrocefalus kallas icke-kommunicerande (obstruktion av likvorflödet från ventriklar till subarachnoidalrummet) och hans akveduktstenos kan vara medfödd. Ett ökat tryck i tredje ventrikeln, med förstoring som följd, kan påverka hypofysens funktioner. 3:e ventrikeln omges bl a av thalamus, tallkottkörteln, synnerven och chiasma opticus Det finns även kommunicerande hydrocefalus som kan orsakas av t ex meningit. Detta innebär en störd likvorresorption till det venösa blodflödet. Produktionen av likvor sker i samtliga ventriklar och töms ut via foramina Luschkae och Magendie till subarachnoidalrummet. I detta fall kan likvor inte resorberas via granulationes arachnoideae till sinus sagittalis superior, dvs. till det venösa flödet. Vi får ett ökat tryck i hela ventrikelsystemet och subarachnoidalrummet, t ex cisterna fossae lateralis cerebri. Tobias skickas på konsult på ögonkliniken för neurooftalmologiskt status. Man testar de vertikala sackaderna, genom att han hastigt får rikta blicken nerifrån och upp. Man ser då ryckiga ögon-rörelser där ögonen går in mot näsan s.k. konvergensnystagmus. Man ser också att han har en blickpares uppåt. Man kallar detta för Parinauds syndrom eller akveduktsyndromet. Vilka nerver och ögonmuskler får ögonen att riktas uppåt? M. rectus superior höjer ögat i abduktion och rakt fram. M obliquus inferior höjer ögat i adduktion. Bägge musklerna försörjs av n. okulomotorius. Fortsättning av fallet: Tobias har således ett förhöjt intrakraniellt tryck, vilket kan ge s.k. staspapiller. Fråga A7) (3p) Med vilken metod kan man lämpligen undersöka Tobias för att se om han har staspapiller? Beskriv också hur undersökningen går till! Svar: Direkt oftalmoskopi. Man använder sig av en ögonspegel (oftalmoskop), som hålls så nära ögat som möjligt samtidigt som man tittar in genom pupillen. Detta ger en rättvänd bild med c:a 15 gångers förstoring. Ger ett begränsat synfält. Bra för att inspektera detaljer centralt i ögonbotten, men lämpar sig inte för undersökning av periferin. Inställningen av instrumentet är summan av patientens och undersökarens refraktion. Pupilldilatation ger en bättre undersökning MÅL:C19,C28 7

Aid nr..8(26) Tobias är 25 år och söker hjälp på akutmottagningen pga. att han förlorade medvetandet under en kort stund. Tobias skickas på konsult på ögonkliniken för neurooftalmologiskt status. Man testar de vertikala sackaderna, genom att han hastigt får rikta blicken nerifrån och upp. Man ser då ryckiga ögon-rörelser där ögonen går in mot näsan s.k. konvergensnystagmus. Man ser också att han har en blickpares uppåt. Man kallar detta för Parinauds syndrom eller akveduktsyndromet. Vilka nerver och ögonmuskler får ögonen att riktas uppåt? M. rectus superior höjer ögat i abduktion och rakt fram. M obliquus inferior höjer ögat i adduktion. Bägge musklerna försörjs av n. okulomotorius. Tobias har således ett förhöjt intrakraniellt tryck, vilket kan ge s.k. staspapiller. Med vilken metod kan man lämpligen undersöka Tobias för att se om han har staspapiller? Beskriv också hur undersökningen går till! Direkt oftalmoskopi. Man använder sig av en ögonspegel (oftalmoskop), som hålls så nära ögat som möjligt samtidigt som man tittar in genom pupillen. Detta ger en rättvänd bild med c:a 15 gångers förstoring. Ger ett begränsat synfält. Bra för att inspektera detaljer centralt i ögonbotten, men lämpar sig inte för undersökning av periferin. Inställningen av instrumentet är summan av patientens och undersökarens refraktion. Pupilldilatation ger en bättre undersökning Tobias har normal synskärpa och i vanliga fall får man primärt ingen synnedsättning vid staspapiller, men om det intrakraniella trycket är förhöjt en längre tid kan man få optikusatrofi. Fråga A8) (1p) Vilka nervceller är det som drabbas vid en atrofi av n. optikus? Svar: Retinas ganglieceller MÅL:C5 8

Aid nr..9(26) Fall B Erik, 55 år, söker vårdcentral med en stark känsla av att något är fel (21 p) Erik, 55 år, arbetar som ingenjör på SAAB. Han kommer till dig som är läkare på vårdcentralen Friskus. Han verkar orolig och nervös. Han berättar att han har allt svårare hantera vardagen. Han upplever en stark känsla av att något är fel. Han har inget tålamod med familjen hemma och han kan inte prestera på arbetet som han gjorde förr. Han tycker att han inte minns något, kan inte koncentrera sig och chefen har blivit bekymrad och rått honom att söka läkare. Fråga B1 (3p) Hur skulle du utveckla anamnesen? Nämn tre möjliga differentialdiagnoser som du beaktar i detta skede och en fråga som du ställer till patienten för varje differentialdiagnos som kan stärka eller utesluta dina misstankar (en fråga till patienten ger poäng en gång det går inte att använda samma fråga på olika diagnoser). Svar: Hypotyreos, hypertyreos: Viktförändring, torr hud/hår, struma, ärftlighet Stress-syndrom: Belastningsgrad i livet, trauma, återhämtning, kost Demens: Hereditet, vad säger anhöriga, specifika händelser Bristtillstånd: Kost, kondition, andra relaterade symptom Depression: Leda, dygnsvariation, tidigare depressioner, hereditet Missbruk: Alkoholkonsumtion, droger, läkemedel Mål: T5 C11, C12 9

Aid nr..10(26) Erik, 55 år, arbetar som ingenjör på SAAB. Han kommer till dig som är läkare på vårdcentralen Friskus. Han verkar orolig och nervös. Han berättar att han har allt svårare hantera vardagen. Han upplever en stark känsla av att något är fel. Han har inget tålamod med familjen hemma och han kan inte prestera på arbetet som han gjorde förr. Han tycker att han inte minns något, kan inte koncentrera sig och chefen har blivit bekymrad och rått honom att söka läkare. Hur skulle du utveckla anamnesen? Nämn tre möjliga differentialdiagnoser som du beaktar i detta skede och en fråga som du ställer till patienten för varje differentialdiagnos som kan stärka eller utesluta dina misstankar (en fråga till patienten ger poäng en gång det går inte att använda samma fråga på olika diagnoser). Hypotyreos, hypertyreos: Viktförändring, torr hud/hår, struma, ärftlighet Stress-syndrom: Belastningsgrad i livet, trauma, återhämtning, kost Demens: Hereditet, vad säger anhöriga, specifika händelser Bristtillstånd: Kost, kondition, andra relaterade symptom Depression: Leda, dygnsvariation, tidigare depressioner, hereditet Missbruk: Alkoholkonsumtion, droger, läkemedel Mål: T5 C11, C12 Fortsättning av fallet: Han berättar att problemen har kommit smygande under cirka ett års tid. I början upplevde han mest en trötthet men sen blev besvären värre. Han kunde plötsligt inte klara av att hantera koden till sitt betalkort. Han upplever också att det är svårt att hitta och han kan känna sig vilse även om han har varit på platsen tidigare. Han kan inte hantera stress och blir helt blockerad när det blir för mycket att hålla reda på samtidigt. Han är gift, har två barn i övre tonåren, bor i villa och trivs rätt bra med livet. Han berättar också att hans mamma fick Alzheimers sjukdom i 60-års ålder och han tror att även hans morfar blev dement rätt tidigt. Han har två yngre syskon som båda är friska. Du misstänker att han börjar bli dement trots att han är relativt ung. Du utför ett mini-mental test för att testa hans kognitiva funktioner och han får 23 poäng vilket tyder på en kognitiv störning. Med tanke på hans familjehistorik misstänker du Alzheimers sjukdom. Fråga B2 (3p) Vid patologisk undersökning av en patient med Alzheimerförändringar syns typiska förändringar i hjärnan, nämn tre. Svar: Atrofi, -amyloid plack och neurofibrillära tangles. Mål: T5 C9 10

Aid nr..11(26) Erik, 55 år, arbetar som ingenjör på SAAB. Han kommer till dig som är läkare på vårdcentralen Friskus. Han verkar orolig och nervös. Han berättar att han har allt svårare hantera vardagen. Han upplever en stark känsla av att något är fel. Han har inget tålamod med familjen hemma och han kan inte prestera på arbetet som han gjorde förr. Han tycker att han inte minns något, kan inte koncentrera sig och chefen har blivit bekymrad och rått honom att söka läkare. Hur skulle du utveckla anamnesen. Nämn tre möjliga differentialdiagnoser som du beaktar i detta skede och en fråga som du ställer till patienten för varje differentialdiagnos som kan stärka eller utesluta dina misstankar (en fråga till patienten ger poäng en gång det går inte att använda samma fråga på olika diagnoser). Hypotyreos, hypertyreos: Viktförändring, torr hud/hår, struma, ärftlighet. Stress-syndrom: Belastningsgrad i livet, trauma, återhämtning, kost. Demens: Hereditet, vad säger anhöriga, specifika händelser. Bristtillstånd: Kost, kondition, andra relaterade symptom. Depression: Leda, dygnsvariation, tidigare depressioner, hereditet. Missbruk: Alkoholkonsumtion, droger, läkemedel. Han berättar att problemen har kommit smygande under cirka ett års tid. I början upplevde han mest en trötthet men sen blev besvären värre. Han kunde plötsligt inte klara av att hantera koden till sitt betalkort. Han upplever också att det är svårt att hitta och han kan känna sig vilse även om han har varit på platsen tidigare. Han kan inte hantera stress och blir helt blockerad när det blir för mycket att hålla reda på samtidigt. Han är gift, har två barn i övre tonåren, bor i villa och trivs rätt bra med livet. Han berättar också att hans mamma fick Alzheimers sjukdom i 60-års ålder och han tror att även hans morfar blev dement rätt tidigt. Han har två yngre syskon som båda är friska. Du misstänker att han börjar bli dement trots att han är relativt ung. Du utför ett mini-mental test för att testa hans kognitiva funktioner och han får 23 poäng vilket tyder på en kognitiv störning. Med tanke på hans familjehistorik misstänker du Alzheimers sjukdom. Vid patologisk undersökning av en patient med Alzheimerförändringar syns typiska förändringar i hjärnan, nämn tre. Atrofi, -amyloid plack och neurofibrillära tangles. Mål: T5 C9 Fråga B3a (3p) Vid Alzheimers sjukdom ser man en tydlig atrofi av cerebrala cortex. Beskriv hur cerebrala cortex är uppbyggt på cellulär nivå. Rita gärna. Svar: Cortex är uppbyggt av sex lager, se bild. Mål: T5 C1 11

Aid nr..12(26) Erik, 55 år, arbetar som ingenjör på SAAB. Han kommer till dig som är läkare på vårdcentralen Friskus. Han verkar orolig och nervös. Han berättar att han har allt svårare hantera vardagen. Han upplever en stark känsla av att något är fel. Han har inget tålamod med familjen hemma och han kan inte prestera på arbetet som han gjorde förr. Han tycker att han inte minns något, kan inte koncentrera sig och chefen har blivit bekymrad och rått honom att söka läkare. Hur skulle du utveckla anamnesen. Nämn tre möjliga differentialdiagnoser som du beaktar i detta skede och en fråga som du ställer till patienten för varje differentialdiagnos som kan stärka eller utesluta dina misstankar (en fråga till patienten ger poäng en gång det går inte att använda samma fråga på olika diagnoser). Hypotyreos, hypertyreos: Viktförändring, torr hud/hår, struma, ärftlighet. Stress-syndrom: Belastningsgrad i livet, trauma, återhämtning, kost. Demens: Hereditet, vad säger anhöriga, specifika händelser. Bristtillstånd: Kost, kondition, andra relaterade symptom. Depression: Leda, dygnsvariation, tidigare depressioner, hereditet. Missbruk: Alkoholkonsumtion, droger, läkemedel. Han berättar att problemen har kommit smygande under cirka ett års tid. I början upplevde han mest en trötthet men sen blev besvären värre. Han kunde plötsligt inte klara av att hantera koden till sitt betalkort. Han upplever också att det är svårt att hitta och han kan känna sig vilse även om han har varit på platsen tidigare. Han kan inte hantera stress och blir helt blockerad när det blir för mycket att hålla reda på samtidigt. Han är gift, har två barn i övre tonåren, bor i villa och trivs rätt bra med livet. Han berättar också att hans mamma fick Alzheimers sjukdom i 60-års ålder och han tror att även hans morfar blev dement rätt tidigt. Han har två yngre syskon som båda är friska. Du misstänker att han börjar bli dement trots att han är relativt ung. Du utför ett mini-mental test för att testa hans kognitiva funktioner och han får 23 poäng vilket tyder på en kognitiv störning. Med tanke på hans familjehistorik misstänker du Alzheimers sjukdom. Vid patologisk undersökning av en patient med Alzheimerförändringar syns typiska förändringar i hjärnan, nämn tre. Atrofi, -amyloid plack och neurofibrillära tangles. Vid Alzheimers sjukdom ser man en tydlig atrofi av cerebrala cortex. Beskriv hur cerebrala cortex är uppbyggt på cellulär nivå. Rita gärna. Cortex är uppbyggt av sex lager, se bild. Fråga B3b (1p) Vilken typ av celler (med avseende på vilken neurotransmittor som saknas) drabbas främst vid Alzheimers sjukdom. Svar: Framför allt kolinerga neuron försvinner vid Alzheimers sjukdom. MÅL: T5 C9 12

Aid nr..13(26) Erik, 55 år, arbetar som ingenjör på SAAB. Han kommer till dig som är läkare på vårdcentralen Friskus. Han verkar orolig och nervös. Han berättar att han har allt svårare hantera vardagen. Han upplever en stark känsla av att något är fel. Han har inget tålamod med familjen hemma och han kan inte prestera på arbetet som han gjorde förr. Han tycker att han inte minns något, kan inte koncentrera sig och chefen har blivit bekymrad och rått honom att söka läkare. Hur skulle du utveckla anamnesen. Nämn tre möjliga differentialdiagnoser som du beaktar i detta skede och en fråga som du ställer till patienten för varje differentialdiagnos som kan stärka eller utesluta dina misstankar (en fråga till patienten ger poäng en gång det går inte att använda samma fråga på olika diagnoser). Hypotyreos, hypertyreos: Viktförändring, torr hud/hår, struma, ärftlighet. Stress-syndrom: Belastningsgrad i livet, trauma, återhämtning, kost. Demens: Hereditet, vad säger anhöriga, specifika händelser. Bristtillstånd: Kost, kondition, andra relaterade symptom. Depression: Leda, dygnsvariation, tidigare depressioner, hereditet. Missbruk: Alkoholkonsumtion, droger, läkemedel. Han berättar att problemen har kommit smygande under cirka ett års tid. I början upplevde han mest en trötthet men sen blev besvären värre. Han kunde plötsligt inte klara av att hantera koden till sitt betalkort. Han upplever också att det är svårt att hitta och han kan känna sig vilse även om han har varit på platsen tidigare. Han kan inte hantera stress och blir helt blockerad när det blir för mycket att hålla reda på samtidigt. Han är gift, har två barn i övre tonåren, bor i villa och trivs rätt bra med livet. Han berättar också att hans mamma fick Alzheimers sjukdom i 60-års ålder och han tror att även hans morfar blev dement rätt tidigt. Han har två yngre syskon som båda är friska. Du misstänker att han börjar bli dement trots att han är relativt ung. Du utför ett mini-mental test för att testa hans kognitiva funktioner och han får 23 poäng vilket tyder på en kognitiv störning. Med tanke på hans familjehistorik misstänker du Alzheimers sjukdom. Vid patologisk undersökning av en patient med Alzheimerförändringar syns typiska förändringar i hjärnan, nämn tre. Atrofi, -amyloid plack och neurofibrillära tangles. Vid Alzheimers sjukdom ser man en tydlig atrofi av cerebrala cortex. Beskriv hur cerebrala cortex är uppbyggt på cellulär nivå. Rita gärna. Cortex är uppbyggt av sex lager: molecular layer, external granular layer, external pyramidal layer, internal granular layer, internal pyramidal layer, multiform layer. Vilken typ av celler (med avseende på vilken neurotransmittor som saknas) drabbas främst vid Alzheimers sjukdom. Framför allt kolinerga neuron försvinner vid Alzheimers sjukdom. Fortsättning av fallet: Forskning har visat att patienter med Alzheimers sjukdom får påverkan på plasticitet och inlärning, framför allt den s.k. long term potentiation (LTP). Fråga B4 (4p) Beskriv den molekylära mekanismen för synaptisk plasticitet/ltp med avseende på glutamatsignalering. Svar: MÅL: T5 C2 13

Aid nr..14(26) Erik, 55 år, arbetar som ingenjör på SAAB. Han kommer till dig som är läkare på vårdcentralen Friskus. Du utför ett mini-mental test för att testa hans kognitiva funktioner och han får 23 poäng vilket tyder på en kognitiv störning. Med tanke på hans familjehistorik misstänker du Alzheimers sjukdom. Vid patologisk undersökning av en patient med Alzheimerförändringar syns typiska förändringar i hjärnan, nämn tre. Atrofi, -amyloid plack och neurofibrillära tangles. Vid Alzheimers sjukdom ser man en tydlig atrofi av cerebrala cortex. Beskriv hur cerebrala cortex är uppbyggt på cellulär nivå. Cortex är uppbyggt av sex lager. Vilken typ av celler (med avseende på vilken neurotransmittor som saknas) drabbas främst vid Alzheimers sjukdom. Framför allt kolinerga neuron försvinner vid Alzheimers sjukdom. Forskning har visat att patienter med Alzheimers sjukdom får påverkan på plasticitet och inlärning, framför allt den s.k. long term potentiation (LTP). Beskriv den molekylära mekanismen för synaptisk plasticitet/ltp med avseende på glutamatsignalering. Fråga B5 (5p) Alzheimers sjukdom påverkar stora delar av hjärnan. Du funderar på hur hjärnans anatomi ser ut i allmänhet. Namnge de markerade regionerna. Svar: 14

Aid nr..15(26) MÅL: T5 C1 15

Aid nr..16(26) Erik, 55 år, arbetar som ingenjör på SAAB. Han kommer till dig som är läkare på vårdcentralen Friskus. Med tanke på hans familjehistorik misstänker du Alzheimers sjukdom. Vid patologisk undersökning av en patient med Alzheimerförändringar syns typiska förändringar i hjärnan, nämn tre. Atrofi, -amyloid plack och neurofibrillära tangles. Vid Alzheimers sjukdom ser man en tydlig atrofi av cerebrala cortex. Beskriv hur cerebrala cortex är uppbyggt på cellulär nivå. Cortex är uppbyggt av sex lager. Vilken typ av celler (med avseende på vilken neurotransmittor som saknas) drabbas främst vid Alzheimers sjukdom. Framför allt kolinerga neuron försvinner vid Alzheimers sjukdom. Forskning har visat att patienter med Alzheimers sjukdom får påverkan på plasticitet och inlärning, framför allt den s.k. long term potentiation (LTP). Beskriv den molekylära mekanismen för synaptisk plasticitet/ltp med avseende på glutamatsignalering. Alzheimers sjukdom påverkar stora delar av hjärnan. Du funderar på hur hjärnans anatomi ser ut i allmänhet. Namnge de markerade regionerna. Fråga B6 (2p) Du remitterar Erik till en specialist för vidare utredning och får följa med och auskultera för att lära dig mer. Vid besöket är Eriks fru med och hon är bekymrad för deras gemensamma barn. Hon undrar om barnen har ökad risk att bli dementa och om det är något man kan göra för att undvika Alzheimers sjukdom. Vad skulle du svara? Svar: Med tanke på att Erik blivit dement i så unga år och att han verkar ha en ärftlighet för demens så är det stor risk att han bär på en genetisk förändring som leder till en ärftlig form av demens. Det finns därför en risk för hans barn att de har fått denna genetiska förändring. Om det är en autosomalt dominant mutation så är risken 50%. Det går inte att bromsa sjukdomen med någon idag känd medicin, men det finns läkemedel som kan förbättra den funktion patienten har kvar. Man vet också att en aktiv livsstil och träning av hjärnan kan förebygga demens och att högt blodtryck och höga kolesterolvärden är riskfaktorer för Alzheimers sjukdom, man skulle därför kunna hjälpa hjärnan genom att hålla dessa på en bra nivå. MÅL: T5 C9 16

Aid nr..17(26) Fall C En kvinna ringer psykiatriska akutmottagningen och är orolig för sin 45-åriga make (21 p) En kvinna ringer till psykiatriska akutmottagningen. Hon är orolig för sin make och vill få råd. Han är en 45 år gammal datatekniker som jobbar på ett konsultbolag. Han har varit uthyrd i 6 månader på ett projekt som skall vara klart inom ett par månader. Han blir bara sämre och sämre och hon vet inte hur detta kommer att sluta. För 8 veckor sedan började han ändras. Han säger mindre men tenderar att återkomma till att han har gjort något hemskt fel som gör att projektet som han arbetar med kommer att haverera med stora konsekvenser för hans företag och honom själv och konstaterar att han är totalt värdelös. Hustrun berättar att hon har i smyg ringt en av hans jobbarkompisar som jobbar på samma projekt och frågat om någonting var fel. Han säger att det inte är så, allting rullar på alldeles utmärkt och det är inga bekymmer. Hon har berättat detta för maken men det ändrar ingenting om hans övertygelse. Personalen på akutmottagningen ber hustrun att ta mannen till mottagningen för bedömning. I början av samtalet med det äkta paret beter patienten, Olle, sig exakt som hustrun beskrivit dvs. är fåordig och konfirmerar och upprepar att han har gjort ett hemskt fel och kommer att förstöra allting för sitt företag och sina jobbarkompisar. Fråga C1 (1p) Vilken psykiatrisk term passar bäst att använda i psykiatrisk status för att beskriva det han berättar? Motivera! Svar: MÅL T5 C12, C29 17

Aid nr..18(26) En kvinna ringer till psykiatriska akutmottagningen. Hon är orolig för sin make och vill få råd. Han är en 45 år gammal datatekniker som jobbar på ett konsultbolag. Han har varit uthyrd i 6 månader på ett projekt som skall vara klart inom ett par månader. Han blir bara sämre och sämre och hon vet inte hur detta kommer att sluta. För 8 veckor sedan började han ändras. Han säger mindre men tenderar att återkomma till att han har gjort något hemskt fel som gör att projektet som han arbetar med kommer att haverera med stora konsekvenser för hans företag och honom själv och konstaterar att han är totalt värdelös. Hustrun berättar att hon har i smyg ringt en av hans jobbarkompisar som jobbar på samma projekt och frågat om någonting var fel. Han säger att det inte är så, allting rullar på alldeles utmärkt och det är inga bekymmer. Hon har berättat detta för maken men det ändrar ingenting om hans över-tygelse. Personalen på akutmottagningen ber hustrun att ta mannen till mottagningen för bedömning. I början av samtalet med det äkta paret beter patienten, Olle, sig exakt som hustrun beskrivit dvs. är fåordig och konfirmerar och upprepar att han har gjort ett hemskt fel och kommer att förstöra allting för sitt företag och sina jobbarkompisar. Vilken psykiatrisk term passar bäst att använda i psykiatrisk status för att beskriva det han berättar? Fortsättning av fallet: Du tänker att detta nog går att beskriva som en vanföreställning, det vill säga patienten är övertygad om någonting som inte stämmer med verkligheten och det går inte att ändra på trots redovisade fakta. Du som jourhavande på akuten bestämmer dig för att prata med Olle ensam och försöka etablera kontakt och förtroende för bättre anamnes för att kunna sätta diagnos. Denna gång går det bättre. Efter att du har frågat om allmän anamnes, går Olle själv till det som plågar honom nu. Han säger att för knappt 9 veckor sedan insåg han att han hade tänkt fel på sitt arbete. Det vill säga att han gjorde ett grundläggande fel i programmeringen som sedan andra delar bygger på. Han insåg detta några veckor efteråt och många medarbetare hade då redan byggt vidare på hans arbete. Han drog sig för att berätta om det, men han hade mått dåligt ett tag innan detta inträffade. Han vet dock att på sluttestningen innan leverans till kunden kommer detta att upptäckas. Han är skamsen och har inte vågat förklara detta för hustrun heller. Hon har sista året till och från talat om att hon vill separera, vilket har gjort att han mått dåligt och bland annat sovit dåligt. Det har bara blivit svårare och svårare att berätta om detta misstag på jobbet samtidigt som han har mått sämre och sämre. Han somnar men vaknar tidigt, aptiten är dålig, han har magrat, koncentrationen sviktar, han är trött och allting tar emot så han åstadkommer litet. Han har inte kunnat känna någon glädje de sista 8 veckorna och han har känt sig ledsen och förtvivlad. Han känner stark oro, har förlorat intresse för allting och gått så långt att han även någon gång tänkt att det kanske vore bäst att han inte fanns kvar. Fråga C2 (2p) Vilken diagnos är mest sannolik? Resonera! Svar: MÅL: T5 C12, C29 18

Aid nr..19(26) Han är en 45 år gammal datatekniker som jobbar på ett konsultbolag. Han säger mindre men tenderar att återkomma till att han har gjort något hemskt fel som gör att projektet som han arbetar med kommer att haverera med stora konsekvenser för hans företag och honom själv och konstaterar att han är totalt värdelös. En jobbarkompis som jobbar på samma projekt säger att det inte är så, allting rullar på alldeles utmärkt och det är inga bekymmer. Du tänker att detta nog går att beskriva som en vanföreställning, det vill säga patienten är övertygad om någonting som inte stämmer med verkligheten och det går inte att ändra på trots redovisade fakta. Han somnar men vaknar tidigt, aptiten är dålig, han har magrat, koncentrationen sviktar, han är trött och allting tar emot så han åstadkommer litet. Han har inte kunnat känna någon glädje de sista 8 veckorna och han har känt sig ledsen och förtvivlad. Han känner stark oro, har förlorat intresse för allting och gått så långt att han även någon gång tänkt att det kanske vore bäst att han inte fanns kvar. Vilken diagnos är mest sannolik? Fortsättning av fallet: I anamnesen framkommer att han uppfattar sig ha gjort ett misstag på jobbet. Han är skamsen och har inte vågat förklara detta för hustrun. Hon har sista året till och från talat om att hon vill separera, vilket har gjort att han mått dåligt och bland annat sovit dåligt. Det har bara blivit svårare och svårare att berätta om detta misstag på jobbet samtidigt som han har mått sämre och sämre. Han somnar men vaknar tidigt, aptiten är dålig, han har magrat, koncentrationen sviktar, han är trött och allting tar emot så han åstadkommer litet. Han har inte kunnat känna någon glädje de sista 8 veckorna och han har känt sig ledsen och förtvivlad. Han känner stark kroppslig oro, har förlorat intresse för allting och gått så långt att han även någon gång tänkt att det kanske vore bäst att han inte fanns kvar. Du misstänker depression. Det är visserligen en del yttre faktorer här som har haft utlösande påverkan men symptomen (tidslängden och graden) stämmer med depression. Fråga C3 (4p) Rita in de hjärnområden som är viktiga med hänsyn till patientens symptomatologi. Namnge dem och visa kopplingen till respektive symtom. 19

Aid nr..20(26) Svar: MÅL: T5 C1, C4, C12, C15 20

Aid nr..21(26) I anamnesen framkommer att Olle uppfattar sig ha gjort ett misstag på jobbet. Han är skamsen och sover dåligt. Han somnar men vaknar tidigt, aptiten är dålig, han har magrat, koncentrationen sviktar, han är trött och allting tar emot så han åstadkommer litet. Han har inte kunnat känna någon glädje de sista 8 veckorna och han har känt sig ledsen och förtvivlad. Han känner stark oro, har förlorat intresse för allting och gått så långt att han även någon gång tänkt att det kanske vore bäst att han inte fanns kvar. Du misstänker depression. Det är visserligen en del yttre faktorer här som har haft utlösande påverkan men symptomen (tidslängden och graden) stämmer med depression. När du har erhållit hela bilden kommer du fram till att han inte har vanföreställningar men skriver depressiv färgat tankeinnehåll i psykiatriska statusen. Därmed misstänker du inte längre en psykotisk depression och efter att du också har tagit reda på att aktiv självmordsrisk inte förekommer, väljer du att behandla honom inom öppen vård. Patienten är tveksam till att ta medicinering men accepterar till sist att prova en av de enklaste medicinerna, det vill säga ett SSRI, Cipralex. På återbesök några veckor senare berättar Olle att han numera sover bra, har bra aptit, inte längre känner sig ledsen och vill leva. Han inser att han har förstorat problemen på arbetet och har ingen skuld/skamkänsla kvar. Han efterfrågar dock bättre medicinering eftersom han inte kan känna sig riktigt glad eller intresserad av något. Han är trött, oföretagsam och fungerar inte på jobbet eftersom hans koncentration inte har återhämtat sig. Fråga C4 (3p) Beskriv på molekylär nivå hur SSRI fungerar och varför den kliniska effekten tar tid Svar: Hämmar återupptag av serotonin i synapsklyftan vilket leder till högre aktiv koncentration. MÅL: T5 C2, C12, C21, C25, C26 21

Aid nr..22(26) Olle somnar men vaknar tidigt, aptiten dålig, han har magrat, koncentrationen sviktar, han är trött och allting tar emot så han åstadkommer litet. Han har inte kunnat känna någon glädje de sista 8 veckorna och han har känt sig ledsen och förtvivlad. Han känner stark oro, har förlorat intresse för allting och gått så långt att han även någon gång tänkt att det kanske vore bäst att han inte fanns kvar. Du misstänker depression. Patienten är tveksam till att ta medicinering men accepterar till sist att prova en av de enklaste medicinerna, det vill säga ett SSRI, Cipralex. På återbesök några veckor senare berättar han att han numera sover bra, har bra aptit, känner sig inte längre ledsen och vill leva. Inser att han har förstorat problemen på arbetet och har ingen skuld/skamkänsla kvar. Han efterfrågar dock bättre medicinering eftersom han inte kan känna sig riktigt glad eller intresserad av något. Han är trött, oföretagsam och fungerar inte på jobbet eftersom hans koncentration inte har återhämtat sig. Fråga C5 (3p) Utifrån kopplingen av patientens symptom till signalsubstanser, finns där anledning till att ändra på medicineringen. Resonera! Svar: De symptom som har relateras till serotonin systemet har förbättras men de symptom som snarare har kopplats till noradrenalin/dopaminsystemen kvarstår. Därför kan det vara värt att gå vidare med mediciner som påverka dessa system också, antingen med tilläggsmedicinering eller byta över till medicin som påverkar flera signalsubstanssystem samtidigt. MÅL: T5 C2, C12, C21, C22, C26 22

Aid nr..23(26) Fråga C6 (1p) Det finns även en relativt spridd missbrukad drog som verkar på serotonintransportören. Vilken är detta och hur påverkar den transportören? Svar: MDMA/Ecstasy. Gör att transportören läcker ut serotonin i synapsklyftan. MÅL: T5 C13, C25 23

Aid nr..24(26) Efter resonemang med patienten var olika alternativ förklarades bestämmer ni att han får prova venlafaxine som inhibiterar både återupptaget av serotonin och noradrenalin från synapsen. I framhjärnan tar noradrenalinåterupptagaren även upp dopamin vars återupptag också därmed hämmas. Efter att dosen höjdes successivt återhämtade sig patienten helt. Fyra månader senare kommer brev från distriktsläkaren. Patienten har varit på undersökning hos honom på grund av svettningar och förhöjd kroppstemperatur, mellan 38-38,5 som har varit ihållande. Inga kroppsliga förklaringar har hittats och nu undrar primärvårdsläkaren om detta kan ha samband med psykiatrin/depressionen på något sätt. Fråga C7 (1p) Vad svarar du primärvårdsläkaren angående orsaken till den höga temperaturen? Svar: MÅL: T5 C2, C17, C22 24

Aid nr..25(26) Fyra månader senare kommer brev från distriktsläkaren. Patienten har varit på undersökning hos honom på grund av svettningar och förhöjd kroppstemperatur, mellan 38-38.5 som har varit ihållande. Inga kroppsliga förklaringar har hittats och nu undrar primärvårdsläkaren om detta kan ha samband med psykiatrin/depressionen på något sätt. Du svarar att det med största sannolikhet rör sig om en biverkan av hans medicinering eftersom serotonin deltar i styrningen kroppstemperaturen. Fråga C8 (2p) Vad är det för skillnad mellan feber och hypertermi? Vilket tror du Olle lider av? Resonera! Svar: Feber=förhöjd setpoint av temperaturen och hypertermi är ökad temperatur med bibehållen setpoint. Att patienten svettas tyder på en hypertermi. Vid feber borde han snarare frysa, i alla fall tills steady state är nått. Samtidigt kan man möjligen säga att det faktum att temperaturförändringen är så konstant och långvarig i någon mån tyder på att termostaten inte riktigt gör sitt jobb. MÅL: T5 C17 25

Aid nr..26(26) Fråga C9a (1p) Vilken del av hjärnan står för kontrollen av kroppstemperatur (var så exakt som möjligt)? Svar: Främre hypothalamus (mediala preoptiska området) MÅL: T5 C1, C4, C17 Fråga C9b (3p) Hur känner vi av vilken temperatur omgivningen, eller något vi tar på, håller (detektormolekyler, fibertyper, banor etc.)? Svar: Från periferin: TRP-kanaler, fria nervändslut, C och Adelta-fibrer, ytliga ryggmärgslamina, överkorsning segmentellt, sidosträngen (spinothalamiska banan), thalamus, somatosensoriska cortex. MÅL: T5 C1, C5 26