KVALITETSREDOVISNING 57 ---4:9
Avvikelserapportering Tidsperiod: Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet AlphaQuest. 9 Antal 34 Analys: Under har antalet avvikelser ökat markant. Detta beror på att företaget som tog över genomförandet av liggande transporter från juni haft svårt att uppfylla kravet på att hämta patienter inom timmar. 97 avvikelser har skrivits på dessa sena transporter under perioden -6- - --3. De områden där de flesta avvikelser förekommer och som berör akutkliniken är brister i följsamhet av rutiner och riktlinjer samt brister i kommunikation och information. Kliniken har en regelbunden uppföljning av avvikelser och arbetar aktivt med återkoppling till både grupp och individ. Kliniken har regelbundna etik- och patientsäkerhetsmöten där aktuella avvikelser diskuteras. Som ett led i att förbättra kommunikationen har samtliga medarbetare på kliniken utbildats i kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt och Rekommendation) för att på ett säkert, strukturerat och snabbt sätt kunna kommunicera och överföra information, såväl inom kliniken och sjukhuset som externt. Arbetet med införande är pågående och kommer att fortsätta under. För att förbättra följsamheten av rutiner och riktlinjer har ett samarbete med flera enheter inom sjukhuset inletts. Exempelvis har det tagits fram gemensamma rutiner för inläggning/ övertagande av patienter från akutmottagningen. Läkemedelsavvikelser Beskrivning: Antalet avvikelser som uppstått i samband med läkemedelsanvändning samt avvikelser som lett till vårdskada för patienten Tidsperiod: Datakälla: Manuell granskning Genom en manuell granskning av klinikens avvikelser har vi fått en ungefärlig uppfattning och konstaterar att vi haft ett -tal läkemedelsavvikelser under året. En av dessa ledde till en fördjupad granskning i form av en händelseanalys. En åtgärd som vidtogs var att en projektgrupp tillsattes med uppdrag att ta fram en ny rutin för läkemedelsordinationer i datorjournal på akutmottagningen. Kliniken arbetar även med uppföljning av läkemedelsavvikelser genom individuell återkoppling, gruppdiskussioner samt information och rapportering till övriga berörda kliniker. Ingen av de läkemedelsavvikelser kliniken haft under har lett till vårdskada. Händelse- och riskanalyser Beskrivning: Antal genomförda händelse- och riskanalyser Tidsperiod: Datakälla: Slutförda händelse- och riskanalyser registreras av klinikens kvalitetscontroller. Täckningsgrad. 9 Antal + Analys: En händelseanalys och en riskanalys har genomförts under året. Händelseanalysen berör en felgiven dos av ordinerat läkemedel. Denna analys har lett till att en projektgrupp ska arbeta fram en ny rutin för läkemedelsordinationer i datorjournal på akutmottagningen. Vi kommer även att tydliggöra sjukvårdens ansvar att informera patienten då avvikelse skett samt skyldigheten att dokumentera detta i patientjournal. Den riskanalys som genomfördes under året avsåg Handläggning av patient som söker akut med misstänkt djup ventrombos (DVT). Frågeställningarna var: Vilka risker och förbättringsområden finns i processen idag? Hur kan vi på bästa sätt ta hand om patienter med misstänkt DVT? Under hösten genomfördes en rutinförändring i handläggningen av dessa patienter. Tidigare har dessa patienter handlagts på AVA, sedan hösten skrivs numera patienterna in på akuten för bedömning och eventuell behandling. Lex Maria Enligt 6 kap. 4 lagen (998:53) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen 9 Antal Analys: Kliniken har inte haft någon Lex Maria-anmälan under. 58 KVALITETSREDOVISNING Avvikelserapportering, Läkemedelsavvikelser, Händelse- och riskanalyser, Lex Maria
MRSA Beskrivning: Punktprevalensstudier har genomförts 4 gånger under året. Tidsperiod: 9 februari, 6 april, september samt 6 oktober Datakälla: Granskning av patientens journal, täckningsgrad Andel patienter med riskfaktorer för MRSA som odlats vid punktprevalens Ej komplett 9 MRSA-odlade 8 Komplett MRSA-odlade 5 4 3 5 3 Totalt Kvinnor Män Akutklin. 9 Analys: I samband med att punktprevalens MRSA genomförs i slutenvården görs även en mätning på följsamheten av MRSArutiner på akutmottagningen. Resultatet från årets mätningar visar att rutinerna följts till. Resultaten diskuteras regelbundet med medarbetarna på etik- och patientsäkerhetsmöten på kliniken. På AVA(Akutvårdsavdelning 33)genomförs även egna journalgranskningar. Avdelningen har under året utvecklat en checklista för ankomstsamtal innehållande bla MRSA-riskbedömning. Andel patienter med VRI vid punktprevalensstudie 9 8 5 4 3 HT VT VRI Ej VRI Analys: Resultatet från de mätningar som gjorts under året visar att en patient av de totalt 5 patienter som ingick i mätningarna hade en VRI. Den patienten hade en redan pågående infektion (KAD) vid inläggning på AVA. Det arbete som görs på kliniken inom området Hygien har betydelse för att patienter inte förvärvat några infektioner på AVA. Hygien Följsamhet basala hygienrutiner innebär att vi kontrollerar hur stor del av våra patientsängar som har handdesinfektion på sänggaveln. Hygien klädsel/handhygien innebär att vi gör stickprovskontroller för att kontrollera följsamheten till våra klädregler. Tidsperiod: Vid två tillfällen under Datakälla: Resultatet är hämtat från de sjukhusgemensamma punktprevalenser som har gjorts två gånger under året. Förekomst av handdesinfektion vid patientsäng Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (VRI). Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas avseende VRI. Tidsperiod: -4-6, --6 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal i Cambio Cosmic. 9 8 5 4 3 7 4 9 9 Ej handsprit Handsprit MRSA, Vårdrelaterade infektioner, Hygien KVALITETSREDOVISNING 59
Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin 9 8 5 4 3 44 63 9 Klädsel ej enligt rutin Klädsel enligt rutin Analys: På AVA finns handdesinfektionsflaskor uppsatta på flera ställen i korridoren, vid tvättställen, på patientsalarna och toaletter samt på patientsängarna. Då det gäller Förekomst av handdesinfektion vid patientsäng kan vi konstatera att det inte alltid funnits handdesinfektionsflaskor på alla sängar. Detta ser vi att vi måste bli bättre på. Detta kan vi göra genom att påminna varandra om att hänga på en handdesinfektionsflaska på de sängar som kommer åter från andra avdelningar samt att hänga tillbaka flaskan efter rengöring av sängen. Vi kan se att Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin är väl inarbetad och ingår som en självklarhet i vårdarbetet på AVA. Sjukhusets hygiensjuksköterska föreläser på kliniken ett par gånger varje termin om aktuella frågeställningar inom hygienområdet. Kliniken har även kontakt med hygiensjuksköterskan vid speciella behov. Hygienombudet deltar i sjukhusets hygiengrupp och är länken till medarbetarna. Ombudet genomför de mätningar och journalgranskningar som punktprevalenser innebär samt förmedlar resultaten till och diskuterar dessa tillsammans med medarbetarna. Trycksår Beskrivning: Punktprevalensstudie under ett dygn för slutenvårdspatienter Tidsperiod: juni Datakälla: Journalgranskning av samtliga inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic samt inspektion av dessa patienters hudkostym Andel patienter som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala Ej fullständigt 9 8 bedömda Fullständigt bedömda 6 4 5 4 3 3 Totalt Kvinnor Män Akutklin. 9 Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad -4) Trycksår 9 8 Ej trycksår 5 4 3 7 5 Totalt Kvinnor Män Akutklin. 9 Analys: Vid punktprevalensmätningen på AVA i juni mättes andelen riskbedömda av riskpatienter dvs patienter som uppfyller något av nedanstående kriterier: år eller äldre nedsatt rörlighet rullstolsburen/sängliggande Resultatet blev vid denna mätning att av riskpatienter var bedömda enligt Norton. Av det totala antalet inneliggande patienter vid mättillfället var av 7 riskbedömda. Ingen patient hade utvecklat trycksår. Nära arbete med sjukgymnaster gör att varje patient bedöms individuellt utifrån sina särskilda behov. Under året har vi beställt nya madrasser till alla sängar på AVA. Vi använder specialmadrasser (ex. luftmadrass) vid behov. Bedömning görs redan vid rapport från akutmottagningen för rätt patient på rätt madrass. Genomgång av punktprevalensresultaten sker regelbundet på personalmöten. På akutmottagningen har nu alla britsar antidecubitusmadrasser. KVALITETSREDOVISNING Trycksår
Fallriskbedömning Beskrivning: Punktprevalensmätning vid ett tillfälle för samtliga inneliggande patienter. Antal/andel riskpatienter för fall som inom 4 timmar efter inskrivning på avdelning blivit fallriskbedömda med instrumentet Downton samt antal/ andel av dessa med identifierad hög risk (dvs Downton 3 ) som hade fallförebyggande åtgärder insatta. Tidsperiod: Punktprevalensmätning juni Datakälla: Journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad. Resultat antal och andel fallriskbedömda patienter av riskpatienter 9 8 5 4 3 Totalt Kvinnor Män Ej fallriskbedömda Fallriskbedömda De åtgärdsförslag som framkom i samband med denna analys har påbörjats och kommer att genomföras på AVA. Dessa är: Säkerställ att rutin för inskrivningsbedömningar följs på akutkliniken Utarbeta rutin för att icke genomförda inskrivningsbedömningar överrapporteras och fångas upp av nästa arbetspass på akutkliniken Se över att alla ankomstbedömningar finns med i akutklinikens inskrivningsmall Vi kommer även att arbeta med att fallförebyggande åtgärder sätts in för de riskpatienter som identifieras. Detta kan vara sjukgymnastbedömning, hjälpmedel, grindar, tillsyn mm. Under de senast två åren har AVA inte haft några vårdskador till följd av fall. Resultat antal och andel med fallförebyggande åtgärder Ej fallförebyggande 9 åtgärder 8 Fallförebyggande åtgärder 5 4 3 Totalt Kvinnor Män Analys: Fallriskbedömning ska göras på de patienter som har en identifierad risk för att falla. Riskfaktorer för fall är ålder 65 år eller äldre och/eller neurologisk funktionstillstånd och/ eller kognitivt sjukdomstillstånd. Fallriskbedömning görs enligt bedömningsmallen Downton. I mätningen framkom att av riskpatienter var fallriskbedömd enligt ovan. Inga fallförebyggande åtgärder hade dock vidtagits för den patienten. I samband med en händelseanalys angående en fallincident på medicinkliniken deltog personal från AVA i intervjugruppen. Fallriskbedömning KVALITETSREDOVISNING 6
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition Beskrivning: Punktprevalensstudie under ett dygn av andel patienter som inom 48 timmar från inskrivning/ankomst till vårdavdelning blivit nutritionsbedömda enligt vårdprogram Tidsperiod: 7 november Datakälla: Journalgranskning av samtliga inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic Andel patienter som nutritionsbedömts enligt vårdprogram inom 48 timmar från inskrivning Ej fullständigt 9 bedömda 8 Fullständigt 3 bedömda 5 5 4 3 3 Totalt Kvinnor Män Akutklin. 9 Analys: Alla inneliggande patienter ska nutritionbedömas vid inskrivning enligt rutin. I augusti genomfördes två egna stickprovsmätningar. Vi ett tillfälle var alla då inneliggande patienter nutritionsbedömda. Vid det andra saknades dokumenterat BMI på en patient. Majoriteten av AVA:s medarbetare har genomgått den sjukhusövergripande nutritionsutbildningen. Det finns en nutritionsansvarig person på avdelningen. Bedömning av alla patienter sker redan vid ankomst till AVA. Risk för undernäring ingår i checklista för ankomstsamtal. Ärenden till Patientvägledare Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden till sjukhusets patientvägledare 9 Antal ärenden 4 Idag har vi en rutin där vi lyfter alla typer av klagomål med berörda individer och i grupp i samband med klinikens etik- och patientsäkerhetsmöten. Eftersom ett positivt bemötande är betydelsefullt och av största vikt för oss på akutkliniken kommer vi att intensifiera arbetet inom detta område under året. Klinikens Etikgrupp har just påbörjat ett arbete med att inventera medarbetarnas syn på bland annat värdegrund och förhållningssätt. Ärenden till Patientnämnden (PaN) Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden. 9 Antal ärenden 3 3 Analys: De områden som berörs mest är behandling (3 st), bemötande (5 st) och tillgänglighet (5 st). Kliniken besvarar alla ärenden skriftligt till anmälaren. I de fall andra kliniker är inblandade besvaras dessa gemensamt. Patientnämndens ärenden diskuteras både med berörd medarbetare samt på klinikens etik-och patientsäkerhetsmöten. Anmälningar till Hälsooch sjukvårdens ansvars nämnd (HSAN) Tidsperiod: Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från HSAN. 9 Antal ärenden,5 Analys: Trots det sjunkande antalet anmälningar arbetar vi aktivt med alla typer av synpunkter och anmälningar på kliniken. På de etik-och patientsäkerhetsmöten kliniken har regelbundet diskuteras ständigt hur vi kan göra saker bättre och därmed öka säkerheten och kvaliteten. Analys: Det är två områden som står för de flesta av års ärenden. Det är bemötande och ekonomi. 3 av ärendena berör negativt bemötande och 5 berör ekonomiska frågor. Övriga ärenden handlar bland annat om rådgivning, administration och juridik. 5 står för positiv feedback. 6 KVALITETSREDOVISNING PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Ärenden till Patientvägledare, Anmälningar till HSAN, Ärenden till (PaN)
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Beskrivning: Patientenkäten skickas ut varje månad till slumpvis utvalda patienter. Resultaten visar patientupplevd kvalitet (PUK). Tidsperiod: -- --3 Datakälla: Patientenkät Indikator Analys: Sjukhuset gick i början av året över till den nationella patientenkät som tagits fram av Sverieges kommuner och landsting (SKL) för mätning av patientens upplevelse i sluten- respektive öppenvården. Den nya enkäten mäter patientupplevd kvalitet (PUK) istället för som tidigare förbättringsutrymme. Då resultatredovisningen i form av dimensioner inte är detsamma i de båda enkäterna är det svårt att jämföra resultaten från föregående år. s akutvårdsavdelning (AVA) har använt den nationella enkäten hela och en samlad jämförelse kan inte göras med föregående år. En nationell enkät för akutmottagningar har introducerats av SKL under och vi anslöt oss till den i oktober. Den gamla enkäten användes t.o.m. september på akutmottagningen och resultatet för årets nio första månader kan jämföras med föregående års resultat (här omräknat till patientupplevd kvalitet). Vi kommer att arbeta med utvalda frågor som processgrupperna väljer ut. Dessa frågeställningar är en av flera delar som ligger till grund för det fortsatta förbättringsarbetet. De öppna svaren från enkäten kommer alla medarbetare till del, svaren diskuteras även på gemensamma möten med frågeställningar som: Hur kunde det bli så här? Vad kan vi göra för att förhindra detta? Vad har vi lärt oss av detta? Vad har vi gjort bra? Resultat i Patientenkät - 9, Akutmottagningen PUK 9 8 5 4 3 Kommunikation Bemötande Tillgänglighet Trygg och säker vård Delaktighet Patientens värdering Jan-Sept Jan-Dec 9 Resultat i Patientenkät, AVA PUK Jan-Dec 9 8 5 4 3 Bemötande Patientmedverkan Läkemedel Information Fortsatt vård Helhetsintryck PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät KVALITETSREDOVISNING 63
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Smärta - punktprevalens Beskrivning: Mätning av smärtskattning hos patienter som upplevde smärta som problem. Mätningen genomfördes på samtliga inneliggande patienter vid ett och samma tillfälle på hela sjukhuset. De patienter som uppgav smärta som problem undersöktes vidare med frågor om bland annat smärtskattning i vila. Patienterna smärtskattades med VAS (Visuell Analog Skala). Tidsperiod: -5- Datakälla: Smärtombudsgruppen har via enkät som utformats av APS, Smärtkliniken, tillfrågat alla inneliggande patienter. Täckningsgrad:. Även på akutmottagningen kommer de två smärtombuden intensifiera arbetet med att identifiera förbättringsområden för patienter med smärtproblematik. Andel patienter som upplever smärta som ett problem Upplever smärta 9 som ett problem 8 Smärta ej relaterad 5 till vtf Upplever ej smärta som ett problem 5 4 3 5 Analys: Vid sjukhusets gemensamma punktprevalensmätning mäts antalet inneliggande patienter med upplevd smärta som ett problem och VAS- skattning både i vila och i rörelse. Resultaten från mätningen den maj visar att 58 av patienterna på AVA upplevde smärtan som ett problem. Av patienterna som uppgav smärta vid inläggning bedömde 7 att de hade VAS mellan och 3 i vila och 9 hade VAS mellan 4 och 6. För två av patienterna hade inte smärtan med vårdtillfället att göra. AVA:s smärtombud har under året förtydligat rutinen angående smärtbedömning av patienterna. Alla patienter smärtbedöms vid inskrivning och om smärta uppges ska det dokumenteras och smärtskattas med VAS. Under vårdtiden smärtskattas patienterna minst en gång per arbetspass. Uppföljning av smärtlindring sker ca 3 min efter åtgärd. Då det gäller dokumentation ska vårdplan öppnas för patienter som uppger smärta vid mer än ett tillfälle. Två lokala journalgranskningar i augusti visade att alla för tillfället inneliggande patienter smärtskattats enligt rutinen. Smärtombudet på AVA har utformat en förbättringsplan för. 64 KVALITETSREDOVISNING PATIENTFOKUSERAD VÅRD Smärta
VÅRD I RIMLIG TID Vistelsetid på akutmottagningen Beskrivning: Andelen patienter som inkommit till akutmottagningen där door-to-door-tiden är högst 4 timmar. Tidsperiod: Datakälla: Akutliggaren -57, Cosmic akutliggare 58-3. Täckningsgrad: (alla inskrivna patienter och rådgivningsbesök) Analys: Akutliggaren används för registrering och uppföljning av vistelsetider på akutmottagningen. I maj genomfördes ett byte av system för akutliggaren till en modul i journalsystemet Cosmic. I förbättringsarbetet under har vi utgått från de resultat som kunnat tas fram från de båda systemen. Registreringsprocedurerna i den nya akutliggaren skiljer sig något jämfört med det tidigare systemet och i slutet av uppmärksammade vi felaktigheter i door-to-door-tiderna och påbörjade då ett arbete för att validera utdata från den nya akutliggaren. De resultat som anges är beräknade på validerade utdata. Under perioden juni till december ökade antalet inskrivna patienter på akutmottagningen med 5,9 jämfört med 9. Då akutmottagningen är dimensionerad för ca 3 besök och vi under har tagit emot närmare 74 besökande, påverkar det givetvis möjligheten att bedriva en effektiv akutmottagningsverksamhet. Vi ser därför med förväntan fram mot den byggnation av en helt ny akutmottagning som beslutats under året. Utifrån års resultat involveras alla sjukhusets enheter i arbetet med att förbättra door-to-door-tiderna för patienter på akutmottagningen. Redan nu pågår ett förbättringsarbete med fokus på utveckling av nattarbetet på akuten. Den försämring av andelen patienter med door-to-door-tid under fyra timmar som noteras fr.o.m. kvartal, kan delvis förklaras av ökade väntetider för liggande patienttransporter från sjukhuset. Mätbart är att andelen färdigbehandlade patienter inom fyra timmar för perioden maj-december ökar med en procentenhet, om vi räknar bort tiden för väntan på liggande patienttransport, vilket är inräknat i redovisningen. Framför allt är det patienter >8 år som berörts. Eftersom registreringen väntar extern transport i akutliggaren inte startade samtidigt som en ny leverantör övertog ansvaret för transporttjänsten, är det sannolikt att resultatet påverkats ytterligare negativt. Vistelsetid på akutmottagningen Total Total 9 Tot K M Tot K M Antal patienter som inkommit till akut-mottagning totalt Antal patienter där door-to-doortiden 4 timmar Andelen patienter där door-todoor-tiden 4 timmar Antal patienter 8 år som inkommit till akutmottagning totalt Antal patienter 8 år där doorto-door-tiden 4 timmar Andelen patienter 8 där doorto-door-tiden 4 timmar 73 85 38 94 34 885 69 348 35 99 33 356 57 955 9 983 7 99 57 84 9 66 8 5 79 77 8 83 8 85 3 54 8 754 4 787 4 63 9 55 5 96 9 64 6 3 59 76 7 567 4 95 7 74 8 8 8 VÅRD I RIMLIG TID Vistelsetid på akutmottagningen KVALITETSREDOVISNING 65