Divertikelsjukdom och risk för koloncancer -En systematisk litteraturgenomgång Nils Nyhlin och Göran Liljegren Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska produkter i Örebro Läns Landsting (CAMTÖ)
Bakgrund Kolondivertikulos anses bli allt vanligare i västvärlden, framförallt bland äldre. Mindre än 5 % av personer under 40 år har divertiklar, men prevalensen stiger till 30 % i vid 60 års ålder och till 65 % vid 85 års ålder. Bland yngre är det vanligare hos män men bland de äldre dominerar kvinnor. Vänstersidiga divertiklar är vanligast i en västerländsk befolkning medan högersidiga kolondivertiklar är vanligare i Sydostasien(1-3). Etiologin är inte helt klarlagd men livsstils- och miljöfaktorer spelar sannolikt roll för uppkomsten, där framförallt fiberfattig kost brukar anges som en riskfaktor(4). Till skillnad från medfödda divertiklar är inte alla vägglager involverade utan slemhinnan (mukosan) och lagret därunder (submukosan) buktar ut genom muskellagret i tarmväggen endast omgivet av tarmens ytskikt (serosan). Divertiklar uppstår i de svagaste området av tarmväggen där blodkärl passerar muskellagret(5). De flesta individer med divertiklar förblir symtomfria, men upp till 15 % av patienterna drabbas av blödning och 10-25% kommer att drabbas av inflamation i tarmväggen (divertikulit)(6). Inflammerade divertiklar anses uppkomma av ansamlig av avföring i divertikeln eller ökat invändigt tryck i tarmen som ger en lokal vävnadsskada (nekros) och bristning (perforation) av tarmväggen. Okomplicerad divertikulit ger upphov till buksmärta, feber och CRP-stegring (snabbsänka) som är går över spontant eller efter behandling. Ungefär en fjärdedel drabbas av komplicerad divertikulit med komplikationer i form av varansamlingar (abscesser), tarmhinder (obstruktion), bristning (perforation) eller fistelbildning vilket kan kräva kirurgisk behandling(7). Vanligaste symtomet på divertikulit är vänstersidig, lågt sittande buksmärta, feber och i blodprov stegrat CRP och ökat antal vita blodkroppar (LPK). Lokal ömhet vid bukpalpation är det vanliga och palpabel resistens förekommer. Vid perforation noteras en bukhinneretning och allmänpåverkan eller blodförgiftning (sepsis). Någon gång kan en lång grovtarmsslynga ligga över mot höger sida och därmed kan symtomen misstolkas som blindtarmsinflammation. Illamående, förändrade avföringsvanor och urinvägsbesvär till följd av blåsretning är andra symtom som förekommer. Patienterna söker oftast via akutmottagningen och idag används rutinmässigt bilddiagnostik för att säkerställa diagnosen, vanligtvis datortomografi (DT) buk(5). DT fynd vid divertikulit är förutom påvisande av divertiklar är förtjockad grovtarmsvägg i det inflammerade området och en retning i omkringliggande fettväv. Vid komplicerad divertikulit kan fri gas, fistlar samt abscesser påvisas med god säkerhet. DT med kontrast har en god sensitivitet och specificitet(8). Behandlingen beror på svårighetsgraden. Milda fall kan handläggas polikliniskt. Flytande föda brukar rekommenderas de första dagarna och ofta men inte alltid antibiotika (ex trimetoprim-sulfa, amoxicillin el ciprofloxacin i kombination med metronidazol). Påverkad patient med högt CRP vårdas inneliggande med tarmvila och intravenös antibiotika(9). Komplicerad divertikulit brukar delas in i fyra stadier enligt Hinchey där stadium I innebär abscess omkring grovtarmen, stadium II abscess i lilla bäckenet, stadium III generaliserad varig peritonit och stadium IV generaliserad peritonit med avföring i buken. Stadium III och
IV anses allmänt som operationsfall och kirurgi brukar också bli följden vid fistelbildning, tarmhinder, upprepade täta divertikulitepisoder eller då cancer inte säkert kan uteslutas(5, 7). Som förebyggande behandling rekommenderas fiberrik kost och mjukgörande avföringsmedel. Läkemedel som 5-ASA preparat, rifaximin och probiotika har också använts(9). Differentialdiagnoser till divertikulit inbegriper gynekologiska åkommor, urinvägsinfektioner, appendicit, inflammatorisk tarmsjukdom, funktionell tarmsjukdom och grovtarmscancer(5). Cancer i grov- och ändtarm är den tredje vanligaste cancerformen i såväl resten av världen som i Sverige. Incidenssiffrorna varierar dock i världen och vanligast är dessa cancerformer i USA, Europa, Australien och Nya Zeeland. I Sverige upptäcktes år 2009 drygt 2000 ändtarmscancerfall och drygt 4000 grovtarmscancerfall. 5-årsöverlevnaden är cirka 60 %. Incidensen stiger kraftigt med ökande ålder, 75 % är över 65 år, högst incidens ses bland personer över 80 år med cirka 250 upptäckta fall/100 000 och år. Incidensen är visserligen något vanligare bland män men eftersom kvinnor lever längre är antalet fall fler bland kvinnor(10, 11). Vanliga symtom vid kolorektal cancer är tarmblödning, buksmärta, förändrade avföringsvanor, järnbristanemi och viktnedgång. Prognosen är bättre ju tidigare cancern upptäcks. Kolorektalcancer är nästan alltid körtelcancrar som utvecklas från polyper (adenom) som kan föregå cancerutvecklingen med många år. Då tidig upptäckt av en cancer respektive avlägsnande av adenom innan cancerutveckling räddar liv, har alltfler länder med hög prevalens av kolorektalcancer infört eller diskuterat att införa screening för denna cancerform. Skäl för att genomföra en systematisk översikt Det anges ofta i rekommendationer om handläggning av divertikulit (ex ABC om Divertikulit i läkartidningen 2009, UptoDate, American society of Colon and Rectal surgeons ) att en kolonutredning alltid ska göras efter en genomgången divertikulit. Skälet till detta är att bekräfta diagnosen och att utesluta differentialdiagnoser, i första hand kolorektalcancer. Kolonutredningen görs nu för tiden med koloskopi eller eventuellt virtuell DT koloskopi. Tidigare användes också kolonröntgen med bariumkontrast. Eftersom perforationsrisken anses stor vid pågående divertikulit görs kolonutredningen en tid efter den akuta sjukdomen, då inflammationen har avklingat. En koloskopi kan dock vara potentiellt farlig, med viss perforationsrisk även i normala fall, och denna patientgrupp är ofta mer svårundersökt just på grund av förekomsten av divertiklar och att det ofta är äldre, sköra, patienter(12). DT kolon som alternativ innebär likartad förberedelse för patienten, men normalt en lindrigare undersökning. Stråldosen är dock hög, nästan dubbelt mot en normal DT buk. DT kolon medför också, särskilt i denna patientkohort, oklara fynd som kräver senare utredning med koloskopi (13). Denna patientgrupp är vanlig och det kräver stora resurser av sjukvården för kolonutredning. Skälet till att genomföra en systematisk översikt är att försöka besvara frågan om det verkligen föreligger en ökad risk för kolorektalcancer bland patienter med divertikelsjukdom och efter genomgången divertikulit.
Specifika frågeställningar Hur vanlig är kolorektal cancer eller neoplastiska polyper hos patienter med kliniskt och/eller DT-verifierad divertikulit? Finns det en association mellan divertikulos och CRC? Är divertikulit en riskfaktor för CRC? Metod En strukturerad litteratursökning genomfördes i PubMed, Cochrane Library och Tripdatabasen. Sökningen begränsades till litteratur publicerad mellan 1990 och 2012. Dessutom gjordes en kontroll i databasen www.clinicaltrials.gov för att utröna vilka studier som pågick inom området. Sökord användes för att identifiera artiklar som berörde både koloncancer och divertikulos eller divertikulit. Söktermer: I PubMed användes både sökning med MESH termer och fritextsökning eftersom nya artiklar ej alltid hunnit få MESH termer. Söktermer inkluderade colon cancer, colorectal cancer, intestinal neoplasms kombinerat med colonic diverticulosis, colonic diverticulum eller colon and divertic*. Urval och kvalitetsbedömning av enskilda studier Alla abstrakt bedömdes av två oberoende granskare avseende relevans. Artiklar till de abstrakts som minst en granskare bedömt som relevanta lästes i fulltext. Rekvirerade fulltextartiklar granskades oberoende av varandra. Eventuell oenighet löstes genom diskussion. Enskilda studiers kvalitet och relevans graderades som hög, medelhög eller låg beroende på hur studierna uppfyllde krav uppställda enligt QUADAS (granskningsmall för diagnostiska studier) eller SBU:s granskningsmall för kohortstudier med kontrollgrupp. En samlad bedömning av artiklarna gjordes av varje bedömare oberoende av varandra varefter konsensus eftersträvades. Exkluderade studier redovisas i text och tabell med angivande av orsak. Fallrapporter inkluderades inte. Artiklar på andra språk än engelska exkluderades också. Följande data extraherades från studierna och tabellerades: studiedesign patientdata (antal, ålder, könsfördelning, socioekonomi/etnicitet, vårdmiljö, land, ev. annat) inklusionskriterier av patienter i den aktuella studien intervention jämförelsemetod utfallsmått (incidens) resultat (direkt extraherade eller omräknade)
Resultat Litteratursökningen i PubMed gav 761 träffar. Efter en första utsortering återstod 33 artiklar som granskades som fulltext. Efter exklusion av artiklar med felaktig frågeställning (11), review (1) bristfällig kvalitet (2), samt annat språk än engelska (3 stycken) återstod 16 artiklar som granskades enligt mall. Den delades in där de passade bäst under respektive delfrågeställning och tabellerades i bifogade tabeller. Inga systematiska översikter hittades i PubMed eller Cochrane. Sökning i Trip database gav inga ytterligare träffar utöver de som återfunnits i PubMed sökningen. Sökningen i www.clinicaltrials.gov gav flera träffar på behandlingsstudier avseende divertikulit men ingen som specifikt adresserade vår frågeställning. Flödesschema litteratursökning 729 exkluderade efter granskning av abstrakt 761 artiklar som abstrakt 32 Artiklar i fulltext 16 artiklar exkluderade 11 Ej relevant frågeställning 2 Bristfällig kvalitet 3 Ej engelskspråkiga, 1 review 16 artiklar inkluderade 6 artiklar om samband mellan divertikelsjukdom och CRC i oselekterad population som genomgått kolonutredning 6 artiklar om fynd vid kolonutredning efter genomgången divertikulit 4 epidemiologiska studier om samband mellan vård för divertikelsjukdom och senare fynd av CRC Finns det en ökad risk för polyper eller cancer vid förekomst av divertiklar? Fem relevanta artiklar återfanns som behandlat frågan om det finns ett samband mellan divertikelsjukdom och fynd av polyper respektive kolorektalcancer i en oselekterad
population som genomgått koloskopi. Divertiklar påvisades hos mellan 25-47 % av de undersökta patientkohorterna, polyper upptäcktes hos mellan 17-55% av patienterna och kolorektalcancer hos mellan 2,6-9 %. I en av dessa studier sågs ett samband mellan fynd av divertikulos och alla former av polyper inklusive avancerade neoplasier hos patienter yngre än 60 år(14). Justerat odds ratio för fynd av polyper vid divertikulos var 1,87 (95 % CI 1,26-2,78) och för avancerad neoplasi OR 2,32 (CI 1,31-4,12). Ytterligare en av studierna kunde påvisa ett samband mellan divertikulos och avancerad distal neoplasi men enbart hos kvinnor OR 2,92 (95% CI 1,18-13)(15). En studie fann ett samband mellan polyper och förekomsten av divertikulos men såg å andra sidan en negativ korrelation mellan kolorektalcancer och divertiklar(16). Ett negativt samband mellan förekomsten av divertiklar och kolorektalcancer påvisades även i en annan holländsk studie(17). Ingen ökad frekvens adenom eller CRC hos patienter med divertikulos kunde ses i en femte studie, men här noterades oftare vänstersidiga adenom vid samtidig förekomst av divertikulos(18). Därutöver återfanns en studie med denna frågeställning som istället använt resultat från DTkolonundersökningar (virtuell koloskopi). Där sågs inte oftare fynd av divertiklar vid förkomst av CRC(19). Studien är en fall-kontrollstudie som använde ålders- och könsmatchade kontroller. Generabiliteten begränsas av att det rör sig om en koreansk patientpopulation och följaktligen fann man framförallt högersidiga divertiklar. Slutsats Ett samband mellan divertikelsjukdom och kolorektala neoplasier kan ej sägas föreligga. Visserligen påvisas i några studier subgrupper av patienter med till synes ökad risk för neoplasi vid divertikelsjukdom men det fanns också exempel på en negativ korrelation mellan de båda sjukdomstillstånden, och som helhet kunde inget samband påvisas. Finns det en ökad risk för CRC efter genomgången divertikulit? Sex studier återfanns som studerat cancerfynd vid uppföljning av patienter som vårdats för divertikulit. Flera av studierna uppvisar brister. Det saknas t ex relevanta kontrollgrupper för jämförelse. Man jämför t ex med incidenssiffror för CRC från andra länder. Stort bortfall noteras också i några av studierna. Cancerfynden vid efterföljande kolonutredning respektive uppföljning på annat sätt varierade mellan 0-2,1 %. Benigna polyper hittades hos mellan 6-32% av patienterna. Den studie som inte återfann någon coloncancer alls exkluderade patienter med tveksamma DT fynd eller GIblödning(20). I den fann man många polyper men bara en av dessa bedömdes som ett avancerat adenom. Endast en av studierna anger en ökad risk för koloncancer efter genomgången vård för divertikulit, framförallt hos yngre med komplicerad divertikulit. Hos endast 29 % återfanns resultat från koloskopi, men man använde sig också av cancerregister för att identifiera cancerfall inom ett år. Som jämförelsegrupp används åldersstandardiserade incidenssiffror för befolkningen i regionen(21). En studie anger en lägre incidens koloncancer hos patienter vårdade för divertikulit jämfört med epidemiologiska siffror, men alla patienter med komplicerad divertikulit exkluderades i uppföljningen(22). Ytterligare en av studierna anger ett negativt samband mellan kolorektalcancer och divertikelsjukdom men de studerade patienter som tidigare opererats för koloncancer respektive divertikulit vilket torde minska risken för sjukdom i kvarvarande kolon(23).
Slutsats Det finns inte övertygande stöd för att kolonutredning efter genomgången divertikulit leder till fynd av koloncancer oftare än man kan förvänta sig i en jämförbar befolkning. Finns epidemiologiska data som stöd för att divertikulit är en riskfaktor för CRC? Fyra studier identifierades som använt samkörning av slutenvårdsregister, cancerregister och dödsorsaksregister för att påvisa eventuella samband mellan vård för divertikulit och senare fynd av CRC. Tre av dessa studier använder sig av samma slutenvårdskohort från Uppsalaregionen vårdade mellan 1965-1983 för divertikelsjukdom. De fann ett klart ökat samband mellan vård för förmodad divertikelsjukdom och cancerdiagnos inom de närmaste två åren efter slutenvårdstillfället, mest tydligt för malignitet i vänsterkolon, hos män inom första året (24). De fann också ett svagare samband mellan slutenvårdstillfälle för divertikelsjukdom och CRC diagnos senare än två år efter vårdtillfället(25). Eftersom ICD-koder inte särskiljer divertikulos och divertikulit gjorde denna forskargrupp senare en uppföljande studie på samma kohort baserad på en journalgenomgång för att differentiera mellan divertikulos och divertikulit. Då kom man fram till att vård för divertukulit var en riskfaktor för senare CRC medan divertikulosdiagnos ej gav ökad risk(26). Den fjärde studien är också svensk. Där samkörde man samtliga svenska fall med CRC med slutenvårdsregistret och kom fram till att patienter vårdade för divertikelsjukdom 1987-2006 hade en ökad risk för CRC under det första året efter vårdtillfället, men att det inte kvarstod någon riskökning mer än ett år efter slutenvård för divertikelsjukdom(27). För att utröna om skillnader i modern diagnostik gör att den diagnostiska osäkerheten och därmed antalet cancerfynd minskar delade man även in materialet i tre 5-årsperioder, men man såg inte en minskad frekvens cancerfynd i de senare kohorterna. Denna studie är välgjord, stor och använder en relativt modern kohort varför kvalitén bedöms som hög. I båda dessa kohorter användes dock slutenvårdsregistret för att identifiera fall med divertikelsjukdom. Eftersom många med okomplicerade divertikuliter idag behandlas polikliniskt är dock inte studiegrupperna säkert representativa för alla patienter som idag kan vara aktuella för en kolonutredning efter genomgången divertikulit. Slutsats Det finns tydligt epidemiologiskt stöd för att slutenvårdade patienter med divertikelsjukdom har en ökad risk för koloncancerdiagnos, framförallt inom det första året efter vårdtillfället. Sammanfattande bedömning Fynd av kolorektala neoplasier är inte vanligare vid samtidig divertikelsjukdom. (begränsad evidensstyrka, ++OO) Kolonutredning efter genomgången divertikulit är inte säkert av värde. (begränsad evidensstyrka, ++OO) Patienter som vårdats för divertikelsjukdom har en ökad risk för koloncancerdiagnos närmaste tiden efter slutenvårdstillfället. (Måttligt stark evidensstyrka, +++O)
Diskussion Således råder en diskrepans mellan ett relativt starkt epidemiologiskt stöd för att cancer diagnosticeras oftare första tiden efter slutenvård för divertikelsjukdom i kolon och faktiska fynd vid kolonutredningar efter vård för divertikulit. Det kan säkerligen finnas flera förklaringar till detta varav en del aspekter redan nämnts såsom att man exkluderat pat. med tveksamma DT fynd eller blod i avföringen, eller med komplicerad divertikulit vilket är den grupp som enligt epdiemiologiska data har störst risk för cancer. Kirurgi vid komplicerad eller recidiverande divertikulit torde också minska risken för framtida koloncancer. Även om det idag görs en DT-buk med kontrast på flertalet av patienterna diagnosticerade med divertikulit är den diagnostiska träffsäkerheten inte uppenbart bättre idag om man får tro den senaste svenska epidemiologiska studien. Det finns alltså fortfarande ett behov av att utesluta cancer hos patienter som erhållit slutenvård för divertikulit. Förekomst av divertikelsjukdom verkar dock inte medföra en ökad cancerrisk, varför en särskild screening av denna stora patientgrupp inte synes motiverad. En fullständig koloskopi kanske inte heller behöver göras efter vård för en sigmoidit, utan det kan räcka med en undersökning av det tidigare inflammerade området med en mer begränsad endoskopisk undersökning. Det har också föreslagits en mer begränsad screening med F-Hb kontroller för milda fall med divertikulit (28). Som alternativ till koloskopi finns nu också DT-kolon ( virtuell koloskopi ), vilket i litteraturen anses ge en likartad diagnostisk säkerhet avseende CRC och större polyper. Fler prospektiva studier behövs på området för att slutligen avgöra frågan om en kolonutredning alltid är motiverad efter genomgången divertikulit. Tabell 1. Studier där pat som vårdats för divertikulit följts upp med koloskopi Författare, årtal, land Sakhnini 2004, Israel(29) Westwood 2011, Nya Zeeland(22) Studiedesign Prospektiv singelcenter kohortstudie longitudinell singel-center studie Patientdata, inklusions/ exklusionkriterier Pat som sjukhusvårdats för DT-verifierad divertikulit. Pat som genomgått koloskopi senaste året exkluderades (n=4), 11 avböjde. N=107 kvar, 47m, 60k, medianålder 63 (30-89) Patienter med okomplicerad divertikulit enl DT fynd n= 292, medianålder 60 år, 151 män, 141 kvinnor Komplicerade divertikuliter (abscess, fri gas, fistulering/synlig tumör)exkluderad es. Ingen Upp följningsperiod Inklusion Juli 2000-januari 2003 2004-2008 inklusion, uppföljning till dec 2009 Intervention Koloskopi 4-12 dagar efter inläggning (n= 93), vid ofullständig skopi (16 st) el kontraindikation u.s. 6 v senare, 1 pat istället opererad Koloskopi (sjukhus el privat) n=175 el DT koloskopi n=30 inom 2 år före eller? efter diagnos. Inkompletta u.s. exkluderades. 70% återfanns. Polyper och cancerfynd noterades. Utfallsmått/ Resultat 8 pat med benigna polyper (mellan 10-20 mm), 1 malign polyp, 1 CRC Ca risk 2,1 % Oklart om risk (ingen jämförelse) 19 med adenom, 11 med avancerad neoplasi (> 10mm ) varav 1 CRC (dukes A) Ingen av de 87 utan kolonutredning återfanns i cancerregister median 43 mån (13-70) efter DT. Ca incidens 1/293= 0,3% Kommentar, Relevans, studiekvalitet -Liten studie med fokus på nyttan med tidig koloskopi (ej nytta), ingen kontrollgrupp +Relevant och tydligt redovisad pat kohort Medelhög kvalitet -Avancerade divertikuliter exkluderades. Ingen egen kontrollgrupp- Jämför med incidenssiffror från Tyskland resp metanalys med ffa amerikanska data. +Jämförelsevis litet bortfall. Begränsad relevans eftersom svåra
Lau 2011, Australien(21) Lam 2009, Holland(30) kohortstudie longitudinell singel-center studie kontrollgrupp. Pat med DT veriferad divertikulit identifierades via PACS samt journalsystem. N=1088, 50/50 m/k, Medelålder 59,8 år Pat som vårdats för divertikulit verifierad med DT el kirurgi. N=288, 121 män, 167 kvinnor, medelålder vid diagnos 66 år (r 27-92) Jan 2003-juni 2009 inklusion, data 1 år efter diagnos Inklusion 1990-2000, uppföljningstid medel 12 år (0-18) Även sökn i cancerregister när kolonutredn ej återfanns Uppföljande koloskopi inom 1 år efter diagnos (n=319), sökning i cancer register för CRC inom 1 år för de som ej koloskoperades (n=769) Granskning av sjukhusjournaler och patologidatabas Avancerade adenom 11/293=3,8%= Ingen association Polypfrekvens 26%, cancerfynd 9/319 (koloskopi) resp 14/769 (register) CRC (totalt 2,1%). Jämfört med åldersstandardiser ad population ökad risk för CRC efter divertikulit, ffa hos yngre med komplicerad divertikulit 182 (63%) opererades. 5 pat med CRC (1,7%) varav 3 vid första divertikuliten Adenom hos 18 pat (3,6%) (storlek el dysplasi redovisas ej) Ingen association divertikuliter undantogs. Medelhög kvalitet -Stort bortfall med få koloskoperade (29%), kort uppföljnig avseende registerdelen +Väldefinierad kohort, Åldersstandardiser -ad kontrollgrupp i samma befolkning Medelhög kvalitet -Bortfall redovisas ej, oklart hur många som kolonutretts, sannolikt fångas endast symtomgivande CRC oklar redovisning av jämförelsegrupp ej jämfört med egen, justerad, population +Alla sjukhusvårdade med genomgången divertikulit följs upp. Krones 2006, Tyskland(23) singelcenter kohortstudie Alla pat som op för CRC n=1326 (741 män, 585 kvinnor, medelålder 64, r 5-94) Alla pat som op för divertikulit, n=512 (263 män, 249 kvinnor, medelålder 60, r 23-93) 1986-2000, uppföljning för CRC 8 år (3-17) och för divertikulit 9 år 3-17) Journalgenomgån g, pre och postoperativa koloskopifynd el dubbelkontrastrtg,cancerregister 18% av pat op för CRC hade divertikulos, lägre än publicerad prevalens i resp åldersgrupp (OR 0,3-0,51-1,22 beroende av jämförelse) 6% av pat op för divertikulit med avancerad neoplasi (inkl CRC) i anamnesen, lägre risk (OR 0,13-0,13-0,37-0,43) Negativt samband -Op för divertikulit torde reducera risken för CRC utveckling, oklart hur stort bortfall +Data både från journal, koloskopier och cancerregister, Tydligt även i CRC gruppen att divertikulos är mindre vanligt. Jämför med flera epidemiologiska studiers prevalenssiffror Schmilovitz- Weiss 2011, Israel(20) singelcenter kohortstudie Alla pat slutenvårdade för divertikulit, n=220, medelålder 62 år, 61 % kvinnor 15 pat uteslöts pga oklara DT fynd el hematochezi Juni 2002- september 2009 Journalgenomgån g, jämförelse mellan de som följts upp med koloskopi 4-6 veckor efter vårdtillfället (n 100) och övriga Ingen CRC hittades, ingen skillnad i överlevnad. Polyper hittades hos 32 % av de koloskoperade men bara 1 av dessa avancerad. Medelhög kvalitet -Framgår ej hur lång uppföljningstiden var. +Relevant kohort Medelhög kvalitet
Tabell 2. Tvärsnittstudier som jämför fynd av divertikulos/it resp kolorektalcancer vid koloskopi el DT kolon Författare, årtal, land Loffeld 2001, Holland(16) Studiedesign kross-sektionell singelcenterstudie stort länssjukhus Patientdata, inklusions/ exklusionkriterier Alla endoskopirapporter under 8,5 år =9086, 2259 exkluderades pga kontrollskopier 6827 nybesök varav divertikulos hos 1849 (27%, 739 män, 1110 kvinnor, medelålder 69 år) och ej divertikulos hos 4978 (2162 män, 2816 kvinnor, medelålder 52 år) Upp följningsperiod Oklar tidsperiod, totalt 8,5 år före mars 2001 Intervention Koloskopiresultat Samtidig patologi hos divertikulosgrupp jmf med övriga (CRC, adenom, IBD, ischemi..) Utfallsmått/ Resultat Divertikulosgrup pen sign äldre, svårare att skopera (80 vs 91% till cecum) Färre IBD-fall, färre CRC-fall (3,9% vs 5,7%) men fler polyper 26% vs 17%. Divertikulitgrup pen hade oftare proximal CRC 44 vs 30% Negativt samband Kommentar, relevans, studiekvalitet -Divertikulos jämförs, ej divertikulit. Ej justerat för ålder, avancerade adenom ej noterade +Oselekterat skopimaterial Medelhög kvalitet Morini, 2002, Italien(18) Meurs-Szojda 2008, Holland(17) Prospektiv Krosssektionell studie på tre endoskopienheter, kross-sektionell, Multicenterstudie 18 sjukhus varav 1 tertiärcentra Nybesök utan tidigare koloskopi, känd divertikelsjd, CRC, kolonkirurgi el IBD. N=630, 326 m (52%), 289 k 4241 pat som genomgått polikliniska koloskopier. medelålder 59 (18-95), 1996 män, 2245 kvinnor Pat inkluderades Januari-juli 2000 3 månader: septnov 2006 Koloskopiresultat där andel med DD, adenom och CRC särskilt noterades. Patientenkät om tidigare sjukhistoria. Koloskopiresultat samt PAD-svar Ingen skillnad på indikation för skopi. Pat med DD ( 291 pat=47%) var äldre (66,8 vs 61,5), hade oftare konstipation (43% vs 29). DD ej fler adenom/avancer ade adenom men de fanns oftare i sigma OR (2,4, CI 1,3-4,6, justerat för+/- 60). CRC prevalens ingen skillnad. Divertikulos 1052 (25%), divertikulit 75 (2%),polyper 1282 (30%) varav½ avancerade, CRC 372 (9%) Vä sidiga div.+neoplasier vanligast. Stigande åldersincidens. Ingen/negativ korrelation mellan divertikulos/it, polyper o CRC (åldersjusterat) -Relativt liten studie, tveksam statistik avseende åldersjusterat OR, hög andel ca och avancerade neoplasier (=selektionsbias?), divertikulos utvärderas + Oselekterade koloskopidata Medelhög kvalitet -Få pat med divertikulit och därmed låg relevans, kross-sektionell studie, +stort oselekterat pat material Kieff 2004, USA(15) Prospektiv krossektionell studie på 2 endoskopienheter i Indiana Alla pat som remitterats för koloskopi utom: Tidigare polypektomi, IBD, graviditet, saknar förmåga att ge imformed consent. N=502 (av 1764 Okt 2001-sept 2002 Koloskopifynd: Förekomsten av divertikulos samt Adenom, avancerade adenom, CRC registrerades prox/distal lokalisation CRC 2,6% totalt. Ingen riskökning generellt (OR 1,07, CI 0,67-1,72). men hos kvinnor sågs distal avancerad neoplasi oftare -Litet material (power?), divertikulos ej divertikulit undersöktes +Sannolikt ingen selektionsbias, logistisk regression justerat för kön, ålder
koloskopier, de andra inkluderades ej pga tidsbrist) hos de med divertikulos (OR 2,92, CI 1,18-13,0 justerat för ålder) Rondagh 2011, Holland(14) Lee 2011, Korea(19) Prospektiv krossektionell singelcenterstudie i Maastricht Singelcenter fallkontrollstudie Alla rutinkoloskopier inkluderades. N=2310 pat (46,1 % män, medelålder 58,4 år) DT kolon av pat med CRC och matchade kontroller (n 302+302, 57 år, 55 % män) Febr 2008-febr 2009 DT April 2002- april 2008 Förekomst av divertikulos (2 el fler)+colorektala polyper registrerades. CRC, polyper samt DD noterades inkl lokalisation DD 37 %, adenom 34 % Multipel logistisk regression visade ett samband hos pat yngre än 60 år OR 1,87 (CI 1,26-2,78) Mestadels högersidig DD hos 24,5% av CRC pat jmf 29,5 % kontroller. Ingen association mellan DD och CRC el polyp -Divertikulos, ej divertikulit +Sannolikt ingen selektionsbias, logistisk regression justerat för kön, ålder Låg (pga relevans) -begränsas av att det är en koreansk population +Exakt matchade kontroller Medel Tabell 3. Epidemiologiska studier på sambandet mellan divertikulos/divertikulit och kolorektalcancer Författare, årtal, land Stéfansson 1993, Sverige(25) Stefánsson 1995, Sverige(24) Stefánsson 2004, Sverige(26) Studiedesign Populationsbasera d retrospektiv kohortstudie kohortstudie kohortstudie Patientdata, inklusions/ exklusionkriterier Alla pat i Uppsala län som i slutenvårdregistret fått diagnos divertikulit el divertikulos, n=7630 varav 7159 i kohorten (94%), 2478 män,4681 kvinnor, >½ över 70 år Samma kohort som artikel från 1993 (n=7159) Samma kohort som övriga artiklar CRC<2 år efter divertikulit exkluderade (n=75) Antalet CRC=64 Kontroller=123 Upp följningsperiod Slutenvårdsregist er 1965-1983, Uppföljning 1985, i medel nära 6 års uppföljningstid (2-20) Uppföljning de första två åren efter 1:a divertikulitepisod Uppföljning fram till 1991 (>10år?) via cancerregister Intervention Dödsorsaksregist er, cancerregister, slutenvårdregister avseende resektion/hemikol ektomi Dödsorsaksregist er, cancerregister, slutenvårdregister Journalgenomgån g CRC Cancerfall jämfördes med ålders, köns och tidsmatchade kontroller från samma ursprungliga kohort Utfallsmått/ Resultat Första 2 årens cancerfynd exkluderades Ökad risk för CRC i vänster colon, Standard Incidence Ratio (SIR) 1,8 (1,1-2,7) Flera olika typer av maligniteter vanligt fynd inom 2 år efter divertikulitdiagn os. CRC vanligt (SIRS 18), ffa hos män, inom 1 år och i vänster kolon Divertikulit (colonrtg fynd+klinik) men ej divertikulos associerad till ökad CRC risk OR 3,9 (1,2-12,9) för vä colon Kommentar, relevans, studiekvalitet - Endast slutenvårdsregister, gamla data, ingen DT el koloskopi, ingen signifikans alls utom i vänster colon +stort oselekterat material, lång uppföljningstid, jömförelse med regionens ca incidens. Medelhög kvalitet -Klinisk diagnos el bariumkontrast u s till grund för divertikulitdiagnos= sannolikt många med felaktig diagnos -Samma kohort som tidigare studerats, ej modern diagnostik Medelhög kvalitet
Granlund, 2011, Sverige(27) Fallkontrollstudie Alla svenska fall med coloncancer, n=41037 ( 52% kvinnor, median kvinnor 75, män 73) jämfört med åldersoch könsmatchad kontrollgrupp 2:1 n=82074 Vård för DD 1987-2006, CC 1992-2006, registrering till 31 dec 2006 Samkörning av svenska cancerregistret, slutenvårsregistret och dödsorsaksregistr et Tydlig riskökning för CC 1:a året efter vård för DD, ffa inom 6 mån, OR upp till 31 (19-52). Oftare vä sidiga cancrar. Ingen skillnad i mortalitet. (3,2% av CC fallen hade vårdats för DD) -Slutenvårdsregister, oklart hur DD diagnos ställdes +Populationsbaserad relativt modern registerstudie med matchad kontrollgrupp Hög kvalitet! Tabell 4. Exkluderade artiklar Författare, årtal, land Grevfors 2011, Sverige(31) Jang 2000, Korea(32) Filik 2010, Turkiet(33) Paspatis 2001, Kreta(34) Soran 2006, USA(35) Studiedesign kohortstudie Av pat med divertikulit, för att avgöra om DTsvaret kan avgöra prio för colonutredn Liten retrospektiv singelcenter kohortstudie av pat med högersidig divertikulit där DT träffsäkerheten värderas Singelcenter krosssektionell studie koloskopifynd Singelcenter krosssektionell obduktionsstudie, Kretensk befolkning subgruppsanalys av kohort inom en prospektiv multicenter Utfallsmått/ Resultat Avancerade adenom 7/93 pat (8%), 3 cancrar alla synliga på initial DT (3%) God interobserver agreement (kappa 0.8) för detektion av hö sidig divertikulit, Inflammation/ bevarande av vägglager Sensitivitet 87/90%, specificitet 93/95%, accuracy 90/93%, 35 med divertikulos, 24 CRC, 2 både divertikulos och CRC (rektalca) Ingen riskökning Adenom återfanns hos 73 pat (14,5%), oftare hos äldre. 1 CRC. Divertikulos hos 115 pat (23%), också vanligare hos äldre. Både adenom och divertikulos hos 25 pat (5%) dvs ingen säker korrelation mellan adenom och divertikulos Pat med DD äldre och hade oftare vä sidig CRC. Ingen skillnad i dukes Kommentar, relevans, studiekvalitet -Stort bortfall, frågeställningen eg. annorlunda (kan man lita på DT-svaret för att avgöra prio för colonutredn?) -Liten kohort från Korea med hösidig divertikulit Ej adekvat frågeställning -Letter to the editor på 18 rader, det mesta oklart -Sydeuropeisk population med ovanligt låg prevalens av adenom (och CRC), obduktionsmaterial, ej divertikuliter -Ingen kontrollgrupp utan CRC, ingen bakgrundsinfo om DD Förhållandevis få pat
läkemedelsstudie (där 2 cytostatika mot CRC jämfördes) klassifikation el prognos (overall survival + disease free survival). med DD (i själva verket minskad risk??) (svarar ej på frågan, stor risk för selektionsbias) Cooper 2011, USA(36) Flor 2011 Italien(37) Chey 2010, USA(38) Toma, 2008, USA(39) Lahat 2008, Israel(40) Lahat 2007, Israel(41) Sanford 2006, USA(42) Vuolo 1995, Italien(43) De Reuck 1990 Belgien(44) Morini 2008, Italien(45) Choi 2007, Korea(46) Shen 2005, Taiwan(47) Epidemiologisk studie som studerar antalet missade cancrar efter koloskopi (interval cancer) Undersöker om DD påverkar kvaliten på DT kolon Endoskopifynd vid IBS Andel missad cancer vid dubbelkontrast kolonrtg Nyttan av tidig koloskopi vid persiterande akut divertikulit Risker med tidig koloskopi vid divertikulit Jämför 3D DT kolon med koloskopi avseende polypdetektion Samtidig förekomst av DD och CRC? 7,2 % av alla cancrar upptäcks inom 6-36 månader efter koloskopi. Divertikulos ökar risken för missad cancer i distal kolon (OR 6,0) Ej vanligare med patologiska fynd inkl DD vid IBS jmf kontroller Bl a hög ålder+ DD är en riskfaktor för missad cancer vid kolonrtg Ibland kan koloskopi förändra handläggningen och är därmed av värde Koloskopi går att utföra men har tveksam nytta utöver DT DD sågs hos 51 % av pat, påverkade ej möjligheten att detektera polyper 9% av drygt 1100 koloncancrar samtidig DD Kolsokopifynd 185/782 koloskopier visade DD (26%) Review tvärsnittsstudie Avseende DD och adenom granskning av DT fynd vid DD resp CRC ökad frekvens adenom hos pat med DD, oklart om åldersjusterat Med specifika DT kriterier kan man differentiera mellan DD och CRC på akuten Ej relevant för vår frågeställning Metodutvärdering av DT Ej relevanrt frågeställning Ej relevant frågeställning Ej relevant frågeställning Ej relevant frågeställning Metodutvärdering av DT Italienska Franska Review Koreanska Metodutvärdering. Ej relevant frågeställning
Exakt söksträng använd vid sökning i PubMed: (((((((colon cancer)) OR (colorectal cancer)) OR ("Intestinal Neoplasms"[Majr]))) AND (((("Diverticulosis, Colonic"[Mesh])) OR (diverticulum, colonic)) OR (colon and divertic*)) AND (("1990"[PDat] : "2012"[PDat])))). Referenser 1. Etzioni DA, Mack TM, Beart RW, Jr., Kaiser AM. Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg 2009;249(2):210-7. 2. Comparato G, Pilotto A, Franze A, Franceschi M, Di Mario F. Diverticular disease in the elderly. Dig Dis 2007;25(2):151-9. 3. Rajendra S, Ho JJ. Colonic diverticular disease in a multiracial Asian patient population has an ethnic predilection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17(8):871-5. 4. Tan KY, Seow-Choen F. Fiber and colorectal diseases: separating fact from fiction. World J Gastroenterol 2007;13(31):4161-7. 5. Wu JS, Baker ME. Recognizing and managing acute diverticulitis for the internist. Cleve Clin J Med 2005;72(7):620-7. 6. Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6(11):637-46. 7. Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, Gonzalez-Ruiz C, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol 2005;100(4):910-7. 8. Lawrimore T, Rhea JT. Computed tomography evaluation of diverticulitis. J Intensive Care Med 2004;19(4):194-204. 9. Maconi G, Barbara G, Bosetti C, Cuomo R, Annibale B. Treatment of diverticular disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum;54(10):1326-38. 10. Storm HH, Engholm G, Hakulinen T, Tryggvadottir L, Klint A, Gislum M, et al. Survival of patients diagnosed with cancer in the Nordic countries up to 1999-2003 followed to the end of 2006. A critical overview of the results. Acta Oncol;49(5):532-44. 11. Cancer Incidence in Sweden 2010 Cancerförekomst i Sverige 2010. Socialstyrelsen 2011. 12. Loffeld RJ, van der Putten AB. The completion rate of colonoscopy in normal daily practice: factors associated with failure. Digestion 2009;80(4):267-70. 13. Lefere P, Gryspeerdt S, Baekelandt M, Dewyspelaere J, van Holsbeeck B. Diverticular disease in CT colonography. Eur Radiol 2003;13 Suppl 4:L62-74. 14. Rondagh EJ, Sanduleanu S, le Clercq CM, Winkens B, Masclee AA. Diverticulosis and colorectal polyps at younger age: a possible link? Eur J Gastroenterol Hepatol;23(11):1050-5. 15. Kieff BJ, Eckert GJ, Imperiale TF. Is diverticulosis associated with colorectal neoplasia? A cross-sectional colonoscopic study. Am J Gastroenterol 2004;99(10):2007-11.
16. Loffeld RJ, Van Der Putten AB. Diverticular disease of the colon and concomitant abnormalities in patients undergoing endoscopic evaluation of the large bowel. Colorectal Dis 2002;4(3):189-92. 17. Meurs-Szojda MM, Terhaar sive Droste JS, Kuik DJ, Mulder CJ, Felt-Bersma RJ. Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polyps and colorectal neoplasia in 4,241 colonoscopies. Int J Colorectal Dis 2008;23(10):979-84. 18. Morini S, Hassan C, Zullo A, De Francesco V, Festa V, Barberani F, et al. Diverticular disease as a risk factor for sigmoid colon adenomas. Dig Liver Dis 2002;34(9):635-9. 19. Lee SJ, Kim SA, Ku BH, Kim HY, Kim JY, Chang DK, et al. Association between colorectal cancer and colonic diverticulosis: case-control study based on computed tomographic colonography. Abdom Imaging. 20. Schmilovitz-Weiss H, Yalunin E, Boaz M, Sehayek-Shabbat V, Levin I, Chervinski A, et al. Does a Colonoscopy After Acute Diverticulitis Affect its Management?: A Single Center Experience. J Clin Gastroenterol. 21. Lau KC, Spilsbury K, Farooque Y, Kariyawasam SB, Owen RG, Wallace MH, et al. Is colonoscopy still mandatory after a CT diagnosis of left-sided diverticulitis: can colorectal cancer be confidently excluded? Dis Colon Rectum;54(10):1265-70. 22. Westwood DA, Eglinton TW, Frizelle FA. Routine colonoscopy following acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg;98(11):1630-4. 23. Krones CJ, Klinge U, Butz N, Junge K, Stumpf M, Rosch R, et al. The rare epidemiologic coincidence of diverticular disease and advanced colonic neoplasia. Int J Colorectal Dis 2006;21(1):18-24. 24. Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L. Cancers among patients diagnosed as having diverticular disease of the colon. Eur J Surg 1995;161(10):755-60. 25. Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L. Increased risk of left sided colon cancer in patients with diverticular disease. Gut 1993;34(4):499-502. 26. Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L. Association between sigmoid diverticulitis and left-sided colon cancer: a nested, population-based, case control study. Scand J Gastroenterol 2004;39(8):743-7. 27. Granlund J, Svensson T, Granath F, Hjern F, Ekbom A, Blomqvist P, et al. Diverticular disease and the risk of colon cancer - a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther;34(6):675-81. 28. Kronborg O. Diverticulitis: a new high-risk group for colorectal cancer? Scand J Gastroenterol 2004;39(8):707-8. 29. Sakhnini E, Lahat A, Melzer E, Apter S, Simon C, Natour M, et al. Early colonoscopy in patients with acute diverticulitis: results of a prospective pilot study. Endoscopy 2004;36(6):504-7. 30. Lam TJ, Meurs-Szojda MM, Gundlach L, Belien JA, Meijer GA, Mulder CJ, et al. There is no increased risk for colorectal cancer and adenomas in patients with diverticulitis: a retrospective longitudinal study. Colorectal Dis;12(11):1122-6. 31. Grevfors N, Torkzad MR, Bergman A, Pahlman L. Can acute abdominal CT prioritise patients with suspected diverticulitis for a subsequent clean colonic examination? Colorectal Dis. 32. Jang HJ, Lim HK, Lee SJ, Lee WJ, Kim EY, Kim SH. Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon: the value of thin-section helical CT findings in excluding colonic carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2000;174(5):1397-402. 33. Filik L, Biyikoglu I. Colon cancer and diverticula: a single-institution experience. Hernia;14(4):453.
34. Paspatis GA, Papanikolaou N, Zois E, Michalodimitrakis E. Prevalence of polyps and diverticulosis of the large bowel in the Cretan population. An autopsy study. Int J Colorectal Dis 2001;16(4):257-61. 35. Soran A, Harlak A, Wilson JW, Nesbitt L, Lembersky BC, Wienad HS, et al. Diverticular disease in patients with colon cancer: subgroup analysis of national surgical adjuvant breast and bowel project protocol C-06. Clin Colorectal Cancer 2006;6(2):140-5. 36. Cooper GS, Xu F, Barnholtz Sloan JS, Schluchter MD, Koroukian SM. Prevalence and predictors of interval colorectal cancers in Medicare beneficiaries. Cancer. 37. Flor N, Rigamonti P, Di Leo G, Ceretti AP, Opocher E, Sardanelli F, et al. Technical quality of CT colonography in relation with diverticular disease. Eur J Radiol. 38. Chey WD, Nojkov B, Rubenstein JH, Dobhan RR, Greenson JK, Cash BD. The yield of colonoscopy in patients with non-constipated irritable bowel syndrome: results from a prospective, controlled US trial. Am J Gastroenterol;105(4):859-65. 39. Toma J, Paszat LF, Gunraj N, Rabeneck L. Rates of new or missed colorectal cancer after barium enema and their risk factors: a population-based study. Am J Gastroenterol 2008;103(12):3142-8. 40. Lahat A, Yanai H, Sakhnini E, Menachem Y, Bar-Meir S. Role of colonoscopy in patients with persistent acute diverticulitis. World J Gastroenterol 2008;14(17):2763-6. 41. Lahat A, Yanai H, Menachem Y, Avidan B, Bar-Meir S. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy 2007;39(6):521-4. 42. Sanford MF, Pickhardt PJ. Diagnostic performance of primary 3-dimensional computed tomography colonography in the setting of colonic diverticular disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(8):1039-47. 43. Vuolo G, Di Cosmo L, Brandi C, Maglio C, Masellis D, Verre L, et al. [Diverticulosis and neoplasms of the colon]. Ann Ital Chir 1995;66(1):63-7. 44. De Reuck M, Nyst JF, Jonas C, De Koster E, Deltenre M. [Endoscopic findings compared with clinical findings in diverticular disease of the colon]. Acta Gastroenterol Belg 1990;53(3):354-8. 45. Morini S, Zullo A, Hassan C, Tomao S, Campo SM. Diverticulosis and colorectal cancer: between lights and shadows. J Clin Gastroenterol 2008;42(7):763-70. 46. Choi CS, Choi SC, Seo GS, Cho EY, Cho HJ, Kim YS, et al. [Association between diverticulosis and colonic Neoplasm in Koreans]. Korean J Gastroenterol 2007;49(6):364-8. 47. Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chiang JH, Chang CY, et al. Differentiating colonic diverticulitis from colon cancer: the value of computed tomography in the emergency setting. J Chin Med Assoc 2005;68(9):411-8.