Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Limhamn- Bunkeflo Mars okt 2009
Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad 0702-82 81 71 yvonne.wismar-fransson@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum 070-818 99 23 Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum 070-876 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst 070-528 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci 070-815 84 72 2
Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Limhamn-Bunkeflo Malmö Stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö Stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom SDF Limhamn-Bunkeflo. I Limhamn-Bunkeflo har det genomförts 214 läkemedelsgenomgångar. 18 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 196 vårdtagare inkluderade i analysen. Dessa är indelade i två jämförelsegrupper beroende på hur många läkemedel de har. 157 vårdtagare har fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, och 39 vårdtagare har fem eller färre regelbundna läkemedel. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 88 år och 70 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,4 läkemedel per person, från 9 till 8,6 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 670 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Två målgrupper studerades, uppdelade efter antal läkemedel i regelbunden dos. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. Marginella förändringar avseende kvalitetsindikatorerna noterades. Positivt är att användningen av antikolinerga läkemedel minskade något (Fig 2). Användningen av sömnmedel minskade från 51 % till 46 %. I övrigt var skillnaderna i användningen av psykofarmaka små. Teamet identifierade 360 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 1,8 per vårdtagare) som ledde till 198 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). I målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering identifierades i genomsnitt 2,1 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och i målgruppen med övriga vårdtagare identifierades i genomsnitt 0,8 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare. 3
Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts i så gott som samtliga stadsdelar inom ramen för det här projektet, samt tidigare i mindre utsträckning i några stadsdelar, däribland Limhamn-Bunkeflo Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Den här rapporten avser Limhamn-Bunkeflo. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. 4
När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvariga sjuksköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2009 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på särskilda boenden inom Limhamn-Bunkeflo i Malmö. Vårdtagarna delades upp i två jämförelsegrupper beroende på antalet regelbundet doserade läkemedel. Målgrupp 1: Vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering Målgrupp 2: Övriga vårdtagare De särskilda boenden som ingått i studien är Barken, Annetorpsgården, Högsåkerringen, Lotsgården, Tygelsjögården, Storskarven och Matildenborg. 5
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 10 9 8 9 8,6 Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel 7 antal läkemedel 6 5 4 3 2,7 2,6 2 1 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 9 per person. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,4 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 671 kr, motsvarande ca 5 %, per vårdtagare och år (från 12 932 kr till 12 261 kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, 157 vårdtagare) hade i genomsnitt 10,3 läkemedel i regelbunden dos och 2,9 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnaden var i genomsnitt 14 753 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade de i genomsnitt 9,8 läkemedel i regelbunden dos och 2,8 vid behovsläkemedel. Läkemedelskostnaden sjönk med 759 kr till 13 995 kr per vårdtagare och år. Målgrupp 2, (övriga 39 vårdtagare) hade i genomsnitt 3,9 läkemedel i regelbunden dos och 2 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången, och kostnaden var i genomsnitt 5 601 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade antalet regelbundet doserade läkemedel sjunkit till i genomsnitt 3,8 per vårdtagare, och antalet vid behovsläkemedel till i genomsnitt 1,8. Läkemedelskostnaden sjönk med 319 kr till i genomsnitt 5 282 kr per vårdtagare och år. 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen Socialstyrelsens indikatorer för kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling är ett verktyg som bl.a. används vid läkemedelsgenomgångar. Kvalitetsindikatorerna uppmärksammar läkemedel eller behandlingsregimer som är olämpliga till äldre, liksom läkemedel som ofta ordineras på felaktiga eller oklara indikationer. Läkemedel som är olämpliga till äldre omfattar t.ex. långverkande bensodiazepiner, p.g.a. risk för ackumulation vid nedsatt njurfunktion, antikolinerga läkemedel eftersom dessa bl.a. kan ge förvirring och påverka minnesfunktioner hos äldre, samt teofyllin i peroral form. NSAID och sömnmedel är exempel på läkemedel vars indikation ska omprövas ofta. Läkemedel som påtagligt ofta förskrivs på felaktiga eller oklara indikationer, eller där behandlingen kvarstår längre än nödvändigt, är t.ex. digoxin, loopdiuretika, protonpumpshämmare, SSRI eller neuroleptika. Det finns även kvalitetsindikatorer som är specifika för olika diagnoser. Flera av kvalitetsindikatorerna berör användningen av psykofarmaka. Användningen av psykofarmaka redovisas här istället på sid 8. I tabellen nedan finns exempel på läkemedel som ger träffar på några av kvalitetsindikatorerna. Alla kvalitetsindikatorer är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren, så länge man har tagit hänsyn till risk för biverkningar, lämplig dos och att indikationen är korrekt och aktuell. Ett exempel är C-interaktioner där dosjustering har skett. Kvalitetsindikatorerna är framför allt avsedda som rekommendationer på gruppnivå. För ytterligare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.socialstyrelsen.se. En revidering av kvalitetsindikatorerna väntas bli klar under 2010. Fig. 2 Kvalitetsindikator Före Efter Exempel på läkemedel Långverkande bensodiazepiner 3 % 3 % Stesolid, Flunitrazepam Antikolinergika 11 % 10 % Atarax, Detrusitol 3 eller fler psykofarmaka 33 % 34 % Risperdal, Oxascand, Citalopram, Propavan, Korrekt indikation Digoxin 6 % 6 % Digoxin Korrekt indikation loopdiuretika 35 % 35 % Impugan, Lasix retard Korrekt indikation PPI 23 % 22 % Omeprazol, Lanzo 7
Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Mest minskade användningen av sömnmedel, från 51 % till 46 %. För mer information om ATC-grupperingen, se www.fass.se. Generellt sett hade större andel av vårdtagarna i målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) psykofarmaka än vårdtagare i målgrupp 2 (övriga vårdtagare). Fig. 3 Neuroleptika Lugnande Sömnmedel Antidepressiva Demensläkemedel Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Målgrupp 1 18 % 17 % 56 % 56 % 55 % 52 % 64 % 64 % 15 % 15 % Målgrupp 2 8 % 8 % 41 % 41 % 31 % 23 % 31 % 31 % 15 % 15 % Samtliga 16 % 15 % 53 % 53 % 51 % 46 % 58 % 58 % 15 % 15 % 8
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Utebliven eller tveksam effekt var nästa vanligast, följt av läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre. Tveksamheter avseende effekten kan även syfta på att effekten inte är utvärderad. Avvikande dosering omfattar t.ex. läkemedel som ska dosjusteras vid nedsatt njurfunktion. Teamet identifierade totalt 360 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 1,8 per vårdtagare, som ledde till totalt 198 åtgärder. Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) hade i genomsnitt 2,1 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De 330 problemen ledde till 176 åtgärder. I målgrupp 2 (övriga vårdtagare) identifierades 30 problem, i genomsnitt 0,8 per vårdtagare. Ett problem kan i vissa fall ha flera åtgärder. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) 160 140 142 120 100 Antal 80 60 56 40 45 40 20 21 0 Läkemedel med oklar indikation Utebliven eller tveksam effekt Riskläkemedel Avvikande dosering Ej rekommenderade läkemedel 9
Fig. 5 Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av dosminskning och byte av läkemedel. Åtgärderna skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Fig. 6 Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Majoriteten (90 %) av ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Andelen utvärderade åtgärder och resultatet av utvärderingen skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. 10
De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. Den grupp som minskat mest är N05C, Sömnmedel. Gruppen B03B, Vitamin B12 och folinsyra, har ökat. Fig. 7 Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod N02B Lätta analgetika och antipyretika A06A Laxantia N06A Antidepressiva N05B Lugnande medel och ataraktika N05C Sömnmedel och lugnande medel D02A Hudskyddande och uppmjukande medel B01A Antikoagulantia C03C Loop-diuretika B03B Vitamin B12 och folinsyra D01A Utvärtes medel vid hudmykoser Exempel på läkemedel Alvedon, Panodil Laktulos, Cilaxoral Citalopram, Mirtazapin Atarax, Sobril Propavan, Zopiklon Canoderm, Fenuril Trombyl, Waran Impugan, Lasix Retard Folacin, Behepan Daktacort, Fungoral 11
Diskussion I likhet med tidigare redovisade stadsdelar minskade det genomsnittliga antalet läkemedel för de patienter som inkluderats i Limhamn-Bunkeflo. Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,4 per patient, och kostnaden med ca 670 kr. Antalet läkemedelsrelaterade problem i snitt var 1,8 per patient. Det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var att indikationen var oklar eller inte längre aktuell, och det näst vanligaste att effekten var oklar eller utebliven. Det kan också innebära att effekten inte utvärderats, eller att utvärdering har gjorts men resultatet har inte varit tillgängligt vid läkemedelsgenomgången. Även detta stämmer väl överens med situationen i andra stadsdelar. Användningen av psykofarmaka var högre än väntat i Limhamn-Bunkeflo, där såväl antidepressiva, sömnmedel som lugnande medel var ordinerat till mer än hälften av patienterna före läkemedelsgenomgången. Efter läkemedelsgenomgången minskade andelen patienter med sömnmedel från 51 % till 46 %. I övrigt noterades inga nämnbara förändringar i användningen av psykofarmaka. Även avseende kvalitetsindikatorerna noterades endast små förändringar efter läkemedelsgenomgången. Andelen läkemedelsrelaterade problem som inte åtgärdades var högre än i andra stadsdelar, vilket kan ha flera förklaringar. En del av förklaringen kan vara att de flesta vårdboendena i Limhamn-Bunkeflo har en väldigt stabil läkarkontakt, vilket gör att denne har god kännedom om patienterna, vilka behandlingsalternativ som provats tidigare etc. Eftersom vårdboendena i Limhamn-Bunkeflo är knutna till en privat vårdcentral fanns inte tillgång till journalerna vid läkemedelsgenomgångarna. Det ger minskade möjligheter att veta vilka ändringar som gjorts tidigare och kan också ha bidragit till att färre av förslagen från läkemedelsgenomgångarna har varit användbara. Att 23 % av patienterna uppges må bättre efter läkemedelsgenomgången är förstås glädjande, men siffran bör tolkas med viss försiktighet. Utvärderingen har gjorts i ett enkelt formulär, med markeringar endast för bättre, sämre eller oförändrat. Även om det har betonats att utvärderingen ska handla om patientens välbefinnande kan det i de 23 % som angetts som bättre även finnas aspekter som färre tabletter, förenklad läkemedelshantering för personalen etc. Bland de tio vanligaste läkemedlen är förändringarna efter läkemedelsgenomgången små. Nämnas kan dock en minskning av sömnmedel, samt ökning av Vitamin B12 och folinsyra. Det senare är troligen relaterat till att tidigare förskrivning av Triobe bytts ut mot B12 och folsyra, något som är både billigare och mer rationellt eftersom Triobe inte innehåller tillräckliga doser för att behandla brist på nämnda vitaminer. 12
Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 13
14
15
16
17
18
19